DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica

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DPOC – CONFERÊNCIA M1 MILENA BAVARESCO 
 
 
Definição: A DPOC é uma doença comum, 
passível de prevenção e tratamento, 
caracterizada por sintomas respiratórios 
persistentes e limitação de fluxo aéreo 
irreversível, decorrentes de anormalidades das 
vias aéreas e/ou alveolares usualmente 
causadas por uma exposição significativa a 
partículas ou gases nocivos. 
 
▪ A limitação crônica do fluxo aéreo é causada 
por uma mistura de doença das vias aéreas 
(Ex.: bronquiolite obstrutiva) e destruição do 
parênquima pulmonar (Ex.: Enfisema). 
 
▪ OBS: Não se caracteriza mais os pacientes com DPOC em “Enfisematosos” (Pink Puffers) ou “Bronquíticos 
crônicos” (Blue bloaters), visto que a maioria apresenta características de ambos. 
 
Etiologia: A DPOC é o resultado de uma interação complexa de uma exposição cumulativa de longa duração a 
gases e partículas nocivos, combinada com uma variedade de fatores do hospedeiro (genética, hiperresponsividade 
das vias aéreas e crescimento pulmonar insuficiente durante a infância). 
 
FATORES DE RISCO: 
▪ Tabagismo (Principal!!) 
▪ Poluição do ar. 
▪ Exposição ocupacional. 
▪ Genética. 
▪ Idade e sexo. 
▪ Crescimento e desenvolvimento pulmonar; 
▪ Socioeconômico. 
▪ Asma e hiperreatividade das VAs. 
▪ Bronquite crônica; 
▪ Infecções. 
 
Diagnóstico: Os critérios diagnósticos para DPOC incluem: 
1. Sintomas Sugestivos: Dispneia, tosse crônica ou produção de escarro (Sintomas cardinais), e/ou uma história 
de exposição aos fatores de risco para a doença. 
 
2. Espirometria pós-broncodilatador: Necessária para o diagnóstico! 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
Epidemiologia: Prevalência: 6 – 15,8% (Somente 
5,3% com diagnóstico médico de DPOC); 
▪ Mais prevalente em Homens, > 40 anos, tabagistas ou 
ex-tabagistas; 
▪ 4ª principal causa de morte entre homens e 5ª entre 
mulheres; 
▪ 6ª principal causa de gastos com internação hospitalar 
pelo SUS. 
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o VEF₁/CVF < 70%, sem resposta após BD, confirma a presença de limitação persistente do fluxo aéreo e, 
portanto, da DPOC. 
o OBS: GOLD 2019 – Realizar espirometria se sintomático E/OU Fator de risco! 
 
3. Ausência de diagnóstico alternativo para os sintomas e para a limitação ao fluxo aéreo. 
 
Diagnósticos Diferenciais: O maior diagnóstico diferencial é a ASMA - Em alguns pacientes com asma 
crônica, uma distinção clara da DPOC não é possível usando técnicas atuais de testes imaginológicos e fisiológicos. 
Nestes pacientes, o tratamento atual é semelhante ao da asma. 
▪ OBS: a ONU recomenda o Screening 
para deficiência de Alfa-1-antitripsina 
para todos os pacientes com diagnóstico 
de DPOC, principalmente em pacientes < 
45a; enfisema predominante em bases; 
 
o Enfisema em não tabagistas ou com 
pequena carga tabágica; HF positiva 
de enfisema ou hepatopatia; Doença 
hepática associada inexplicada. 
 
▪ Outros: 
o Insuficiência Cardíaca Congestiva. 
o Bronquiectasias. 
o Tuberculose. 
o Estenose de Via aérea. 
o Panbronquite difusa. 
o Bronquiolite constritiva. 
 
 
 
Avaliação Inicial: Os objetivos da avaliação da DPOC são determinar o nível de limitação do fluxo aéreo, 
seu impacto no estado de saúde do paciente e o risco de eventos futuros (como exacerbações, internações hospitalares 
ou morte), para, eventualmente, guiar a terapia. 
▪ Para atingir esses objetivos, a avaliação da DPOC deve considerar os seguintes aspectos da doença 
separadamente: 
1. A presença e gravidade da anormalidade espirométrica; 
2. Natureza atual e magnitude dos sintomas do paciente; 
3. História de exacerbações moderadas e graves e risco futuro; 
4. Presença de comorbidades. 
 
1- CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA OBSTRUÇÃO DO FLUXO AÉREO 
▪ A classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC utiliza pontos de corte espirométricos 
específicos; 
 
▪ A espirometria deve ser realizada após a administração de uma dose adequada de pelo menos um broncodilatador 
inalatório de curta ação, a fim de minimizar a variabilidade. 
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▪ ESPIROMETRIA: 
o Padrão ouro. 
o Índice de Tiffenau (VEF₁/CVF < 0,7). 
o (OBS: Um exame entre 0,6 e 0,8 deve ser repetido para melhor avaliação e desconsiderar a resposta 
broncodilatadora). 
 
 
 
 
2- AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS 
▪ No passado, a DPOC era vista como uma doença amplamente caracterizada pela falta de ar. Uma medida simples 
de falta de ar, como o Questionário do Conselho Britânico de Pesquisa Médica Modificada (mMRC), foi considerada 
adequada para a avaliação dos sintomas, pois se relaciona bem com outras medidas do estado de saúde e prediz 
risco futuro de mortalidade. 
 
▪ No entanto, agora é reconhecido que a DPOC afeta os pacientes além da dispneia. Por esse motivo, uma avaliação 
abrangente dos sintomas é recomendada usando medidas como o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) e o 
Questionário de Controle da DPOC (CCQ). 
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3- HISTÓRIA DE EXACERBAÇÕES 
▪ O maior fator de risco para exacerbações futuras da DPOC é a história de exacerbações prévias, particularmente 
quando estas motivaram uma internação hospitalar. 
 
 
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4- COMORBIDADES 
▪ A presença de comorbidades precisa ser considerada! 
 
▪ A DPOC é uma doença crônica grave e progressiva, e a coexistência de outras doenças crônicas graves e 
progressivas (ex.: ICC, hepatopatia, IRC) sempre vai afetar o prognóstico. 
 
o OBS: Muitas comorbidades podem ser consequências diretas da DPOC ou de fatores de risco 
“compartilhados”, por exemplo: Ca de pulmão (onde tanto a DPOC quanto o tabagismo são fatores de risco 
independentes), doenças cardiovasculares (associação com tabagismo), síndrome da caquexia/sarcopenia 
(decorrente do estado inflamatório crônico associado à DPOC, particularmente em sua forma enfisematosa), 
síndrome metabólica e osteoporose (condições que aumentam o risco dos glicocorticoides empregados no 
tratamento da DPOC), entre outras... 
 
▪ A importância de considerar as comorbidades existentes reside no fato de que às vezes elas podem modificar a 
conduta terapêutica, tornando-a mais complexa e/ou limitada. 
 
Avaliação Combinada da DPOC: Uma compreensão do impacto da DPOC em um paciente combina: 
A avaliação sintomática com a classificação espirométrica do paciente e/ou risco de exacerbações. 
▪ Esquema de avaliação revisado: 
o Espirometria: Determinar a gravidade da limitação do fluxo aéreo. 
o Avaliação de dispneia usando mMRC ou sintomas usando CAT. 
o História de exacerbações moderadas e graves (incluindo hospitalizações anteriores). 
 
▪ Número = Gravidade da limitação do fluxo aéreo (grau de espirometria 1 a 4); 
▪ Letra (grupos A a D) = Informações sobre a carga do sistema e risco de exacerbação que pode ser usado para 
orientar a terapia. 
▪ Em suma, a interpretação final da classificação deve ser: 
o GRUPO A – “baixo risco e pouco sintomático”; 
o GRUPO B – “baixo risco e muito sintomático”; 
o GRUPO C – “alto risco e pouco sintomático”; 
o GRUPO D – “alto risco e muito sintomático”. 
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Tratamento: A base fundamental para a abordagem terapêutica da DPOC está nos seguintes pontos: 
1. Abstinência ao tabagismo**; 
2. Tratamento farmacológico das exacerbações; 
3. Tratamento farmacológico de manutenção; 
4. Programas de reabilitação cardiopulmonar; 
5. Oxigenoterapia nos pacientes francamente hipoxêmicos**; 
6. Avaliação da indicação de transplante pulmonar ou cirurgia pneumorredutora.** 
 
**redução na mortalidade em estudos científicos. 
 
AÇÕES COMPLEMENTARES: 
▪ Cessação do Tabagismo; 
▪ Fisioterapia/ Reabilitação respiratória; 
▪ Oxigenoterapia Domiciliar: 
1. PaO2 ≤ 55 mmHg e/ou SaO2 ≤ 88% em repouso; 
2. PaO2 entre 56 e 59 mmHg ou SaO2 entre 88% e 90% com evidências de cor pulmonale e/ou policitemia (HTo 
> 55%).▪ Vacinação para influenza (Anual) e pneumococo (Uma dose, com reforço em 5 anos). 
 
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Exacerbações: DPOC - Baixa reserva pulmonar; 
o Qualquer insulto sobre o aparelho respiratório pode piorar o quadro clínico, levando à exacerbação da dispneia 
e eventualmente à insuficiência respiratória. 
 
▪ Principal fator de descompensação: Infecção respiratória, 
bacteriana ou viral! 
o Infecções bacterianas das vias aéreas superiores 
(sinusite, traqueobronquite) ou inferiores (pneumonia) 
devem ser tratadas de forma precoce e eficaz. 
 
o Dados clínicos que sugerem infecção bacteriana são o 
aumento do volume do escarro e a alteração do seu 
aspecto, tornando-se purulento. 
 
▪ Outros fatores: Hiperreatividade brônquica (broncoespasmo), 
drogas depressoras do centro respiratório, insuficiência 
cardíaca, TEP e pneumotórax. 
 
▪ O tratamento envolve: 
 
o antibioticoterapia; 
o broncodilatadores; 
o corticosteroides sistêmicos (em alguns casos); 
o teofilina ou aminofilina (opcional); 
o ventilação não invasiva, quando necessária; 
o ventilação invasiva, quando necessária. 
 
▪ Antibioticoterapia: Quando indicar a antibioticoterapia na exacerbação da DPOC? Quando houver pelo menos duas 
das seguintes condições: 
o Aumento do volume do escarro; 
o Alteração do seu aspecto para purulento; 
o Aumento da intensidade da dispneia. Outra indicação inclui pacientes com exacerbações graves, independente 
dos critérios acima (ex.: necessidade de suporte ventilatório invasivo). 
 
▪ Principais agentes: 
o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae e a Moraxella catarrhalis. 
o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são encontrados em 5-10% das exacerbações. 
o Estudos realizados nas exacerbações graves têm demonstrado a presença de micro-organismos Gram-
negativos entéricos, como a Pseudomonas aeruginosa. 
 
▪ Corticoterapia – Indicações e doses na exacerbação aguda: 
1. Exacerbação aguda em pacientes com sibilância e dispneia, mas sem necessidade de internação 
(especialmente nos pacientes com VEF1 < 50%). 
o Prednisona 40 mg/d por 3 a 5 dias; a seguir, 20 mg/d por 3 a 5 dias ou dose equivalente de outro corticoide, 
depois reavaliação para continuação ou suspensão. 
 
2. Exacerbação aguda com necessidade de internação. 
o Metilprednisona (escolha) – 0,5 a 1 mg/kg/dose (ou 62,5-125 mg) a cada 6/8 horas por 72 horas e, se 
possível e necessário, passar ao tratamento oral. Hidrocortisona – 3 a 5 mg/kg/dose (ou 200-300 mg) a 
cada 6 horas. 
 
▪ Condições indicativas de internação: 
o Insuficiência respiratória aguda grave. 
o Aumento acentuado da dispneia. 
o Distúrbios de conduta ou hipersonolência. 
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o Incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular. 
o Piora da hipoxemia ou hipercapnia com acidose respiratória aguda (comparar com gasometrias prévias do 
paciente). 
o Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax. 
o Comorbidades de alto risco, como arritmia, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, insuficiência renal e 
insuficiência hepática. 
o Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por ausência de condição 
socioeconômica. 
o Resposta inadequada ao tratamento extra-hospitalar. 
o Dúvida diagnóstica. 
 
Tratamento de Manutenção: Um algoritmo separado é fornecido para o tratamento de manutenção 
e é baseado em sintomas e exacerbações; 
▪ As recomendações de acompanhamento são para facilitar a gestão de doentes que estão sob tratamento de 
manutenção; 
 
▪ Essas recomendações incorporam recentes evidências de ensaios clínicos e sobre o uso da contagem de 
eosinófilos do sangue periférico como um biomarcador para orientar o uso de terapia com CI para a prevenção de 
exacerbações.