Tratamento de Feridas: Conhecimentos e Protocolos

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Curativos
Ferida é um rompimento da integridade do tecido. Ela pode ser classificada de acordo com sua condição patológica que gerou. O tratamento de ferida é complexo. Pois, exige que você conhecimento de uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos. Além, do processo de cicatrização e das terapêuticas que podemos usar para cicatrização de feridas.
Os protocolos para tratamento de feridas envolvem equipes multidisciplinares com médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas. Dificilmente, uma pessoa sozinha conseguirá realizar um tratamento efetivo para uma ferida. 
Lesões Agudas x Lesões Crônicas
Lesão Aguda: O processo para a ocorrência de uma lesão aguda é um processo totalmente ordenado. Ex: uma ferida cirúrgica, lesão traumática.
Lesão Crônica: O processo de lesão crônica está relacionada a anormalidade no processo de cicatrização. Isso causada por problemas circulatórios, tumores, infecções, lesões em pessoas diabédicas, lesão por compressão.
Quanto ao processo de cicatrização, podem ocorrer de três formas: 
· Cicatrização de Primeira Intenção: possui as duas bordas da lesão, com perda mínima de tecido. Geralmente une as duas bordas e faz-se uma sutura
· Cicatrização de Segunda Intenção: Não consegue unir as bordas. Geralmente ocorre perda de tecidos, perda de pele. Deve esperar a formação de novo tecido, que crescerá e preencherá o leito da lesão.
· Cicatrização de Terceira Intenção: Espera-se crescer um pouco de tecido e depois, une as bordas com sutura.
Essa classificação dependerá da etiologia da lesão.
Quanto a etiologia podemos ter: Lesão por pressão, formando escaras. É uma lesão de pele por pressão excessiva sobre uma parte da pele. Geralmente ocorro em pacientes acamados, cadeirantes. A etiologia deste tipo de lesão, ocorre devido a compressão de capilares, causando o colabamento destes e, morte de tecido na região. Assim os fatores extrínsecos que contribuem são pressão, umidade e cisalhamento. Temos também, os fatores intrínsecos: idosos com pele fina, incontinência. 
O índice de aparecimento de lesão no serviço hospitalar é considerado padrão ouro para saber a qualidade de assistência. Se tem muito aparecimento de pacientes com lesões por pressão, significa que a assistência está sendo de má qualidade. Assim, o hospital deve mudar o paciente de 2 em 2 horas por exemplo.
A lesão por pressão pode ser classificada em 4 estágios. (Texto de apoio deixado com a Damaris). 
Outro caso que temos é a lesão vascular. Quando temos algum problema vascular que acarreta na lesão. Os dois causadores mais comuns são: Insuficiência Venosa Crônica e Insuficiência Arterial Periférica. As duas condições podem levar à uma lesão. A ferida dessas, ocorre de forma diferente.
Na Insuficiência Venosa, ocorre um problema no retorno venoso causando formação de edema local. Já insuficiência Arterial Periférica, o sangue não chega no local.
 
Temos também, as lesões Neuropáticas, mais comuns em casos de diabéticas e hanseníase, é quando tem uma alteração neuropática periférica decorrente do processo patológico. No caso do diabetes, pacientes com pé diabético, ele não tem proteção adequada na região, tanto pela vasculatura debilitada e também a perder a sensibilidade, na qual ele pode romper e não ver, além de poder também, gerar um processo infeccioso. 
A neoplasia também pode causar lesões na pele. É uma ferida completamente complexa de tratar. Exige tratamento da causa com rádio e quimioterapia, para depois tratar a lesão em si.
Fases de Reparação Tecidual
As fases de reparação não são em instantes. Temos a Fase Inflamatória, uma fase curta, que pode ser dividida em 3 etapas: Primeiro ocorrerá a homeostasia, controlando o sangramento e ativação da cascata de cicatrização. Durante este processo ocorre a formação de uma rede de fibrina (microscópica). Em meio a isso, ocorre a migração de células granulocítcas, realizando uma limpeza da ferida, além da liberação de substâncias vasoativas, fatores de crescimento, gerando uma quimiotaxia.
Assim, entramos na segunda fases: Fase Proliferativa, em que as células começam a se multiplicar ocorrendo a formação de um tecido novo. Primeiramente ele formará a base do tecido, com o neoângiogenese, com a formação de novos vasos. Fibroblastos e Queratinócitos depositam colágeno no tecido.
Por fim, temos a Fase de Proliferação (Reparadora) que pode ocorrer começando por volta da 3° semana indo até 2 anos. Nela, após a cicatrização, formação do tecido, a rede vascular vai reduzindo, pois não há mais necessidade de tanta irrigação e começa aparecer uma força tensil na região, causada pelo colágeno. Após a lesão, essa força nunca mais será a mesma, se comparada ao tecido antes de ser lesionado.
FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL – CAPÍTULO
Fatores que Interferem na Cicatrização:
Diversos fatores podem interferir no processo de cicatrização. Por exemplo estresse. Temos também, fatores locais: Qualquer coisa que prejudique a oxigenação e perfusão do tecido, você prejudica a cicatrização. Insuficiência Arterial Periférico, Insuficiência Venosa, Pressão Continua. Excesso ou falta de umidade também dificultam esse processo. Edema, trauma, infecção, prolongando a fase inflamatória. Presença de tecido morto.
Os fatores sistêmicos, relacionados ao paciente. Por exemplo falta de macrófago, albumina... Devendo fazer uma avalição bem criteriosa do paciente. Se for idoso, a situação é ainda mais crítica, pois ocorre uma redução da resposta inflamatória, reduzindo o processo de recuperação. Além disso, temos outros fatores como diabetes e hanseníase.
Avaliação da Lesão
O primeiro ponto que devo avaliar na lesão é o leito lesionar. Dentro da ferida devemos avaliar a característica do tecido da lesão. Encontraremos a fase granulação. Ele é avermelhado, vivo, não doloroso, botões indicando que ele está cicatrizando. É um tecido bom, que devo mantê-lo. Agora, se eu achar um tecido de granulação pálido, escurecido, frio indica um sinal de infecção. 
O esfacelo é o tecido inviável. Ele pode apresentar amarelado, esverdeado, amarronzado. Ele é tecido morto e, deve ser removido. Se comparado a necrose, ele é mais superficial. 
A Necrose (capa dura) é um tecido morto, desvitalizado, sendo uma região maior e mais profunda. Ela pode ser de dois tipos: Necrose de Coagulação (escara) que é seca, rígida, formando uma capa protetora de tecido morto ao redor da ferida. A necrose de liquefação é um tecido morto, mas é úmida.
O tecido de epitelização é um tecido bom, que não é granulação. Ele é como se fosse o telhado da casa, onde receberá os queratinócitos, formando o epitélio, fechando o tecido cicatricial (tecido rosa).
Devo classificar a lesão usando %, para classificar de acordo com a área correspondente a cada fases da cicatrização.
Além disso, posso ter nas feridas os chamados espaço mortos. É quando você tem fistulas (rachaduras) na ferida que você não consegue ver o fundo. Se você inserir uma sonda, você consegue inserir dentro delas uma sonda, chegando a 6 – 7cm de profundidade.
Com relação a dimensão da ferida: tamanho da ferida, devo pegar a maior largura x maior comprimento. Assim, posso pegar um plástico estéril, coloco sob a ferida, desenho a borda e depois meço. Tenho que medir a profundidade. Assim, posso pegar um swab estéril e aplicado perpendicular à ferida, marcando a profundidade e depois medindo no swab.
O exsudato, produto que sai da ferida, me diz muito sobre características da lesão. Assim devo avaliar algumas caraterísticas e odor dele. Ele pode ser seroso, como se fosse um plasma. Pode ser purulento, amarelo, amarronzado, esverdeado, viscoso, purulento. Ele pode ser sanguinolento ou serrohemorragico (presença de sangue e plasma). Essas características são avaliadas na hora que retira a gaze, observando a cor e quantidade de exsudato presente.
A borda é outro fator que deve ser avaliada. Vou avaliar suas propriedades e, ela vai me dizer como está ocorrendo a cicatrização. Ela pode ser saliente – acima do leito; borda invaginadaleito acima da borda. Ela pode está aderia ou descolada. Ela pode estar macerada (esbranquiçada), indicando excesso de umidade, ou hiperqueratose.
A pele perilesional também é outro fator a ser avaliado. Ela pode ter edema, podendo ser edema mole (recente) ou duro (a mais tempo). A coloração também deve ser observada, sendo classifica em hipercromia – pele mais escura ou acrômica – pele ser cor. A temperatura, se a ferida está quente ou fria. Flutuação, descamação (tratar pele ao redor da lesão). Palpação, podendo indicar a presença de bactéria, produção de gases.
Curativo
O curativo é feito incialmente usando uma luva de procedimento, removendo faixas, gazes. A gaze que está aderida a lesão deve ser retirada com uso de jatos de soro fisiológico, para evitar que o tecido que está sendo formado seja removido, aderido na pele. 
Após isso, você deve lar a mão, higieniza ela e faz a limpeza da ferida. Esta limpeza deve ser feita com solução fisiológica, por meio de jatos para ir lavando e retirando a sujeira. O ideal é que este soro seja aquecido em banho maria, a temperatura corporal, fazendo o chamado desbridamento. Assim, deve-se fazer a cobertura primária e em seguida, a cobertura secundária.
Para fazer o curativo posso usar a técnica limpa ou técnica asséptica. A técnica asséptica é usada no hospital. Nela é usada um pacote de curativo ou uma luva estéril com campo estéril. Assim, será necessário pinça, tesoura, soro, agulha e gaze. Se for na casa da pessoa, você precisará apenas de luva de procedimento, tesoura e o material para fazer o resto do curativo.
Se a ferida for fechada, vou fazer limpeza com uma pinça, gaze e solução fisiológica limpando o leito da lesão. Em seguida, limpo as bordas, em sentido único e finalizo. Na ferida aberta, crônica, a borda é considerada mais limpa, assim, sendo limpa primeiro e depois limpa-se o leito que é mais contaminado.
Desbridamento: retirada de tecido morto. Para fazer isso, pode ser utilizado vária técnicas – instrumental ou enzimática.
· Desbridamento instrumental conservador: é feito pinçando o tecido e retirando com uso de tesoura e bisturi. Já o desbridamento instrumental cirúrgico é feito no centro cirúrgico, com remoção do tecido, feita por médico especializado. 
· Desbridamento mecânico: é feito usando uma gaze, que será passada no meio da lesão. Ele limpa, porem é uma limpeza mais superficial.
· Desbridamento autolitico: o próprio organismo faz o desbridamento. Você deve manter o meio úmido para favorecer a migração das células que o realizarão. 
· Desbridamento enzimático: é usado uma cobertura de enzima, que realizam a lise tecidual.
Assim, para escolher qual técnica usar, você deve levar em consideração diversos fatores da ferida, processo cicatricial e condições que você consegue controlar na ferida, grau de contaminação, etiologia, tipo de tecido lesionado. Isso, gera um portifólio infinito, com diversas marcas, preços.
A cobertura deve ser escolhida, avaliando o microambiente da ferida, removendo o exsudato e mantendo a umidade (comparar umidade da mucosa ocular), permitir troca gasosa, proteger contra infecção secundária, PVPI atóxico. Proporcionar conforto ao paciente.
As coberturas usas são: 
Soluções para limpeza:
· PVPI: usado para fazer antissepsia da lesão. Não deve ser usado em ferida aberta, já que quando ele se torna inativado por matéria orgânica (tecido morto).
· Clorexidina Alcoólica: mais usada na inserção de cateteres. Tomar cuidado por que arde
· Soro fisiológico: pode ser usado sem contraindicação.
· Polihexanida: Produto novo, caro, mas, pode ser indicado para perido final de cicatrização.
A escolha também deve levar em consideração a condição que o paciente pode compra, o que o SUS tem padronizado.
· Ácidos Graxos Essenciais: São compostos a base de ácidos graxo essenciais, complementados com vitaminas A, B... eles mantem o meio úmido, favorecem a migração celular, favorecendo a cicatrização. Além de, promover a desbridarão autolítica.
Queloide: É quando você tem fase cicatricial elevadora, que não foi funcional. Deposito em excesso de colágeno. 
· Hidrogel: é um composto de carboxi-metil-celuloseque não possui princípio ativo nenhum. É usado como cobertura secundária. Permite fazer desbridação.
· Hidrocoloide: Composto, parece um adesivo, pode ser usada tanto em ferida aberta ou fechada. Ele faz uma adesão entre lesão e curativo úmido, favorecendo a migração celular e o processo de cicatrização. Não deve ser usado em feridas contaminadas.
· Carvão Ativado com Prata: Usado para controlar a umidade e odor da ferida. Além, de função bactericida.
· Alginato de Cálcio: composto que tem propriedade absorvente, absorvendo umidade. Pode ser associado a colágeno.
Pomadas a base de Enzimas
· Papaina: função de desbridação e granulação das feridas
· Colagenase: função de desbridação e granulação das feridas
· Sulfadiazina de Prata: usada para tratamento de queimaduras ou lesões com infecção. A prata é agente antimicrobiano.
Outras coberturas:
 Em coberturas estéril, podemos usar uma Terapia por Pressão Negativa – uma fita aderida a uma bomba de vácuo (parece uma cânula), retirando o exsudato e forçando a migração celular. Temos também, filmes transparentes que permitem a visualização e evolução da recuperação.
A troca do curativo dependerá do tipo de curativo e de como a ferida responde o processo de recuperação. Assim, dependendo, o curativo pode ser trocado a cada 12 horas, 24horas, 3 dias, 5 dias ou até 7 dias.
Para tratamento de feridas venosa temos a Bota de Unna, que parece uma faixa, é embebida em compostos antialérgicos, nutrientes... Ela é passada como se fosse uma atadura, com uma determinada pressão e, depois ela seca, e fica parecendo uma bota. LESÃO EXCLUSIVAMENTE VENOSA