Limite apical e odontometria

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Limite apical e odontometria
· O grande desafio do tratamento endodôntico é alcançar a limpeza e a modelagem adequada do canal radicular, visando objetivos maiores, como: 
· Adequada desinfecção: os instrumentos no interior do canal, precisa alcançar os 3 terços do canal. A lima vai alcançar a região apical, mas é necessário ter cuidado para que os instrumentos não fiquei antes ou depois dessa região onde a lima se encontra;
· Adequada obturação: comprimento e reparo ósseo adequado.
· Um dos objetivos da odontometria é a determinação do limite apical que o instrumento pode alcançar, fazendo partes de uma das fases da instrumentação, podendo ser realizada dentro do preparo em momentos distintos, dentro do preparo químico-mecânico e/ou obturação:
· No preparo ocorre o uso de agulhas para irrigação, pontas de aspiração, limas, dentre outros instrumentos alcançam o interior do canal radicular. Assim, é importante salientar que esses recursos serão levados até o interior do canal radicular até um determinado comprimento que tem que ser previamente estabelecido, sendo estabelecido através da odontometria (a que profundidade a nível apical os instrumentos vão alcançar).
Limite apical
· Limite apical de instrumentação: limite mais apical para os instrumentos;
· Limite apical de obturação: limite para o preenchimento do material obturador no canal radicular.
· O limite apical da instrumentação no canal principal, sem considerar as ramificações, é coincidente com o limite da obturação, sendo que tal situação deve ser esperada mesmo, pois os instrumentos devem trabalhar no canal principal durante o preparo químico-mecânico e assim a mesma extensão de preparo deverá ser preenchida por material obturador;
· Os dois limites são determinados pelo CT = Comprimento de Trabalho ou CRT = Comprimento Real de Trabalho.
Importância de se determinar o limite apical da instrumentação e da obturação????
· Para que o instrumento não ultrapasse o forame apical, ou seja, não indo além do comprimento previamente estabelecido;
· A ultrapassagem do instrumento além do forame apical não é desejada na instrumentação. Assim, como para a obturação, pois vai comprometer a desinfecção, modelagem e a obturação do canal radicular:
· Logo, o tratamento endodôntico além ou aquém do comprimento ideal não determina um tratamento, limpeza e selamento adequado na região.
Anatomia interna
· O canal radicular é uma extensão do dente: assoalho da câmara pulpar ápice do canal radiográfico/anatômico;
· Dividido em 3 terços: cervical, médio e apical:
· Cervical: mais próximo do assolho da câmara pulpar, onde a lima vai encontra primeiro;
· Apical: mais afastado da câmara pulpar e onde a lima vai chegar pi último;
· Progressivamente o diâmetro entre os terços vai diminuindo.
· Na literatura o terço apical é considerado uma zona crítica de preparo por ser: 
· O menor terço;
· Mais difícil de ser alcançado;
· Região mais suscetível a ramificações/curvaturas;
· Túbulos dentinários com menor diâmetro e mais tortuosos dificulta a chegada da solução irrigadora.
· Para que o material obturador consiga preencher os canais acessórios é necessário que anteriormente uma solução irrigadora tenha alcançado de alguma forma essa região promovendo desinfecção.
· Quando um dente apresenta uma lesão periapical, o terço apical e a região perirradicular, assim como os tecidos periapicais apresentam microrganismos que se estendem pelo canal cementário. Logo, esses microrganismos irritantes presentes no canal radicular podem progredir para os tecidos perirradiculares pode determinar um fracasso endodôntico, caso haja permanência desses microrganismos nessas regiões. 
· Somado a invasão no terço apical também atinge os túbulos dentinários. O processo de necrose ocorre em áreas de reabsorção e na superfície externa da raiz vai ocorrer uma exposição dos túbulos dentinários;
· Tais informações são importantes, pois quando se vai determinar o CT entende-se que quando mais próximo realizar a limpeza e modelagem dessa região melhor será o selamento apical e maior ação antimicrobiana do preparo nessas regiões onde a anatomia é muito complexa;
· Forame e foraminas apicais: em alguns dentes na região apical observa-se as foraminas que dificultam a ação dos instrumentos e da solução irrigadora de maneira efetiva:
· Algumas vezes o forame apical não coincide com o ápice da raiz, no qual sai lateralmente a raiz limpeza pode ficar prejudicada, se tal informação não for vista anteriormente durante a determinação do CT pode-se criar até uma iatrogenia.
· O canal dentinário (centro) apresenta maior diâmetro voltado para a região cervical e o menor para a região apical. O menor diâmetro desse canal, algumas vezes, pode coincidir com a constrição apical (círculo vermelho) ou forame menor. A partir da constrição, ocorre um aumento do diâmetro que se aproxima do forame apical canal cementário (em vermelho):
· Através do forame apical que ocorre uma comunicação do tecido pulpar ao tecido do ligamento periodontal;
· A distância entre o forame apical e a constrição pode variar de 0,5 a 1mm e o ápice anatômico corresponde a extremidade da raiz;
· O forame apical apresenta variações, no qual algumas vezes não coincide com o ápice anatômico, no qual essa distancia pode variar de 0,2 a 3,8mm, dependendo do quanto lateral está o forame;
· Entre o canal dentinário e o canal cementário existe uma região chamada limite CDC, não sendo considerada uma união clínica, só sendo detectada de forma histológica.
Como determinar o limite apical?
· Através das radiografias periapicais com a técnica de Bregman, no qual se baseia em uma formula matemática que se determina o comprimento do dente e a técnica Ingle mais usada, porque apresenta resultados satisfatórios e é menos complexa na forma de execução;
· Localizadores foraminais: odontometria eletrônica através de aparelho;
Considerações sobre as radiografias
· O comprimento real do dente só seria possível após o dente extraído, no qual poderia media através de um dente. A partir do momento que se coloca esse comprimento na radiografia ele é considerado como comprimento aparente do dente, porque a radiografia impõe algumas limitações, como: imagem com 2 dimensões e possíveis distorções em relação ao comprimento do dente.
Odontometria: materiais necessários
· Régua: mensuração da radiografia inicial;
· Instrumentos endodônticos: régua milimetrada e a lima;
· Ficha: para anotações e pontos de referência;
· Lupa: magnificar a imagem;
· Radiografia inicial com posicionador radiográfico, no qual deve-se ter o menor número de distorções possíveis.
· Limas endodônticas:
· Apresentam diferentes diâmetros e diferentes comprimentos (21, 25 e 31mm) justamente para acompanhar os diferentes comprimentos dos dentes;
· Ex.: Comprimento da lima de 25mm aparente, no qual deve-se ter alguns descontos, como o comprimento do cursor que deve ser apoiado em um ponto de referência fixo (em média 2mm) determina através da lima e régua, o quanto essa lima vai poder entrar no interior do canal radicular;
· Ex.: Mensuração de um dente de 26mm não se pode usar uma lima de 25mm.
· O ponto de referência do cursor da lima deve se apoiar na incisal ou na ponta de cúspide, sendo fixo e estável. A posição do cursor deve tangenciar a borda incisal.
· Outro ponto importante é que caso a lima escolhida esteja folgada no canal, trocar, porque ela deve estar ajustada para que não se desloque da posição quando colocá-la em posição para fazer a radiografia. Logo, é importante que o cursor não entre no dente e nem aquém da referência (borda incisal);
· Nem sempre os dentes apresentam uma única raiz, então em dentes multirradiculares deve-se ter cuidado ao posicionar o cursor porque haverá mais limas no interior do canal.
Odontometria radiográfica: conceitos
· CAD: Comprimento Aparente do Dente comprimento medido na radiografia inicial ou de diagnóstico.
· CRI: Comprimento real do instrumento mede a lima, por exemplo.
· CRD: Comprimento Real do Dente obtido através de medidas prévias.· CT: Comprimento de Trabalho comprimento mais apical que o instrumento pode alcançar no canal radicular e onde serão levados.
Momento para realizar a odontometria
· É uma fase do preparo químico-mecânico, sendo também dividido em partes, porque também o canal é dividido em terços (cervical, médio e apical).
PASSO A PASSO DA ODONTOMETRIA
1) Obter a radiografia inicial/diagnóstico;
2) Com a radiografia medir o CAD comprimento do ápice radiográfico até a borda incisal. Ex.: 20mm;
3) Determinar o Comprimento de Trabalho Provisório (CTP): se a imagem fosse real não haveria necessidade de retirar 2mm como medida de segurança, mas não se pode afirmar que se tem uma imagem real na radiografia, porque existem distorções;
4) Transferir o comprimento para uma lima (Ex.: LK 15).
· Para determinar o CTP e transferir o comprimento para uma lima, quanto será colocado no instrumento? CRI = CAD – 2mm 18mm
· Vai sendo feito por tentativas de maneira que o instrumento não seja deslocado do canal radicular, no qual deve ficar em posição antes, durante e após a radiografia inicial.
5) Nova radiografia: cursor da lima apoiado na borda incisal em um ponto de referência definido;
6) Medir a distância ápice-instrumento:
· Da ponta do instrumento até o ápice radiográfico DAI. Ex.: 2mm.
7) Determinar o CRD:
· CRD= CRI +DAI Ex.: 20mm
8) Comprimento de trabalho – radiografia:
· CT = CRD – 0,5mm
· Não se deve instrumentar no CRD, no qual se retirar 0,5mm do comprimento de trabalho, porque é necessário respeitar o limite do canal dentinário, ou seja, trabalhando com os instrumentos dentro do canal dentinário.
· OBS.: Se a radiografia ficar com distorção o DAI não será 2mm, no qual pode ficar maior ou menor.
· RESUMO FÓRMULAS:
· CRI = CAD – 2mm;
· CRD= CRI +DAI
· CT = CRD – 0,5mm
Limite apical
· O limite apical é o mesmo para polpa viva e necrosada 0,5mm;
· Entretanto, para polpa vital aceita-se que fique até 1mm aquém do CRD, mas busca-se ficar a 0,5mm do CRD;
· Dentes com polpa necrosada e retratamento: busca-se limpar o canal dentinário totalmente, fazendo uma ação antimicrobiana com extensão maior.
Limite apical ideal de instrumentação
· Mais próximo possível do forame apical com o objetivo de fazer conseguir a extensão na maior parte do canal radicular, não podendo ficar nem além e nem aquém.
Localizador apical e foraminal
· Aparelhos com marcações e números em milímetros indicando o comprimento até alcançar o limite apical do forame;
· De acordo com que vai colocando a lima no interior do canal, no mostrador do localizador vai indicando o quanto está próximo ou longe do forame apical marca o CRD, para depois calcular o CT diminuindo 0,5mm.
Considerações sobre anatomia
· Forame apical não coincide com o ápice anatômico, o que leva a saída foraminal, as vezes, para lateral da raiz como a radiografia é 2D pode-se ter a impressão que a lima está muito aquém do comprimento, quando na verdade a saída foraminal é na lateral e necessita-se apenas aumentar uma pequena extensão do comprimento da lima atento ao DAI.
Patência apical
· É deixar o canal livre de raspas de dentina, de modo a desobstruir o canal cementário:
· Evita obstrução apical (perda do CT);
· Permite a limpeza do canal em toda a sua extensão;
· Previne problemas mecânicos na instrumentação se perde o CT a chance de provocar um degrau é maior no canal radicular, saindo da trajetória original.
· Polpas necrosadas: se faz importante a patência, porque o canal cementário fica cheio de microrganismos, mesmo na instrumentação as raspas de dentina ficam impactadas no canal cementário (0,5mm que ficou faltando na região apical) podendo impedir até a ação em profundidade das soluções irrigadoras e a desinfecção que o próprio preparo promove;
· Uso na necropulpectomia e na biopulpectomia no qual a patência possui objetivos:
· Biológicos mesmo em polpa vital não deixa que restos de raspas de dentina ficam no ápice evitando a necrose;
· Mecânicos principalmente em canais curvos não deixar que a obstrução leve a uma trajetória inadequada do canal radicular;
· Realizado com instrumento de pequeno diâmetro, normalmente com instrumentos da série especial (6,8 e 10) e será: CP = CRD + 0,5mm. É mais 0,5mm, porque se quer limpar essa região para se chegar ao CRD e jogar as raspas de dentina remanescentes para fora do canal:
· O comprimento de patência pode atingir o forame apical ou ultrapassá-lo 0,5 a 1mm.