Terapia intensiva

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MED 
 
TERAPIA INTENSIVA 
 
ABORDAGEM INICIAL: 
 Chamar ajuda ... BLS/ ACLS 
 OVM (oxigênio – veia – monitor) 
 Anamnese + exame dirigido 
 Glicemia capilar + avaliar diurese 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO 
 Instabilidade hemodinâmica (choque) 
 Insuficiência respiratória 
 Alteração da consciência 
 
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (CHOQUE) 
CHOQUE >> estado de baixa perfusão tecidual 
(hipoperfusão orgânica generalizada) 
* geralmente ele estará hipotenso* 
Obs.: 
Um paciente hipotenso pode não estar chocado. 
Enquanto que um indivíduo normotenso pode estar chocado. 
 
Pressão de perfusão= DC x RVP 
Quem determina o DC = volume + bomba íntegra 
E quem determina a RVP = arteríolas 
 
CHOQUE – CLASSIFICAÇÃO: 
HIPODINÃMICO 
 DC ...  RVP 
Hipovolêmico: hemorragia, diarreia, .. 
Cardiogênico: IAM, miocardite,.. 
Obstrutivo: TEP, tamponamento 
HIPERDINÂMICO 
 DC ...  RVP 
Distributivo: sepse, anafilaxia,.. 
 
Para diferenciar: monitorização OXI-HEMODINÂMICA 
 
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): 
1) Átrio direito = é quem recebe todo o retorno venoso >> 
permite uma noção da volemia da paciente >> Pressão 
venosa central - PVC (5 mmHg) 
2) Artéria pulmonar = pressão na artéria pulmonar – PAP 
(20 mmHg) 
3) Átrio esquerdo >> congestão pulmonar >> pressão capilar 
pulmonar – Pcap ou PoAP (12 mHg) 
4) Débito cardíaco – DC = 5 L/ min ou IC =3-4L/min/m² 
5) Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS): alto/baixo 
 
Com a hemodinâmica iremos avaliar qual o tipo de choque, e, 
com a oximetria, iremos avaliar a gravidade do sangue. 
 Sangue venoso misto (SvO2 > 65%) >> valores indicam 
que as células estão sofrendo com a hipóxia >> depende 
do DC e da Hb 
 Sangue venoso central (que é usado na prática) - SVcO2 
> 70% 
 
Outras formas de monitorização: ECO, variação da pressão 
de pulso (DPP),.. 
 
TIPO HIPODINÂMICO 
Choque PVC/ PCap DC RVP 
Cardiogênico*    
Hipovolêmico    
Obstrutivo** 
(*) IAM VD = PVC () e PCap (N) 
(**) Tamponamento = Cardiogênico/ TEP = IAM de VD 
 
TIPO HIPERDINÂMICO 
Choque PVC/ PCap DC RVP 
Distributivo 
(Séptico) 
 ou 
normal 
  
Distributivos 
especiais * 
 
(*) 
Neurogênico = bradicardia 
Insuficiência suprarrenal = K Na 
Anafilaxia = “exposição” (adrenalina IM/ IV) 
 
CHOQUE – TRATAMENTO: 
1. Reposição volêmica: cristaloide (SF0,9%)/ coloide 
2. Tônus arteriolar – drogas vasopressoras: 
Noradrenalina / Dopamina (>10mcg/kg/min) 
3. Melhorar a bomba – inotrópicos 
Dobutamina/ Dopamina (3-10 mcg/kg/min) 
4. Refratários: depende da causa 
-------------------------------------------------------------------------------- 
Obs.; Dopamina: dose alta = efeito alfa; dose baixa = efeito beta 
 
TEP (TROMBOEMBOLISMO PULMONAR) 
ECG = PADRÃO s1q3t3 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO POR TEP MACIÇO 
DC  RVS  PCap Normal PCV  
 
Exame para confirmação diagnóstica: angio TC 
 
Tratamento: além de trombolítico (⧍t = 14 dias) para TEP 
maciço: 
 Repor volume (com cautela) 
 Noradrenalina 
 Dobutamina 
 Tromboembolectomia 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
DC  RVS  PCap  PVC  
 
Pressão sistólica do paciente: 
 Normal = grau I ou II >> apenas cristaloide 
o Grau I = tudo normal 
o Grau II = qualquer parâmetro alterado (taquicardia/ 
taquipneia) 
 < 90mmHg = grau III ou IV >> cristaloide + sangue 
o Grau IV (perda > 40%)/ FC > 140 / FC > 40 (>35) 
 
SEPSE 
Resposta imune inadequada à infecção .... 
 
PRODUTOS BACTERIANOS 
 
TNF-ALFA, IL-1, IL-6,.. 
 
INFLAMAÇÃO 
VASODILATAÇÃO 
TROMBOSE 
DISFUNÇÃO CELULAR 
 
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃO 
 
Como avaliar: 
 
SIRS: ≥ 2 critérios: 
 Temperatura > 38º.C ou <36º.C 
 Taquicardia (FC > 90 bpm) 
 Taquipneia (FR > 20irpm ou pcO2 < 32) 
 Leucócitos (>12.000, < 4.000, >10% céls jovens) 
Sepse grave = disfunção de órgão 
Choque séptico = não responsivo a volume 
 
SOFA (≥ 2 pontos) 
Sangue – plaquetas 
Oxigênio – PaO2 e FiO2 
Fígado – bilirrubina 
Fase 
quente 
( DC) 
Fase fria 
( DC) 
MED 
 
Alerta – Glasgow 
Arterial – PAM 
Anúria – creatinina, débito urinário 
 
qSOFA (≥2) 
 FR > 22irpm 
 PAS < 100mmHg 
 Alteração mental 
 
Avaliação inicial ... 
 
CHOQUE SÉPTICO: 
Após reposição de volume : precisa de vasopressor para 
manter PAM ≥65 + lactato (>2mmol/L) 
 
SEPSE – COMO TRATAR: 
Em 3 horas: cultura + ATB + Lactato + Volume 
Em 6 horas: early goal 
 PAM = ou > 65 mmHg 
 Diurese = ou > 0,5 mL/kg/ hora 
 PVC 8 -12 mmHg 
 SVcO2 = ou > 70% ou SV mista = ou > 65% 
 
Alternativas: (à PVC e saturação) 
 Ecocardiograma 
 Hemodinâmica funcional 
... 
OU EXAME CLÍNICO: sinais vitais, enchimento capilar ,.. 
 
INICIAL >>> Volume (30 mL/kg) 
PAM < 65, oligúria >>> Noradrenalina 
REFRATÁRIOS >> Hidrocortisona 
SVcO2 < 70% >> Transfusão (Hb ≤ 7) ou Dobutamina 
 
ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA 
AVALIAR O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
Escala de coma de Glasgow: 
1. Abertura ocular 
2. Melhor resposta verbal 
3. Melhor reposta motora 
Mínimo = 3 / Máximo = 15 
Intubar se < 8 
 
OUTRAS: Jouvet, FOUR 
 
INVESTIGAR A CAUSA: 
** Avaliação do coma 
 
AVALIAÇÃO DO COMA: 
LESÃO/ DISFUNÇÃO: 
 Formação reticular ativadora ascendente 
 Cortical (desde que difusa) 
 
(1) Tóxica/ metabólica: drogas, hipoglicemia, uremia 
(2) Estrutural: tumor, AVE, hemorragia,.. 
 
Se dano estrutural: 
 Déficit focal 
 Reflexos de tronco alterados 
Obs.: hipoglicemia pode confundir! 
 
Coma >> sinônimo de avaliação das pupilas 
 
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS 
SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO 
Hipotálamo >> tronco e 
medula >> cadeia simpática 
cervical >> MIDRÍASE 
Mesencéfalo (posterior) >> 
III par (oculomotor) >> 
MIOSE 
 
Obs.: as vias reflexas se alteradas = falam a favor de doença 
estrutural (ex.: reflexo vasomotor) 
 
REFLEXO 
FOTOMOTOR 
Luz >> II par (óptico) >> mesencéfalo 
(posterior) >> III par (oculomotor) >> 
MIOSE (BILATERAL) 
 
Resumindo: 
Lesão difusa do mesencéfalo >> MÉDIO-FIXA 
Lesão do mesencéfalo posterior >>MIDRÍASE FIXA 
Lesão da ponte >> PUNTIFORME 
Lesão do III par (hérnia de uncus) >> MIDRÍASE FIXA 
UNILATERAL 
 
REFLEXO CORNEOPALPEBRAL 
Córnea >> V par (trigêmeo) >> ponte >> IIV par (facial) >> 
pisca (bilateral) 
Se lesão da ponte >>> NÃO PISCA 
 
REFLEXO OCULOCEFÁLICO 
Labirinto >> VIII par (vestíbulo coclear) >> tronco >>III, IV e 
VI pares >> olho na direção oposta da cabeça 
Se lesão do tronco >>olho acompanha a cabeça 
(olho não mexe) 
 
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
Tímpano >> IIIV par >> tronco >> III, IV e VI pares >> 
olho na direção do estímulo gelado 
Se lesão do tronco >> olho não mexe 
 
ATENÇÃO: 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
 
 Diminuição do nível de consciência 
 Cefaleia 
 Papiledema 
 Vômitos (podem ser em jato) 
 Paralisia do VI par = estrabismo convergente 
 Tríade de Cushing = HAS +  FC + respiração irregular 
 
PPC (PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL): 
PPC = PAM – PIC 
Objetivo: PPC > 70 e PIC < 20 
 
 Drenagem do líquor (ventriculostomia) 
 Elevação da cabeceira (30ª 45º.) 
 Osmoterapia (manitol, salina hipertônica)/ Corticoide 
(tumor, abscesso) 
 Sedação, hiperventilação, hipotermia,craniectomia 
 
CHECAR IRREVERSIBILIDADE: 
Critérios para morte encefálica: 
1. Causa definida: não pode ser hipotermia ou intoxicação 
2. Exame neurológico: 
 Coma 
 Pupilas fixas e arreativas 
 Reflexos de tronco ausentes (corneopalpebral,..) 
 Apneia 
Intervalo entre exames 
 ≥ 7 dias de vida: 48h 
 ≥ 2 meses:24h 
 ≥ 1 ano: 12 h 
 ≥ 2 anos: 6h 
3. Exame complementar: 
 Atividade elétrica 
 Metabólica 
 Perfusão 
 
 
MED 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
 Captação deO2 
 Eliminação de CO2 
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO DE O2: 
TIPO 1: HIPOXÊMICA 
Distúrbio V/ Q (ventilação/ perfusão) 
>> Shunt (distúrbio V/Q = 0) 
Causas: pneumonia, SDRA,.. 
PaO2/FiO2< 300 
P (A-a) O2 > 15-20 
 
DIMINUIÇÃO DA ELIMINAÇÃO DE CO2: 
TIPO 2: HIPERCÁPNICA 
Hipoventilação: neuromuscular, obstrutiva 
PCO2 > 60 
 
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO 
(SDRA) 
Edema pulmonar inflamatório ... principal causa: sepse 
S: ete dias 
D: escartar cardiogênica/ hipervolemia 
R: aio-x com opacidade bilateralsem outra causa 
A: lteração PaO2/ Fi O2 
 ≤300 (leve) 
 ≤ 200 (moderada) 
 ≤100 (grave) 
 
Tratamento: ventilação protetora 
 volume corrente: < 6 mL/kg (hipercapnia permissiva) 
 PEEP 
Pressão de platô ≤ 30 cmH2O 
Pressão de distensão ≤ 15 cmH2O 
 
Opções: recrutamento alveolar, ventilação em posição prona 
 
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE GRAVE 
Alteração da 
consciência 
Choque Insuficiência 
respiratória 
Monitorização 
neurológica 
(PIC/ escalas) 
Monitorização oxi-
hemodinâmica 
(DC/PVC/Pcap) 
Monitorização 
respiratória 
(PaO2,P/F, P(A-
a)O2, PCO2) 
Estrutural x 
Metabólica 
Exame 
neurológica 
(déficit focal?) 
DC 
Distributivo (sepse) 
Tipo 1 
(hipoxêmico) 
Distúrbio V/Q 
Avaliar 
reversibilidade 
Critérios de 
morte encefálica 
DC - PVC/PCap 
Cardiogênico/obstrutivo 
DC - PVC/PCap 
Hipovolemia 
 
Tipo 2 
(hipercápnica) 
Hipoventilação