Insulinoterapia

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Insulinoterapia
Insulinoterapia no DM2
· Nós temos as indicações para uso da insulina no DM2, sendo que geralmente é usada qdo não temos resultados suficientes com uso de hipoglicemiantes orais msm associando-os (falência terapêutica com uso de hipoglicemiantes orais, qdo usamos 2 ou 3 hipoglicemiantes e msm assim não conseguimos controle da glicemia. Depois da 2º droga adicionada podemos ou adicionar uma 3ª droga ou já começar com a insulina) ou então em pctes com grande perca de peso pelo DM2. 
· Geralmente determinamos falência terapêutica oral quando a HbA1c>7%, aí então devemos adicionar insulina NPH (ação intermediária) ou insulina de longa duração (glargina ou detemir) à terapia oral prévia. 
· Se formos usar a insulina NPH fazemos o esquema chamado BID (bed time insulin, day time oral drugs), que basicamente consiste em usar a insulina antes de dormir (0,1-0,2 U/kg) para termos um controle glicêmico durante a noite e início da manhã eqto os hipoglicemiantes orais serão usados durante o dia garantindo o controle glicêmico nesse período. Apesar disso josiane diz que qdo vai usar insulina em pcte com DM2, que geralmente já é um pcte obeso e com complicações cardiovasculares, ela já começa num valor próximo a 1 U/kg/dia. Já na DM1 que é em crianças e magras ela começa com valores próximos a 0,5 U/Kg/dia (veremos tto de DM1 abaixo).
· Se formos usar a Glargina ou detemir, como ela são insulinas de ação prolongada (permanecem por 24h e não causam pico de insulina), usamos a dose pela manhã. 
· Em pctes com DM2 avançada pode ser necessário várias aplicações de insulina durante o dia, sendo que a dose diária estabelecida vai ser a mesma praticamente de pctes com DM1 (0,8-1 U/kg/dia podendo chegar a 2 U/kg/dia em pctes obesos). Nesses casos de pctes que usam múltiplas doses de insulina durante o dia, geralmente suspendemos as sulfonilureias e glinidas se estiverem usando e mantemos a metformina. 
· Abaixo temos um esquema de início de uso de insulina em pctes com DM2:
· As outras 3 tabelas abaixo trazem um algoritmo para o tto de DM2:
 
	
Tratamento DM1
· Na DM1 (insulinodependentes) o uso de insulina é obrigatório e o controle glicêmico deve ser rígido (mantendo a insulina nos valores mais próximos possíveis da normalidade).
Controle Glicêmico
· Como o controle glicêmico aqui deve ser rigoroso para que possamos ajustar a dose de insulina para manter a glicemia o mais próximo possível da normalidade e afim de evitar hipoglicemia (que é comum de ocorrer com uso de insulina) o pcte deve possui um glicosímetro (que é um aparelho que mede glicemia capilar) para acompanhar seu nível glicêmico. Devem ser feitas no mínimo 4 medições diárias (no período pré-prandial antes do café da manhã, almoço, jantar e pós jantar). Em alguns pctes precisam monitorar mais frequentemente ainda, fazendo 6-10 medições por dia, que aqui acrescentamos medições pós-prandial (1-2h após as refeições), com intuito de ajustar melhor ainda a dose de insulina. No início da insulinoterapia (no 1º mês) devemos pedir medida da glicemia às 3h da manhã para ver se o pcte não está tendo hipoglicemia (ver adiante efeito somogyi). A josiane disse que o correto seria pedir 6 medições diárias (jejum, 2h pós café, antes almoço, 2h pós almoço, antes jantar, 2h pós jantar), entretanto, para não sobrecarregar o pcte ela permite medir só 3x por dia intercalando (um dia mede jejum, pós café e antes almoço e no outro dia pós almoço, antes do jantar e pós jantar e vai fazendo assim). Os pctes com bom controle glicêmico geralmente medem 2 vezes por dia e quando está chegando próximo da consulta com o endócrino (1-2 semanas antes eles fazem as medições mais vezes e isso não é um problema). 
· Em relação aos alvos glicêmicos para pctes pediátricos com DM1 temos a tabela a seguir da ADA (american diabetes association). Já em relação aos adultos com DM1 os alvos glicêmicos são os mesmos de pessoas com DM2 (apesar da pós-prandial ser 180 na tabela lá, a josiane usa 160). O motivo para termos metas menos rigorosas pros adultos é porque na criança o risco de hipoglicemia é maior visto que ela nem sempre consegue identificar precocemente os sinais de hipoglicemia. Assim, à medida que a criança vai crescendo e tomando mais consciência de sua doença, as metas passam ser a mesmas dos adultos. Em casos de valores fora da meta (seja pra mais ou pra menos) é obrigatório a modificação na terapêutica.
· O valor ideal para meta de HbA1c em crianças com DM1 é entre 6-7% pois nesse intervalo evitamos as complicações do diabetes e tbm não temos episódios de hipoglicemia. A HbA1c não substitui o uso da glicemia capilar, a qual reflete a glicemia no momento, eqto a hemoglobina glicada reflete a glicemia de 30-60 dias atrás como já foi falado, logo, podemos ter casos de pcte com hiper ou hipoglicemia capilar msm estando com HbA1c normal. 
Dieta e Exercícios Físicos
· Indivíduos com DM1 geralmente são magros e necessitam de um aporte energético suficiente para manter seu peso. O próprio uso de insulina provoca um aumento do peso ajudando nisso. A dieta deve ser individualizada, sendo então fundamental a participação do nutricionista pra isso (geralmente usa 55-60% carbo, 10-20% proteína e 30-35% lipídeos, dando preferência para alimentos integrais com baixo índice glicêmico). 
· O uso de álcool deve ser desaconselhado, pois pode causar hipoglicemia (álcool inibe a gliconeogênese hepática) como tbm hiperglicemia se consumir bebidas adocicadas. Entretanto, pequenas quantidades não trará problemas. 
· Deve ser aconselhado exercícios físicos, entretanto, eles são mais eficazes no DM2. Aqui deve-se tomar cuidado para não fazer exercícios de grande intensidade pois pode levar o pcte a uma hipoglicemia (pois o músculo no exercício aumenta a captação de glicose) ou hiperglicemia (pois estresse físico aumenta os contrarreguladores da insulina). Assim, recomenda-se não exercitar de glicemia <90 ou >250. Pcte só pode fazer exercício depois de ter controle glicêmico adequado. Alimentar-se 1h antes, não fazendo exercício em jejum. Se for exercício intensos, fazer o uso de um suplemento com carboidrato a cada 30 min. Aplicar a insulina num músculo que não for usado no exercício pois o aumento do fluxo sanguíneo em um músculo que está sendo exercitado causa aumento da rapidez de absorção da insulina e pode gerar hipoglicemia no pcte. P
Insulinoterapia 
· Ela é a base do tto pro DM1, não existindo outro medicamento capaz de controlar a glicemia nesses pctes. 
· As insulinas de ação ultrarrápida e prolongada são os que chamamos de análogos de insulina (pois não são idênticas a insulina produzida endogenamente), já a insulina regular é uma insulina idêntica à do nosso corpo e a NPH é uma variação da regular em que foi adicionado uma protramina a ela. 
· Na tabela abaixo temos todas as insulinas disponíveis, sendo que elas são classificadas de acordo com a duração e início de ação. A degludeca tem ação ultraprolongada (>40h). 
· Eu inicio o tto com uma dose de 0,3-0,5 U/kg/dia via SC (Josiane começa com 0,5 aproxidamante). Em adultos a dose geralmente se estabiliza entre 0,5 a 1 U/kg/dia (ex: se pesar 60 kg vai usar 30-60 U/dia que corresponde a qtidade de insulina produzida normalmente por uma pessoa sadia). 
· Um pouco tempo depois do pcte iniciar a insulinoterapia, após o diagnóstico de DM1, geralmente precisa-se de menos insulina para conseguir um controle glicêmico adequado, pois o pâncreas ainda possui algumas reservas de insulina endógena (período de lua de mel). Aí nós devemos diminuir a dose da insulina desses pctes nesse período. Entretanto, pouco tempo depois esses pctes já tem que aumentar novamente a dose e usar as doses plenas pois ocorre a destruição do restante das ilhotas pancreáticas que restavam (algumas luas de mel duram 1 ano até). 
· Em relação ao modo em que eu vou fazer as aplicações dessa dose diária de insulina, temos 3 esquemas mais utilizados. 
Esquema convencional (2 aplicações)
· Esse esquema consiste
em 2 aplicações diárias, 2/3 da dose diária pela manhã e 1/3 restante à noite. Em relação a insulina usada, fazemos a combinação de regular + NPH, sendo que pela manhã usamos 70%/30% de NPH/regular e pela noite usamos 50%/50% de NPH/regular. Ex: uma dose diária de 30U, serão tomados 20U na manhã, sendo 14U de NPH e 7U de regular e 10U pela noite, sendo 5U de NPH e 5 de regular. 
· Os ajustes das doses são feitos conforme as glicemias capilares pré-prandiais e a de antes de dormir. Sendo que essas glicemias são afetadas diferentemente de acordo com o tempo de ação da insulina tomada, sendo:
a) Glicemia matinal: depende da NPH do jantar da véspera. 
b) Glicemia pré-almoço: depende da regular da manhã.
c) Glicemia pré-jantar: depende da NPH da manhã.
d) Glicemia antes de dormir: depende da regular da noite. 
· Sabendo disso, podemos ajustar a dose de insulina conforme a glicemia que temos alterada pois sabemos quais insulina deveremos mudar a dose. 
· Em relação ao modo de aplicação, recomenda-se que aplique a regular no subcutâneo da barriga (para uma absorção mais rápida) e a NPH no SC da coxa ou nádegas (para absorver mais devagar). Entretanto, pode-se misturar as 2 na msm seringa e aplicar no msm local se o pcte não quiser tomar 2 agulhadas ou se recusar. Outras insulinas não podem ser misturadas na mesma seringa, só NPH e regular. 
· A insulina regular deve ser usada 30-45 min antes da refeição. 
· Esse método convencional tem várias desvantagens, por isso é desaconselhado utilizá-lo, exceto se o pcte se recusar a fazer o esquema com múltiplas aplicações diárias ou se for no SUS que só fornece NPH e Regular.
· Esse esquema convencional com 2 aplicações não é fisiológico (os níveis basais de insulina durante o dia flutuam demais). Dentre as desvantagens temos:
a) Período matinal antes da tomada da 1º dose de insulina do dia fica “desprotegido” podendo ocorrer hiperglicemia matinal. Essa hiperglicemia ocorre porque no início da manhã logo ao acordar tem-se um pico de GH que é um hormônio contrarregulador da insulina (hiperglicemiante) fazendo aumentar produção hepática de glicose. Essa ocorrência de hiperglicemia matinal pelo GH chamamos de fenômeno do alvorecer. Ele pode ser corrigido passando a aplicação de insulina NPH que seria antes do jantar junto com a regular, para antes de dormir, sendo que a regular nós mantemos antes do jantar, assim o pcte irá tomar 3 aplicações de insulina no dia então. 
b) Efeito Somogyi: Ele ocorre qdo a dose da NPH da noite está muito alta, então temos uma hipoglicemia de madrugada (as 3h) e com isso aumenta os contrarreguladores da insulina por efeito rebote e temos uma hiperglicemia de rebote na manhã seguinte. Para resolver isso deve-se reduzir a dose da NPH noturna. Para diferenciarmos entre fenômeno do alvorecer e efeito somogyi basta medir a glicemia as 3h da manhã e ver se tem hipoglicemia e se tiver estamos diante de efeito somogyi.
Esquema basal-bolus (múltiplas aplicações)
· Esse é um esquema que mais aproxima o pcte de níveis de insulina fisiológicos durante o dia. Esse esquema consiste em usar insulina de ação intermediária ou prolongada para fornecer um nível basal constante ao longo do dia (simulando a liberação basal de insulina em um pâncreas funcionante) e usar uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida para fornecer um pico de insulina pós-prandial (simulando o pico de insulina liberado pelo pâncreas pós-refeição, ou seja, um bolus de insulina). Por isso que chama basal-bolus, pois iremos usar insulina de modo a fornecer níveis basais e insulina de modo a fornecer picos (bolus). Esse é o melhor esquema para pctes com DM1. Nesse esquema usamos 50% da dose de insulina em forma basal (insulina intermediária ou prolongada) e os 50% restantes em forma de bolus (insulina rápida ou ultrarrápida) para simular o mais próximo do fisiológico.
· Temos vários jeitos de fazer esse esquema, sendo:
a) NPH ou detemir antes do café da manhã e do jantar (insulina basal) + insulina ultrarrápida ou regular (preferir a ultrarrápida) antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina bolus). Josiane prefere esse esquema como escolha inicial pros pctes (NPH antes café e da janta (basal) + ultrarrápida antes café, almoço e jantar (bolus).
b) NPH antes do café, almoço e jantar (insulina basal) + insulina ultrarrápida ou regular (preferir a ultrarrápida) antes do café, almoço e jantar (insulina bolus). Josiane diz que usa esse esquema (NPH 3x ao dia) qdo o pcte já está necessitando de uma dose mais alta da NPH e aí dividi a dose então em 3x ao invés de 2x.
c) Insulina ação prolongada (glargina ou degludeca) antes do café (insulina basal) + insulina ultrarrápida ou regular (preferir a ultrarrápida) antes do café, almoço e jantar (insulina bolus). Josiane diz que teoricamente a glargina deveria ser 1x só, de manhã, igual nesse esquema, entretanto alguns pctes acabam necessitando de uma dose pequena de glargina tbm a noite e então usamos o esquema abaixo em que aplicamos 2x ao dia a insulina prolongada. Josiane falou que a degludeca como tem meia-vida bem alta (40h) é aplicada na manhã de um dia e depois só na noite do outro.
d) Insulina ação prolongada (glargina ou degludeca) antes do café e do jantar (insulina basal) + insulina ultrarrápida ou regular (preferir a ultrarrápida) antes do café, almoço e jantar (insulina bolus).
· Pode ser que alguns pctes necessitem fazer um bolus tbm antes de outras refeições como lanche ou ceia para atingirem nível glicêmico adequado. 
· O esquema de escolha deve ser individualizado para cada pcte, dependendo do seu estilo de vida, preferências, custos etc... Alguns pctes não respondem a uns esquemas e respondem a outros. as josiane geralmente começa com o primeiro esquema com NPH 2x e ultrarrápida 3x ao dia.
· A insulina bolus deve ser usada antes das refeições e iremos calcular a dose de modo a corresponder a 50% da dose diária de insulina pro pcte, sendo que a melhor forma de calcular essa dose é baseando no consumo de carboidratos do pcte, sendo:
· Como vimos o esquema acima necessita de um bom acompanhamento dos pais para medir a glicemia capilar e calcular a qtidade de carboidratos que será ingerida e isso é muito difícil de ocorrer na prática. Assim, na prática costuma-se usar uma dose fixa empírica da insulina bolus e aí vai corrigindo de acordo com a glicemia capilar, no seguinte esquema. 
· RESUMÃO PRA PRÁTICA: Iniciamos o esquema basal-bolus com NPH (2x ao dia) + ultrarrápida (3x ao dia) aplicando 50% da dose diária de NPH e o restante 50% com a ultrarrápida. A dose diária geralmente começamos com 0,5 U/kg/dia, se no cálculo da dose total der um número quebrado agente arredonda pro número par mais próximo (pra ficar mais fácil do pcte aplicar). Depois de achado a dose total diária, 50% será de NPH e dividimos essas dose de NPH em 60% dela pela manhã e o restante 40% pela noite. Já a ultrarrápida dividimos em 30% antes do café, 40% antes do almoço e o restante 30% antes da janta. Se optarmos por uma glargina ao invés da NPH começamos com 1 aplicação de glargina por dia pela manhã, dando a dose total da insulina basal pro pcte nessa dose e se necessário futuramente damos uma dividida nessa dose da manhã e jogamos pra noite tbm.
Esquema de infusão contínua (Bomba de insulina)
· Aqui usa-se uma bomba de infusão que injeta de maneira constante a insulina através de um cateter colocado pelo próprio pcte no tecido subcutâneo, sendo substituído a cada 3 dias e esse seria o padrão-ouro, pois é o método que mais simula níveis fisiológicos de insulina. Essa bomba funciona com insulina ultrarrápida e aí ela vai liberando de pouco em pouco ao longo do dia e antes das refeições o pcte deve apertar um botão para liberar um bolus de insulina para “cobrir” as refeições, sendo que esse bolus é calculado igual calculamos a dose de bolus do esquema acima. 
· Esse método possui suas vantagens e desvantagens em relação ao esquema basal-bolus. 
a) Vantagens: Diminui qtidade de aplicações de insulina diariamente, reduz episódios
de hipoglicemia grave, permite menores variações na glicemia, elimina efeitos imprevisíveis da insulina de ação intermediária e longa, melhora níveis de HbA1c, não precisa ingerir grandes qtidades de carboidratos para fazer exercício físico.
b) Desvantagens: É caro, tem risco de infecção no local do cateter, risco de obstrução do cateter levando a cetoacidose diabética e é complexo e necessita de um pcte mto instruído. 
· Esse método é padrão-ouro, mas é mais complexo e difícil de ser aplicado que o esquema basal-bolus, então precisa de profissionais com experiência para orientar certinho e de pcte motivado a calcular a dose de carboidrato certo que vai ingerir e seguir corretamente as recomendações. Logo na prática é bem pouco utilizada.
· Os análogos de insulina (ultrarrápida e prolongada) permitem agente fazer o esquema basal-bolus e então promovem um nível de insulina mais fisiológico pro pcte, permitindo uma menor variação glicêmica nesse pcte. Além disso, qdo usamos a ultrarrápida no esquema basal-bolus temos menos problemas de hipoglicemia que o pcte pode apresentar caso atrase uma refeição ou então caso deixe de fazer uma refeição, pois se ele deixar de fazer uma refeição é só ele não aplicar a ultrarrápida e aí não vai ter hipoglicemia. Entretanto, nós podemos tratar o pcte usando somente NPH e regular e fazer o esquema de 2 aplicações diárias, até porque o SUS só fornece essas pros pctes, e msm assim conseguirmos bom controle glicêmico usando somente essas 2. Entretanto, se o pcte tiver condições financeiras o melhor é fazer um esquema basal-bolus com ele, usando insulina ultrarrápida. 
Esquema de retorno dos pacientes e metas glicêmicas
· Em pacientes com DM2 após iniciar o uso de hipoglicemiantes o retorno é com 3 meses com exames (glicemia em jejum, HBA1c...isso de acordo com luiz). Em relação aos exames para rastreio de complicações microvasculares, a microalbuminúria em amostra isolada de urina, no DM2 pedimos logo após o diagnóstico (lembrando de primeiro compensar o quadro glicêmico do pcte) e segue fazendo anualmente, já no DM1 pede somente após 5 anos do diagnóstico e depois segue fazendo anualmente. Em relação ao oftalmologista, encaminhamos no DM2 logo após o diagnóstico (lembrando de compensar primeiro a glicemia) e depois segue indo 1x ao ano, já no DM1 começa a encaminhar após 5 anos do diagnóstico. Em relação ao exame neurológico dos pés é o mesmo esquema, no DM2 logo após o diagnóstico com pcte compensado e no DM1 após 5 anos e depois segue anualmente. Lembrar que se pcte usar metformina devemos dosar vit. B12 1x ao ano.
· Em pctes em insulinoterapia, logo após iniciarmos insulina o pcte retorna com 7 dias (no máximo) trazendo o seu mapa glicêmico com as glicemias anotadas (jejum, 2h pós café, antes almoço, 2h pós almoço, antes jantar, 2h pós jantar). Aí se o pcte tiver com bom controle glicêmico (pré-prandial 80-130 e pós prandial até 160) pedimos pra ele retornar com 2 semanas, entretanto, se após o retorno com 1 semana o controle glicêmico não estiver bom, fazemos a readequação da dose e pedimos pro pcte voltar novamente após 1 semana (se necessário vamos pedindo retornos semanais até chegar no controle glicêmico adequado). Após então tivermos um bom controle glicêmico, o pcte retorna com 2 semanas e se estiver tudo certo, retorna com 1 mês, depois com 3 meses e pode ir espaçando até 6-6m naqueles pcte com ótimo controle glicêmico.
· Metas Glicêmicas (DM1 e DM2 são as mesmas): Jejum e pré prandial (pcte 2h sem comer): 80-130. Já o Pós Prandial (2h após refeição): no máx. 180-160. Já a HBA1c ≤7%
Hipoglicemia
· É importante lembrar que o SNC é dependente de glicose, pois ele usa quase que exclusivamente a glicose como fonte energética, diferente dos outros tecidos do corpo que podem usar triglicerídeos, e além disso, o transportador de glicose presente no SNC é principalmente GLUT2 que não dependem da insulina para serem levados até a membrana e permitirem a entrada de glicose, diferente do GLUT4 que é presente no restante do corpo e que precisa da insulina para levá-lo até a membrana e permitir a entrada de glicose na célula.
· Hipoglicemia é um evento comum de ocorrer em pctes que fazem tto pra diabetes, principalmente naqueles que fazem uso de insulina (quem usa insulina tem 3x mais chance de ter hipoglicemia). A hipoglicemia é perigoso pois pode causar coma hipoglicêmico com risco de óbito, além de risco de causar sequelas neurológica e precipitar arritmias cardíacas e isquemia miocárdica. 
· Os principais fatores que levam a hipoglicemia em pcte em tto de diabetes é: irregularidade na dieta (pois aí fica difícil calcular uma dose adequada de insulina e o pcte as vezes não faz uma refeição e toma a insulina e ai dá hipoglicemia, ou então, come menos carbo numa refeição e etc...), erro na dose de insulina usada, exercício físico não programado (lembrando que no caso dos pctes que usam insulina tem que comer sempre antes do exercício e não aplicar insulina no músculo que for treinar). 
· Diagnóstico: o diagnóstico de hipoglicemia é estabelecido pela tríade de Whipple, caracterizada por: 1) sinais e sintomas de hipoglicemia, 2) glicemia capilar reduzida, 3) melhora clínica após administração de glicose. Os sinais e sintomas de hipoglicemia envolvem 2 fases, uma primeira fase que é a chamada fase adrenérgica (temos aumento de PA, sudorese, tremores em extremidades, taquicardia, palpitação) e depois vem a fase neuroglicopênica (que decorre da falta de glicose no SNC, causando: letargia, dificuldade concentração, incoordenação, ataxia, lentificação pensamento, sonolência, convulsão e coma). Podemos ter déficit neurológico focal (pcte fica com alguma parte do corpo com movimento comprometido) o qual é revertido com o retorno da glicemia ao normal, sendo que isso é um importante diagnóstico diferencial de AVE, no qual o déficit neurológico não é reversível.
· Em relação ao valor da glicemia para considerar hipoglicemia ele varia de autor pra autor, sendo que muitos classicamente consideram hipoglicemia glicemia é < ou = 50 mg/dl, entretanto, a ADA considera < ou = 70 mg/dl. Apesar disso, os sintomas neurológicos geralmente começam somente com glicemia abaixo de 50 (apesar de que em pctes com hiperglicemia crônica o neurônio se adapta a receber mta glicose e assim o pcte pode sentir sintomas de hipoglicemia com glicemia <80 inclusive, de acordo com Luiz isso se chama pseudo-hipoglicemia). Assim, a ADA joga um ponto de corte mais alto para evitar que a glicemia chegue a 50, fazendo os profissionais tentarem manter ela sempre >70. 
· Assim, é fundamental fazer a educação do pcte a respeito da hipoglicemia, ensinando-os os sintomas iniciais (sudorese fria, taquicardia...) e recomendando que eles sempre tenham na bolsa um doce para que possam ser prontamente ingeridos em casos de hipoglicemia (recomenda-se ingerir 15g de carboidrato simples: 1 colher sopa açúcar diluído em 1 copo d’agua ou 2 colheres sopa de mel ou 200 ml refri não diet. Aí espera 15 min e afere novamente a glicemia para ver se já normalizou).
· Em casos de hipoglicemia grave em que o pcte fica incapacitado pelos problemas neurológicos, pode-se fazer um injeção SC de glucagon de 0,5 mg em <5 anos e 1mg em >5 anos (caso tenha algum familiar ou amigo que possua a caneta de glucagon e seja instruído como usá-la). Se não tiver isso tem que chamar o SAMU e ir pro hospital na onde fazemos 4 ampolas de soro glicosado 50% I.V ou 8 ampolas de glicosado 25%.
· Em indivíduos com mal controle glicêmico crônico temos a chamada hipoglycemia unawareness (“hipoglicemia sem sinais de aviso”), que no caso o sistema nervoso autônomo fica disfuncional devido a hiperglicemia crônica, fazendo com que a pessoa no caso de uma crise hipoglêmica não perceba os sintomas inicias adrenérgicos de hipoglicemia pois eles não ocorrem. Com isso, a pessoa só sente a hipoglicemia quando tem sintomas neurológicos, trazendo um risco maior a ela por ter maiores chances de desenvolver uma hipoglicemia grave. É por isso que pctes com DM2
avançado (idosos e com complicações) adotamos metas glicêmicas menos rígidas para evitar hipoglicemia grave neles.
· Um outro problema relacionado ao uso de insulina é a lipo-hipertrofia que é uma reação que ocorre no local das aplicações, que pode ser corrigida somente trocando o local de aplicação.
Fatores que interferem na dose de insulina
· Alguns pctes não devem usar as doses usuais de insulina, como ocorre no renais crônicas que por terem o clearance de insulina diminuído, eles precisam de uma dose menor. Pctes com má absorção intestinal, hipotireoidismo e insuficiência adrenal tbm precisam de doses menores. Já nos casos de pctes com infecções, traumas, síndrome de cushing, hipertireoidismo, puberdade precisam de uma dose maior de insulina por terem os hormônios contrarreguladores dela em um nível aumentado. Pctes em uso de glicocorticóides (aumenta glicose plasmática) tbm precisam de dose maior.