Equilíbrio ácido-base

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DISTÚRBIOS ÁCIDO BÁSICO
Equilíbrio ácido-base
É um equilíbrio bem delicado entre a quantidade de ácidos e base existentes no organismo para que haja a manutenção da quantidade ideal de íons hidrogênio nos líquidos intra e extracelular
Quando essa quantidade de hidrogênio se altera, seja para mais ou para menos, alteram-se permeabilidade de membranas e as funções enzimáticas celulares; em consequência disso deterioram-se diversas funções de sistemas e órgãos 
A quantidade ideal de hidrogênio para manter esse equilíbrio químico é em torno de 40 (nano equivalente), cerca de 1000x menos que a quantidade de eletrólitos 
Definição
Ácidos: qualquer substância capaz de liberar molécula de H+
Bases: qualquer substância capaz de receber H+
Princípios de equilíbrio ácido-base
Tudo que a gente ingere (gordura, proteínas, ...) vai formar um tipo de ácido. Estamos 24h gerando ácido com nosso metabolismo.
Para manter o equilíbrio é necessário que esses ácidos sejam eliminados do organismo
2 vias de eliminação de ácido: pulmão e rim
· Ácidos carbônicos (voláteis): são eliminados por pulmões
· Ácido não-carbônicos (não-voláteis): são eliminados pelos rins 
pH
A quantidade de ácidos no organismo é avaliada pelo sangue (plasma)
Dosar essa grandeza físico-química, que é o equilíbrio ácido-base, é através do potencial hidrogeniônico (pH). 
· Esse índice que avalia o grau de acidez, neutralidade ou alcalinidade de qualquer ambiente e do nosso sangue
· pH= -log10 [H+]
· Modelo tradicional
· pH= 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 Pco2
· Não calculamos nada, o resultado já sai no aparelho de gasometria 
Acidemia: redução do pH.
· Todo processo que acontece no organismo que tende a diminuir o pH é chamado de acidose
Alcalemia: elevação do pH
· Todo processo que acontece no organismo que tende a aumentar o pH é chamado de alcalose 
O pH do sangue humano normalmente é discretamente alcalino, varia entre 7,35 e 7,45
Qualquer alteração na quantidade de H+ pode afetar gravemente muitos órgãos. Mesmo uma alteração pequena (7,2 ou 7,6 por exemplo) pode levar a graves complicações para o paciente, podendo levar a óbito.
Acidose e alcalose
Metabólicas: qualquer desequilíbrio ocasionado pelos rins, seja na produção ou excreção de ácidos ou bases
Respiratórias: causadas por distúrbios no próprio órgão (pulmão) ou algum distúrbio de origem central (levando a problemas respiratórios no paciente)
Solução tampão
Soluções que atenuam a variação de pH.
Quando há excesso de H+ o sistema tampão capta essa molécula para que haja uma menor quantidade no meio, para que o pH fique controlado até que se descubra a causa e tratá-la.
· Se for algo sutil isso mesmo soluciona
Os tampões são formados a partir de um ácido ou base fraco e o sal correspondente 
Sistemas tampões
Tampão bicabornato
· É o mais importante que temos no nosso organismo.
· É o que tem em mais abundância no organismo 
· Forma um ácido volátil que é rapidamente eliminado pelo pulmão
Proteínas intracelulares também são boas para atuar como sistema tampão
Quando é uma acidose de longo tempo e que não consegue compensar com outros tampões (comum em insuficiência renal crônica) o carbonato ósseo é utilizado.
· Isso descalcifica o paciente 
Avaliação
Exame que avalia o pH é chamado gasometria sanguínea, pode ser arterial ou venosa 
Técnica de coleta
Sangue arterial:
· Pode ser colhido da artéria radial ou da artéria femoral
· Tem que heparinizar (sujar com heparina, não pode deixar muita porque é ácida e pode alterar o pH) a seringa para que não coagule antes de chegar no aparelho de gasometria 
· Ângulo de 45°
· Verifica se tem acidose ou alcalose, também verifica como estão os parâmetros de oxigenação do paciente 
Para dar diagnóstico se o paciente tem acidose ou alcalose (e se é metabólica ou respiratória) os 3 elementos são importantes (pH, HCO3 e pCO2)
O aparelho de gasometria também dosar HCO3, BE, SBE e BB que ajudam a dizer se o distúrbio é crônico, agudo e se está sendo compensado.
Sangue venoso:
· Também pode ser necessário colher gasometria ambulatorialmente (por exemplo para saber se o paciente com alguma tubulopatia tem uma acidose metabólica) que pode ser colhida no sangue venoso, pois não tem objetivo de ver oxigenação do paciente e sim de avaliar se o tratamento está sendo adequado.
· Avalia a reserva alcalina (volume maior que no sangue arterial)
Obs.: Quando estiver com dúvida se a gasometria feita foi arterial ou venosa é só avaliar a saturação de O2 (só em casos de insuficiência respiratória ou cianose que a saturação fica baixa mesmo no sangue arterial)
Pulmão atua muito rápido, quando o problema está nos rins, levando a um distúrbio metabólico, a resposta compensatória do pulmão é feita muito rápida, porque ele elimina ácido volátil (CO2).
Quando o distúrbio é pulmonar a compensação vem dos rins isso ocorre de maneira mais lenta, pode demorar de horas a dias.
Controle do bicarbonato plasmático pelo rim
Bicarbonato é livremente filtrado pelo glomérulo 
Grande parte (80 a 90%) é reabsorvida no túbulo proximal, principalmente pois no TCP existe grande quantidade de anidrase carbônica (imprescindível nesse processo, pois acelera muito a reação)
O restante é reabsorvido no TCD e ducto coletor
Controle do pH através da respiração
Compensação feita quando há distúrbio renal
Respiração aumenta cai a concentração de dióxido de carbono = sangue torna-se mais básico
Respiração diminui retém mais CO2 = sangue torna-se mais ácido
Ajustes na velocidade e profundidade da respiração faz com que o pH esteja sendo regulado de minuto a minuto, isso é fisiológico
Excreção renal de ácidos
Maneiras que os rins eliminam ácidos:
1- Excreção tubular de H+ através do t. proximal e coletor
2- Excreção de amônia via metabolismo da glutamina
3- Excreção de amônia no túbulo coletor
4- Ativação da bomba H+ ATPase no t. coletor (com participação da aldosterona)
Imagem 1: reabsorção de bicarbonato na célula proximal
Imagem 2: eliminação de ácido através da amônia
Regulação da excreção renal de ácidos 
Troca do H+ com Na no túbulo proximal- reabsorve Na e joga H+ para fora, que gera reabsorção de HCO3-
Produção de amônia via glutamina no t. prox
Aumento da atividade da H+ ATPase no t. coletor 
Acidose metabólica
Queda no pH extracelular induzido por redução na concentração do HCO3- plasmático 
Causas:
· Diminuição na excreção renal de ácidos 
· Perda de HCO3- no TGI (diarreia) ou urina (distúrbios na reabsorção de HCO3-)
· Aumento na produção de ácidos (cetoacidose diabética)
Diagnóstico:
· Ferramenta auxiliar para o diagnóstico é dosagem de Anion-gap
· Anion-gap (AG): quando avalia a diferença entre cátions e ânions do plasma existe um percentual de íons não dosados, esses são os AG.
· É possível dosar AG no plasma ou urina 
· Ajuda a descobrir a causa da acidose metabólica 
· Anion-gap alto (maior que 9) = acidose láctica (A, B), cetoacidoses (diabética, alcoólica, jejum), DRC (doença renal crônica), rabdomiólise, intoxicações exógenas (etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS)
· Anion-gap normal: perdas digestivas, acidose tubular renal distal, DRC inicial
Consequências:
· Sistemas tampões acionados. HCO3-, HPO4-, PTNS intracelulares, carbonato 
· Hiperpotassemia: com aumento de H+ essa molécula migra para o meio intracelular, quando está em excesso dentro da célula tem que sair carga positiva, sai o K+ (que tem menor concentração no meio extracelular)
· Aumento da ventilação alveolar
· Aumento na excreção de ácidos: demora de 6h a 6 dias para uma compensação eficaz 
Alcalose metabólica
Menos comum que acidose metabólica
Elevação do pH plasmático causada por aumento no HCO3- sérico 
Causas:
· Perda TG: vômitos
· Uso de diuréticos
· Estado hipovolêmico: ativa sistema renina-angiotensina-aldosterona, que ativa a H+ ATPase jogando mais ácido para fora
Perdas TGI (vômitos)
· Perda HCl (pelo suco gástrico)
· Hipovolemia
· Hipocloremia
· Aumento secreção H+
· Redução na secreção de HCO3-: o mecanismo compensatório do rim deveria excretar mais bicarbonato via tubular por um contra-transportador,porém para esse contra-transportador funcionar é preciso ter bastante Cl- na luz tubular. Como está perdendo muito Cl- pelo HCl não tem quantidade suficiente na luz. Então reduz a secreção de HCO3-.
Obs.: por isso quando o paciente está vomitando muito é indicado NaCl ou KCl (quando tem hipopotassemia associada)
Uso de diuréticos
· Diurético alça e tiazídicos: gera excesso de sódio no t. coletor. E para manter a neutralidade vai excretar mais H+
· O de alça bloqueia reabsorção de Na na alça ascendente
· O tiazídico bloqueia reabsorção de Na no t. distal 
· Se gerar hipovolemia por esses diuréticos: aumenta secreção de aldosterona ativa bomba H+ ATPase aumenta excreção de H+
Tratamento:
· Reposição volemia
· Reposição de cloro
Alcalose respiratória
Aumento do pH extracelular causado pela queda na pCO2 devido ao aumento na ventilação alveolar 
Acidose respiratória
Queda do pH extracelular induzido por aumento na PCO2 resultante da diminuição da ventilação alveolar 
Obs.: o agudo é muito mais grave que o crônico, pois não tem muito tempo para o organismo compensar
Tratamento:
· Depende da causa
· Primeiro entuba, coloco no respirador e depois investiga a causa 
· Se for por overdose de opioides= naloxone 
Interpretação da gasometria
História clínica do paciente, só com a gasometria dá para saber o que está acontecendo apenas naquele momento, nem sempre fica claro qual é a causa
pH: acidose/alcalose
HCO3- real e BE: parâmetros metabólicos 
paCO2: parâmetros respiratórios 
Índice de 95% de confiança