Pancitopenia: Causas e Tratamentos

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MED 
PANCITOPENIA 
 
Plaquetas < 150.000/ Hemoglobina < 12 / Leucócitos < 4.500 
 
CLÍNICA: 
 Sangramentos 
 Cansaço, palidez, sonolência 
 Infecções 
Clássico: paciente pálido, febril e com petéquias. 
 
TRATAMENTO DE SUPORTE: 
 Anemia: transfusão de hemácias (1 concentrado de 
hemácias = aumento da hemoglobina em 1g/dL). 
Indicação: Hb < 10g/dL nos sintomáticos ou com 
comorbidades 
 Plaquetopenia: transfusão de plaquetas (a transfusão 
é feita de acordo com o peso do paciente: 1 U de 
plaquetas para cada quilo de peso = cada unidade 
feita irá aumentar as plaquetas em média, em 10.000). 
Indicação: plaquetas < 10.000 (pelo risco de 
sangramento espontâneo em SNC) 
Obs.: existem duas situações em que há queda de 
plaquetas mas nas quais deve-se evitar a transfusão = 
PTT e PTI (na PTT o paciente apresenta uma patologia 
grave na qual mediadores inflamatórias causam lesão 
do endotélio vascular da microcirculação -> os 
microtrombos consomem plaquetas -> caso for feita 
transfusão de plaquetas, essas plaquetas irão 
alimentar o processo trombótico, piorando o quadro 
neurológico do paciente -> para a retirada das 
proteínas inflamatórias deve ser usada a 
plasmaferese. Na PTI temos uma doença auto-imune 
onde os anticorpos atacam as plaquetas -> caso for 
feita transfusão, essas plaquetas também serão 
atacadas -> o tratamento de escolha é a 
corticoterapia). 
 Neutropenia ( neutrófilos = barreira inicial contra a 
infecção bacteriana); por definição, a neutropenia 
ocorre quando há < 1.500 neutrófilos; porém, o que 
nos preocupa é a neutropenia grave (neutrófilos < 
500 e febre ≥ 38,5º.C) – conduta: colher culturas + 
radiografia de tórax + betalactâmico com ação 
antipseudomonas (ex.: cefepime) + vancomicina se 
evidência de MRSA (mucosite, cateter infectado, 
celulite,..) + antifúngico se ainda > 4-7 dias com febre 
(anfotericina B, caspofungina ou variconazol) 
 
CAUSAS: 
 
ASPIRADO DE MEDULA (MIELOGRAMA): 
avaliar celularidade 
MEDULA ÓSSEA VAZIA x MEDULA ÓSSEA CHEIA 
Medula óssea vazia Medula óssea cheia 
- Aplasia 
- Fibrose 
- O restante 
Obs.: inicialmente na fibrose, teremos um processo de 
inflamação intensa (hiperproliferativa). 
 
FIBROSE DE MEDULA ÓSSEA 
PANCITOPENIA + 
 “MEGALIAS” (ESPLENO, HEPATO, LINFONODOS) 
 
No sangue periférico: 
HEMÁCIAS EM LÁGRIMA (DACRIÓTICOS) + 
LEUCOERITROBLASTOSE 
 
 
Primária: Metaplasia mieloide agnogênica 
Secundária: Mieloftise 
 
Tratamento: suporte. 
 
A célula-tronco percebe que ali na medula óssea não existe 
mais espaço para ela, e assim, volta para sítios antigos de 
produção sanguínea (sistema reticuloendotelial – baço, 
fígado e linfonodoso), onde tenta continuar com a 
formação das células sanguíneas -> com isso temos um 
crescimento desses órgãos, principalmente do baço 
(esplenomegalia). 
No sangue periférico temos ‘pistas’ de que as células não 
estão sendo mais formadas na medula – as células não são 
bem formadas. 
Quando a fibrose de medula é primária, ela é também 
chamada de metaplasia mieloide agnogênica. E quando é 
secundária, mieloftise. 
O tratamento é apenas de suporte. 
 
 APLASIA DE MEDULA ÓSSEA 
(ANEMIA APLÁSICA) 
LESÃO DA CÉLULA TRONCO 
PANCITOPENIA (E MAIS NADA) !! 
Tratamento: 
 <45 anos: transplante alogênico de medula óssea 
 >45 anos: imunossupressão 
 
Neste caso a célula tronco será atacada em qualquer local 
(seja na medula, no baço, fígado) – por isso não há 
recrutamento de outros sítios, e, consequentemente, não 
há crescimento de vísceras. Temos pancitopenia e mais 
nada. 
Na aplasia de medula teremos uma biópsia de medula 
óssea com hipocelularidade com infiltração gordurosa (no 
caso de fibrose de medula óssea, teríamos a presença de 
fibrose propriamente dita). 
 
MIELODISPLASIA 
Padrão clássico: 
IDOSO + CITOPENIAS + CÉLULAS ANORMAIS 
(Sideroblastos em anel, plaquetas gigantes, eliptócicos, 
acantócitos) 
O mais comum é que inicialmente se tenha queda apenas 
de uma das séries – principalmente anemia (história 
clássica: idoso com anemia refratária e que não consegue 
ser esclarecida). O prognóstico da doença é ruim; doença 
de difícil manejo. O tratamento consiste basicamente em 
suporte. Em alguns casos pode ser avaliada possibilidade 
de quimioterapia e, em casos muito selecionados, de 
transplante de medula óssea. 
 
DIAGNÓSTICO: 
CITOPENIAS + CÉLULAS ANORMAIS + < 20% BLASTOS NA MO 
Obs.: 
LEUCEMIA AGUDA ≥ 20% 
MIELODISPLASIA <20% 
 
TRATAMENTO: suporte/ quimioterapia/ transplante de 
MO 
MED 
 
LEUCEMIA AGUDA 
A celula tronco se divide em dois grandes ramos: linfoide e 
mieloide. Assim, temos dois tipos de leucemias agudas. 
O que ocorre na leucemia aguda é o BLOQUEIO DE 
MATURAÇÃO DAS CÉLULAS DA MEDULA ÓSSEA 
(BLASTOS). 
Além do bloqueio, esse blasto bloqueado, entra em um 
processo de proliferação, de modo a ocupar a medula – 
assim não haverá mais espaço medular para a produção 
das outras células sanguíneas. A partir de determinado 
momento, o blasto acaba ganhando a circulação (em um 
processo chamado de “leucemização”) – nesse caso o 
paciente irá apresentar uma leucocitose (a leucocitose 
ocorre em função dos blastos, que no aparelho do 
laboratório serão contados como leucócitos). O próximo 
passo será a infiltração tecidual com o envio de 
metástases. 
Proliferação do clone leucêmico (BLASTO) 
 
Infiltração da medula - PANCITOPENIA 
 
“Leucemização” – blastos na circulação 
(leucocitose por blastos) 
 
Infiltração tecidual 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 
HOMENS – IDOSOS 
CLÍNICA: além da pancitopenia ... 
 Cloromas (metástase blástica localizada) 
 CIVD (subtipo M3) 
 Hiperplasia gengival (subtipos M4 e M5) 
 
DIAGNÓSTICO: ≥ 20% de blastos na MO 
Características dos blastos: 
- Morfologia: bastonetes de Auer (patognomônico) 
- Citoquímica: Mieloperoxidase ou Sudan Black 
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14 
- Citogenética: t(8,21), t(15,17), inv/del16 
 
M0 LMA INDIFERENCIADA Prognóstico ruim 
M1 LMA COM DIFERENCIAÇÃO 
MÍNIMA 
Prognóstico ruim 
M2 LEUCEMIA 
MIELOBLÁSTICA AGUDA 
Subtipo mais comum 
M3 LEUCEMIA 
PROMIELOCÍTICA AGUDA 
Associada a CIVD 
Melhor prognóstico – 
chance de cura > 90% 
M4 LEUCEMIA 
MIELOMONOCÍTICA 
AGUDA 
Hiperplasia gengival 
M5 LEUCEMIA MONOCÍTICA 
AGUDA 
Hiperplasia gengival 
M6 ERITROLEUCEMIA AGUDA Prognóstico ruim 
M7 LEUCEMIA 
MEGACARIOCÍTICA 
AGUDA 
Prognóstico ruim 
 
TRATAMENTO: Quimioterapia/ transplante de MO 
M3 => ácido transretinoico (ATRA) 
 
 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA 
CÂNCER MAIS COMUM NA INFÂNCIA 
 
CLÍNICA: além da pancitopenia 
 Infiltração do SNC + testículo 
 Dor óssea 
 Adenomegalia 
 
DIAGNÓSTICO: ≥20% blastos na MO 
Características dos blastos: 
- Citoquímica: PAS positivo 
- Imunofenotipagem: 
 CD 10,19,20 (linfócito B) 
 CD 2, 3, 5 (linfócito T) 
- Citogenética: t(8;14), t(9;22), t(4;11) 
 
L1 VARIANTE INFANTIL Bom prognóstico, (chance 
de cura até 85%) 
L2 VARIANTE DO ADULTO Prognóstico ruim 
L3 BURKITT-LIKE 
 LEUCEMIA DE CÉLULA T 
 
TRATAMENTO: Quimioterapia 
 
PROLIFERAÇÃO CELULAR NÃO-BLÀSTICA 
(Células maduras) 
Que pode ser: SD. MIELOPROLIFERATIVA 
Hemácias Policitemia vera 
Plaquetas Trombocitemia essencial 
Granulócitos Leucemia mieloide crônica 
Linfócitos Leucemia linfoide crônica 
 
 SD. LINFOPROLIFERATIVA 
 
LEUCEMIAS CRÔNICAS 
EXCESSO DE CÉLULAS MADURAS 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA 
CROMOSSOMO PHILADELPHIA t(9;22) 
Esse cromossomo codifica um gene que irá levar a produção de 
proteína que por sua vez irá estimular a produção de 
granulócitos. 
 
LABORATÓRIO: 
 Leucocitose granulocítica acentuada com desvio para 
a esquerda 
 Fosfatase alcalina (FA) leucocitária baixa (em quadros 
infecciosos, essa enzima estará alta) 
 
CLÍNICA: 
 Anemia 
 Esplenomegalia 
 Síndrome de leucostase (hiperviscosidade sanguínea) 
 Sem infecção 
 Evolui para LMA (crise blástica) – em determinado 
momento o paciente irá apresentar um bloqueio de 
maturação. 
 
DIAGNÓSTICO: clínica + cromossomo Philadelphia 
 
MEDTRATAMENTO: Mesilato de Imatinibe (remissão 
citogenética) ... se não responder: transplante de medula 
óssea. 
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA 
Linfócito B que não vira plasmócito 
CLÍNICA: 
 Idosos 
 Adenomegalia 
 Esplenomegalia 
 Infecções de repetição (principalmente por 
encapsulados) 
 Associação com PTI e anemia hemolítica auto-imune 
(AHAI) 
 
DIAGNÓSTICO: > 4.000 linfócitos B CD5+ (o linfócito B 
CD5+ deve estar presente na medula óssea também) 
 
TRATAMENTO: paliativo (se houver penias) com QT (para 
tentar diminuir a carga tumoral). 
Corticoide se PTI ou AHAI 
 
Obs.: pode ocorrer a transformação da LLC em linfoma não 
Hodgkin agressivo (síndrome de Richter) 
 
POLICITEMIA VERA 
 
CLÍNICA: 
 Prurido – esplenomegalia – “pancitose” 
 Síndrome de hiperviscosidade – úlcera péptica 
 Pletora facial – eritromelalgia (regiões palmo-
plantarem ficam vermelhas + dor em queimação 
associada) 
 
Obs.: policitemia vera e linfoma (principalmente Linfoma 
de Hodgkin) – associados a prurido crônico. 
 
DIAGNÓSTICO: 
1º. Passo: estimar a massa eritrocitária (radioisótopo) – 
afastar hemoconcentração 
2º. Passo: gasometria arterial – afastar hipoxemia 
(SatO2>92%) 
3º. Passo: clínica + mutação JAK2 
 
TRATAMENTO: flebotomia de repetição/ hidroxiureia (em 
altas doses bloqueia a formação de células sanguíneas)/ 
fósforo radioativo 
 
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
 
CLÍNICA: 
 Plaquetas > 500.000 + esplenomegalia 
 Trombose – sangramento – eritromelalgia 
 Anisocitose plaquetária 
 
DIAGNÓSTICO: exclusão 
 
TRATAMENTO: 
Hidroxiureia/ anagrelida (mais plaqueta-específca). 
Eritromelalgia  AAS em dose baixa 
 
Obs.: qual a causa mais comum de trombocitose: reativa 
(infecções, neoplasias,..)