LITÍASE URINÁRIA

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Lauana Sulzbach
Litíase Urinária
A urolitíase é uma das doenças mais frequentes do
trato urinário. Ocorre principalmente, no sexo
masculino, em 1 a cada 7 pessoas, com maior
incidência entre os 30 e 50 anos.
FATORES DE RISCO
- História pessoal ou familiar;
- Raça (negros);
- Sexo (masculino);
- Baixa ingesta hídrica;
- Hábitos alimentares (ingestão de sal e
proteína);
- Clima quente;
- Profissão (sedentárias ou em ambientes
quentes);
- Urina ácida (como acontece na vigência de
resistência à insulina, obesidade, diabetes
mellitus tipo 2, diarreia crônica);
- História de gota;
- Uso prolongado de certos medicamentos
(suplementos de cálcio, vitamina D, vitamina
C em altas doses, laxativos, Indinavir,
furosemida);
- Infecção urinária crônica ou recorrente.
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
70-80% compostos por sais de cálcio (40-70%
oxalato de cálcio).
Dois tipos de cristais de oxalato de cálcio: o
monoidratado (wewelita) e o di-hidratado (wedelita).
Estruvita: magnésio, amônia, fosfato e carbonato
de cálcio. Infecção por bactérias que produzem
urease). Mais presente em mulheres.
Ácido Úrico: geralmente grandes (gota).
Cistina: muito raro.
LOCALIZAÇÃO DOS CÁLCULOS
Os cálculos renais costumam obstruir o sistema
coletor em três pontos principais, conhecidos como
pontos de constrição fisiológica do ureter:
1. Junção ureteropélvica (JUP): mais comum;
2. Terço médio do ureter (cruzamento com os
vasos ilíacos internos);
3. Junção vesicoureteral (JUVE).
FISIOPATOLOGIA
Crescimento e agregação dos cristais presentes na
urina.
Condições que favorecem a supersaturação da
urina, como hiperexcreção de solutos, volume
urinário reduzido, alterações do pH e deficiência dos
inibidores da cristalização favorecem a formação de
cálculos.
Alterações anatômicas facilitam a formação de
cálculos ao produzirem estase urinária, por exemplo:
duplicidade pielocalicial, rim esponjoso medular, rim
em ferradura, ureterocele etc.
1. Urina supersaturada (formação de compostos
insolúveis).
2. Nucleação homogênea: formação dos cristais
puros.
Para iniciar o processo, a concentração iônica tem
que estar acima do “produto de formação de
cristais”.
3. Nucleação heterogênea (epitaxial): formação de
cristais sobre a superfície de outros cristais de
composição diferente. A concentração iônica tem
que estar acima do “produto de solubilidade” do
cristal.
4. Formação do Cálculo
Crescimento e agressão dos cristais.
A adesão de cristais à superfície de células
tubulares ou papilares é fundamental (a estase
urinária favorece o processo).
5. Inibidores naturais da nucleação: diluição
urinária, citrato, magnésio.
6. Inibidores naturais do crescimento e agregação
de cristais: diluição urinária, proteínas.
INIBIDORES FISIOLÓGICOS
- Água: urina diluída diminui a concentração
de todos os seus elementos químicos,
diminuindo a chance de nucleação. Aumenta
também o fluxo de urina, facilitando a
eliminação dos cristais formados. Inibe todas
as fases de formação (nucleação,
crescimento e agregação).
- O citrato e o magnésio são importantes
inibidores da nucleação do oxalato de cálcio,
pois o magnésio se liga a o oxalato
(formando oxalato de magnésio), e o citrato
se liga a o cálcio (formando citrato de cálcio),
ambas substâncias bastante solúveis.
- O pirofosfato é outro inibidor fisiológico do
crescimento e agregação dos cristais de
cálcio.
pH:
- Ácido (<5,0): Ácido úrico e cistina.
- Alcalino (>7,0): Fosfato de cálcio (apatita) e
estruvita.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICOS
- Cólica renal.
- Hematúria (microscópica ou macroscópica).
- Sintomas urinários irritativos.
- Dor de cálculo típica: decorre da migração do
cálculo com obstrução parcial ou completa
do ureter.
- Após obstrução ureteral, ocorre
ureterohidronefrose: distensão da pelve e
cápsula renal, estimulando SNC através de
nervos esplânicos e do plexo celíaco.
- Início súbito dos sintomas.
- Localizado em região lombar do mesmo lado
da obstrução.
- Irradiação para testículos, uretra ou lábios
vaginais.
- Forte intensidade.
- Sem posição que possa diminuir a dor.
- Acompanha náuseas e vômitos.
- Sintomas urinários frequentes como disúria,
polaciúria e urgência miccional podem estar
associados à cólica renal. Geralmente esses
sintomas estão presentes quando o cálculo
estiver localizado no ureter distal devido a
irritação vesical, na associação com infecção
urinária, presença de cálculo intra-vesical e
durante sua eliminação.
EXAME FÍSICO
- Palidez cutânea
- Taquicardia
- Sinal de Giordano positivo (punho percussão
da região lombar)
- Durante a palpação abdominal pode
apresentar irritação peritoneal e distensão
abdominal.
DIAGNÓSTICO
- Urina I
Esse exame serve para pesquisa principalmente de
hematúria que conforme exposto anteriormente
pode estar associada à urolitíase.
Pesquisa de leucócitos, os quais são inespecíficos,
mas podem estar associados a com urolitíase e
infecção.
- RX simples de Abdômen
Embora o exame ideal de RX simples de abdômen
necessite de preparo adequado, esse exame
realizado sem preparo no pronto- socorro pode ser
útil para identificar calcificações no trajeto do ureter
e intra- renal.
É importante ressaltar que também se trata de um
exame inespecífico que é capaz de detectar
somente calcificações maiores de 2-3 mm, desde
que não haja sobreposição de gases, resíduos e
estruturas ósseas.
- Ultra-sonografia de abdômen
Trata-se de um exame barato, que pode ser repetido
várias vezes, sem o inconveniente da radiação e
injeção de contraste iodado.
Bom para avaliação intra-renal, vesical e
ureter-distal. No entanto, apresenta dificuldade na
avaliação de possíveis cálculos em ureter médio e
proximal.
- Urografia Excretora
Também é um exame barato, mas apresenta os
inconvenientes da radiação e injeção de contraste
iodado.
Bom para avaliação de todo trato urinário alto,
inclusive avaliação indireta da função renal, através
da excreção do contraste iodado.
Bom para planejamento terapêutico e avaliação de
prognóstico do tratamento da urolitíase.
- Tomografia Computadorizada (CT)
Padrão-ouro
Atualmente com a possibilidade de reconstrução de
imagens em 3D, é um excelente exame para
avaliação de todo o trato urinário.
A exposição à radiação é muito baixa, porém
necessita de injeção de contrastes.
A principal limitação do método é o seu preço,
inacessível a maior parte dos nossos pacientes.
Exames complexos, na dúvida de diagnóstico e
tratamento:
- Ureteropielografia
A ureteropielografia é um exame invasivo, pouco
utilizado nos dias atuais, no qual o contraste deverá
ser injetado diretamente na via excretora; ureter,
pelve e cálices renais.
O contraste pode ser injetado por via retrógrada
(ascendente), através de um cateter ureteral
inserido no ureter de forma endoscópica
uretro-vesical, ou por via anterógrada
(descendente), através de punção da pelve ou
cálices renais.
- Ressonância Nuclear Magnética
Excelente exame para avaliação de todo trato
urinário e que não apresenta o inconveniente de
exposição à radiação e injeção de contrastes. É o
exame de escolha para gestantes e pacientes com
alergias aos contrastes iodados. O grande
inconveniente é o seu preço, que é maior do que a
TC de abdômen.
- Urina de 24 horas
Avaliação metabólica
TRATAMENTO
Analgesia
- AINEs
- Analgésicos (por via endovenosa)
- Antiespasmódicos (por via endovenosa)
- Opiáceos (morfina/meperidina)
Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
Relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral.
Conseguem diminuir o espasmo do trato urinário,
facilitando a movimentação do cálculo de modo a
aumentar a chance de eliminação espontânea.
Reduzem a intensidade e as recidivas da cólica
nefrética.
Terapia Médica Expulsiva
Combinação AINE + alfabloqueador (Tansulosina).
Pacientes com cálculos ureterais pequenos (≤ 1 0
mm), cujos sintomas conseguem ser bem
controlados e que não apresentam indicações
formais para uma abordagem urológica imediata
(ex.: sepse, IRA), podem tentar a TME por um
período de até 4 -6 semanas.
Medicamentos mais utilizados
- Tiazídicos:em casos de Hipercalciúria
- Inibidor da Xantina Oxidase(Alopurinol):
Hiperuricosúria
- Citrato de Potássio: em casos de
Hipocitratúria, Hiperuricosúria, Acidose
Tubular Renal,podendo também ser utilizado
em casos de Hipercalciúria. Está
contraindicado em caso de infecção urinária
associada.
- Drogas específicas: alfa
mercaptopropionilglicina em casos de
Cistinúria, vitamina B6 em casos de
Hiperoxalúria primária,etc.
Medidas específicas
▪ Hipercalciúria: diurético tiazídicos (diminui o
cálcio urinário devido ao aumento da reabsorção de
cálcio no túbulo distal).
▪ Hipocitratúria: administração de citrato (inibe
formação de cálculos de cálcio).
▪ Hiperuricosúria: alopurinol (inibe enzima que
converte xantina em ácido úrico) e citrato
(alcalinização da urina).
▪ Hiperoxalúria: restrição de oxalato e ingestão
normal de cálcio e magnésio.
▪ Cistinúria: uso de quelantes.
INTERVENÇÃO UROLÓGICA
- Cálculo >10mm
- Infecção urinária associada (desobstrução da
via urinária, a retirada do cálculo deve ser
feita em outro momento).
- Obstrução persistente e/ou progressiva.
- Insuficiência renal aguda (obstrução bilateral
completa ou unilateral).
- Dor intratável.
Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea
(LOCE)
É considerado o tratamento de primeira escolha
para a maioria dos cálculos renais e ureterais.
Um aparelho gera ondas mecânicas convergentes
que se propagam através dos tecidos do paciente,
tendo como ponto focal o cálculo.
Com uma “dose” adequada de energia o cálculo
consegue ser “pulverizado” em pequenos
fragmentos, que passam espontaneamente pelo
ureter.
É menos eficaz na s seguintes situações:
- Cálculos > 20 mm;
- Cálculos localizados no pólo inferior do rim;
- Cálculos “duros”, como os de cistina.
Indicações: a litotripsia extracorpórea é o método de
primeira escolha para os cálculos RENAIS e
URETERAIS PROXIMAIS com tamanho inferior a 20
mm.
Complicações: a principal é o hematoma perinéfrico,
que mesmo assim é raro (< 1% dos casos).
Pacientes em uso de AA S devem ter a droga
suspensa duas semanas antes do procedimento, e
os AINEs empregados no esquema de analgesia
devem ser suspensos pelo menos 48h antes.
Litotripsia por ureterorrenoscopia
(endourológica)
Um ureteroscópio rígido, semirrígido ou flexível
(fibra óptica) é introduzido sob visão cistoscópica
direta no óstio ureteral, podendo ser levado até o
interior da pelve renal ; permite a aplicação de
diversas modalidades de litotripsia intracorpórea,
objetivando a fragmentação dos cálculos.
É considerada terapia de “segunda escolha” para
cálculos proximais.
Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente
invasiva)
A nefrostomia (cirurgia minimamente invasiva)
substituiu a cirurgia aberta na nefrolitíase.
Guiado pela radioscopia ou ultrassonografia, o
urologista faz uma punção percutânea da pelve
renal, introduzindo um guia e, em seguida , diversos
dilatadores, de modo a formar um pertuito de acesso
aos cálculos intrarrenais.
O próximo passo é introduzir o nefroscópio, munido
de fórcipe removedor e sondas de litotripsia
intracorpórea.
Cálculos < 1 cm podem ser removidos diretamente
pelo fórcipe, através do canal de nefrostomia.
Aqueles com > 2 cm devem ser primeiro
fragmentados pela litotripsia in situ (intracorpórea),
para depois serem removidos.
Indicação:
- Tamanho > 2 cm;
- Cálculos coraliformes;
- Localizados no pólo renal inferior;
- Refratários à LOCE.
Os cálculos coraliformes devem ser inicialmente
submetidos à nefrolitotomia percutânea. Cálculos
residuais presentes após o procedimento podem ser
abordados com LOCE (litotripsia extracorpórea),
seguida eventualmente por uma nova nefrolitotomia
percutânea. É a chamada “terapia sanduíche”
(nefrolitotomia percutânea – LOCE – nefrolitotomia
percutânea).
Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”)
Tornou-se uma cirurgia obsoleta;
Principais indicações:
- Refratariedade aos métodos não invasivos
(LOCE) ou minimamente invasivos
(ureterorrenoscopia, nefrolitotomia
percutânea);
- Cálculos anatomicamente complexos e
extensos, em geral coraliformes.
O procedimento pode ser uma pielolitotomia aberta
simples ou uma nefrolitotomia “anatrófica ”. O termo
anatrófico quer dizer “sem atrofia", pelo fato de o
parênquima ser incisado para acesso da pelve renal
numa região conhecida como linha avascular de
Brodel, evitando a ocorrência de lesão vascular
iatrogênica. De outro modo, haveria atrofia
pós-operatória variavelmente extensa do
parênquima renal, devido à lesão vascular.
Cálculos de Estruvita
As bactérias produtoras de urease são, geralmente,
Proteus, Pseudomonas e Enterococcus, mas
também Klebsiella sp., Serratia sp., Providencia sp.
e Enterobacter sp.
A urease destas bactérias degradam a ureia
presente na urina, formando NH3 (amônia) e CO2
(gás carbônico). O NH3 é uma base e, quando
eliminada em concentrações excessivas, alcaliniza a
urina a um pH >7,0. Ao se ligar ao H+ da urina,
converte-se em NH4 + (amônio). Em pH alcalino, o
amônio se combina com o fosfato e o magnésio
para formar os cristais de estruvita. O CO2 pode se
combinar com o cálcio urinário, formando o
carbonato de cálcio, que se incorpora aos cristais de
estruvita.
Fatores de risco para a litíase por estruvita incluem
condições relacionadas à infecção do trato urinário,
como sexo feminino, bexiga neurogênica, anomalias
congênitas da via urinária, prostatismo e drenagem
crônica da via urinária com cateter (nefrostomia,
cateter vesical de demora).