resumo - úlcera de pressão

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ULCERAS DE PRESSAO!
D E F I N I Ç Ã O 
As úlceras por pressão foram definidas como lesões 
localizadas na pele e/ou no tecido subjacente, em geral 
sobre uma proeminência óssea, em consequência de 
pressão ou de uma combinação de pressão e 
cisalhamento. Podem ser feridas ou bolhas pequenas, 
superficiais, envolvendo apenas os elementos 
epidérmicos, ou podem ser feridas maiores (às vezes 
maciças), frequentemente cobertas ou preenchidas com 
tecido necrótico e envolvendo tecidos mais profundos, 
inclusive fáscia, músculos ou osso 
E P I D E M I O L O G I A 
as taxas globais de prevalência foram mais elevadas em 
locais de cuidados agudos de longo prazo (22%), 
enquanto em unidades de terapia intensiva (UTI) para 
adultos, variam de 8,8% a 12%; 
a prevalência de úlceras de pressão na população de 
moradores em lares de idosos foi relatada como 
estando entre 2% e 28%; 
tratamento ulceras adquiridas hospitais: 100.000 
dólares por paciente; 
E T I O L O G I A 
Acredita-se que as úlceras por pressão se desenvolvem 
pela conjunção de: 
 pressão 
é, obviamente, o fator mais importante, sendo 
relevantes tanto a duração quanto a intensidade dela, o 
dano irreversível ao tecido pode ocorrer em 
consequência de exposições relativamente curtas a 
altos níveis de pressão ou em decorrência de 
exposições mais prolongadas a níveis mais baixos de 
pressão; 
se atentar quando pressão do capilar excede 
32mmHg, normalmente pressões de 60mmHg 
 
causam ulceras em 
decúbito dorsal, 
quando sentados (ex. 
cadeirantes) pressões 
excedem 100mmHg; 
— pressão capilar 2x 
maior que o valor 
normal por 2h, causa 
lesão isquêmica 
irreversível aos 
tecidos — 
atenção: músculo é mais suceptivel que a pele, ou seja, 
necessita de menos pressão e menor tempo para 
causar dano 
 
 cisalhamento 
(fenômeno de deformação ao qual um corpo está 
sujeito quando as forças que sobre ele agem provocam 
um deslocamento 
em planos 
diferentes, 
mantendo o volume 
constante) 
normalmente 
geradO quando o 
paciente escorrega 
para baixo no leito, 
pode causar 
alongamento e rompimento de pequenos vasos 
sanguíneos e contribuir para o dano induzido pela 
pressão; 
 fricção 
(força que resiste ao movimento relativo entre duas 
superfícies, sendo o precursor do cisalhamento) 
desenvolve-se entre a pele do paciente e qualquer 
número de superfícies de contato, incluindo as roupas 
de cama do paciente e outros; 
o excesso de atrito pode resultar em lesão cutânea 
superficial, como abrasões, bolhas e até mesmo 
lacerações da pele em pacientes com pele frágil; 
 
 umidade 
umidade excessiva não é apenas um fator de risco para 
úlceras de pressão, mas também pode resultar em uma 
patologia separada; 
pele úmida tem um coeficiente mais elevado de atrito e 
é propensa a maceração e escoriação; 
embora o excesso de umidade seja claramente 
deletério, o oposto também é verdade, a pele 
excessivamente seca é propensa a rachaduras, tem 
resistência à tração e lipídeos reduzidos, além de 
função de barreira comprometida, e parece ser um 
fator de risco independente para úlcera de pressão; 
 
 desnutrição 
pacientes que estão cronicamente doentes e debilitados 
frequentemente têm deficiências nutricionais 
associadas que se manifestam como níveis séricos 
baixos de albumina, pré-albumina ou transferrina; 
certamente, há uma forte correlação entre desnutrição 
e úlceras de pressão, mas uma ligação clara de 
causalidade permanece indefinida; 
 lesão neurológica 
apesar de recomendações extensas destinadas a 
abordar o problema, as úlceras de pressão permanecem 
a complicação mais comum e a segunda causa mais 
comum de internação hospitalar na população de LN; 
a LN elimina a sensação de proteção que normalmente 
os estimularia a alterar a posição em resposta à 
pressão prolongada, principalmente durante o sono; 
embora não seja incluída na maioria das escalas de 
risco de úlcera de pressão, tem efeitos devido ao 
aumento direto do estresse mecânico e alteração da 
distribuição de peso, além de complicar o 
posicionamento do paciente, a inspeção da pele e a 
higiene; 
C L A S S I F I C A Ç Ã O 
Existem vários sistemas de classificação para 
descrever úlceras de pressão. O mais comumente 
utilizado é o sistema de estadiamento NPUAP; 
 
 Estágio 1: Pele íntegra com eritema que 
não embranquece 
presença de eritema que embranquece ou mudanças na 
sensibilidade, temperatura ou consistência 
(endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. 
Atenção: alterações da pele na coloração roxa ou 
marrom, podem indicar lesão de pressão de tecido 
profundo. 
 
 Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da 
pele em sua espessura parcial com exposição da 
derme 
leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, 
úmido e pode também apresentar-se como uma bolha 
intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida; 
essas lesões geralmente resultam de microclima 
inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e 
no calcâneo; 
Atenção: não há presença de tecido de granulação, 
esfacelo e/ou escara 
 — esse estágio não deve ser usado para descrever as 
lesões de pele associadas à umidade, incluindo a 
dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite 
intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos 
médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, 
queimaduras, abrasões) — 
 
 Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da 
pele em sua espessura total 
perda da pele em sua espessura total na qual a gordura 
é visível e, frequentemente, tecido de granulação e 
epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes, 
esfacelo e /ou escara pode estar visível; 
profundidade do dano tissular varia conforme a 
localização anatômica; áreas com adiposidade 
significativa podem desenvolver lesões profundas, 
podem ocorrer descolamento e túneis; 
Atenção: fáscia, músculo, tendões, ligamentos, 
cartilagem e/ou osso não estão expostos. Quando o 
esfacelo ou escara prejudica a identificação da 
extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como 
Lesão por Pressão Não Classificável. 
 Lesão por pressão Estágio 4: Perda da 
pele em sua espessura total e perda tissular 
perda da pele em sua espessura total e perda tissular 
com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, 
tendão, ligamento, cartilagem ou osso, eesfacelo e /ou 
escara pode estar visível; 
epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/
ou túneis ocorrem frequentemente e profundidade varia 
conforme a localização anatômica; 
Atenção: as úlceras que se estendem para estruturas 
de suporte, incluindo fáscia, tendão ou cápsula 
articular, podem estar associadas à osteomielite. 
Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação 
da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la 
como Lesão por Pressão Não Classificável. 
 
 Lesão por Pressão Não Classificável: 
Perda da pele em sua espessura total e perda 
tissular não visível. 
perda da pele em sua espessura total e perda tissular 
na qual a extensão do dano não pode ser confirmada 
porque está encoberta pelo esfacelo ou escara; 
ao ser removido (esfacelo ou escara), lesão por pressão 
em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente; 
Atenção: não se deve remover escara estável (seca, 
aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) que estiver 
sobre um membro isquêmico ou no calcanhar. 
 Lesão por Pressão Tissular Profunda: 
descoloração vermelho escura, marrom ou 
púrpura, persistente e que não embranquece. 
pele intacta ou não, com área localizada e persistente 
de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura 
que não embranquece ou separação epidérmica que 
mostra lesão com leito escurecido ou bolha com 
exsudato sanguinolento (estilo hematoma), dor e 
mudança na temperatura frequentemente precedem as 
alterações de coloração da pele; 
resulta de pressão intensa e/ou prolongadae de 
cisalhamento na interface osso-músculo; 
pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da 
lesão tissular ou resolver sem perda tissular; 
não se deve utiliar a categoria Lesão por Pressão 
Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições 
vasculares, traumáticas, neuropáticas ou 
dermatológicas; 
Atenção: pode ser difícil de detectar em indivíduos com 
pele escura. 
T I P O S D E T E C I D O 
Granulação - Tecido viável de 
coloração avermelhada ou rósea, 
composto por vasos e 
fibroblastos. Comumente 
brilhante. 
Necrose de Liquefação 
(esfacelo) - Tecido de 
coloração amarela ou branca, 
consistência macia e delgada. 
Necrose de Coagulação 
(escara) - Tecido de cor 
cinza, preta ou marrom, com 
consistência dura e seca. 
Pode estar solto ou aderido ao leito da lesão. 
Exposição de tendões e 
fáscia muscular - Tendões e 
fáscia podem ser visualizados. 
Não utilizar desbridantes 
enzimáticos nesses tecidos. 
Atentar para a presença desses 
durante a realização de desbridamento instrumental 
Exposição óssea - Estrutura óssea pode ser 
visualizada ou sentida com um instrumento estéril de 
ponta romba. Quando houver presença de sinais 
flogísticos, compartilhar avaliação com o profissional 
médico, levantar hipótese de osteomielite 
F A T O R E S D E R I S C O 
 FORTES 
imobilidade; 
deficiência sensorial; 
idade avançada; 
cirurgia; 
internação em UTI; 
desnutrição; 
historia previa de ulcera por pressão; 
fatores ambientais; 
 FRACOS 
incontinência fecal ou urinaria; 
diabetes; 
doença vascular periférica; 
C H E C K - L I S T D A F E R I D A 
Número e localização das lesões por pressão; 
Tempo de evolução da lesão(ões) por pressão; 
Etiologia da(s) lesão(ões); 
Exposição a fatores de risco (comorbidades, estado 
nutricional, mobilidade, vulnerabilidade); 
O que já foi utilizado no cuidado das lesões 
(coberturas, medicamentos); 
Avaliar dor (considerar analgesia); 
Identificar quais tipos de tecido estão presentes 
(granulação � vermelho, rosa; necrose de 
liquefação/esfacelos � amarelo; necrose de 
coagulação/escara � cinza, marrom, preto); 
Avaliar sinais de infecção (dor, calor, rubor, odor, 
secreção purulenta, sinais sistêmicos); 
Como o curativo é realizado no momento (quais 
materiais/produtos são utilizados); 
Proceder com a irrigação/limpeza da ferida; 
Medir e anotar o tamanho da(s) lesão (ões): 
comprimento; largura e profundidade; presença de 
tunelização; 
Avaliar necessidade/possibilidade de desbridamento 
mecânico e/ou instrumental de tecido necrótico; 
Repetir a irrigação/limpeza do leito da ferida; 
Identificar, novamente, quais tecidos estão presentes 
após o desbridamento; 
Identificar se a ferida é seca ou exsudativa; 
Escolher cobertura adequada 
Combinar, com o paciente e/ou cuidador/familiar, 
frequência de troca do curativo e reavaliação na 
unidade de saúde e/ou domicílio. 
A V A L I A Ç Ã O D O P A C I E N T E 
Anamnese e Exame Físico —————— 
Principais fatores de diagnostico: 
 presença de fatores de risco (comum) 
 incluem imobilidade, idade >70 anos, cirurgia recente 
ou internação em unidade de terapia intensiva, e 
desnutrição; 
 uso de superfície de apoio que não oferece 
alívio da pressão (comum) 
paciente de qualquer idade, com uma ferida ou uma 
área de pele sem coloração, que tenha ficado deitado, 
totalmente imobilizado por um longo período, sobre uma 
superfície não projetada especificamente para reduzir a 
possibilidade de dano por pressão; 
alterações de pele localizadas em áreas sujeitas a 
pressão (comum) 
eritema que não clareia ou área localizada, roxa ou 
marrom-avermelhada, de pele intacta e sem coloração, 
que pode ser dolorido, firme, mole, úmido, ou mais 
quente ou mais frio que o tecido adjacente, iIsso indica 
estadiamento inicial de dano ao tecido ou provável 
formação de ferida; 
 dor localizada e aumento da temperatura na 
área em torno da ferida (comum) 
sugere infecção. 
 aumento do exsudato e/ou odor fétido 
(comum) 
os indicadores de infecção incluem: desenvolvimento de 
odor e excesso de exsudato em uma ferida 
anteriormente limpa, alteração na aparência do leito da 
ferida ou deterioração súbita da condição da ferida ou 
do paciente; 
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S 
LABORATORIAIS —————————— 
hemograma completo, creatinina e ureia, eletrólitos; 
 albumina e pré-albumina devem ser obtidas na 
consulta inicial e depois regularmente para avaliar a 
desnutrição e acompanhar o progresso 
 proteína C-reativa e a velocidade de 
hemossedimentação (VHS) podem ser obtidas para 
avaliar existência de osteomielite, embora elas quase 
certamente sejam positivas em úlceras mais profundas 
P R E V E N Ç Ã O 
A prevenção de úlceras de pressão é preferível ao 
tratamento, à medida que o sistema de saúde caminha 
para o não pagamento pelo tratamento de úlceras de 
pressão hospitalares, há um incentivo cada vez maior 
para evitar essas lesões, embora não se tenha 
encontrado uma estratégia que reduza as taxas das 
úlceras de pressão a zero, existem várias medidas, 
muitas delas constituindo atualmente o cuidado padrão, 
que podem contribuir: 
 1. avaliação do risco ( escala de Braden) 
 2. cuidados com a pele 
 3. controlar incontinência 
 4. espaticidade 
 5. alivio de pressão 
 6. nutrição 
T R A T A M E N T O 
alívio da pressão 
da mesma forma que para a prevenção, é fundamental 
para o tratamento e os pacientes não devem ser 
posicionados sobre suas feridas; 
pode ser conseguido por meio do reposicionamento e 
uso de uma superfície de apoio adequada; 
consenso geral estabelece que os pacientes devem ser 
reposicionados a cada 2 horas (cadeirantes a cada 
30min); 
itens auxiliares na redução da pressão adequados, 
incluindo colchões e almofadas para poltronas e 
cadeiras de rodas, devem ser fornecidos 
imediatamente; 
suporte nutricional 
recomendado para os pacientes com úlceras por 
pressão, especialmente se houver evidência de 
desnutrição, a meta deve ser fornecer pelo menos 30 
a 35 kcal/kg de peso corporal e 1.2 a 1.5 g de 
proteína/kg de peso corporal; 
avaliação e o manejo da dor 
avaliação visa identificar o tipo e a intensidade da dor 
presente para que o tratamento adequado possa ser 
fornecido, a dor intermitente, como a que ocorre no 
momento do desbridamento da ferida, deve ser 
controlada com analgésicos orais administrados 30 a 
60 minutos antes do procedimento; 
— atenção ao curativo usado também pode ajudar a 
aliviar a dor cíclica — 
espasticidade 
deve ser abordada não só para melhorar o 
posicionamento do paciente, a distribuição de peso e a 
higiene, mas também para evitar tensão na cicatrização 
de feridas, particularmente se a intervenção cirúrgica 
estiver prevista; 
Úlceras superficiais (estágio 2 ou estágio 3 
superficial) 
essas devem ser tratadas de modo conservador, com 
boa higiene e cuidados com a pele, além da aplicação 
de curativos apropriados, geralmente, um curativo 
hidrocoloide fornecerá um ambiente adequado para 
promover a cicatrização; 
Úlceras profundas (estágio 3 profundo ou estágio 
4) 
preparação do leito da ferida é fundamental para a 
cicatrização dessas feridas profundas, se houver 
presença de tecido necrótico, a ferida pode necessitar 
de desbridamento inicial, pode 
ser feito de várias maneiras; 
depois que estiver livre da necrose, a ferida deve ser 
coberta com produtos adequados, desenvolvidos para 
manter o leito da ferida hidratado e promover sua 
granulação e epitelização; 
pode-se considerar cirurgia nos pacientes cujas 
úlceras não cicatrizem com tratamento conservador ou 
quando se deseja um fechamento rápido, as opções 
podem incluir excisão da úlcera, enxerto de pele e 
realizaçãode retalho; 
 
T E C N I C A S 
Irrigação da Lesão 
A irrigação auxilia na remoção de tecidos 
desvitalizados, reduzindo a carga bacteriana, 
promovendo a limpeza e melhorando a visualização do 
leito da ferida, não está indicado secar ou esfregar o 
leito da lesão após a irrigação, secar apenas a área 
perilesional, a irrigação deve ser realizada em todas as 
trocas de curativos; 
Técnica —> realizada através de colocação de agulha 
40x12 em frasco de solução fisiológica 0,9%, a 
pressão exercida pelo jato da solução salina apoia na 
limpeza sem lesionar o leito da ferida, indica-se o uso 
de solução fisiológica, preferencialmente aquecida, para 
não resfriar o leito da ferida (vasoconstrição). 
Desbridamento 
É um componente padrão do tratamento da ferida 
quando há tecido desvitalizado. Deve ser 
descontinuado uma vez que o tecido necrótico tenha 
sido removido e o tecido de granulação esteja presente 
mecânico: consiste na aplicação de força mecânica 
sobre o tecido desvitalizado a fim de facilitar a 
remoção, promovendo um meio ideal para a ação de 
coberturas primárias, irrigação com soro através de 
jato é o desbridamento mecânico mais indicado para 
LP. 
autolítico: autólise é a degradação natural do tecido 
desvitalizado, a utilização de coberturas primárias (que 
entram em contato direto com a ferida) que mantém 
úmido o leito da ferida e permitem ação de enzimas 
proteolíticas, agindo sobre o tecido desvitalizado, pode 
ser associada com outras técnicas de desbridamento. 
enzimático: consiste na aplicação tópica de enzimas 
desbridantes diretamente no tecido desvitalizado, bons 
resultados associados à técnica de Square. 
instrumental: utilização de material cortante (pinça, 
bisturi ou tesoura), pode ser conservador, realizado por 
médico e enfermeiro em ambiente ambulatorial ou 
domiciliar; ou cirúrgico, executado por médico cirurgião. 
—> square: utiliza-se lâmina de bisturi para a 
realização de pequenos quadrados (2 mm a 5 mm) no 
tecido necrótico que poderão ser removidos. Também 
utilizada para facilitar a penetração de substância 
desbridante no tecido necrótico. 
—> slice: utiliza-se lâmina de bisturi ou tesoura a fim 
de remover a necrose que se apresenta na ferida de 
forma desorganizada. 
Conservador das feridas - VAC 
curativo a vácuo: terapia de feridas por pressão 
negativa (TFPN) 
 implica a aplicação de pressão negativa 
tópica na ferida. 
 sistema comercialmente disponível mais 
comum, o sistema de fechamento assistido a vácuo 
(VAC), consiste em uma esponja de espuma nas 
dimensões adequadas para preencher toda a ferida 
 em seguida, aplica-se aspiração na 
esponja depois que ela é coberta com um curativo 
adesivo, criando-se uma vedação hermética. 
 esta aspiração pode ser ajustada em 
intensidade e frequência. 
 as configurações mais comuns são 
pressão negativa de 125 mmHg e frequência contínua 
ou intermitente 
Reconstrução 
- Retalho de pele aleatório 
- Enxerto de pele 
- Retalho de músculo pediculado, 
- Retalho miocutâneo ou fasciocutâneo 
- A escolha do retalho depende de muitos fatores, 
incluindo a localização da úlcera, o nível de lesão da 
coluna do paciente, história prévia de ulceração e 
cirurgia, estado de deambulação e potenciais hábitos 
diários. 
- RETALHOS MUSCULARES ou 
MUSCULOCUTANEOS 
- Em comparação com retalhos de pele, o retalho 
contendo músculo têm as vantagens de uma maior 
massa para preencher espaço morto e melhor 
suprimento vascular. 
D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L 
Osteomielite 
Infecção óssea causada por bactérias provenientes de 
um foco infeccioso com origem nas escaras; 
Maior responsável pelas infecções de ferida e rupturas 
após reconstruções em estágios 3 e 4; 
Diagnostico e essencial antes do tratamento definitivo; 
Importante causa de morbidade e aumento de custos.; 
• RESSONANCIA MAGNETICA: melhor 
exame de imagem. Define a extensão da 
lesão 
• BIOPSIA OSSEA: padrão ouro. Orienta 
antibiótico. 
• Cultura da ferida: não tem valor para 
orientar antibiótico. 
Os valores dos marcadores de inflamação são 
elevados. 
Em caso de BX + 
 Adiar a reconstrução por 6 semanas enquanto 
a osteomielite e tratada com antibióticos; 
Em caso de BX - 
 A ferida deve ser fechada com um retalho 
musculocutâneo