Farmacodermias: Reações Adversas na Pele

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Práticas Médicas II – 5º período Dermatologia Denise Matos – Turma 108 
Aula gravada dia 08/02/2021 Prof. Leonardo 
DERMATOLOGIA – 
FARMACODERMIAS 
CONCEITO 
• Farmacodermias: reações adversas à administração de 
medicamentos, vacinas e terapias diversas que ocorrem na 
pele 
• Reações medicamentosas: podem ocorrer em qualquer 
órgão/sistema 
 Pele é o órgão mais acometido por tais reações. 
• Síndromes cutâneas relacionadas às drogas: reações 
medicamentosas na pele 
CLASSIFICAÇÃO 
QUANTO À PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA 
• Não imunológicas (não alérgicas) 
 Superdosagem (ex.: necrose por derivados do ergot) 
 Fatores individuais (ex.: idiossincrasia e intolerância) 
 Efeitos colaterais (ex.: alopecia pelo uso de citostáticos) 
 Alteração do equilíbrio ecológico (ex.: candidíase vaginal após 
corticoterapia ou antibioticoterapia) 
 Teratogenicidade (ex.: focomelia por talidomida) 
 Interações medicamentosas (ex.: inibindo ou estimulando a 
metabolização pelo citocromo p450) 
• Imunológicas (alérgicas) – classificação de Gel-Coombs 
 Reação tipo 1: imediata (após 30 a 60 min) mediada por IgE, 
provocando degranulação de mastócitos e basófilos, 
liberando histamina, prostalandinas e leucotrieno. 
Representada por urticária, angioedema e reação 
anafilática 
 Reação tipo II: citotoxicidade mediada por anticorpos (IgG e 
IgM). Ex.: anemia hemolítica 
 Reação tipo III: mediada por imunocomplexos. Exemplificada 
pela vasculite cutânea e a doença do soro 
 Reação tipo IV: medada pela imunidade celular (linfócito T 
helper). Exemplificada pela dermatite de contato 
ERUPÇÕES MACULO PAPULARES (EXANTEMAS 
MEDICAMENTOSOS) 
• Tipo de reação medicamentosa cutânea mais comum 
• Características: 
 Aparecimento súbito: surgem em 2 4-48h após a adm da 
medicação e duram em média 8 dias (5 a 14 dias ou após o 
termino). 
 Exantema morbiliforme ou escarlatiniforme: macropapular, 
vermelho vivo, forma pequenas placas; após resolução, 
evolui com descamação fufurácea (obrigatório) 
 
• Maculas ligeiramente infiltradas (maculopapular) 
confluentes e coalescentes 
• Diagnostico diferencial: semelhante ao exantema 
causado pelo sarampo (morbiliforme) e pela escarlatina 
(escarlatiniforme); não é possível diferencias 
clinicamente. 
 Pruriginoso: muita coceira associada 
 Progressão craniocaudal simétrica: início com 
comprometimento facial -> tronco -> porções proximais dos 
membros 
• Dificilmente atinge as porções distais dos membros 
• Simetria: distribuição similar em ambos os lados 
 Pode gerar hiper ou hipopigmentação residual: por estimulo 
ou inibição dos melanócitos nas áreas de inflamação. 
 Febre, artralgias, cefaleia: especialmente na população 
pediátrica; adultos menos comuns 
 Repetição com reexposição: a cada reexposição à 
medicação o quadro pode se tornar ainda mais agudo e 
grave. 
• Drogas implicadas: é reação medicamentosa cutânea mais 
comum, podendo ser gerada por qualquer droga. 
 Mais comuns: ampicilina/penicilina, anticonvulsivantes 
(fenitoína), sulfonamidas, fenobarbitais, carbamazepina, 
gentamicina, eritromicina, sais de ouro 
• Ampicilina/penicilina: causa reações mais 
frequentemente quando associadas com a presença do 
vírus Epstein-barr: gera metabolitos intermediários que 
são mais dificilmente metabolizados na presença dos 
vírus. 
 Menos comuns: cefalosporinas, tiazídicos, atropina 
• Tratamento: parte da suspeita de reação relacionada à 
medicação (anamnese); deve-se suspeitar da última droga 
introduzida, novas medicações. 
 Interrupção da droga causadora 
 Anti-histamínicos orais: controle do prurido 
• Tópicos: não são medicações efetivas; são irritantes 
primários que podem ocasionar eczemas de contato 
com uso tópico. 
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 Emolientes não sensibilizantes: hidratação é fundamental; 
macromoléculas que evitam a desidratação, mas não são 
absorvidas (evitar mais reações), normalmente derivadas do 
petróleo ou óleos vegetais. 
 Corticoides tópicos: raros casos, em áreas mais especificas, 
pois, exantema determina grande área de superfície 
comprometida que dificulta aplicação tópica. 
 Corticoides orais: utiliza-se quando o quadro não é 
controlado com suspensão da droga e anti-histamínico oral. 
ERITEMA MULTIFORME / ERITEMA POLIMORFO 
• Foi considerado uma apresentação limitada da síndrome 
Steven-Jonhnson (doença rara e grave da pele e das 
membranas mucosas, com erupções, bolhas, descascamento, 
além de sintomas sistêmicos iniciais semelhantes a gripe) 
• Relacionado ao uso de medicações e a infecções virais 
(especialmente da família herpes vírus) 
• Drogas mais implicadas: barbitúricos, sulfonamidas, penicilinas, 
tiazídicos, antineoplásicos, quinolonas, cefalosporinas, alopurinol 
e AINE 
 OBS: pode ser causada por qualquer droga. 
• Características: 
 Início súbito: poucas horas (até dias) após administração da 
droga 
 Autolimitado: pode haver involução mesmo durante o uso da 
droga 
 Recorrente: novo quadro, normalmente mais agudo e grave, 
quando ocorre reexposição a droga causadora. 
 Aspecto morfológico variável: eritêmato-papuloso; 
eritêmato-vésico-bolhoso; purpúricas; lesões em 
alvo/irisadas (lesões eritêmato-papulosas com vesícula 
central) 
 
 
 
 Lesões em alvo triplo: 3 halos concêntricos; halo mais 
externo, halo intermediário e halo central (normalmente 
pápula ou vesícula); mais comum quando a causa é viral. 
 Também podem haver halos incompletos: mais comum 
 Erupções medicamentosas: normalmente alvo incompletos, 
e pode atingir outras áreas que não as acrais. 
 
• Comprometimento de mucosa oral: pode preceder o 
comprometimento cutâneo, padrão em alvo (halos) mais 
difícil de ser visualizado, pois é área de semimucosa; 
gera descolamento e exulceração; 
 Isoladas ou confluentes 
 Simétricas e acomete mais regiões acrais: palmas, plantas, 
dorso de mãos e porções distais dos membros; pode 
acometer outras áreas também. 
 Pruriginosas: processo inflamatório intenso, podendo gerar 
sensação de dor e ardor 
 Lesões de mucosa (25-50%): podem ocorrer em até 
metade dos pacientes e preceder o quadro cutâneo 
 Evolução média: 7 dias 
• Tratamento: suspeita de causa medicamentosa (anamnese) 
 Interrupção da droga causadora: ultima droga introduzida a 
rotina 
 Anti-histamínicos orais 
 Emolientes não sensibilizantes 
 Corticoides tópicos: é utilizado pois afecção acomete 
menores áreas, tornando mais fácil adm tópica. 
 Corticoides sistêmicos: quando há processo inflamatório 
intenso, aparecimento de bolhas/vesículas. 
 
 
 
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SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) E NECRÓLISE 
EPIDÉRMICA TOXICA (NET) 
• Grande acometimento sistêmico, além do cutâneo. 
• São uma mesma entidade clínica: 
 Descritas separadamente: 1922 (Stevens e Johnson) e 
1956 (Lyell): relataram pele escaldada e descamativa em 
crianças 
 Espectros clínicos de uma mesma afecção 
 SSJ e eritema multiforme eram consideradas a mesma 
afecção: respectivamente, eritema multiforme major 
(maior acometimento da pele) e eritema multiforme minor 
(menor acometimento, só mucosa ou mucosa e regiões 
acrais). Entretanto, são afecções diferentes. 
 Lesões variáveis e tendência à generalização 
• SSJ: lesões isoladas, com descolamento <10% da 
superfície corporal; espectro menos grave 
• Formas transicionais: 10-30%; mais próximas do polo de 
gravidade da NET. 
• NET: confluentes, com deslocamento >30% da 
superfície corporal; mais grave 
• Drogas mais implicadas: carbamazepína, fenitoína, fenobarbital 
(anticonvulsivantes)l; sulfonamidas (SMZ + TMP10x maior chance 
de desenvolver na HIV+), lomotrífgina, AINE, aminopenicilinas 
 Sulfonamidase HIV: medicamentos geram metabolitos que 
são mais dificilmente degradados na presença do vírus HIV, 
facilitando o acometimento da síndrome (NET/SSJ). 
• Características (comprometimento cutâneo): tem um 
comprometimento cutâneo grave. 
 Caráter espectral 
 Latência: 4 a 28 dias (tempo que leva para aparecer a 
partir do início da adm do medicamento); normalmente na 
primeira semana. 
 Iniciam com sintomas inespecíficos: febre, dor, prostração 
(semelhante a síndromes gripais). 
 Lesões da mucosa (bucal e labial): podem preceder as 
lesões cutâneas (também pode ser simultâneo); mucosas 
conjuntival/anogenital também podem ser acometidas. 
 
 
• Sinéquia: cicatrização que causa completa perda da 
pálpebra e da capacidade de abertura ocular, 
Exulceração de córnea, podendo levar a cegueira. 
Ocorre quando afecção não é tratada 
adequadamente/não há acompanhamento oftalmológico. 
 
 
• Semelhantes as lesões de mucosa do eritema 
multiforme. 
 Ardor e dor: comum preceder as lesões cutâneas; ardência 
e dor na pele; contato provoca dor. 
 Lesões máculo-papulares eritematosas: ligeiramente 
infiltradas e com tendência a confluência. 
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 Região de acometimento: tronco e regiões proximais dos 
membros são as mais acometidas; extremidades tem grau 
de acometimento menor que face e tronco. 
 
 Sinal de Nikolsky presente: descolamento (epiderme-derme) 
de uma pele, quando friccionada, que inicialmente parecia 
íntegra; não é exclusivo dessa afecção (presente em 
doenças autoimunes e bolhosas) 
• Também pode haver descolamento de pele palmo-
plantar 
 
 Evolução: em 2 a 3 dias após o início das medicações 
(podendo variar entre horas até 1 semana) 
• Características (comprometimento sistêmico): 
 Não é interdependente com o comprometimento cutâneo; a 
gravidade de um não determina gravidade do outro 
 Disfagia e hemorragia digestiva alta: erosões esofagianas 
 Traqueobronquite e pneumonite: gera desconforto e pode 
levar a insuficiências respiratórias. 
 Alteração dos hidroeletrolíticos: perda da barreira cutânea 
-> grande perda de água trans epidérmica e causa 
desidratação, que pode causar óbito em crianças (pois 
possuem maior porcentagem de água corporal). Dificilmente 
gera óbito em adultos. 
 Infecções: mais suscetíveis pois há perda da barreira 
cutânea; causa óbito em adultos. 
 Insuficiência Aguda Pré-renal e Necrose Tubular aguda: 
gerada pela desidratação (PQ?) 
 Alterações hemodinâmicas: também relacionada à 
desidratação 
 Alterações hematológicas: “penias”; anemia, linfopenias; 
secundária a coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
 Hepatite: 10% 
• Doença grave, com grave comprometimento sistêmico 
• Avaliação do prognostico: 
 Fatores de mau prognóstico são: idade avançada, HIV 
positivo, ingestão de múltiplos fármacos, lesão orgânica 
(especialmente renal), desnudamento extenso. Causa mais 
comum de morte é septicemia 
 Altíssimo índice de mortalidade quando presentes 5 fatores 
ou mais: 
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• Tratamento e medidas de suporte clínico: depende da suspeição 
diagnostica 
 Identificação precoce e retirada imediata da droga 
implicada: fundamental para o tratamento 
• Uma vez retirada a droga, a progressão da doença é 
interrompida. 
 Internação hospitalar: de preferência em ambiente de 
terapia intensiva 
 Medicações: para acelerar efeitos positivos da retirada da 
droga (principal). 
• Imunoglobulina intravenosa: adm até 48-72h após o 
aparecimento das lesões; dose: 1-2g/kg/dia, por 3 a 5 
dias. 
• Após 72h: se houver lesões em atividades ou 
progressão persistente da doença. 
 Acesso venoso: se possível em área de pele integra 
 Suspender TODAS as medicações desnecessárias 
• Não prescrever analgésicos e antieméticos de forma 
profilática 
 DESCONTINUAR corticoide (se em uso): droga 
imunossupressora que vai facilitar ocorrência de infecções. 
Não deve ser introduzido. 
 Avaliação laboratorial: HMG, RX tórax, funções hepáticas e 
renais e eletrólitos 
 Rastreio infeccioso: hemo e uroculturas; fundamental 
mesmo sem sinais de infecção. 
 Antibiótico endovenoso: quando houver infecções 
documentadas ou sinais clínicos de sepse 
 Monitoramento hidroeletrolítico rigoroso: especialmente da 
população pediátrica – guiada pelos sinais vitais, hemtócrito 
e eletrólitos séricos 
 Abordagem multidisciplinar: acompanhamento e avaliação 
por oftalmo, gineco, uro, pneumo, gastro, fisioterapeuta, 
odontologista. 
 Medidas oftalmológicas preventivas (lubrificantes oculares, 
limpeza e remoção de adesões) 
 Fisioterapia diária: motora e respiratória 
 Medidas de alivio da dor: analgésicos opioides (morfina e 
derivados) pois tem baixa possibilidade de causar reações 
medicamentosas. 
• EX: dipirona, apesar de ser efetiva para dor, tem alta 
chance de causa reações. 
 Cuidados mucocutâneos: 
• Evitar formulações tópicas com sulfas: pode causar 
sensibilização, favorecendo reações tópicas e/ou 
sistêmicas. 
• Higiene oral (clorexidina a 0,12% e vaselina para 
proteção da mucosa) 
• Limpeza do saco conjuntival (SF 0,9%) 
• Xampu infantil (áreas pilosas) 
• Óleo mineral/vaselina: proteger a pele 
 Manter quarto aquecido: evitar hipotermia pois há perda da 
barreira cutânea 
 EVITAR manipulação do paciente: evitar infecções 
 Cateter do Foley/Sonda nasoenteral: se necessário; se 
houver comprometimento do canal uretral e do tubo 
digestivo. 
 Desbridamento cirúrgico: discutível; geralmente não é feito; 
manter “curativo biológico”; exceto em infecções de foco 
cutâneo – feito quando termina a progressão da doença 
(fase estável), recobrindo-se as lesões com gaze embebida 
em soro fisiológico ou curativos hidrocoloides 
SINDROME DE HIPERSENSIBILIDADE INDUZIDA POR 
DROGAS (DHIS/DRESS) 
• Apresenta sintomas cutâneos e sistêmicos (hematológicos e 
hepáticos) 
• Drogas mais implicadas: carbamazepina, fenitoína, fenobarbitol 
(anticonvulsivantes), sulfonamidas, lamotrigina, alopurinol, 
dapsona. 
 Síndromes das sulfonas: quadro de DRESS associado a 
sulfonas; dapsona (tratamento de hanseníase, sintomas 
aparecem a partir da 3ª e 4ª dose). Deve-se proceder 
com esquema adaptativo, substituir por floxacino. 
• Características: 
 Instalação e resolução lentas: latência de 2 a 8 semanas e 
sintomas persistem mesmo após retirada da droga, quadro 
pode permanecer ativo e progressivo em até 1 mês. 
(diferente da SSJ-NET) 
 Comprometimento cutâneo menos grave; comprometimento 
sistêmico mais intenso (diferente da SSJ-NET) 
• Fases de evolução (quadro clinico): divisão didática; inicia-se com 
fase prodrômica e então ocorrem simultaneamente (cutânea e 
visceral), não se trata de evolução temporal. 
 Primeira fase (prodrômica): 
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• febre baixa (primeiro sinal) 
• Linfadenomegalia generalizada, dolorosa e simétrica; 
principalmente linfonodos cervicais 
 Segunda fase (Cutânea): 
 
 
 
• Exantema maculopapular bem infiltrado; simétrico e de 
padrão craniocaudal -> (semelhante a exantema 
medicamentoso, com maior infiltração e 
comprometimento de extremidades mais acentuados) 
• Edema facial, labial e periorbitário importante 
(diferenciação do exantema medicamentoso). 
 
• Edema palmo-plantar (de extremidades), clássico da 
DRESS 
• Resolução com descamação, especialmente em áreas de 
edema, do tipo lamelar 
 
 
 Terceira fase (visceral): 
• Comprometimento hepático (61%): hepatite causada 
pela DRESS, muito comum 
• Renal (15%) 
• Cardíaco, pulmonar, gastrointestinal, tireoidiano, 
neurológico 
• Pancreatite (DM).• Diagnóstico: não há exames específicos para tal; é obtido por 
conjunto de exames (alterações laboratoriais inflamatórias e 
distúrbios hidroeletrolíticos) e observação dos sinais clínicos. 
Aplica-se também critérios internacionais: 
 Franceses: Melhor aplicáveis no contexto brasileiro; são 
menos específicos. Pelo menos 3 critérios clínicos 
 
 Japoneses: 7 critérios determinam DRESS típica; 5 critérios 
determinam DRESS atípica. Mais difíceis de aplicar no 
contexto brasileiro pois é necessário documentar 
reativação da infecção ou atividade pela HHV6 (herpes vírus 
tipo 6) e para isso é preciso métodos menos disponíveis 
(análise por PCR), limitando os diagnósticos. 
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• Tratamento: depende da suspeição diagnostica 
 Identificação e retirada da droga implicada 
• OBS: mesmo após retirada, a doença continua 
progredindo; deve-se manter conduta 
• Não é suficiente 
 Introdução da corticoterapia (diferente de SSJ-NET): tem 
mais efetividade, especialmente por conta do caráter lento 
da afecção. 
 Medidas de suporte clinico: conforme necessário 
 Casos refratários: 
• Imunomoduladores: ex ciclosporina; de preferência com 
início de ação mais rápido – Glicocorticoides 
• Alguns imunossupressores não são uteis por conta do 
intervalo de tempo entre administração da droga e início 
de ação; a demora para o início de ação não é o ideal 
para uma afecção que tem resolução lenta. - Ex: 
poupadores de corticoides 
• Imunoglobulina: questionável