Sinais e sintomas da gestação, pré-natal e modificações do organismo materno - Andreza Cunha

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1 Andreza Cunha – 2021.2 
O que é obstetrícia? 
Obstetrícia vem do latim “obstare”, que significa estar ao lado 
• Especialidade da medicina dedicada ao estudo e abordagem da gestante, sob aspetos fisiológicos e 
patológicos relacionados à gestação. 
• O obstetra deve estar ao lado da mulher e núcleo familiar desde a fase de planejamento da gestação, dar 
assistência ao pré-natal, ao parto e ao puerpério (período pós-parto) 
Conceitos importantes 
• Abortamento: interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal. Abaixo de 20 semanas ou peso inferior a 
500g ou 25cm → mesmo que haja expulsão do concepto sem ou com batimentos cardíacos. Se for entre 20 
a 22 semanas parte para o peso ou comprimento para decidir se é aborto 
• Parto pré-termo ou prematuro: nascimento até 36 semanas e 6 dias 
• Parto a termo: nascimento de 37 a 42 semanas 
• Data provável do parto: 40 semanas (280 dias) 
• Parto pós-data: entre 40 a 42 semanas 
• Parto pós-termo: após 42 semanas 
Caso clínico: Mulher de 19 anos chega em UBS queixando-se de dor pélvica, náuseas, tonturas e sensação de 
“fraqueza”. Relata que não lembra a DUM, mas não se preocupa por que sua menstruação é muito irregular, passa 
meses sem menstruar. Por isso não usa contraceptivos e às vezes usa “camisinha”. 
• Qual sua suspeita diagnóstica? Como elucidar o caso clínico durante seu atendimento na UBS? 
• DUM → a data da última menstruação é o primeiro dia da menstruação 
• Perguntar sobre amenorreia 
• Exame físico → a partir de 12 semanas dá para auscultar o feto, palpar abdome 
• Fazer exame físico completo e não só pedir exame complementar 
Sinais e sintomas de presunção de gravidez 
• Atraso menstrual 
• Manifestações clínicas: náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, polaciúria e 
sonolência 
• Modificações físicas: cloasma gravídico, manchas no rosto, aumento do volume das mamas, 
hipersensibilidade nos mamilos, hipertrofia de glândulas sebáceas na aréola, hiperpigmentação da aréola, 
aumento da vascularização venosa na mama, linha nigra 
 
 
Tubérculos de Montgomery, Sinal de Hunter e Rede venosa de Haller (na ordem das imagens) 
 
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➔ Melasma ou cloasma gravídico → hiperpigmentação 
da pele → atenção à exposição solar!!! 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais de probabilidade de gravidez 
• Amolecimento do colo uterino (Sinal de Goodell) → como se tivesse tocando um lábio, um útero embebido 
• Aumento do volume uterino 
• Amolecimento do istmo uterino (sinal de Hegar) 
• Aumento inicial de forma assimétrica por implantação ovular (sinal de Pidkacek) 
• Pulso arterial em fundo de saco (sinal de Osiander) 
• Fundo de saco ocupado pelo útero (sinal de Nobile-Budin) → útero arredondado 
• Vagina com coloração violácea (sinal de Jacquemier ou Chadwick) 
• Positividade da fração beta HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização → 
quando o beta dá positivo pode ser gravidez ou tumor → por isso beta HCG é sinal de probabilidade 
 
Sinais de certeza de gravidez 
• Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF), ausculta pelo detector fetal eletrônico (sonar) a partir de 10 
semanas (a partir de 12 semanas na prática) e pelo detector fetal Pinard após 20 semanas 
• Percepção dos movimentos fetais (18 a 20 semanas) → palpar abdome 
• Sinal de Puzzos (rechaço fetal após 12/14 semanas) → uma mão no abdome e outra fazendo toque vaginal 
→ rechaço do bebê entre as mãos 
 
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• Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal após 4 a 5 semanas 
gestacionais e batimentos cardíacos após 6 semanas gestacionais 
Sinal de Puzzos → rechaço fetal após 12/14 semanas: 
 
Ausculta fetal: frequência cardíaca 110 a 160 bpm 
 
Diagnóstico feito de gravidez. Como fazer o cálculo de previsão de parto? 
Quando é o parto? 
• Data provável de parto (DPP) = 40 semanas (280 dias) 
• Regra de Naegele = Dum: soma 7 ao dia e soma 9 ao mês 
• DUM: 13/01/2021 DPP: 20/10/21 
• Dia (13+7 = 20) Mês (01+9 = 10) 
 
E como calcular a idade gestacional (IG) 
• Mais confiável DUM ou USG? 
 
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• Cálculo de IG atual: é o intervalo de tempo entre DUM e o dia do atendimento. Se a paciente tem certeza da 
DUM, é confiável 
• Se a paciente não tem certeza da DUM, USG do 1° trimestre é mais fidedigna de cálculo de IG (margem de 
erro de 3-5 dias) 
• Se a paciente não tem certeza da DUM, USG do 2° trimestre tem margem de erro em torno de 1 semana 
• Se a paciente não tem certeza da DUM, USG do 3° trimestre tem margem de erro em torno de 2-4 semanas 
Caso clínico 
• AGS, 27 anos, casada, veio à primeira consulta pré-natal de rotina hoje dia 13/09/2021 
• G1 - primigesta 
• Informa DUM 21/07/2021 (tem certeza da DUM) 
• Queixa-se de palpitação, azia e obstipação. Nega patologias e alergias. A gestante pergunta com quantos 
meses ela está, quando vai ser o parto e se pode ser normal? 
• DPP: 28/04/2022 
• IG: 7 semanas e 5 dias 
• Se não conseguir a DUM pede uma USG 
 
Assistência Pré-natal 
• O grande objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o 
parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos 
psicossociais e as atividades educativas e preventivas 
Objetivos: 
• Avaliação contínua do bem estar materno e fetal 
• Orientar sobre queixas comuns a cada trimestre e sobre hábitos de vida 
• Orientar sobre medicamento que possam afetar o feto ou o parto (questionar tabagismo, alcoolismo, drogas 
ilícitas) 
• Realizar diagnóstico de complicações, patologias gravídicas, fazer intervenções para prevenir ou minimizar 
agravos ao binômio 
• Diagnósticos de patologias pré-existentes (estratificação de risco) 
• Acolhimento psíquico: ansiedade, temores, angústia, expectativas 
• Preparo para o parto e aleitamento: atividades educativas 
• Noções de puericultura 
• Saúde bucal 
Cronograma do pré-natal 
• Mínimo de 6 consultas (MS), assim divididas: 
o 1° trimestre: até 13 semanas 1 consulta 
o 2° trimestre: 14 a 27 semanas 2 consultas 
o 3° trimestre: após 28 semanas 3 consultas 
• Frequência das consultas 
 
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o Até a 28ª semana: mensalmente 
o Da 28ª até a 36ª semana: quinzenalmente 
o Da 36ª até a 41ª semana: semanalmente 
o Na 41ª semana: encaminhar para avaliação do bem-estar fetal 
o Estudos clínicos randomizados: menor risco de morte neonatal e perinatal no grupo submetido à 
indução do parto com 41 semana (MS) versus conduta expectante até 42 semanas 
• Consulta pré-natal inicial: 
o Acolhimento, anamnese cuidadosa, datar a gestação, avaliação nutricional (cálculo do IMC) 
o Aferição da pressão arterial, frequência cardíaca 
o Exame físico geral: mucosas, pescoço, mama, ap. respiratório, ap. cardiovascular, e extremidades 
o Exame obstétrico: palpação abdominal 
o Exame ginecológico: coletar material para colpocitologia oncótica e microflora vaginal se oportuno 
o Sempre avaliar trato genital inferior com exame especular → ver se no colo do útero tem alguma 
lesão 
o Solicitar exames laboratoriais e exames de ultrassonografia de rotina. 
o Verificar situação vacinal e atualização indicada 
o Prescrição de suplementos vitamínicos 
• Consulta pré-natal subsequentes: 
o Acolhimento, identificar queixas clínicas e esclarecer dúvidas 
o Avaliação nutricional (cálculo do IMC) 
o Aferição da pressão arterial, frequência cardíaca 
o Exame físico geral: mais dirigido 
o Exame obstétrico: palpação abdominal 
o Solicitar exames laboratoriais e exames de USG de rotina 
o Verificar seguimento de vacinação indicada 
o Prescrição de suplementos vitamínicos 
o Atividades educativas: mudanças de hábitos de vida, promoção ao parto normal, ao aleitamento, 
noções de puericultura 
Roteiro de exames laboratoriais no pré-natal de baixo risco (risco habitual) 
• 1° trimestre(até 13 semanas) ou primeira consulta: 
o Hemograma 
o Triagem sanguínea e fator Rh. Coombs indireto (se for Rh negativo) 
o Glicemia de jejum 
o Teste rápido de jejum 
o Teste rápido de triagem para HIV 
o TR para sífilis e/ou VDRL 
o HBSAG 
o Toxoplasmose IgM e IgG 
o Exame de urina tipo 1 (sumário de urina) e urocultura 
o Citopatológico de colo de útero (se for necessário) 
o Parasitológico de fezes 
o Eletroforese de hemoglobina 
o Ultrassonografia obstétrica 
• 2° trimestre (14 semanas a 27 semanas) 
o Teste de tolerância à glicose com 75g 
o Coombs indireto se RH negativo 
• 3° trimestre (28 semanas a 41 semanas) 
o Hemograma 
o Glicemia em jejum 
o Coombs indireto se RH negativo 
o VDRL 
 
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o HbsAg 
o Se toxoplasmose IgG negativo, repetir 
o Sumário de urina e urocultura 
o Bacterioscopia de secreção vaginal 
Exames de ultrassonografia no pré-natal de risco habitual 
• Entre a 11ª e 13ª semana: obstétrico morfológico 1° trimestre 
o Medida da transluscência nucal (TN) e visualização do osso nasal (triagem de cromossomopatias) → 
se a transluscência nucal tiver aumentada tem que investigar o eucariótipo 
 
• Entre a 20ª e 24ª semana: obstétrico morfológico do 2° trimestre 
o Investigar malformações fetais 
• Entre 34ª e 36ª semana: obstétrico 
o Avaliar a quantidade de líquido amniótico, localização da placenta, crescimento fetal 
TÉCNICA DE PALPAÇÃO OBSTÉTRICA 
• Manobras de Leopold: consiste num método palpatório do abdome materno em 4 passos: 
1° tempo: situação → delimite o fundo do útero com borda cubital das mãos e perceba parte fetal 
2° tempo: posição → deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero para sentir o dorso fetal 
3° tempo: apresentação → explore a mobilidade do polo no estreito pélvico (cefálico ou pélvico) 
4° tempo: insinuação → colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, em direção à pelve e abarcando o polo fetal 
(examinador de costas para gestante) 
 
Altura uterina e acompanhamento do crescimento fetal 
 
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• Extremidade da fita fixada na margem superior do púbis com uma mão, deslizar a fita entre os dedos 
indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mão 
• A cada IG tem um tamanho esperado e caso for maior/menor investigar 
• PIG, AIG, GIG 
• O bebê tem que ter uma curva entre essas duas faixas vermelhas, se for acima do P90 é grande para idade 
gestacional e tem que saber por que e se for abaixo do P10 é PIG, e se for abaixo do P3 é um bebê com 
restrição de crescimento e pode ser patológico e temos que saber qual o motivo 
 
• Gráfico nutricional da mãe e referindo a IG, pode ser baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade 
• Cálculo do IMC: Peso (kg) dividindo altura (m) x altura (m) 
• Com o IMC obtido na primeira consulta de pré-natal é definido o ganho de peso ideal 
o Gestante de baixo peso: total entre 12,5kg e 19kg 
o Gestante com peso adequado: total entre 11,5 e 16kg 
o Gestantes sobrepeso/obesidade: total entre 7 e 11,5kg 
• A avaliação do estado nutricional da gestante é capaz de fornecer informações importantes para a 
prevenção e o controle de agravos à saúde e à nutrição 
Vacinas na gestação 
• dTpa (tétano, difteria e coqueluche): 3 doses 
o primeira dose com 20 semanas (dT) 
o segunda dose com 28 semanas (dTpa) 
o terceira dose com 36 semanas (dT), até 20 dias antes do parto 
• Caso vacinação da gestante há 5 anos – reforço com dTpa 
• Caso vacinação da gestante incompleta: 
o se 2 ou 3 doses de dT → fazer dTpa 
o se 1 dose de dT → fazer dTpa e dT (intervalo de 300/60 dias) 
• Innfluenza/H1N1: dose única (qualquer trimestre, no período sazonal da doença) 
• Hepatite B: 3 doses 
o Primeira dose na 1ª consulta pré-natal 
o Segunda dose com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda-feira 
o Terceira dose com intervalo de 180 dias entre a primeira e a terceira 
o Momentos – 0, 1 mês e 6 meses 
Vitaminas na gestação 
• Ferro – sulfato ferroso 200mg (40mg de ferro elementar) 
o Gestação: desde início 
o Puerpério: até terminar aleitamento ou mínio de 3 meses não lactantes 
o 1x ao dia, pouco antes do almoço com suco cítrico 
• Ácido fólico – 40 mcg (0,4mg)/dia 
o Prevenção de malformações do tubo neural (anencefalia, espinha bífida) 
o Iniciar três meses antes da gravidez e manter até o final da gestação 
o 1x ao dia, qualquer horário 
 
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OBS.: Preencher caderneta da gestante 
Modificações do Organismo Materno 
1. Postura e marcha 
- Deslocamento anterior do centro gravitacional do corpo (peso adicional de útero, feto, anexos e mamas) 
- Alteração da postura de forma compensatória: lordose lombar e marcha anserina (ampliação da base de 
sustentação, andar oscilante, passos curtos e lentos 
- Flexão mantida pescoço → pode causar dor cervical 
2. Pele e mucosas 
- Aparecimentos de estrias nas mamas, abdome e nádegas (estiramento da pele) 
- Hiperpigmentação: linha alba abdome (linha nigra), vulva, aréolas mamárias, face e pescoço (cloasma gravídico ou 
Melasma gravídico) 
- Aumento da vascularização da pele: eritema palmar, telangiectasias 
3. Mamas 
- Aumento do volume a partir de 5-6 semanas (hiperplasia de elementos glandulares) 
- Dolorosas e túrgidas 
- Aumento da circulação venosa (surgimento de veias abaixo da pele): rede de Haller 
- Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas: sinal de Hunter 
- Hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares: Tubérculos de Montgomery 
4. Corpo uterino 
- Amolecimento (especialmente istmo) – sinal de Hegar 
- Aumento assimétrico – sinal de Piskacek 
- Mudança da forma piriforme para globoso (ocupa FSV) – Sinal de Nobile-Budin 
- Torna-se abdominal após a 12ª semana 
- Contrações de treinamento após 30 semanas: Braxton-Hickes 
5. Colo uterino 
- Coloração arroxeada 
- Consistência amolecida 
- Eversão do epitélio colunar – ectocérvice friável e sangrante 
6. Vulva e vagina 
- Tumefação/Hipertrofia dos músculos lisos 
- Consistência amolecida (afrouxamento do tecido conjuntivo) 
- Tonalidade arroxeada (aumento da vascularização) 
- Vulva e meato urinário: sinal de Jacquemier ou sinal de Chadwick 
- Vagina: sinal de Kluge 
 
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7. Sistema cardiovascular 
- Volume sanguíneo aumenta de 30% a 50% 
- Aumento da pressão venosa de MMII, compressão parcial da VC pelo útero e aumento da resistência do fluxo 
sanguíneo de retorno 
- Frequência cardíaca em repouso aumentada cerca de 10 bpm 
- Débito cardíaco aumentado 
- Palpitações: sistema simpático e pressão intra-abdominal do útero gravídico 
- Síndrome da hipotensão supina: compressão da VC inferior pelo útero gravídico (orientar decúbito lateral esquerdo 
evitando compressão da VC) 
- Diminuição da resistência vascular periférica → queda da PA tanto sistólica como diastólica → fisiológico 
8. Sistema respiratório 
- Elevação do diafragma pelo útero 
- Padrão respiratório típico (dispneia) 
- Aumento do volume minuto por aumento do volume corrente 
- Epistaxe (pela vascularização aumentada – estrogênio) 
9. Sistema gastrointestinal 
- Náuseas e vômitos no 1° trimestre 
- Gengivorragia 
- Diminuição do peristaltismo pelo efeito da progesterona 
- Retardo do esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal (náuseas e constipação) 
- Hipotonia e hipoatividade da vesícula biliar 
- Pirose (refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago) 
- Hemorróidas 
10. Sistema urinário 
- Aumento da taxa de filtração glomerular (30% a 50%) 
- Dilatação pielocalicial renal (mais à direita por dextro-desvio uterino) 
- Estase da urina no sistema coletor (predisposição à ITU) 
- Polaciúria (1° e 3° trimestre) 
- Incontinêcia urinária (alteração posição vesical e assoalho pélvico frouxo) 
- Trata bacteriúria assintomática 
11. Alterações hematológicas 
- Maior necessidade de ferro e ácido fólico 
-Maior volume de hemácias (33%) 
- Maior volume plasmático (45%) 
 
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- Maior hemodiluição – menor concentração final (menor HT e Hb para 10,5 g/dl) 
- Leucocitose sem desvio (2 a 3 vezes valor normal) 
- Maior VHS 
- Menor reposta imune – propensão à infecções 
- Maior fibrinogênio e outros coagulantes