Psicanálise e Farmácia

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Desde os anos 80, a psicopatologia clássica perdeu interesse em prol de uma psiquiatria baseada em evidências. A metodologia estatística invadiu o campo da subjetividade e a terapêutica passou a orientar-se pela medicação. Acreditamos ser de fundamental importância resgatar a psicopatologia clássica e os avanços da psicopatologia psicanalítica. A ideia é reformular os diagnósticos em função da óptica da psicopatologia e de reorientar a terapêutica em razão das novas conceitualizações para um uso racional dos psicofármacos.
Percorreremos os diagnósticos de: Depressão, Transtorno Bipolar, Transtornos Psicóticos e suas respectivas terapêuticas medicamentosas.
Nas décadas de 1960 e 1970 ocorreu no Brasil e em outros países, principalmente Argentina e Estados Unidos, uma espécie de boom da Psicanálise, com uma grande demanda de formação psicanalítica e busca por tratamento. Após esse boom, os psicanalistas sentiram certa perda de prestígio, na medida em que os psiquiatras viam sua importância se elevar com o surgimento dos psicotrópicos, agora, mais eficazes e com menos efeitos colaterais do que os anteriores. As pessoas querem alívio dos sintomas com maior rapidez. No entanto, a Psicanálise é a única forma de tratamento psicológico que se propõe a ir além do alívio de sintomas. 
            Na farmacologia o alívio dos sintomas é objetivo imediato dando ao paciente a possibilidade da retomada de certo grau de capacidade para retomar os afazeres de sua vida. O “estar bem” proporcionado pelos psicotrópicos cumpre um papel imediato, mas torna o paciente dependente e ansioso por uma cura que não vem. As doenças mentais têm tratamento, mas não têm cura. O tratamento com medicamentos não transforma o ser humano em sujeito melhor, mas em sujeito que se sente melhor. Não se nega o valor das pesquisas e do uso de psicotrópicos, há enfermidades mentais estruturais para as quais o alívio só pode ser proporcionado através do uso contínuo de medicamentos. O que está em crítica é o uso das pílulas da felicidade que aliena os usuários do seu ser real humano, não lhes proporcionando mudanças na maneira como eles se vêm ou vêm o mundo. As pílulas não têm a indicação de reumanizar as pessoas. Há procedimentos que seriam mais eficazes se articulassem o uso de fármacos com a psicoterapia onde progressivamente os fármacos poderiam ser abandonados sem perigo para o paciente como, por exemplo, nas depressões sazonais, por luto, neuroses, fobias, etc. A indústria farmacêutica tem seu valor, mas não pode vender a felicidade, a paz e o bem-estar frente aos desafios sociais. Os psicotrópicos devem ter indicações em falhas estruturais e não viciar as pessoas saudáveis que passam por momentos emocionais difíceis em suas vidas, alienando-as da realidade que seria enfrentada com mudanças de posturas e consequentemente teria seus desafios resolvidos. A clínica psiquiátrica atual é a clínica das respostas dos pacientes aos psicotrópicos.
            Com o estudo do cérebro e dos neurotransmissores, neuromoduladores e neurotrópicos e das atividades neuroquímicas os pesquisadores se animaram para a “cura” das doenças mentais. Num primeiro momento houve a euforia do bem-estar psicológico, mas atualmente sabe-se que os medicamentos tratam, fazem a manutenção, mas não curam. Saber como funciona não implica em ordenar o funcionamento do cérebro, embora os medicamentos podem “enganar” o cérebro arrumando seu ordenamento que pode se aproximar de um funcionamento normal. A depressão severa, por exemplo, é causada pro um defeito nos neurotransmissores responsáveis pela produção da serotonina e endorfina, que dão a sensação de conforto, prazer e bem-estar. Para o tratamento da depressão severa, estrutural, são usados os antidepressivos que têm por objetivo inibir a receptação dos neurotransmissores e manter um nível elevado dos mesmos na fenda sináptica. Assim o doente se sente melhor.
            O psicanalista não prescreve medicamentos. Sua especialidade não é a medicina, mas ele precisa saber se seu paciente está usando medicamentos e ter noção da ação destes medicamentos no SNC e reflexos do seu paciente, assim como precisa ter noção de endocrinologia, distúrbios hormonais, doenças crônicas etc. Esse procedimento é feito nos primeiros encontros entre paciente e psicanalista na anamnese.
A psicofarmacologia é o ramo da farmácia que trata de substâncias conhecidas como psicotrópicas. As drogas psicotrópicas ou psicofármacos atuam de forma seletiva no sistema nervoso central (SNC), sendo também conhecidas como agentes psicoativos ou psicoterápicos. Desta forma, incluem nesta classe os fármacos que deprimem ou estimulam seletivamente as ações do SNC, que devido a tais propriedades, fizeram reduzir de forma considerável o número de internações em hospitais psiquiátricos.
A Psicofarmacologia moderna é de origem bastante recente, com início em 1940, quando foram introduzidos os primeiros fármacos com a finalidade específica de tratar os transtornos psiquiátricos.
Os transtornos mentais, em geral, foram considerados pela Medicina somente no século XIX, com a atuação asilar dos alienistas. Em 1892, a obra de Kraepelin “Sobre as influências de alguns medicamentos em determinados fenômenos psíquicos elementares” lança o nome “farmacopsicologia” e apresenta os estudos sobre a morfina, chá, álcool, cloraldeído e paraldeído.
Nesse contexto, acompanhando a ascenção de muitos medicamentos da área da psicofarmacologia, surge também a farmacodependência, um termo empregado para a necessidade do uso continuado de determinada dependência, independente do seu efeito terapêutico,mas devido aos efeitos centrais de natureza psicológica, que induzem o usuário à auto-administração.
A Psicanálise Questionada
Para além de suas aporias, a psiquiatria biológica promoveu uma revolução na Psiquiatria, na clínica,na terapêutica,nos métodos,na ética,no ensino,afetando globalmente os discursos e disciplinas que a compõe.
Para seus defensores mais radicais,a velha ordem psiquiátrica construida por gerações de pensadores,psiquiatras, psicólogos,psicanalistas e neurologistas ao longo dos séculos XIX e XX teria sido soterrada.A nova ordem,baseada nas neurociências e na eficácia dos psicofármacos, teria recolocado,enfim, a Psiquiatria em seus eixos, intrinsecamente biológicos.O próprio termo psiquiatria biológica já não seria mais que uma redundância.
Disciplinas filiadas às chamadas ciências humanas,psicológicas, históricas,antropológicas nada teriam a dizer sobre estes eixos e são duramente questionadas quanto à legitimidade de sua pertinência ao campo clínico.É como se o desenvolvimento das neurociências implicasse no desaparecimento de outras disciplinas ou como se as neurociências trouxessem a prova material da falácia destas disciplinas.
As neurociências são apresentadas como se pudessem oferecer,ao mesmo tempo,as provas afirmativas da veracidade das posições da psiquiatria biológica e as provas negativas para a refutação de todas as outras disciplinas.Ocupam um duplo papel,empírico e metacientífico.
A Psicanálise, em particular,é um dos alvos preferidos desta ofensiva e anuncia-se,mais uma vez na história, sua morte,sua desaparição. Se os modelos biológicos podem explicar a psique e a psicopatologia e, se através dos psicofármacos,pode-se tratar eficazmente os transtornos psíquicos,que lugar resta para a psicanálise? 
Há debates acalorados amplamente ultrapassados.Aquele que opõe regularmente neurociências e psicanálise ou psiquiatria e psicanálise,em uma relação de anulação ou de exclusão recíproca, não oferece mais ,na verdade,muito interesse,exceto para estes tipos de exercício de discussão que,com seu rumor,obscurecem as questões verdadeiras.23
A Psiquiatria é um campo de saber,i.é. um conjunto de conhecimentos metodicamente adquiridos,mais ou menos organizados sistematicamente, passíveis de serem transmitidos.É produto da concorrência de disciplinas, ciências,discursos díspares e contraditórios - psicopatologia, psicologia, neurologia,neurofisiologia,neuropsicologia,antropologia,cibernéticabiologia molecular, psicanálise...- que gravitam em torno do fenômeno psicopatológico.A reunião disto tudo é um imenso mosaico,um quebra cabeças.24 
A Psicanálise,enquanto modo de investigação dos processos mentais,método de tratamento baseado nestas investigações e conjunto de teorias psicológicas e psicopatológicas em que são sistematizados os dados introduzidos a partir da investigação e tratamento25, pertence,evidentemente, ao campo clínico.Ela se aplica à psiquiatria e estabelece com os discursos e disciplinas que a compõe relações das mais díspares. 
Obviamente há imensas zonas de disjunção e conjunção entre estas disciplinas.Querendo ou não,aceitando ou não,os analistas e os neurocientistas são obrigados a se posicionar tanto em relação às questões fundamentais suscitadas na psicanálise pelas neurociências/biologia como pelas questões suscitadas nas neurociências/ biologia pela psicanálise, mesmo que seja para dizer que não há qualquer questão que possa ser tratada simultaneamente por ambas. 
O Corpo e o Aparelho Psíquico
Os psicanalistas são confrontados,inicialmente, com a noção de corpo/cérebro trazido pela ciência contemporânea. Para alguns,estas noções da biologia não lhes dizem respeito e seriam absolutamente exteriores à psicanálise. Para outros,elas estariam situadas no limite ( entendido como fronteira ou como ponto extremo26) do campo psicanalítico e deveriam, portanto, ser abordadas psicanaliticamente.
Freud,desde o início até os desenvolvimentos mais tardios de sua obra, não ignorou o lugar do corpo e a função que poderia ser concedida ao biológico e ao químico no movimento da sua especulação.27
Participou,intensamente,do ideário de sua época, cientificista e naturalista28.Tinha intimidade com a pesquisa e a literatura biológica bem como a psiquiátrica.Suas referências a estas disciplinas são constantes e ultilizava com grande frequência seus modelos concreta ou metaforicamente. Considerou,em várias ocasiões, as teorias psicanalíticas como construções provisórias e precárias e acreditava que,talvez, o progresso da biologia pudesse resolver este estado de coisas.O Projeto de uma Psicologia Científica representa,de início, esta esperança e mostra que sua obra já começa com as tentativas e os fracassos da aproximação e com os dilemas e as contradições suscitadas pela relação psicanálise-biologia.
Em um de seus últimos textos, Esboço de Psicanálise, espécie de testamento,Freud escreve:"Só conhecemos de nossa vida mental duas coisas:seu órgão somático e o lugar de sua atividade,o cérebro ou o sistema nervoso,de uma parte, e nossos estados de consciência como dados imediatos,de outra parte"29
Seu aparelho psíquico se funda,inequivocamente, em um corpo biológico,mas dele se destaca.O modo de relação entre ambos é problemático mas nenhum dos polos é negado,nem suas organizações específicas.Talvez os termos que melhor condensem esta forma de articulação sejam pulsão e apoio.
Pulsão é "um conceito situado na fronteira entre o psíquico e o somático,como o representante psíquico dos estímulos que se originam dentro do organismo e alcançam a mente,como uma medida de exigência feita `a mente no sentido de trabalhar em consequência de sua ligação com o corpo".30
É uma montagem que reune quatro elementos díspares: a fonte (Quelle),processo somático que ocorre em um órgão ou parte do corpo, a pressão(Drang),seu fator motor,a quantidade de força ou a medida da exigência de trabalho que ela representa, a finalidade(Ziel) que é sempre a satisfação e o objeto(Objekt) ,a coisa em relação à qual ou através da qual a pulsão é capaz de atingir sua finalidade.31 O resultado é uma verdadeira "colagem surrealista" como afirmava Lacan.32 
Apoio é um termo que designa a relação primitiva das pulsões sexuais com as pulsões de autoconservação.As pulsões sexuais,que só secundariamente se tornam independentes,apoiam-se nas funções vitais que lhes fornecem uma fonte orgânica,uma direção e um objeto.33 Esta relação é particularmente evidente na atividade oral do lactente.
Como escrevia Freud em 1905: "... a satisfação da zona erógena estava a princípio estreitamente associada à satisfação da necessidade de alimento.A função corporal fornece à sexualidade a sua fonte ou zona erógena;indica-lhe imediatamente um objeto,o seio;finalmente causa-lhe um prazer que não é redutível à pura e simples satisfação da fome,uma espécie de brinde de prazer".34 
Estas noções e conceitos trazem em si a marca de uma contradição35 e não resolvem propriamente a questão da articulação entre o psíquico e o somático.Ao contrário,eles representam esta articulação paradoxal,são termos que nomeiam uma zona de ignorância.
A pulsão parte do somático,apoia-se no somático,torna-se pressão e apresenta-se no psíquico com um representante, podendo satisfazer-se com objetos variados.Neste movimento o corpo se apresenta mas é apenas representado dentre o conjunto de representações, diferente do que é em sua origem orgânica,ao nível psíquico.
Existe,então,o corpo suporte das funções corporais importantes para a vida no modelo das quais se opera o apoio,corpo da necessidade e,pelo viés deste brinde de prazer,deste lucro obtido à margem,encontramos o corpo erotizado e erógeno.
Não se trata de retomar toda a problemática do corpo em Psicanálise36, mas de trazer alguns conceitos que evidenciam que não há,à princípio, uma contradição entre as noções de corpo oferecidas pelas neurociências e pela psicanálise,mas diferenças.De uma forma sintética, poderíamos dizer que a noção psicanalítica supõe e se apoia nas neurociências,mas dela se destaca.De um ponto de vista freudiano, poderíamos admitir,por ex, que os psicofármacos agem na fonte(Quelle) e na pressão(Drang), o que resultaria em modificações da pulsão.
Seria necessário,por outro lado, que as neurociências incluissem em sua análise esse corpo erógeno e representacional apresentado pela Psicanálise(por ex,o corpo histérico).
A Psicofarmacologia e a Psicanálise
Quanto `a questão da eficácia dos psicofármacos os psicanalistas adotam 4 posições básicas que podem ser resumidas em 4 afirmações dogmáticas:
a) "a psicofarmacologia é um mito criado pela indústria farmacêutica"
b) "os psicofármacos são drogas e como tais produzem apenas estados de alteração de consciência ou estados de embriaguez"
c) "os psicofármacos agem, são eficazes, mas isto não tem qualquer importância para a psicanálise já que a psicanálise,por seus métodos e objeto,se distingue radicalmente da psiquiatria"
d) "os psicofármacos agem,são eficazes, e isto tem importância para a psicanálise,afetando seu campo que possui numerosas intersecções com a psiquiatria".
Pelo exposto anteriormente é evidente que adoto a posição d e entendo todas as outras como refutáveis e refutadas empiricamente.
A posição a é indefensável já que a experiência clínica e as inumeráveis pesquisas científicas demonstram a eficácia dos psicofármacos.Ao abordar a psicofarmacologia como um mito esta posição cria um mito para seu uso próprio e se recusa a discutir as questões suscitadas pela psicofarmacologia
A posição b fixa-se em uma equivalência entre a medicação e a droga recusando o avanço oferecido pela noção de Pharmakon,descrita anteriormente,que pode ser tanto o remédio como o veneno. Se a droga visa o a mais,mais de prazer/mais de gozar, a medicação visaria o a menos,o menos prazer,a menor adptação.Esta posição acaba recusando um dos polos da tensão instaurada pelo Pharmacom.
A posição c entende que a psiquiatria e a psicanálise são campos absolutamente distintos,em sua problemática,objetos,métodos e que mesmo não negando a eficácia dos psicofármacos assume que esta questão não deve ser tratada pela Psicanálise.A superposição,evidente no campo clínico, coloca em suspeita esta posição.
Parece-me evidente que as medicações agem e que isto tem um enorme interesse tanto para os psiquiatras biológicos quanto para os psicanalistas.Na verdade os psicofármacos são muito significativos para ficarem apenas nas mãos dos psicofarmacologistas. Comoafirma P. Fedida: "A pesquisa psicanalítica ganha mais,sem ceder em suas próprias exigências,em considerar a incidência dos novos psicotrópicos e em contribuir para a compreensão das mudanças que induzem, se não nos próprios processos,pelo menos em suas manifestações" 
É cada vez mais comum a prática de co-terapia e do psicanalista, quando psiquiatra, medicar seus pacientes. São frequentes,portanto,os casos de pacientes que estão análise e que se ultilizam de alguma medicação.
Há,na clínica e na pesquisa,várias linhas de convergência e questões comuns.Cito algumas:
*Quais são os efeitos subjetivos concretos da introdução de um agente farmacológico?50 
*Qual o papel e qual é a estrutura transferencial própria aos efeitos-placebo?51 
*Quais são os efeitos do discurso biologizante sobre os pacientes?
*Como produzir a implicação subjetiva de pacientes que seriam desresponsabilizados pelo discurso biologicista
*Como manejar a transferência em situações de co-terapia?
*Como pensar a noção de sujeito à partir da ação dos psicofármacos?
*Como diferenciar os efeitos dos psicofármacos nos registros imaginário,simbólico e real?
*Como diferenciar o corpo nos registros real simbólico e imaginário?
*Podemos explicar os efeitos dos psicofármacos por uma ação na pulsão?
*Podemos explicar os efeitos dos psicofármacos por uma ação no gozo e no real?
Para concluir, podemos dizer que,diante das questões suscitadas pela relação entre a Psicanálise e a Psicofarmacologia,seria necessário adotarmos uma postura de prudência e admitirmos a necessidade de "uma espécie de pluralismo epistêmico que não implica qualquer tese metafísica;um pluralismo das formas de linguagem para a qual é possível falar significativamente,segundo registros conceituais diferentes,do mesmo mundo"52