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Como montar um relatório de visita domiciliar?

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Informações essenciais para montar um relatório de visita domiciliar

Relatório

02/10/18 Realizada visita domiciliar ao paciente C.A.L., 67 anos, brasileiro, masculino, branco, aposentado, hipertenso. Paciente apresenta uma mancha no rosto; queixa-se de tontura ao levantar rapidamente, dor e dormência na perna direita e cansaço. Faz uso de losartana (1x ao dia) e hidroclotiazida (1x ao dia), segundo prescrição médica. Possui animais domésticos (galinhas), mora com a esposa, filho, nora e neta, casa própria. Afirma fazer uso correto dos medicamentos. Hábitos de vida: paciente ingere dieta geral (com pouca quantidade de sal e em maioria comidas com caldo segundo ele, que a esposa mesmo prepara. Faz uso de chá de cidreira. Nega etilismo e tabagismo. Exame físico: peso: 57,7kg, PA: 170/70mmHg. Ações de enfermagem: Orientado quanto aos cuidados preventivos para o controle de pressão arterial através da alimentação hipossódica; indicado o uso de protetor solar na mancha do rosto; Foi solicitado os exames: glicemia completo, glicemia de jejum, lipidograma, sumário de ureia, parasitológico de fezes; além disso, paciente foi orientado a ir a unidade básica de saúde, durante uma semana, para aferir sua pressão arterial, para identificar possíveis oscilações da mesma. Condições do domicílio: informa o paciente de ter casa própria, de alvenaria com água encanada e eletricidade, a rua pavimentada. Diagnóstico de enfermagem: integridade da pele prejudicada.

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