Processo de Enfermagem - Centro Cirurgico - Videoartroscopia de Joelho Direito

Prévia do material em texto

1
INTRODUÇÃO
A sistematização do processo de enfermagem foi difundido por meio das escolas com sua implantação nos currículos bases e suas etapas foram incluídas no decorrer da graduação, afim de embasar cientificamente a atividade do profissional enfermeiro.
Para HORTA (1979), o processo de enfermagem compreende seis fases inter-relacionadas: histórico, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição, evolução e prognóstico de enfermagem. 
Destacando-se neste contexto, como atividade privativa do enfermeiro, a consulta e a prescrição de enfermagem, amparadas legalmente no Art. 8º, do Decreto 94.406, de 1987. 
Para execução do processo de enfermagem podemos definir o histórico de enfermagem como roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano que torna possível a identificação de seus problemas, podendo ser coletados direta ou indiretamente. No diagnóstico de enfermagem classificamos como a identificação das necessidades do paciente e segundo Carpenito, 2002 o diagnóstico de enfermagem é:
“um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais, reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona seleção das intervenções de enfermagem visando ao alcança dos resultados pelos quais a enfermeira é responsável”.(p. 33)
Na seqüência temos o plano assistencial, que é a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição de enfermagem, é a implementação do plano assistencial diário, que coordenará a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados e o atendimento das necessidades básicas e específicas do paciente, sendo este item avaliado e revisado continuamente. O próximo item é a evolução da enfermagem onde ocorre relato diário verificando-se a evolução do paciente e a resposta do ser humano à assistência de enfermagem implementada, ou seja, “determinação das respostas do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os resultados foram alcançados” (BRUNNER, 2005, p. 37) 
O último passo é o prognóstico de enfermagem, onde o profissional realiza uma estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades básicas.
Atualmente, a SAE (Sistematização do Atendimento de Enfermagem) aparece como o principal foco de atenção para os profissionais da área de enfermagem. Consistindo como relatado acima em um processo dinâmico e em constante mutação. 
O presente trabalho é resultante da aplicação da sistematização da assistência de enfermagem na unidade de Centro Cirúrgico, compreendendo o período perioperatório, ou seja as fases pré, trans e pós operatórias.
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.1 Identificação: L. O. Z., 58 anos, do lar, sexo feminino, casada, 4 filhos, natural de Londrina/PR, internada no Hospital XXXXXX na Ala A, quarto 3, sob convênio para cirurgia de Videoartroscopia de Joelho Direito no dia 31/01 as 7:45 h com anestesia proposta de Raquianestesia e sedação.
1.2 Visita Pré-operatória de Enfermagem: Peso 74 Kg, em jejum há aproximadamente 8 horas, usa prótese móvel superior e fixa inferior, já passou por três cirurgias anteriores, sendo elas Histerectomia, Mastectomia e Colicistectomia. Nestes procedimento já recebeu anestesia mas não sabe quais e não teve nenhum tipo de efeito colateral ou problema. Respiração 16 mrpm, eupneica. Freqüência cardíaca 69 bpm, PA 160/120 mmHg, pulso presente, regular e cheio. Perfusão periférica satisfatória. Nas últimas 12 horas evacuação ausente e micção 1x com aspecto normal. Temperatura corpórea 36,2° C, integridade cutânea preservada em todos os segmentos corporais. Acuidade auditiva e visual preservada, sensações somestésicas presentes. Sono e repouso normais. Deambulação preservada, marcha sem alterações. SIC apresenta Renite Alérgica, vacinas em dia. Faz uso de Tenadril 30 mg 1x ao dia. Condições de higiene satisfatória, cabelos limpos, pupilas fotoreagentes, mucosas normocoradas, mobilidade da cabeça preservada, membros superiores e inferiores com atividade, coordenação motora e força preservadas, sem hematomas, edema ou dor. Rede venosa aparente e palpável. Sem acompanhamento de familiares em unidade hospitalar, relata que a família tem um bom entendimento da cirurgia e que não estão presentes, pois o marido não gosta de hospitais e os filhos estão trabalhando. Já conhece a unidade de centro cirúrgico e o transcorrer da cirurgia, está calma e com ansiedade controlada. SIC dormiu a noite toda e nem lembrou da cirurgia. Não ocorreu mudança no dia a dia por causa do tratamento anestésico/cirúrgico.
2 FASE TRANS-OPERATÓRIA
Dia 31/01, com início as 10:10 horas e término as 10:55 horas, na sala cirúrgica 02, realizado cirurgia de videoartoscopia de joelho direito, com raquianestesia mais sedação. Cirurgia com grau de contaminação limpo, paciente em posição dorsal, sem utilização de eletrocautério, degermado campo operatório com PVPI, cirurgia sem intercorrências, materiais provisionados em quantidade correta, equipamentos funcionando normalmente, equipe cirúrgica no horário correto e anestesia com boa recuperação.
2.1 Diagnósticos de enfermagem para o período trans-operatório
· Ansiedade relacionado ao procedimento cirúrgico e a dor;
· Risco para infecção relacionado ao cateter flexível e a incisão cirúrgica;
· Dor relacionado ao pós operatório;
· Integridade tissular prejudicada relacionado aos atos invasivos;
· Integridade do tecido comprometida;
· Hipotermia relacionada ao ato anestésico;
2.2 Plano global
· Transmitir segurança e informações ao paciente;
· Prover medidas de controle da ansiedade do paciente;
· Manter SSVV no padrão;
· Promover recuperação da anestesia;
· Explicar os procedimentos;
· Evitar contaminação cirúrgica;
· Deixar o paciente confortável;
2.3 Prescrições de enfermagem para o período trans operatório
1. Rever o prontuário e identificar corretamente o paciente; ATENÇÃO
2. Atentar-se para retirada de brincos, próteses e adornos, bem como esmalte 		 ATENÇÃO
3. Proteger a privacidade do paciente, mantendo-o coberto com lençol; 					 ATENÇÃO
4. Evitar conversas desnecessárias para não deixar o paciente constangido; 				 ATENÇÃO
5. Testar equipamentos antes do ato cirúrgico;	 ATENÇÃO
6. Fornecer apoio emocional ao paciente;	 ATENÇÃO
7. Explicar o ambiente cirúrgico e o procedimento que será realizado;
		 	 ATENÇÃO
8. Retirar mascara protetora para que o paciente veja quem é o profissional que esta no cuidado;	 ATENÇÃO
9. Manter ambiente asséptico e controlado;	 ATENÇÃO
10. Utilizar máscara, gorro, propé e luvas em sala operatória;	 ATENÇÃO
11. Preencher a documentação intra operatória;	 ATENÇÃO
12. Realizar punção periférica com cateter flexível calibroso S/N;	 S/N
13. Manter infusão contínua em acesso venoso;	 ATENÇÃO
14. Realizar cateterismo vesical S/N;	 S/N
15. Auxiliar no posicionamento do paciente;	 ATENÇÃO
16. Proporcionar medidas de conforto ao paciente;	 ATENÇÃO
17. Atentar-se ao local da cinta de fixação quando colocada;	 ATENÇÃO
18. Mudança de decúbito em procedimentos com mais de 3 horas S/N; S/N 
19. Aplicar o dispositivo de aterramento no paciente S/N;	 S/N
20. Realizar degermação em joelho direito com PVPI degermante, luva estéril e três compressas (lavagem, enxágüe e secagem);	 ATENÇÃO
21. Prover matérias e equipamentos necessários ao ato anestésico/cirúrgico;
		 	 ATENÇÃO
22. Posicionar o paciente sentado na cama com os pés apoiados em banqueta e com cabeça flexionada para punção anestésica;	 ATENÇÃO
23. Atentar-se para a troca do SF 0,9% em bomba infusora;	 ATENÇÃO
24. Realizar o controle de aspiração de líquidos na sala cirúrgica;	 ATENÇÃO
25. Proteger proeminências ósseas com uso de coxins se possível; ATENÇÃO
26. Verificar pulso periférico manualmente em caso de dúvidas;	 ATENÇÃO
3 UNIDADE DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
Pacienteadmitido na recuperação pós anestésica as 11:05 horas, consciente, calma, eupneica, comunicativa, sem sinais de hemorragia, acesso venoso em MSE com cateter flexível n° 20 e boa perfusão, queixando-se de princípio de dor em incisão cirúrgica, sem eliminações fisiológicas, P 55, R 16, PA 120/90, T 35,2°, SpO2 93%.
3.1 Diagnósticos identificados durante o período trans operatório para o período na SRPA
· Medo relacionado ao transcorrer da cirurgia;
· Risco de infecção relacionado ao ato e incisão cirúrgicas;
· Dor relacionada ao término do efeito da anestesia;
· Risco para hipotermia relacionado a reversão anestésica;
· Integridade tissular prejudicada relacionado ao cateter flexível e incisão cirúrgica.
3.2 Plano global
· Transmitir segurança e informações ao paciente;
· Prover medidas de controle da ansiedade do paciente;
· Manter SSVV estáveis;
· Promover recuperação da anestesia;
· Explicar os procedimentos;
· Deixar o paciente confortável;
3.3 Prescrições de enfermagem para o período pós operatório imediato
1. Verificar SSVV de 15 em 15 minutos;		 11:05 11:20 11:35 11:50
2. Aplicar a escala de Aldret & Kroulik;					ATENÇÃO
3. Atentar-se a diminuição de SpO2;					ATENÇÃO
4. Estimular movimentos respiratórios;					ATENÇÃO
5. Realizar balanço hídrico;							ATENÇÃO
6. Atentar-se quanto a cianose de extremidades;			ATENÇÃO
7. Manter soroterapia com boa infusão e trocar se término de SF 0,9% ACM												ATENÇÃO
8. Manter paciente calma;							ATENÇÃO
9. Fornecer apoio emocional a paciente;					ATENÇÃO
10. Explicar o local onde a paciente encontra-se;			ATENÇÃO
11. Preencher a documentação da recuperação pós anestésica;	ATENÇÃO
12. Proporcionar medidas de conforto a paciente;			ATENÇÃO
13. Atentar-se a sangramento na incisão cirúrgica;			ATENÇÃO
14. Não liberar a paciente sem assinatura do anestesista;		ATENÇÃO
4 FASE PÓS OPERATÓRIA
Paciente recebida na Ala as 12:00 horas. As 19:05 realizada visita pós operatória, paciente calma, orientada, deambulando com ajuda de andador, referindo leve algia no local da incisão cirúrgica, sem presença de edemas. Familiares colaborativos, educados, aceitando bem o tratamento e recuperação. Paciente relata que o período na Unidade de Centro Cirúrgica sentiu-se tranqüila, bem atendida, profissionais receptivos e atenciosos. Considerou muito importante a visita pré operatória, pois a deixou mais calma para o procedimento e com um melhor entendimento do que iria acontecer.
4.1 Diagnósticos identificados durante o período na SRPA para o período pós operatório mediato
· Ansiedade relacionada ao encontro com a família;
· Medo relacionado a recuperação pós cirúrgica;
· Risco para infecção relacionado a incisão cirúrgica;
· Dor relacionado a incisão cirúrgica;
· Integridade tissular prejudicada relacionada a dor cirúrgica;
· Mobilidade física comprometida.
4.2 Plano global
· Transmitir segurança e informações ao paciente;
· Prover medidas de controle da ansiedade do paciente e família;
· Esclarecer dúvidas do paciente e família;
· Integrar a família no cuidado;
· Explicar os procedimentos;
· Deixar o paciente confortável;
· Preparar para alta.
4.3 Prescrições de enfermagem para o período pós operatório mediato
1. Fornecer prótese dentária ao chegar no quarto;			ATENÇÃO
2. Controle de SSVV de 1/1 hora até as 16:00 e após entrar no padrão;										12 13 14 15 16 20 04 10
3. Orientar manter repouso por no mínimo 6 horas devido a raquianestesia;
												ATENÇÃO
4. Atenção quanto a cianose de extremidades;				ATENÇÃO
5. Dieta CPM;									ATENÇÃO
6. Manter permeabilidade do acesso venoso;				ATENÇÃO
7. Proporcionar apoio emocional a paciente;				ATENÇÃO
8. Explicar os procedimentos realizados a paciente e familiares;	ATENÇÃO
9. Explicar as medicações administradas a paciente e familiares;	ATENÇÃO
10. Incluir o familiar no cuidado;						ATENÇÃO
11. Proporcionar conforto a paciente					ATENÇÃO
12. Atentar-se a sangramentos em incisão cirúrgica;			ATENÇÃO
13. Reforçar cuidados com joelho direito conforme orientação médica;														ATENÇÃO
14. Atentar a queixas de dor (inclusive cefaléia);			ATENÇÃO
5 PÓS OPERATÓRIO TARDIO E/OU CUIDADO DOMICILIAR
5.1 Diagnósticos de Enfermagem identificados no período pós operatório mediato para o período pós operatório tardio
Ansiedade relacionada com a volta para casa e recuperação da cirurgia;
Medo relacionado a mudança de rotina;
Risco de infecção relacionado ao ato cirurgico e as incisões;
Dor relacionada ao ato cirúrgico.
5.2 Plano global
· Transmitir informações ao paciente;
· Explicar os procedimentos para realização no domicílio;
· Controlar para retorno ao médico;
· Explicar sintomas que necessitem de auxilio médico.
5.3 Prescrições de enfermagem para o período pós operatório tardio e cuidado domiciliar
1. Atentar-se a sangramentos em incisões cirúrgicas;			ATENÇÃO
2. Observar cicatrização;							ATENÇÃO
3. Observar sinais flogísticos de inflamação (dor, rubor, calor, edema e tumor)									ATENÇÃO
4. Observar melhora da dor;						ATENÇÃO
5. Tomar medicação conforme prescrição médica;			ATENÇÃO
6. Retornar para reconsulta;						ATENÇÃO
7. Não forçar no chão perna operada até liberação médica;		ATENÇÃO
8. Interagir com a família;							ATENÇÃO
9. Englobar familiar no cuidado;						ATENÇÃO
6 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Pré-operatório: Paciente calma, comunicativa, sem queixas álgicas, levemente ansiosa devido ao ato cirúrgico, orientada a retirar próteses e roupas intimas para a cirurgia. Trans-operatório: Paciente calma, colaborativa, comunicativa, posicionada em mesa cirúrgica, realizado raquianestesia, cirurgia transcorreu sem problemas, retorno normal da anestesia. Pós operatório: Paciente calma, comunicativa, refere pequena dor em incisões cirúrgicas, com ótima evolução pós-operatória.
7 PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Prognóstico bom, devido à rápida recuperação da cirurgia por vídeo e por gozar de boa saúde no contexto geral, está apta ao auto-cuidado.
CONCLUSÃO
O presente estudo nos permitiu executar a Sistematização de Enfermagem nos cuidados ao paciente em Centro Cirúrgico e conhecer a dinâmica da rotina desta unidade, na qual decorre tudo de maneira muito rápida e ágil. É possível demonstrar que com esta sistematização o trabalho de Enfermagem se torna mais eficiente e eficaz em qualquer condição diagnóstica e de aplicabilidade.
Como embasamento para a sistematização, pudemos aplicar um instrumento de coleta de dados específico de Centro Cirúrgico e que aborda todas as fases da assistência do enfermeiro no perioperatório, ou seja, as fases do pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório.
Desta forma, concluímos que o Processo de Enfermagem nos gera uma melhor visualização dos campos nos quais o paciente necessita de intervenção, indiferente da unidade em que ocorre a aplicação e esta maleabilidade nos indica o caminho a seguir para o real reconhecimento da profissão do enfermeiro, dando reforço científico e objetividade aos cuidados de Enfermagem e ao trabalho dos profissionais. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
CARPENITO, L. J. Manual de diagnósticos de enfermagem. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
HORTA, W. de A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU/Ed. Universidade de São Paulo, 1979.
MEEKER, M. H. et al. ALEXANDER – Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirurgico. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan.. 1997.
NETTINA, S. M. Prática de Enfermagem. 8º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
ANEXO I – VIDEOCIRURGIA ARTROSCÓPICA DO JOELHO
Segundo MEEKER, 1997 “a cirurgia artroscópica do joelho é indicada para visualização diagnóstica, biópsias sinoviais, remoção de corpos livres, ressecção de pregas, raspagem da patela, sinovectomia, meniscectomia parcial, reparo de menisco e reconstrução do ligamento cruzado anterior.” Podemos descrevê-la como sendo um método cirúrgico que utiliza instrumentos ópticos e pequenas pinças cortantes ou motorizadas,com objetivo de adentrar em articulações sem a necessidade de se fazer incisões cirúrgicas grandes. O joelho é a articulação em que a artroscopia apresenta a melhor aplicação diagnóstica e cirúrgica. A anestesia pode ser local, raquidiana ou geral, podendo ser realizado ambulatorialmente na maioria dos casos.
O artroscópio apresenta um diâmetro de 1,7 a 7 mm, inclinação de 0 a 120 e variados tipos de lentes. A iluminação é realizada com uma fonte de luz e cabos de fibra óptica. O material óptico acessório é composto por: câmera, monitor, vídeo-cassete, vídeo-printer, computador para vídeo e os softwares. As vias de acesso mais utilizadas são: portal antero-lateral, antero-medial e supero-medial. As contra-indicações ao procedimento são: tromboflebite aguda, focos de infecção cutânea próxima do joelho a ser operado, lesões capsulares extensas, síndrome compartimental e espaço articular muito pequeno.
Para realização do procedimento o paciente é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa cirurgica, para permitir uma completa aplitude de movimentos e manipulação do joelho, todo o membro é coberto. O procedimento exige equipamento especializado.
O procedimento começa com uma pequena incisão na região da bolsa suprapatelar lateral, onde a cânula de irrigação e o trocarte são inseridos, é conectado a cânula uma solução de SF 0,9% promovendo a distenção da articulação. A seguir é feita nova incisão 2 a 3 mm acima do platô tibial ou do tendão patelar e um trocarte cortante com bainha é inserido, é usado um trocarte rombo para atravessar a bainha para dentro da articulação do joelho. O trocarte é removido e um escópio é introduzido na bainha. A fonte luminosa e a câmera são conectados as escópio e envolvidas em plástico estéril. Podem ser feitas novas incisões e inserção de trocartes a critério médico, a fim de inserção de pinças necessárias ao procedimento. A articulação é irrigada periodicamente e ao final do procedimento para manter boa visualização e remover sangue e fragmentos de tecido da articulação. Após completar o procedimento as aberturas são fechadas com fio de sutura e são aplicados curativos com gaze e bandagem elástica.
ANEXO II – RAQUIANESTESIA
Denomina-se raquianestesia a técnica anestésica que resulta da deposição de um anestésico local dentro do espaço subaracnoídeo. Ocorre bloqueio nervoso reversível das raízes anteriores e posteriores, dos gânglios das raízes posteriores e de partes da medula, advindo perda da atividade autônoma, sensitiva e motora. São indicadas para cirurgias de abdômen e extremidades inferiores, inclusive para cirurgias obstétricas.
Como a medicação é depositada dentro do Líquor, é necessária apenas uma pequena quantidade de anestésico local para produzir anestesia altamente eficiente. Trata-se de uma importante vantagem da raquianestesia sobre a peridural, pois trabalha-se com um risco de intoxicação por anestésicos locais muito próximo de zero. A desvantagem mais conhecida da raquianestesia é a cefaléia pós-punção, sendo que a explicação atualmente mais aceita para esta condição é relacionada com o extravasamento de líquor do espaço subaracnoídeo, causando descompressão nas meninges e consequentemente a cefaléia. Mas com a introdução de agulhas mais finas, descartáveis e menos traumáticas, esse efeito colateral diminuiu significativamente.
A simplicidade de realização, o excelente controle do nível de anestesia que proporciona, a excelente qualidade do bloqueio sensitivo e motor, o baixo custo e a segurança do procedimento explicam por que esta é uma das técnicas anestésicas prediletas do anestesiologista brasileiro.