FERIDA I

Prévia do material em texto

Pele•
Nutrição•
Hidratação•
Fatores de risco•
Avaliação 1.
Sendo intrínsecos do paciente ou extrínsecos do ambiente ou do momento em que ele está vivenciando▪
Intervenções (associados aos fatores de risco identificados previamente)○
Prevenção das lesões2.
Avaliação da ferida○
Escolha do produto○
Técnica○
Periodicidade da troca○
Tratamento das lesões3.
Tem três coisas que precisam sem feitos quando fizer a avaliação da ferida•
Avaliação
Pele é o maior órgão do corpo humano •
Constituí 16% do peso corporal•
Espessura que varia de 1,5mm a 4mm•
Peso (seco) de 2 a 4 kg•
Pode ter lesões só de epiderme•
Epiderme: camada mais superficial○
Pode ter lesões que pode pegar a epiderme e a derme•
Derme: camada mediana○
Hipoderme: derme profundo○
Camadas da pele•
Quando for fazer a avaliação da integridade da pele:•
Devido ao processo de envelhecimento faz com que a pele fique mais friável▪
Os idosos tem uma pele mais friável (é uma pele mais sensível, é mais propensa as lesões porque a pele é muito fina)○
As crianças tem uma pele de pêssego (é bem fina, então está mais propenso a ter lesões)○
Idade•
Pele muito ressecada está falando de maior propensão de desenvolver algum tipo de lesão○
Se tiver más condições de nutrição e de hidratação, vai interferir na cicatrização como se tiver uma alimentação hipoproteica (pouca proteína), hipocalórica e 
falta de hidratação
○
Hidratação e nutrição do indivíduo•
O fato do paciente ter uma doença crônica, não muda a condição da pele dele, mas o indivíduo que é diabético, a cada episódio de hiperglicemia que ele tem 
o açúcar vai deteriorando os vasos e assim ela vai interferir no momento da elasticidade desses vasos e vai ter uma pele mais friável, principalmente nas 
extremidades
○
Ter lesão é muito comum nos membros inferiores▪
A insuficiência venosa ou arterial é porque por algum motivo o sangue está com dificuldade de voltar ou não está chegando adequadamente, respectivamente○
Doenças prévias (diabetes, insuficiência vascular ou arterial)•
Gerais (fatores intrínsecos - não conseguimos controlar)
Precisamos trocar a fralda com frequência para não deixar a pele úmida▪
Se tem um paciente incontinente (não consegue controlar diurese), precisamos manejar a umidade da pele do paciente○
Quando for trocar a fralda da pele passamos uma pomada preventivas para hidratar pele (preventivas de lesão)▪
Hidratar a pele com produtos de barreira de proteção○
Manejo da umidade e hidratação da pele•
Podemos mudar a posição de decúbito do paciente a cada duas horas para que ele não faça lesão▪
Se o paciente não se mexe, não conseguimos fazer com que o paciente volte a se mexer, mas conseguimos garantir o posicionamento para esse indivíduo○
Imobilidade e posicionamento no leito•
Precisa registrar no prontuárioo
Pele (fatores extrínsecos)
Idade = os extremos•
Estamos sentado por horas mas ficamos mudando um pouco o posicionamento devido ao desconforto (pela falta de oxigênio), mudando o ponto de pressão○
Se o paciente só fica na mesma posição, depois de determinado momento quando começa a faltar oxigênio, a célula vai começar a produzir ácido lático 
(causa dor) e se não tirar o peso a célula falta oxigênio e começa a morrer criando uma lesão
▪
Porém o paciente que é imóvel, ele não consegue se mexer e mudar o ponto de pressão e por isso tem lesão por pressão○
Imobilidade = mesmo posicionamento•
Umidade = ausência e o excesso•
Condição clínica agravada•
Nutrição inadequada •
Cirurgia média e alta complexidade•
Fatores de risco
Avaliação precoce - até 4 a 6 horas da admissão•
São as escalas que avaliam a probabilidade, ou seja, o risco que o paciente tem de desenvolver ou não lesão por pressão○
Totalmente limitado: paciente que não se mexe e não tem sensibilidade
Percepção sensorial▪
Acamado: paciente que não consegue se levantar sozinho
Sentado: cadeirante
Atividade▪
Imóvel: paciente que não conversa e não se mexe
Muito limitada: não mexe e não sente nada no lado direito, mas o lado esquerdo ele sente e mexe, consegue abrir o olho
Mobilidade▪
Fricção e cisalhamento: arrastar e peso (tem um peso e arrasta o paciente em um superfície)▪
São divididas em subescalas e quanto menor a pontuação, maior o risco do paciente ter uma lesão○
Avaliação diária sistematizada - escala de braden ou escala de norton•
Avaliação contínua em cada abordagem, cuidado e procedimento prestado•
Inspeção
FERIDA I
domingo, 13 de setembro de 2020 18:46
 Página 1 de SEMIO 
Imóvel: paciente que não conversa e não se mexe
Muito limitada: não mexe e não sente nada no lado direito, mas o lado esquerdo ele sente e mexe, consegue abrir o olho
Fricção e cisalhamento: arrastar e peso (tem um peso e arrasta o paciente em um superfície)▪
Avaliação contínua em cada abordagem, cuidado e procedimento prestado•
Prevenção
Aceitação alimentar○
Alimentação equilibrada○
Suplemento alimentar○
Acompanhamento nutricional○
Porém podemos falar com a nutricionista para fazer uma dieta fracionada ao longo dia pois terá momentos em que terá que interromper a dieta para 
poder fazer um procedimento e assim o paciente não vai ganhar o valor calórico que deveria receber daquele dia
▪
Não fazemos a avaliação nutricional, quem faz é o nutricionista○
Nutrição•
Tem a hidratação interna (via oral de água) e externa (de pele)○
Nutricionista prescreve a dieta, a água é cuidado de enfermagem○
Precisamos lembrar de prescrever a quantidade de água e dividir esse volume ao longo do dia ○
No frio bebemos menos água pois suamos menos e assim não sentimos sede▪
Quando for tomar banho, tomamos com água quente e a pele fica toda ressecada (desidratada, descamativas, rachadura) e assim usamos creme para 
hidratar a pele
▪
No paciente podemos ajudar a hidratação usando um creme mas precisamos avaliar se pode ser aplicado e fazer essa prescrição▪
Porém precisa tomar cuidado porque uma pele muito desidratada pode causar lesão de pele▪
Hidratação de umidade da pele ○
A estria quando acontece é por falta de hidratação não só de água mas também de colágeno○
Uso de sabonete líquido devido ao pH do sabonete líquido que é melhor do que a de barra▪
Higiene e banho sem fricção (banho sem esfregar e lavar ele delicadamente)▪
Água morna ▪
Realizar hidratação corporal pelo menos uma vez por dia após o banho ou até 3 vezes por dia▪
O ideal é trocar a fralda depois de cada urina, porém se o paciente evacuou precisa trocar na hora devido ao pH
Precisa trocar a fralda da urina com a maior frequência possível
Troca de fralda conforme a frequência das eliminações▪
Aplicar pomada barreira ou produtos oclusores (óxido de zinco, silicone)▪
Cuidados que podem ser feito:○
Manejo da umidade•
Pega um lençol e dobra ele na metade▪
É só para movimentar (mudar de posição) o paciente e isso é feito para não arrastar o paciente ▪
Uso da forra móvel: um único lençol com uma única dobra○
Esse colchão distribui os pontos de pressão que o corpo faz
Colchão de ar (ou piramidal ou caixa de ovo)▪
Travesseiros▪
Colchão com formato diferente
Coxins silicone (serve para aliviar a pressão)▪
Calcâneos livres de pressão▪
Precisamos mudar o decúbito do paciente de duas em duas horas para prevenir a lesão por pressão (PROVA)▪
Superfície de suporte○
Posicionamento no leito•
Tratamento
Precisa primeiro avaliar a ferida para depois escolher o produto para fazer o tratamento•
Quando avalia o paciente, identifica fator de risco para lesão ou lesão e quando avalia fator de risco, vê a prevenção da lesão e quando identifica a lesão, vai tratar 
a lesão
•
Feridas são representadas não apenas pela ruptura da pele e do tecido celular subcutâneo, mas também em alguns casos, por lesões em músculos, tendões e 
ossos
•
Na dimensão e profundidade vai avaliar comprimento e largura dessa lesão○
Usar uma régua de papel e depois joga fora○
Sempre mede o lado maior○
Vê a profundidade pegando um cotonete e enfiar dentro da ferida e vê até onde ele vai e meça na régua○
Temos lesões como se fosse um túnel,assim precisamos medir a sua profundidade○
Tamanho (planimetria) - dimensão e profundidadeA.
A abertura dos pontos é chamado de deiscência
Com ou sem ponto▪
Cirúrgica ou ferida operatória (F.O.)○
Tipo de lesãoB.
Avaliação da lesão (PROVA)
Lesão na fralda que é chamado de assadura•
Obesos pode ter assadura nas dobras da gordura devido ao umidade•
Associada à incontinência - urinária ou fecal•
Intertiginosa - suor•
Estomia é uma boca (uma abertura), tem o desvio de algo○
Uretoterostomia é quando tem o desvio da urina da uretra para a barriga, então a pessoa vai literalmente urinar pela barriga○
Se não limpar bem, a urina vai estar em contato com a pele íntegra ao redor da estomia e causar uma lesão por umidade○
Peri estomias - efluente•
Peri ferida - exsudato•
Lesão por umidade
 Página 2 de SEMIO 
Uma ferida que está saindo muito líquido○
Se não usar um produto adequado, o líquido que estiver saindo da ferida vai ficar úmida e vai ferir a pele○
Esse líquido é aquele líquido que sai quando exprime uma espinha○
Exsudato é para ajudar na cicatrização da lesão, mas na parte entorno da lesão (peri ferida da lesão) na pele íntegra, vai causar uma lesão por umidade○
Peri ferida - exsudato•
Está relacionado com ponto de pressão•
Lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação de forças 
cisalhamento e fricção
•
E assim precisa tirar a umidade mas manter a hidratação○
Tirar fricção e cisalhamento○
Melhorar condição de nutrição ○
Idade○
Melhorar pressão da arteríola para que o paciente não desenvolva a lesão○
Lesão por pressão está relacionada com várias coisas como a mobilidade, atividade e percepção sensorial•
Lesão por pressão
Eritema sem rompimento da pele hiperemia não reativa que não regride, após descompressão local caracterizada por edema, dor, calor local e perda da 
sensibilidade (pele negra)
○
Já tem uma lesão mas é uma lesão que ainda é fechada (não abriu a pele) e isso é chamado de hiperemia não reativa○
Se a hiperemia reage quando apertamos na hiperemia e quando soltamos ficar branco e depois volta a ficar vermelho significa q ue não há uma lesão○
Mas a hiperemia não reativa é quando apertamos na hiperemia e quando soltamos se continuar vermelho significa que as células já morreram, já tem uma 
lesão mas não tem perda da pele (ainda está fechado, não perdeu a continuidade da pele)
○
Estágio 1: epiderme•
Perda parcial da espessura da derme caracterizada por abrasão ou bolha (flictena) intacta ou rompida. Lesão rasa com leito ve rmelho ou rosa sem 
esfacelo
○
Pode ter bolha que podem romper ou não (se não tiver bolha é porque já estourou)○
Quando a bolha já rompeu, perde a pele e já tem lesão aberta, mas a lesão é rasa e pode ser rosada ou avermelhada e não ter e sfacelos ○
Estágio 2: derme•
Perda total da espessura tecidual, pode ser visível tecido adiposo, mas não há exposição de ossos, tendões ou músculos, pode haver presença de tecido 
desvitalizado
○
Estágio 3: subcutâneo•
Perda total da espessura tecidual com exposição óssea (osteomielite), tendões ou músculos○
É muito profundo○
Estágio 4: muscular/tensão/óssea•
Lesão não estadiável (NE) é quando olha para a lesão e vê o tecido desvitalizada não sabe se é estágio 3 ou 4, não sabe o que está embaixo•
Lesão tissular profunda (TP) é quando a lesão tem uma bolha branca mas não sabe a profundidade dela•
Estágios de lesão por pressão (PROVA)
Relacionamento à dispositivos médicos: a lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser 
categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão
•
Úlceras diabética, venosa e/ou arterial•
Inserção de drenos e cateteres•
Pressão: está sentado em cima da região isquia e assim tem uma pressão pois o peso todo está naquela região•
Cisalhamento: além de pressionar, se arrastar•
Fricção: só o arrastar, sem o peso•
Tipo de tecidoC.
Tecido de cor enegrecido; consistência dura ou amolecida (pode ser úmido ou seca)▪
Pode ser fator de risco para contaminação e interfere no processo de cicatrização▪
É uma lesão por pressão não estadiável▪
Problema com necrose é que não sabemos o que está embaixo e se tem tecido morto e não tirar ele, a ferida não cicatriza▪
Necrose○
Tecido necrosado, de consistência macia, cor amarela▪
Pode estar ou não aderidos no leito e borda da ferida▪
Se não tirar ele, não vai ter a cicatrização
Também chamado de tecido desvitalizado (tecido morto)▪
Esfacelo é tecido, pus é exsudato▪
Sabe se está infectado ou não se ver a borda da lesão e tiver hiperemia ou não
Se não tiver hiperemia não tem infecção, mas se tiver hiperemia tem infecção
A infecção pode aparecer e ela vai estar relacionada com a característica do exsudato que vai sair de secreção da ferida▪
Esfacelo○
Crescimento de pequenos vasos▪
Tecido de avermelhado, umedecido e firme▪
Para cicatrização de feridas abertas precisa de umidade (PROVA)▪
Granulação○
Tecido rosado; cicatrização em fase de finalização▪
Epitelização○
Avalia tamanho da ferida○
Tipo da ferida○
Tecido da ferida○
RESUMO:•
Aspecto/cor○
Odor○
Quantidade○
Exsudato•
Bordas•
•
 Página 3 de SEMIO 
Pele peri-lesão•
 Página 4 de SEMIO