Farmacodermias: Efeitos Adversos na Pele

Prévia do material em texto

Iasmyn Paixão
2021
Referência Aula Jessica Guido
FARMACODERMIAS
DEFINIÇÃO
Qualquer efeito indesejável na estrutura ou função da pele, anexos, ou mucosa, causada por medicamentos. 
Erupções examatosas e urticariformes são as mais comuns
Nem sempre a farmacodermia vai implicar na suspensão do remédio, a conduta depende do impacto. 
PATOGÊNESE
Tem dois componentes principais
1. Remédio 
2. Indivíduo
A conversão das drogas em produtos quimicamente reativos é um pré-requisito para muitas RAD idiossincrásicas
O processo de detoxificação da droga é realizado por duas fases:
1. Oxidação, redução ou hidrólise (citocromo P450)
2. Conjugação 
Fígado e o rim tem papeis importantes no processo de metabolização/detoxificação 
O metabolismo pode levar a formação de metabólitos reativos instáveis, e se houver desequilíbrio na taxa de formação e detoxificação, tais substâncias provocarão: 
1. Morte celular
2. Mutações por interações com ácidos nucleicos
3. Agir como haptenos
ANES, ATB B LACTÂMICOS, ANTI-CONVULSIVANTES E SULFAS SÃO OS QUE MAIS PROVOCAM REAÇÃO ADVERSA
MECANISMOS DE REAÇÃO CUTÂNEAS INDUZIDAS POR MEDICAMENTOS
1. Mecanismos imunológicos imprevisível
a) Tipo I: IgE mediada, ligada a receptor de mastócitos degranulação e liberação de aminas vasoativas. URTICÁRIA
b) Tipo II: citotoxicidade: IgM ou IgG dirigidos contra a antígenos (droga) na superfície na célula. ANEMIA HEMOLÍTICA
c) Tipo III: Imunocomplexos deposição nos pequenos vasos VASCULITES
d) Tipo IV; imunidade mediada por células ou hipersensibilidade tardia. ECZEMAS
2. Não imunológicos às vezes previsíveis
3. Idiossincrasia imprevisíveis 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sempre pensar em farmacodermia
Cronologia: maioria das erupções imunomediadas ocorre em 7-21 dias após início do tratamento, na re-exposição esse intervalo é menor e nas idiossincráticas pode acontecer até meia hora após. 
1. Exantema induzido por drogas
2. Urticária/angioedema
3. Eritema pigmentar fixo
4. Eritema multiforme (polimorfo)
5. Outras erupções
ERUPÇÕES EXEMATOSAS A MEDICAMENTOS
São as mais comuns
Principal mecanismo provavelmente imunológico (reação de hipersensibilidade IV ou I)
Classicamente a erupção começa em 7-14 dias do início da droga (mais cedo – reexposição)
Maior incidência: penicilinas, sulfas, cefalosporinas, anticonvulsivantes 
· Máculas eritematosas, simétricas em tronco e MMSS, tornando-se confluentes
· Tende a poupar mucosas, palmas e plantas
· Placas irregulares e polimorfas 
· Prurido e febre em baixa podem estar presentes
Desaparecem espontaneamente em 1-2 semanas
DD
Exantemas virais (epstein-barr, enterovírus, adenovírus, HIV agudo, HSV, parvovírus B19), mas normalmente terão sintomas com características virais associados. 
Eosinofilia favorecem hipótese medicamentosa (adultos – drogas; criança – viral)
TRATAMENTO
Interrupção da droga *pondera
Suporte
CE tópico/anti-histamínico (prurido)
QUANDO NÃO ACOMETE MUCOSAS É UM SINAL DE MENOR GRAVIDADE
RASH MORBILIFORME
URTICÁRIA, ANGIOEDEMA E ANAFILAXIA
Placas inchadas, eritematosas, que mudam de lugar, coça muito (IgE mediada)
Quando é na derme superficial: urtica. Aqui só suspende o remédio.
Tem formatos diversos. Aspecto de casca de laranja. O processo de clareamento começa pelo centro.
 
Quando vai pra derme mais profunda: angioedema. Comum na boca e língua. Mas pode acometer outros locais. 
Na garganta, faz o edema de glote. Precisa estar na emergência, adrenalina subcutânea e IM, terapia com CC
Pode ser causada por medicamento, alimentos, vermes. 
O anti-histamínico pode ser indicado para aliviar a coceira.
FOTOTOXICIDADE
Reação comuns e previsíveis
Interação de RUV e metabólitos do fármaco na pele – formação de espécies reativas do O2
Aparência de queimadura solar exagerada
Limitada as áreas expostas, seguida de hiperpigmentação 
Tetraciclinas, AINEs e fluoroquinolonas, ainda amiodarona, psoralenos e fenotiazinas
Descontinuar ou reduzir dose do agente. Reduzir exposição solar
FOTOALERGIA
Hipersensibilidade de base celular a um alérgeno ativado ou produzido pelo efeito dos RUV sobre um medicamento ou metabólito 
São de natureza mais crônica que as fototóxicas
Pode aparecer em qualquer parte do corpo 
Bastente pruriginosa
Suspenção da droga, CC tópico e protetor solar.
VASCULITE
Tem várias causas 
Púrpura palpável 
Vasculite leucocitoclástica: pequenos vasos
Deflagrada pelo depósito de imunocomplexos em vênulas pós-capilares
Geralmente sem acometimentos sitêmico, quando é por medicamento 
Normalmente começam em MMII
Afastar droga
CC sistêmico se tiver envolvimento sistmento, normlamente não precisa. 
PUSTOSEEXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA)
Erupção medicamentosa febril aguda
Numerosas pequenas pústulas estéreis, pústulas não foliculares, que surgem em grandes áreas de eritema edematoso 
Início rápido 3-7 dias
Mais de 90% induzido por medicação 
Pus significa neutrófilo em algum líquido
ATB são os principais implicados (beta-lactâmicos, macrolídeos), bloqueadores dos canais de Ca, antimaláticos, paracetamol 
TRATAMENTO
Remoção da droga, antipiréticos (se febre), CCt sistemico (grave, muita febre, astenico, muita lesão)
Ou troca o medicamento, deve ser feita por outro de outra classe 
 
ERUPÇÕES ACNEIFORMES
Reações acneiformes
Uma das medicações que mais dá é o CC tópico ou sistêmicos
Casos graves: ciclosporina
Lesões são normalmente monomórficas 
O mais importante é retirar a medicação, caso não seja possível, faz tratamento tópico, ou acalma e aguarda regressão
ERUPÇÃO FIXA POR MEDICAMENTOS
Início em 1-2 semanas, 24h nas subsequentes
Muito comum por dipirona, antiinflamatórios 
Eritema pigmentar fixo 
Uma ou mais placas eritematosas e edematosas arredondadas, nitidamente demarcadas, às vezes com tonalidade acinzentada no centro ou violácea, bolha central ou epiderme destacada 
Qualquer parte do corpo, principalmente lábios, face, mãos, pés e genitálias
As lesões desaparecem deixando pigmentação pós-inflamatória (mancha residual). Quando volta a tormar o medicamento, reacende e aparecem mais.
Não necessita de tratamento, exceso suspensão da droga. 
Não consegue fazer nada pra clarear, espera que a depuração seja feita. A lesão é melanófica. 
Orienta protetor solar, importante cobrir, não deixar o sol bater.
 
REAÇÃO A DROGAS COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS)
2-6 semanas após medicação. Muito comum que seja com 4 semanas 
Febre (85%) e erupção cutânea (75%)
Erupção morbiliforme, torna-se edematosa, com acenturação folicular (vesiculas, bolhas, pústulas)
Face, parte superior do tronco e membros (“DRESS síndrome ta na cara”) os rash benignos normalmente poupam a face 
É muito causado pelas sulfas, síndrome sulfonas (medicamento da hanse: adapsona)
Normalmente interna. É mais grave.
Sintomas sitêmicos: linfonodomegalaia generalizada, artralgia, hepatite, nefrite, miocardite, pneumonite
Eosinifilia + linfocitose atípica + elevação de enzimas hepática (aumento de TGO TGP)
Os eosinófilos vão chegando nos outros órgãos e prejudicando o fundionamento 
Pede US p/ analisar tamanho do fígado. Rx de tórax, eletrocadio.
 
Suspende o remédio e faz CC terapia sistêmica pra desinflamar.
No hanse, quando não pode mais tomar rifampicina, já há medicamentos de substituição 
ESPECTRO
NET – ERITEMA MULTIFORME – SJJ 
ERITEMA MULTIFORME
Eritema polimorfo 
Mais comum em adulto jovem, H>M 
É causada principalmente por remédios e herpes simples
É uma reação de hipersensibilidade, a droga ou o vírus
As vezes não consegue diagnosticar na hora
Manifestação mucocutânea de uma reação imunológica direcionada à pele que ocorre normalmente no estabelecimento de uma infecção 
Sinequanon: todo paciente com rash deve perdir pra ver mucosas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Lesão elementar é a típica lesão em alvo, <3 cm, forma arredondada, regular, com pelo menos 3 zonas distintas (em íris)
Distribuição preferencial em extremiadade, face e palmo platantares 
Inicio abrupto 24-72h 
Prurido e ardência
Se tem recorrente, pensar em HSV
Em caso de alvo atípico, ou queimor/desconforto generalizado, como na foto 3, pensar que estámigrando para SJJ, tendem a coalescer 
Começam a fazer crostas com necrose na boca, paciente normalmente incomodado, não tem mais 3 zonas típicas
 
TRATAMENTO
Fase aguda
Antissépticos, anti-histamínicos, anestésicos 
Quando for por HSV – terapia específica deve ser realizada
Casos brandos: anti-histamínicos 3-4 dias
Casos graves: CC sistêmico 
Retirar medicamento 
SÍNDROME DE SJ E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA
Necrólise é mais grave, leva a maior mortalidade. (25-35%)
SJJ é muito desconfortável, menor mortalidade (1-5%)
NET, UTI. 
SJ ainda consegue conduzir na enfermaria. 
Reação rara, potencialmente fatal, sensibilidade mucocutãnea, eritema e esfoliação (descamação) intensa. 
O queimor é sentido pela destruição da pele. 
Rash é normalmente escarlatiniforme
Prodromos de sintomas das VAS, febre e pele dolorosa. 
SSJ: desprendimento epidérmico <10%.
NET: descolou >30%
Sobreposição: descolamento 10-30% 
Essa divisão é feita pra estratificar a mortalidade e o acometimento da pele.
AINEs, ATB, antieplépticos todos capazes de causar o rash comum
Pacientes com HIV, quando tomam coctails, é mais comum de apresentarem SJJ.
Prognóstico relacionado a velocidade de identificação do medicamento culpado e sua suspensão
Iniciais: febre, ardor ocular, odinofagia (1-3 dias antes)
Iniciam-se no tronco, espalhando-se para pescoço, face e parte proxima de MMSS
2 ou mais mucosas acometidas >90%
MÁCULAS ERITEMATO-ACINZENTADAS, AVERMELHADAS OU PURPÚRICAS DE FORMA IRREGULARES, COM TENDÊNCIA A COLALESCER.
Nikolsky +, quando toca, descola 
Pode haver bolhas (flácidas, rompem facilmente) o descolamento são bolhas flácidas
Para classificar: 
1. Avalaiar a extensão da necrólise – fator prognóstico principal 
2. As medições devem incluir a epiderme destacada e destavel, mas não puramente as vermelhas (eritematosas)
3. A cicatrização das áreas destacadas pela reepitelização começa em alguns dias e completa-se em 3 meses
TRATAMENTO
Remoção do medicamento causador
Cuidado das feridas
Hidratação (considerar “grande queimado”) tem que urinar 1-2ml/kg/hora
Suporte nutricional (nutrição parenteral se lesões extensas e dolorosas em cav. Oral ou esofágica)
Evitar manipulação
Prevenção da úlcera de estresse como IBP e prevenção de eventos trombóticos
Gase vaselinada (inerte) em áreas de desnudamento, curativos de silicone, curativos não aderente *não deve colocar sulfadiazina de prata, pode piorar o quadro.
Pomada ATB oftálmica, colírio ATB
ATB tópico em orifícios
Se maceração anogenital ou interdigital – sal nitrato de prata 0,5%
Evita dar remédio ao paciente, ATB só caso tiver com infecção declarada, mas ainda assim presta atenção para escolher. Não usar ATB profilático
Ainda não existe tratamento consensual para interromper o processo de evolução da doença
A principal medida é melhorar o suporte ao paciente. 
EM NENHUM MOMENTO UM RASH É SIMPLES, DEVE SER ACOMPANHADO PARA PODER INTERVIR EM TEMPO HÁBIL CASO PROGRIDA