Cicatrização

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4º SEMESTRE 2021 – UNIFTC CIRURGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
CICATRIZAÇÃO 
ANATOHISTOFISIO DA PELE 
Tem-se várias camadas na pele, a princípio, tem-se a 
epiderme, a qual é a camada mais externa e que recobre 
todo o tecido, já a derme, é mais interna, no entanto, 
altamente vascularizada e é onde se tem os anexos, a 
hipoderme corresponde ao tecido celular subcutâneo. 
➔ Funções: 
o A pele atua como uma proteção imunológica natural 
pois atua como uma barreira mecânica. 
o Mantêm a temperatura corpórea. 
o Com base nos contatos da superfície estabelecidos 
com o ambiente tem-se uma queratinização do tecido. 
o Possui função metabólica. 
 
➔ Estratificação da pele: 
o Estrato córneo: 
São células mortas achatadas de citoplasma cheio de 
queratina, no entanto, são anucleadas. P.ex. palma da mão, 
planta do pé, ou regiões onde se tem mais atrito, pois, é 
uma camada mais espessa. 
o Estrato lúcido: 
Formado por uma camada de células achatadas e 
translúcidas, em peles muito finas não se faz presente. 
o Estrato granuloso: 
Possui grânulos ricos em queratina, conferindo a 
impermeabilidade a água e moléculas. 
o Estrato espinhoso: 
As células possuem um alto poder de coesão, sendo 
altamente resistente ao atrito. 
o Estrato basal: 
Possuem uma atividade mitótica importante, ou seja, é o 
tecido de regeneração. 
 
OBS: Essa camada se nutre pelo sistema vascular que vem da 
profundidade, perfura a região do subcutâneo e faz o plexo 
subdérmico, perfura a derme até a subepiderme e forma 
o plexo subepidérmico, sendo necessário vascularizar o 
estrato basal devido a sua alta atividade mitótica, pois, mais 
superficialmente não se tem vasos, logo, as camadas mais 
superiores se nutrem por difusão, no entanto, o estrato 
basal precisa estar mais vascularizado. 
 
É importante entender esses plexos, pois, caso se tenha 
uma lesão que invada a camada basal e alcance a derme, o 
endotélio é exposto e com isso a cascata de coagulação e 
cicatrização se inicia mediante a lesão desse meio. 
 
IMPORTANTE: 
 
 
 
 
 
 
Folículo piloso: É uma invaginação da epiderme, possui 
glândulas sebáceas associadas e que são conservadas em 
enxertos parciais espessos. 
Glândula sudorípara écrina: Estrutura espiralada dentro 
do subcutâneo com único ducto abrindo na superfície. São 
ausentes em enxertos. Regulam a temperatura corpórea. 
Glândula sudorípara apócrina: Encontrada nas regiões 
axilar e inguinal. 
A epiderme é estratificada, queratinizada e 
avascular. 
A derme é dividida: 
o Papilar: Camada mais fina e mais superficial 
de tecidos vascularizados frouxos. 
o Reticular: Camada mais profunda de tecidos 
mais densos e menos vascularizados. Anexos 
cutâneos. 
 
 
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TIPOS DE COLAGENOS: 
I. Na cicatriz madura tem-se uma proporção de colágeno 
tipo I e III em 4:1. 
II. O colágeno tipo II é encontrado na cartilagem. 
III. O colágeno tipo III é encontrado em vaso sanguíneo 
(endotélio) e cicatriz imatura. 
IV. O colágeno tipo IV é encontrado na membrana basal. 
CINETICA DO TRAUMA : 
➔ Tipos de ferimentos: 
Fechados: 
o Contusões; 
o Distensões; 
o Fraturas e luxações; 
Podem acometer mesmo sem abrir a pele o tecido celular 
subcutâneo, músculo, tendão e ligamentos. 
 
Abertos: 
o Abrasivos: Superfície desepidermizada; 
o Cortocontusas; 
o Puntiformes: Instrumentos pontiagudos (mesmo trajeto); 
o Perfurantes ou penetrantes; 
o Incisivos: Instrumentos cortantes 
o Lacerações: Irregulares 
o Avulsões: Completas ou incompletas. 
o Esmagamentos: Lesão tecidual irreversível. 
 
Mordedura animal: 
o Alta contagem de bactérias; 
o Avaliar fechamento; 
o Gatos: Pasteurella multocida; 
o Humana: Eikenella corrodens; 
 
O que fazer? 
É necessário fazer o fechamento analisando o lugar, tempo 
e possível infecções. 
Quando decorrente de gatos e cachorros faz-se uso de 
amoxicilina – clavulonato + anti-rábica. 
Quando decorrente de humanos faz-se uso de amoxicilina 
– clavulonato + considerar a profilaxia viral. 
 
➔ Profilaxia anti-tetânica: 
o Baixo risco: É quando se tem uma lesão pequena, com uma 
faca limpa, p.ex. 
o Alto risco: É quando a lesão é grande, sendo exposto a 
sujidades, permitindo que a bactéria se aloje mais 
facilmente, aumentando o risco de contaminação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O tratamento conservador consiste na não aplicação 
da antitetânica, pois, a vacinação tem menos de 5 anos. 
FERIDAS CIRURGICAS: 
➔ Tipos: 
o Limpas (classe I): Não traumáticas e assépticas sem 
passagem pelo trato intestinal, respiratório ou genito 
urinário. Risco de infecção de 1 a 5%. 
o Limpa contaminada: Tem-se pequenas violações da 
técnica asséptica, passagem pelos tratos. Risco de 
infecção de 8 a 11%. 
o Contaminadas: Feridas traumáticas ou 
extravasamento profuso do conteúdo. Risco de 
infecção de 15 a 16%. 
o Sujas: Drenagem de abcesso ou desbragamentos de 
tecido infectados. Risco de infecção de 24 a 40%. 
CICATRIZACAO NORMAL: 
➔ É dividida em três fases. 
o 1ª fase: Inflamatória (hemostasia) 
Dura de 2 a 3 dias, nesse contexto, se houve lesão, 
quebrou a barreira e expôs endotélio, logo, vai sangrar, e 
como mecanismo reflexo, a primeira coisa que o vaso faz é 
a vasoconstricção, formando o tampão plaquetário 
devido a cascata de coagulação. 
As próprias plaquetas da região lançam fator de 
crescimento de plaqueta (PDGF) e TGFB, os quais são pró-
inflamatórios. Assim, a princípio onde se tinha apenas a 
vasoconstricção e tampão plaquetário para parar o 
sangramento, agora tem-se células inflamatórias como 
os macrófagos, os quais vão mediar todo o processo de 
cicatrização. 
Inicialmente aumenta-se a permeabilidade vascular, 
ocasionando a vasodilatação, os neutrófilos são as primeiras 
células de defesa que irão atuar no tecido a fim de desbridá-
lo, logo em seguida tem-se a migração de monócitos e 
macrófagos, estimulando e proliferando os fibroblastos. 
 
 
 
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o 2ª fase: Proliferativa ou regenerativa 
Dura de 3 dias a 3 semanas, com isso, a partir do 3º dia, na 
fase proliferativa ou de fibroplasia, tem-se o aumento do 
número de fibroblasto, alcançando o máximo desses em 
7 dias, esse fibroblasto sintetiza colágeno tipo III, estimula 
angiogênese e a epitelização. O teor de colágeno vai 
aumentando ao decorrer das semanas e a produção no 
decorrer dos dias vai ficando equivalente até que 
predomine colágeno tipo I ao invés do colágeno tipo III, 
esse estágio se caracteriza pela formação de tecido de 
granulação. 
 
o 3ª fase: Maturacional ou remodelagem 
Tem-se o aumento da produção de colágeno que vai de 6 
meses a 1 ano, o colágeno I aumenta e substitui o tipo III, 
até alcançar a proporção 4:1, a organização do colágeno 
tipo I provoca resistência da ferida, aumentando a medida 
que o colágeno se reorganiza ao longo das linhas de tensão 
e forma linhas cruzadas, tem-se o aumento da 
vascularização e fibroblastos,o qual se unem ao 
miofibroblasto fazendo a contração do tamanho da ferida e 
fechando-a. 
 
 
 
 
 
➔ Cicatrização nos diferentes tecidos: 
1. OSSO: 
o Fase inflamatória: 
Ocorre a osteo indução, de forma que as células 
precursoras do endosteo e do periósteo circundantes se 
transformam em osteoblastos e a osteo condução, a qual 
consiste no recrutamento de osteoblastos e consequente 
entrada desses no local da fratura, fazendo a formação de 
um osso novo. 
 
o Fase proliferativa: 
Tem-se a formação do calo ósseo, o qual é um novo osso 
mais frágil. 
 
o Fase de remodelamento: 
Tem-se a formação do osso lamelar, ficando semelhante ao 
osso anterior. Sendo ainda mais suscetível a ruptura mais 
facilmente devido a existência de uma cicatriz. 
 
2. NERVO: 
Tem-se uma degeneração walleriana, de forma que o 
periósteo fica, mas todos os nervos internos se degeneram, 
assim, nessa região proximal tem-se a formação do fibroma, 
o qual causa dor, incomoda, mas possui tratamento para 
isso. O órgão, após a lesão, perde a função sensitiva ou 
motora. 
 
3. FÍGADO: 
É o único órgão que se regenera no adulto, no entanto, 
depende da extensão da lesão. 
Regenerar é diferente de cicatrização, a regeneração 
ocorre sem formação de cicatrizes e fibrose. 
 
p.ex. Ao se fazer a punção fetal em alguns métodos 
invasivos para análise de cariótipo do feto, ocorre a 
regeneração e o bebê nasce sem nenhuma cicatriz, sem se 
saber ainda ao certo o porquê, sendo apenas encontrada 
no desenvolvimento embrionário. 
Logo, a regeneração é a restauração perfeita da 
arquitetura do tecido preexistente na ausência de formação 
de cicatriz, e seria a resolução para de muitas doenças. 
 
4. PELE: 
A remodelação faz a ferida ganhar resistência, assim, com 6 
semanas tem-se apenas 50% da força tênsil normal, com um 
aumento contínuo e lento de 6 a 12 meses. Tem-se uma 
resistência máxima de 75% do tecido normal. 
Desse modo, no local da cicatriz sempre vai haver um 
tecido de reparo e não um tecido regenerado. 
CICATRIZES: 
 
 
o É importante ter conhecimento de áreas de alternância 
de luz e sombra. 
o Linhas de Langer ou linhas de força são linhas 
perpendiculares as fibras musculares, logo, o corte 
deve ser feito de acordo com essas linhas, a fim de que 
a musculatura não interfira. 
o Alteração de pigmentação da pele. 
o Conhecimento de áreas de camuflagem. 
Como evitar cicatrizes indesejáveis? 
Essas três fases podem ocorrer simultaneamente e as 
fases podem se sobrepor com seus processos individuais. 
e as fases 
 
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O ideal é que as linhas A sejam paralelas as linhas B. 
CICATRIZ PATOLOGICA: 
Tem-se os variados tipos de colágeno e as 
classificações das feridas cirúrgicas, sendo mais 
provável ter uma cicatriz patológica quando se tem feridas 
mais contaminadas, de forma que o período de inflamação 
será mais longo. 
➔ Fatores gerais para a cicatrização: 
o Idade: 
Idoso tem uma cicatrização mais lenta. 
Tem-se menos macrófagos com o aumento da idade. 
A fase inflamatória demora mais. 
 
o Infecção: 
Fase inflamatória prolongada. 
Interferência na epitelização, centração e depósito de 
colágeno. 
Endotoxinas: Fagocitose e liberação de colagenases 
degrada o tecido lesado e saudável. 
Aumento da cicatriz hipertrófica. 
Perda de enxertos e retalhos. 
Desbridamento necessário. 
Colonização não inibe a cicatrização, mas a infecção sim. 
 
o Hipóxia: 
O O2 participa da síntese de colágeno e da divisão celular, 
com isso, tem-se um retardo da migração celular. 
Menor resistência das fibras de colágeno. 
 
o Insuficiência arterial: 
Inibe produção de coágulo, predispõe a infecção. 
É necessário o tratamento da doença antes do fechamento. 
 
o Insuficiência venosa: 
Pressão venosa elevada ocasiona o extravasamento e 
acúmulo de proteínas diminuindo a difusão de O2. 
Aumento da pressão causa edema. 
 
o Úlcera por pressão: 
É necessário que haja uma boa perfusão tecidual para 
chegar fibroblasto. 
 
o Fator irradiação: 
Tem-se a lesão de fibroblastos e tecidos. 
 
o Feridas crônicas: 
Tem-se naturalmente um paciente pró-inflamatório. 
É ruim para o reparo pois diminui a adesão celular e 
aumento da colagenase. 
 
o Tabagismo: 
A nicotina interfere na cicatrização, precisando 
suspender de 15 a 30 dias. 
 
o Desnutrição: 
Catabolismo protéico. 
Albumina < 2g/dL 
 
o Glicocorticoides: 
Ação anti inflamatória: Inibe a migração celular de 
fibroblastos e outras células inflamatórias. 
Estimula a ação das colagenases. 
Vitamina A antagonista age nos eventos deletérios do 
corticoide, preservando a epitelização. 
 
o Deficiência vitamínica: 
As vitaminas C, B, E, K, zinco e ferro, participam como 
cofator ou em alguns dos processos de síntese proteica 
e cicatrização. 
 
o Diabetes mellitus: 
Má perfusão tecidual que prejudica a cicatrização em 
todos os estágios do processo. 
 
➔ Cicatrização excessiva: 
São cicatrizes proliferativas caracterizadas pela 
deposição excessiva de colágeno x a degradação de 
colágeno. 
o Cicatrização hipertrófica: 
São cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da 
lesão e na maioria das vezes regride e volta ao normal. 
São mais comuns que o quelóide. 
OBS: Nas cicatrizes hipertróficas, o uso de placas de 
silicone ajuda a regredir a evolução dessa cicatriz. 
 
o Quelóide: 
É uma doença. 
É caracterizada por ser uma cicatriz que cresce além 
das margens da ferida original. 
É mais comum em JOVENS > ADULTOS > IDOSOS. 
Existe uma predisposição genética e histórico 
familiar. 
A incidência em homem e mulheres são iguais. 
Mais prevalente em pacientes com a pele escura. 
 
O QUE PIORA O QUELOIDE? 
Ponto sob tensão, pois, estimula os fibroblastos a 
produzirem mais colágeno e as fibras ficam na direção 
da tensão. 
Cicatrizes contra linha de força. 
Lesão extensa e cicatriz por 2ª intenção. 
B A 
 
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OBS: Em algumas regiões do corpo o queloide tem 
apresentações clínicas piores como a região do tórax 
anterior, deltoide e lóbulo da orelha. 
 
TRATAMENTO: 
▪ A infiltração de corticoides como triancinolona ou 
betametasona em uma lesão de queloide pode reduzir 
a síntese de colágeno e mediadores inflamatórios. 
▪ O uso da fita de silicone simples aquece e hidrata o 
queloide, melhorando a cicatriz não funcionando em 
cicatrizes grandes. 
▪ Ressecção cirúrgica + radiação é o padrão ouro. 
CICATRIZ HIPERTROFICA X QUELOIDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Contração: 
o Contração cicatricial: 
É um processo fisiológico que aumenta ao decorrer dos 
meses e vai melhorando com a participação dos mio 
fibroblastos. 
o Contratura tecidual: 
É uma doença. Ocorre contratura quando uma cicatriz 
excessiva excede a contração normal da ferida e resulta 
em incapacidade funcional, nesse caso, p.ex. se estende 
sobre a articulação impedindo a extensão do braço. 
 
 
importante: 
Os queloides e as cicatrizes hipertróficas 
possuem feixes estirados de colágeno que são 
alinhados no mesmo plano da epiderme, ou seja, em 
oposição ao tecido cicatricial normal, em que os 
feixes de colágeno são dispostos aleatoriamente e 
relaxados.