CASO CLÍNICO - diagnostico de enfermagem

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APÓS LEITURA DO CASO CLÍNICO IDENTIFICAR: 
 
• 1º OS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM 
• 2º AS NECESSIDADES HUMANAS AFETADAS 
• 3º CLASSE E DOMÍNIO 
• 4º O DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM / TAXONOMIA II 
 
 
 
Paciente L.S.J, sexo masculino, 76 anos, encontra-se no 8º dia de internação 
hospitalar na UTI cardíaca com suspeita diagnóstica de Insuficiência Cardíaca por 
miocardiopatia isquêmica; tem história de Acidente vascular cerebral isquêmico 
(AVC-I) há um ano, portador de Hipertensão, Diabetes Mellitus tipo 2 e Doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); faz uso regular de medicações, tabagista, 
refere beber socialmente, é sedentário e nega alergias medicamentosas e 
alimentícias. Evolui lúcido, orientado no tempo e no espaço, porém introspectivo, 
em posição de fowler no leito, queixou-se de moderada “falta de ar”, vontade de 
fumar e de insônia devido ao barulho na enfermaria. Apresentou nas 24h: 
normocardia (∆FC= 60 a 71 bat/min), taquipnéia (∆R= 20 a 29 inc/min), 
hipotensão (∆PA= 90X60 a 100X70 mmHg), normotermia (∆T= 36,2 a 36,5ºC). 
Ansioso e choroso, refere sentir falta da sua rotina com a família, hipoativo, não 
aceita mudança de decúbito. Mucosas normocrômicas; escleróticas anictéricas; 
ausência de gânglios palpáveis nas regiões cervicais, axilares e inguinais. Tórax 
simétrico com expansibilidade reduzida. À ausculta pulmonar MV diminuídos em 
bases e crepitações até terço médio em ambos hemitórax. Tosse produtiva com 
expectoração espessa e mucóide. Abdômen tenso e distendido, indolor à 
palpação, RHA (+). MSD e MID com boa mobilidade, entretanto, com hemiplegia a 
E, extremidades frias e mal perfundidas. Pele hidratada com turgor e elasticidade 
mantidos; apresenta lesão por pressão em região sacra estágio 2, com perda de 
pele superficial e hiperemia, ausência de exsudações avaliado pela comissão de 
pele que instituiu conduta com filmes protetores em proeminências ósseas, 
curativo com óleo a base de AGE na LP estágio 2 e utilização de colchão de fluxo 
contínuo. Genitália sem anormalidades externas. Aspecto higiênico regular, recusa 
o banho no leito. Com sujidades no couro cabeludo. Dejeções ausentes há cinco 
dias. Em uso: cateter venoso central em SCD fluindo soroterapia e solução 
inotrópica positiva; sonda vesical de demora com diminuição do débito urinário e 
aspecto concentrado, refere dor em região supra púbica. Cursa em jejum para 
realização de ECO transesofágico. Segue em observação sob os cuidados de 
enfermagem 
 
 
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