Avaliação Neurológica - Aula comentada

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Introdução 
Exame realizado em três etapas: sentado, deitado e em pé •
Importante revisar Neuroanatomia •
Importante responder às seguintes perguntas: •
1- em que nível está localizado a lesão? Supratentorial, fossa posterior, nível medular, nível periférico, em mais de um nível... 
2- qual o tipo da lesão? Focal, no lado direito ou esquerdo? Focal, mas envolvendo estruturas da linha média e contíguas do SNC? Difusa? 
3- apresenta efeito de massa? 
4- qual caráter da lesão? Agudo, subagudo, crônico, progressivo ou não progressivo? 
5- qual a origem da lesão? Vascular, degenerativa, inflamatória, infecciosa, neoplásico? Metabólica? Traumática? Congênita? 
6- qual sistema está comprometido? Vascular, liquórico, sensorial, da consciência, motor, visceral (autonômico)... 
 
ANAMNESE 
 
Particularidades... 
 
HDA 
Data do início da doença •
Modo de instalação da doença •
Evolução cronológica dos sintomas •
exemplos: 
a) tumor cerebral: sintomas que sucedem gradativamente 
b) doença degenerativa do sistema nervoso: evolução progressiva, mas lentamente 
c) doenças vasculares encefálicas: manifestações súbitas 
d) esclerose múltipla: a evolução é a chave do diagnóstico. Ou seja, após um surto agudo verifica-se regressão parcial (ou total) dos sintomas, com 
recuperação cada vez mais incompleta e assim sucessivamente 
e) epilepsia e enxaqueca: aparecem de modo paroxístico e, entre as crises, o paciente nada apresenta de anormal. 
exames e tratamentos realizados com os respectivos resultados •
Estado atual do enfermo •
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLOGICO 
 
episódios de perda da consciência: epilepsia, síncope, lipotimia, síndrome de Adams-Stokes •
Cefaleia: enxaqueca, aneurisma IC, tumor cerebral, HIC •
Convulsões: epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia •
Ambliopia/amaurose: tumor cerebral, esclerose em placas, neurite óptica •
Diplopia: lesão de nervos oculomotores com consequente paralisia ou paresia de músculos extrínsecos do olho •
Hipoacusia/anacusia/zumbido: doenças de ouvido, tumor do ângulo pontocerebelar •
Vertigem: labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar, tumor do ângulo pontocerebelar •
Náuseas/vômitos: enxaqueca, labirintopatias, tumor cerebral, HIC •
Disfagia/disfonia: lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação •
Disfasia: lesão do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásico •
Dor/parestesia: lesões do sistema nervoso periférico (raizes, plexos e nervos) •
Paralisia/paresia: lesões das vias motoras ,centrais ou periféricas •
Distúrbios esfincterianos: lesões medulares •
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
condições pre-natais: traumatismos, toxemia gravídica, infecções, uso de medicamentos e tentativas de abortamentos •
Diminuiaoutdavisoriedevidoa umdesenvaluimerroanormal
A
Condições do nascimento: normal e a termo, cesario e motivo, demora no trabalho de parto, uso do fórceps, se existiu circular de cordão, se •
houve necessidade de manobra de reanimação ou de incubadora, o peso, a estatura do RN, se ocorreu icterícia, cianose, palidez,se chorou ou não 
logo ao nascer. 
Condições do desenvolvimento psicomotor: aleitamento, em que época se firmou a cabeça (normal até 4 meses), sentou (normal até 7 •
meses), andou e falou (normal até 16 meses) 
Vacinações: poliomielite, sarampo •
Doenças anteriores: viroses comuns na infância, meningite, tce, tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase, alcoolismo, carência •
alimentar, intoxicações acidentais ou profissionais, doenças iatrogenicas, cirurgias, convulsões, diabetes mellitus, HAS 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
doenças musculares, doenças neurodegenerativas do SN •
Consanguinidade dos pais •
Doenças contagiosas •
Incompatibilidade sanguínea materno-fetal •
 HÁBITOS DE VIDA 
alimentação •
Habitação •
Vícios •
Ocupação •
 
EXAME FÍSICO 
Pescoço e coluna cervical •
a) carótidas: faz-se palpação e ausculta de ambas as carótidas separadamente, comparando a amplitude e averiguando se existe frêmito ou 
sopro. O exame é feito com suavidade na borda interna do músculo ECM, e tem por objetivo surpreender s existência de estenose ou oclusão da 
artéria, condições que determinam distúrbios isquêmicos encefálico. 
b) região supraclavicular: ausculta com a mesma importância do exame das carótidas. 
c) limitação dos movimentos: pede-se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Eventual 
dificuldade ou limitação pôde-se estar na dependência de doenças osteo-articulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia 
subaracnoídea. 
d) rigidez da nuca: estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador cola uma das makes na região occipital e, suavemente, tenta fletir a 
cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso contrário, há resistência, defesa ou 
simples,ente rigidez da nuca. Esta última é frequentemente encontrada na hemorragia subaracnoídea. 
e) prova de brudzinski: com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador depois uma das mãos sobre o tórax do paciente e, 
com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão forçadamente cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros 
inferiores, havendo casos nos quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação dolorosa. 
f) transição craniovertebral: observar existência de “pescoço curto”, platiplasia, impressão basilar, nitidamente visíveis ao exame radiológico. 
Coluna lombossacral •
a) limitação dos movimentos - solicita-se ao paciente para executar movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna. As causas 
são as mesmas citadas para a coluna cervical. 
b) provas de estiramento de raiz nervosa: 
—> prova de lasègue: paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador faz flexão passiva da coxa sobre a bacia. A 
prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30o de elevação). 
—> prova de kernig: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera-se a 
prova positiva quando o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo criativo e renda impedir o movimento. Estas provas são utilizadas para o 
diagnóstico da meningite, da hemorragia subaracnoídea e da radiculopatia ciática. 
Marcha ou equilíbrio dinâmico •
a) marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica -> perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece 
Disbasa DisturbiadeMarcha
em pacientes com hemiplegia, cuja causa mais cumum é em AVE. 
b) Marcha anserina ou do pato -> ao andar o paciente acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para direita ora para esquerda, 
alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e readjust uma diminuição da força dos músculos pélvicos e 
das coxas. 
c) marcha parkinsoniana -> anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. Ocorre na doença de Parkinson. 
d) marcha cerebelar ou do ébrio ou ebriosa: doente ziguezaguea como um bebado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em 
decorrência de lesões do cerebelo. 
e) marcha tabética -> paciente mantém olhar fixo no chão, membros inferiores são levantados de forma abrupta e explosivamente, os calcanhares 
tocam o solo pesadamente. 
f) marcha pequenos passos -> arrasta os pés, anda dando passos muito curtos. Aparece na paralisia pseudobulbar e pode ocorrer em idosos 
normais sem outros sinais de lesão neurológica. 
g) marcha vestibular -> paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado quando 
tenta andar em linha reta. 
h) marcha escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, só tratar caminhar toca com a ponta do pé o solo e 
tropeça. Para evitar isso, levantaacentuadamente o membro inferior, lembrando o “passo de ganso” dos soldados prussianos. 
i) marcha em tesoura ou espástica: os dos mmii enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma 
na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. Bastante frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral. 
j) marcha claudicante: ao caminhar o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho 
locomotor. 
Equilíbrio estático •
após o estudo da marcham solicita-se ao paciente para continuar na posição he rival, com os pés juntos, olhando para a frente. O paciente deve 
permanecer nessa postura por alguns segundos, em seguida ordena-se que ele feche as pálpebras. A isto se denomina prova de Romberg. 
No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de Romberg negativa). Na vigência de 
determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras o alfinete apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda 
(Romberg positivo). 
A tendência a queda pode ser: 
a) para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão -> indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva; 
b) sempre para o mesmo lado após transcorrer pequeno período de latência, traduzindo lesão do aparelho vestibular. 
A prova de Romberg é positiva nas labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. 
A prova de Romberg é negativa nas lesões cerebelares (astasias, distasias) - pois, tais manifestações não se modificam quando interrompe o 
controle visual. 
Motricidade voluntária •
se faz através do sistema piramidal 
Estuda a motricidade espontânea (no primeiro momento quando o paciente entra, se caminha bem, se não tem déficit motor para caminhar), e 
também a força muscular (coloca resistência contra aqueles movimentos, avaliando de 0 a 5, dependendo do teste) 
MOTRICIDADE ESPONTÂNEA 
pede para o paciente caminhar - avalia marcha 
Pede pra fazer movimentos de membros superiores e inferiores , sem resistência 
Afastar condições extraneurologicos (como uma lesão local que ele tá sentindo dor, fraturas, catatônias - condição psiquiátricas também são 
descartadas) 
Nas síndromes piramidais temos a diminuição da velocidade do movimento, enquanto que nas extrapiramidais há diminuição da velocidade e da 
amplitude do movimento. Portanto, a redução ou abolição do movimento espontâneo é representada por lesão dos neurônios motores ou suas vias 
(piramidal, coluna ventral da medula, nervos periféricos) 
FORÇA MUSCULAR 
coloca alguma resistência para testar a força do paciente 
Realiza os mesmos movimentos da motricidade espontânea só que com oposição aplicada pelo examinador, ou seja, com uma resistência 
Testar de maneira geral: MMSS e MMII 
I dificuldadedepermanecerde pi
NateconsegueperMarwardepre
DERMATOMOS 
GRADUAÇÃO DA FORÇA - Coloca em uma escala de 0 a 5 
Grau V - força muscular normal, vence a gravidade e vence a resistência 
Grau IV - vence a gravidade, mas vence a resistência com dificuldade 
Grau lll - vence a gravidade, mas não vence a resistência 
Grau l - não vence a gravidade, apenas desloca o membro (movimentos vestígiais) - por exemplo movimentar um dedo ou outro, alguma contração 
muscular 
Grau 0 - ausência de contração muscular, ausência de força (paciente plegico) 
 
PROVAS DEFICITÁRIAS 
Manobra de Mingazzini - decúbito dorsal, ângulo de 90 graus da coxa com a bacia, o mesmo com os braços, erguidos e esticados, e 1.
observa se o paciente mantém a posição - se der positivo, o acidente tem força preservada. 
Manobra de barré - decúbito ventral, mesma coisa da de mingazzini só que ao contrário 2.
Prova dos braços estendidos 3.
 
TÔNUS MUSCULAR 
pode ser considerado o estado de tensão constante tanto em repouso como em movimento •
Exame de tônus: paciente deitado •
Inspeção - hipotonia, abaulamentos, se tá preservado •
Palpação: hipertonia, hipotonia ou preservado (excluir motivos extraneurologicos, academias, sedentarismo) •
Movimentos passivos: balanço passivo (segura o membro do paciente te e o movimenta, observando se a extremidade balança de forma •
normal), exagerada (hipotonia) ou diminuída (hipertonia). 
Alterações do tônus - hipotonia (achatamento das massas m7culares, consistência muscular diminuída, lassi idade aumentada. Lesão de •
cerebelo, coma profundo, lesões de vias de sensibilidade proprioceptivo, encefalopatias) ou hipertonia (aumento da consistência muscular, 
passividade diminuída, encontrado nas lesões piramidais (espasticidade - relacionado com a velocidade, é travada) e extrapiramidais (rigidez - 
como no paciente de Parkinson’s). 
COORDENAÇÃO 
feta pelo cerebelo e a sensibilidade proprioceptivo •
Prova dedo no nariz: com olhos abertos e fechados, em varias velocidades •
Prova do calcanhar joelho •
Prova dos movimentos alternados: solicitar que o paciente realize movimentos reagidos e alternados , flexão e extensão do smemnros sentar, •
levantar, abrir e fechar a mão... 
REFLEXOS 
Reflexos motores: 
via aferente: receptor e fibras sensoriais do nervo •
Centro reflexógeno: substância cinzenta do sistema nervoso •
Via aferente: fibras motoras do nervo •
Órgão efetor: músculo •
ex: arco reflexo (reflexo patelar) 
Reflexos superficiais ou exteroceptivos: Pelé ou mucosa externa (estímulo feito com um estilete rombo) 
Cutâneo plantar: decúbito dorsal, MIK estendidos 
Babinski: 
Cutâneo abdominal: estimula a pele do abdome com um objeto ponta romba no sentido latero-medial em direção a cicatriz umbilical havendo uma 
contração dos músculos ipsilateral e desvio da linha Alba e da cicatriz umbilical (normal não ocorrer) 
 
REFLEXOS MIOTÁTICOS FÁSICOS OU CLÔNICOS 
 
Normalnoooownerelintensidade
 
 
 
 
 
 
Os reflexos miotaticos podem estar: 
Abolidos ou arreflexia (poliomielite,polineuropatia periferica, miopatia) 
Hiporreflexia 
Normal + 
Normal + 
Reflexo vivo ++ 
Hiperreflexia - +++ (AVC, neoplasia, doença desmielinizante, traumatismos) 
 
REFLEXO DE AUTOMATISMO OU DE DEFESA 
Reação normal de defesa do membro a um estímulo nociceptivo, habitualmente aplicado no pé 
Reação normal após estímulo no pé: permanece inalterado ou retira o membro discretamente 
Reação anormal: tríplice reflexão, pé sobre a perna, perna sobre a coxa e coxa sobre a bacia 
Lesão piramidal: a nível medular 
 
SENSIBILIDADE 
Estímulo mociceptivo, térmico, químico -> mecanoreceptores -> Leva para o córtex interpretar 
Receptores: mecanorreceptores, nociceptores, termorrecptores, quimiorreceptor, fotorreceptores 
Vias aferentes ou sensoriais: 
fibras a: tátil e pressão •
Fibras b: dor e temperatura •
Fibra c: vibratória, cinético postural •
Tátil discriminativa -> paciente diz o que você tá fazendo nele •
 
Sensibilidade: 
Objetiva: 
1.Geral - profunda ou superficial; 
2.Especial: olfativa, visão, gustação e audição 
 
Semiotecnica 
sensibilidade superficial: paciente deita, fecha os olhos •
tátil (usar algodão ou pincel suave) 
Térmica (usa dois tubos de ensaio quente e frio) 
Dolorosa (usar estilete rombo que cause dorm sem ferir) 
——- diminuição da sensibilidade tátil: hipoestasia, anestesia, hiperestesia 
——- alternações da sensibilidade dolorosa (hiperalgesia, alodinia) 
 
SENSIBILIDADE PROFUNDA 
vibratórias: realizada com diapasão em saliência ósseas •
Pressóricos: verificada mediante compressão digital em qualquer parte do corpo •
Cinético: postula (é explorada colocando qualquer segmento do corpo em varias direções, flexão, extensão) •
Dolorosa profunda: compressão moderada de massa musculares e tendões, o que. Normalmente, ao causa dor, em caso de dor é sinal de que há •
Lesoes Sinais
centnais seiperreflexin Pathogens
hesees
Peripiricas Himeneflescia
I
i cos Ympressies Deficienciesdeimpulse
Abouilamentos unenrose
wiperque onormal
Exagere
B
A Sentedera umestimuloquenoteedoloroso
Cuomoerebecorrumorblusa
neurites ou miosites 
Estereognosia:capacidade de reconhecer um objeto com a mão e sem auxílio da visão •
 
NERVOS CRANIANOS 
I NERVO OLFATORIO: nervo puramente sensitivo; hiposmia, anosmia, sífilis, fratura de base do crânio, neoplasia ; lesões corticais: parosmias 
(perversao do olfato), alucinações olfatorias, cacosmia (sensação olfatoria desagradável na ausência de substância capaz de original odor). 
 
II NERVO ÓPTICO: 
acuidade visual, campo visual, fundoscopia 
 
III , IV, VI OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOTILIDADE OCULAR EXTRÍNSECA 
Estrabismo: paresia ou paralisia do músculo antagônico 
Horizontal (convergente ou divergente), vertical (superior ou inferior) 
Pode ocorrer visão dupla ou diplopia 
Causas: neoplasias, deficiência muscular 
 
MOTILIDADE INTRÍNSECA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Motricidade intrínseca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALTERAÇÕES PUPILARES 
 
Lesão unilateral do oculomotor: midríase unilateral -> midríase paralítica 
Lesão bilateral da via aferente - fibras pupilomotoras juntas ao nervo óptico. Reflexos fotômetro direto ou consensual abolidos, reflexo de 
acomodação preservado 
 
 
 
 
 
 
 
V NERVO TRIGÊMEO 
Nervo misto composto por: raiz motora -> nervo mastigador. Raiz sensorial: oftálmico, maxilar, e mandibular (sensibilidade da metade anterior do 
segmento cefálico) 
Neuralgia do trigêmeo 
 
VII NERVO FACIAL 
Parte motora: temporofacial e cervicofacial -> responsáveis pela musculatura da mímica facial 
Exame: solicitar ao paciente para enrugar. Atestam franzir supercilioso fechar pálpebras mostrar os dentes, assobiar, abrir a boca, inflar a boca 
Paralisia unilateral: lagoftalmia (o olho sempre permanece aberto). Ausência do ato de piscar, desvio da boca amor ao lado normal 
Paralisia da face -> prosopoplegia (unilateral), displegia 
 
VIII VESTÍBULOCOCLEAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
IX GLOSSOFARINGEO E X NERVO VAGO 
o exame dos nervos IX e parte motora do X é realizado em conjunto devido a sua origem (sulco posterior do bulbo), ao trajeto e distribuição •
Realizam a inervação sensitiva e motora da laringe e orofaringe •
Exame motor: nervo vago -> m.levantador do véu palatino e m. da úvula •
Nervo glossofaringeo: músculo constrictor da faringe •
Lesão unilateral do glossofaringeo: distúrbios de gustação 1\3 posterior da língua, podendo parecer uma disfagia •
Lesão unilateral do LX e do X: desvio do véu palatino lad ao also normal e quando pronunciar vogais A eE, desvio da parade porreiro da faringe •
para o lado normal - sinal da cortina 
Lesão isolada do enervo vago (ramo laríngeo) - disfonia •
 Aulas de lesões do IX e X- •
 
XI NERVO ACESSÓRIO 
Essencialmente motor 
Inerva os músculos ECM e Traoezio superior 
Causas da lesão: traumatismo, ELA, siringomielia - atrofia muscular 
 
XII HIPOGLOSSO 
Exclusivamente motor 
Investiga pela inspeção da língua, movimentado. Para todos os,após. Força do até que vá ao encontro da bochecha e palpando 
Lesão unilateral:atrofia e fasciculação (tremores) da língua na área lesionada 
Disartria para pronunciar consoantes 
Lesões bilaterais - fasciculações, atrofia, disartrias acentuadas paralisia. Dificuldade para mastigar e deglutir.