Manejo da coinfecção TB-HIV

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A tuberculose é uma doença que atinge a população desde a 
Antiguidade. Com a revolução industrial, novas tecnologias surgiram 
e, com elas, a estreptomicina, que era efetiva contra TB. 
Entretanto, o desenvolvimento de bacilos resistentes aos 
medicamentos antituberculose e o surgimento do vírus da 
imunodeficiência humana foram dois marcos importantes na 
persistência da TB na sociedade. 
 
 
aspectos epidemiológicos 
A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, ou 
bacilos de Koch. Sua parede celular é resistente a álcool e ácidos. 
A AIDS é causada por um lentivírus, o HIV. Esse vírus apresenta 
alta taxa de replicação e, consequente, elevada taxa de mutação 
por ciclo. 
O HIV é o maior fator de risco para o adoecimento por tuberculose. 
Em cada 100 pessoas com HIV, 10 terão tuberculose ativa por ano. 
Enquanto que sem o vírus, esse número cai cara 10 em 100 
durante a vida toda. 
O risco de um indivíduo infectado pelo HIV progredir para 
tuberculose ativa a partir de um foco latente é 21 a 34 vezes 
maior do que o da população geral. Atualmente, a tuberculose é a 
doença infecciosa que mais mata pessoas com HIV/AIDS. 
 
aspectos imunológicos 
Ainda não se sabe exatamente os mecanismos imunológicos 
atuantes na coinfecção TB-HIV; mas acredita-se que erros inatos 
da imunidade podem estar relacionados à maior suscetibilidade da 
coinfecção 
O Mycobacterium tuberculosis e o HIV, atuando de modo sinérgico, 
fadigam o sistema imunológico. A imunidade celular, essencial para 
o controle da infecção de Mycobacterium é prejudicada no indivíduo 
vivendo com HIV/aids. Enquanto a TB ativa os linfócitos alvo do HIV, 
aumentando suas taxas de replicação. 
Além disso, a depleção de linfócitos T CD4+, característica da 
infecção pelo HIV, aumenta a suscetibilidade de reativação de focos 
latentes de M. tuberculosis. 
Outro fenômeno que tem papel importante na evolução e na 
coinfecção TB-HIV é a organização de granulomas frouxos. Na 
imunodeficiência grave, a estrutura do granuloma está rompida e 
o mecanismo de contenção dos bacilos está falho, o que pode 
ajudar na disseminação dos bacilos e, consequentemente, no 
surgimento de formas extrapulmonares de tuberculose. 
 
anamnese clínica 
Anamnese é uma entrevista que consiste em perguntar sobre 
alguns sintomas, a cada visita do paciente ao serviço de saúde, a 
fim de obter o diagnóstico de tuberculose em PVHA. Recomenda-
se o rastreamento (screening) baseado em: 
• Tosse (seca ou com escarro, independentemente do 
tempo de sintoma); 
• Febre (geralmente, baixa e no final da tarde); 
• Sudorese noturna; 
• Emagrecimento. 
A presença de qualquer um dos quatro sintomas deve levantar a 
suspeita de tuberculose em PVHA e sinaliza para o 
desencadeamento de investigação diagnóstica mais minuciosa, com 
anamnese mais ampla e solicitação de exames complementares. 
A radiografia de tórax, sempre que disponível, deve ser solicitada, 
pois aumenta a sensibilidade e a especificidade do screening 
baseado em sintomas e ajuda na elucidação diagnóstica. 
Uma vez que as formas extrapulmonares são frequentes, os 
sintomas ou sinais de tuberculose em PVHA variam bastante e 
dependem do órgão afetado. Por isso, durante a consulta, é 
importante buscar outros sinais e sintomas indicativos do órgão 
afetado. Por exemplo, urina escura repetidas vezes pode ser um 
sinal de hematúria e pode indicar TB renal. 
Prova tuberculínica negativa não exclui tuberculose ativa em PVHA, 
uma vez que PVHA com imunodeficiência grave (contagem de 
linfócitos T-CD4+ < 200 céls/mm3) não produzem resposta à 
prova tuberculínica. 
 
exames histopatológicos 
Exames histopatológicos em biópsias de tecidos podem revelar 
granulomas frouxos, contendo bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR) no seu interior. 
A cultura para micobactéria deve ser solicitada com identificação 
da micobactéria e teste de sensibilidade antimicrobiano, pois 
micobactérias não-tuberculosas (MNT) também podem causar 
doenças em PVHA. Além disso, outras doenças (infecciosas ou não) 
podem resultar em granulomas frouxos sem BAAR, como, por 
exemplo, histoplasmose, sarcoidose e doenças autoimunes. 
 
 
exames bacteriológicos 
Na coinfecção TB-HIV, os pacientes geralmente não produzem 
cavidades pulmonares e, portanto, apresentam baixa carga bacilar. 
Por isso, as amostras de escarro sempre devem ser 
encaminhadas para baciloscopias. 
Baciloscopias ou cultura positivas indicam a necessidade de início 
imediato do tratamento para tuberculose. 
 
 
teste rápido molecular para tuberculose 
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é uma 
tecnologia diagnóstica recém-implantada na rede SUS. Ele fornece 
maior sensibilidade e especificidade do que a baciloscopia, 
diagnosticando mais facilmente os casos com baixa carga bacilar. 
O TRM-TB identifica, ao mesmo tempo, o genoma do M. 
Tuberculosis e a resistência à rifampicina. 
 
 
tuberculose no sistema nervoso central 
A meningite por tuberculose se deve à ruptura de um tuberculoma 
no espaço subependimal devido, por exemplo, a um trauma ou a 
alguma imunodeficiência. Pode ocorrer também por disseminação 
hematogênica, podendo estar relacionada à tuberculose miliar. 
Durante a anamnese é importante perguntar se o paciente tem 
dor de cabeça intermitente, febre baixa, seguida de dor de cabeça 
prolongada, vômitos, confusão mental, meningismo e sinais 
neurológicos localizados. 
 
O exame de líquor pode ajudar a definir o diagnóstico enquanto que 
a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética 
(RNM) revelam lesões circulares (tuberculomas), aracnoidite basilar, 
infarto cerebral ou hidrocefalia. O líquor pode ser analisado por 
testes moleculares que detectam o Mycobacterium tuberculosis. 
 
tuberculose ganglionar 
A tuberculose ganglionar periférica pode se desenvolver em 
qualquer cadeia ganglionar do corpo. Entretanto, 90 % das formas 
ganglionares acometem as cadeias cervical, supraclavicular e 
submentoniana. 
O acometimento ganglionar pode ser uni ou bilateral. De modo geral, 
os gânglios são indolores e têm consistência firme, mas quando 
apresentam necrose caseosa central podem ser mais macios e 
formar massas ganglionares com tendência à fistulização. Há 
poucos sintomas ou sinais sistêmicos 
https://app2.unasus.gov.br/UNASUSPlayer3/recursos/SE_UNASUS_0001_COINFECCAO_MANEJO_CLINICO/1/docs/U2A2R1.pdf
A prova tuberculínica, em geral, é positiva, mas ela tem pouco valor 
nos países com alta prevalência de tuberculose e vacinação maciça 
com BCG, como é o caso do Brasil. 
O diagnóstico se faz por meio da punção aspirativa por agulha. 
Quando a punção aspirativa não define o quadro, deve-se proceder 
à biópsia ganglionar, com a exérese de gânglios inteiros, para evitar 
a fistulização pós-operatória. O material retirado deve ser 
encaminhado para baciloscopia, cultura e histopatológico. 
 
 
tuberculose osteoarticular 
Na investigação de tuberculose em PVHA, após o rastreamento 
inicial baseado nos sintomas, é preciso perguntar sobre dor óssea, 
que é a manifestação mais precoce. Em geral, a tuberculose é 
monoarticular e está frequentemente associada a alguma história 
de trauma. 
Radiografia, tomografia e ressonância apresentam praticamente 
as mesmas alterações. A diferença entre eles é a capacidade de 
revelar mais precocemente a lesão: a RNM evidencia alterações 
antes da radiografia. As imagens podem mostrar: edema de tecidos 
moles próximos à área afetada, osteopenia, destruição 
periarticular, espessamento periosteal e, eventualmente, 
destruição da cartilagem e do osso. 
 
Na tuberculose osteoarticular, as lesões mais comuns ocorrem nos 
joelhos e quadris, mas também pode-se apresentar por 
tenossinovite da mão, artrite do punho e síndrome do túnel do 
carpo. 
 
tuberculose vertebral 
Dentro das tuberculoses ósseas, corresponde a 1/3 dos casos. A 
coluna torácica é a mais afetada, seguida da lombar. A área 
vertebral mais acometida é a anterior. Pode haver acometimento 
do disco vertebrale de outras vértebras adjacentes. 
 
tuberculose pleural 
É a complicação mais comum da TB pós-primária em adultos jovens, 
adolescentes e crianças, podendo, no entanto, ocorrer em qualquer 
faixa etária. Também pode ocorrer por reinfecção exógena ou 
reativação endógena. Na maioria das vezes, resulta da 
disseminação direta de um foco tuberculoso subpleural, podendo 
ser decorrente também da disseminação hematogênica. 
O paciente pode estar assintomático ou apresentar tosse seca, 
febre e comprometimento do estado geral, com dor torácica de 
aparecimento súbito e frequentemente intenso. Muitas vezes a 
dor torácica é de início insidioso, sendo a dor do tipo pleural, com 
piora à inspiração. Nestes casos a febre é quase uma constante. 
A tosse pode ser variável: seca ou produtiva. A dispneia depende 
da quantidade de líquido pleural e da velocidade de sua instalação. 
A prova tuberculínica pode orientar o diagnóstico em países com 
baixa prevalência de tuberculose. 
A radiografia de tórax é o exame complementar que mais ajuda o 
diagnóstico e mostra os sinais da ocupação do espaço pleural. Cerca 
de 50% dos casos apresentam também lesões parenquimatosas. 
A toracocentese define o diagnóstico. O líquido retirado em geral é 
claro, serofibrinoso, de cor amarelo palha, com retículos de fibrina 
que são melhor visualizados ao agitar o líquido pleural. Pode estar 
levemente sanguinolento. Recomenda-se a solicitação do exame 
bacteriológico e a cultura de escarro para apoiar o diagnóstico. 
Se apesar de todos os exames acima ainda não foi possível definir 
o diagnóstico, pode-se lançar mão da biópsia pleural. Os fragmentos 
devem ser submetidos à baciloscopia e à cultura com identificação 
de micobactéria e teste de sensibilidade antimicrobiana, além de 
exames histopatológicos. 
 
tuberculose gastrointestinal 
Qualquer área anatômica do sistema gastrointestinal pode ser 
acometida pela tuberculose. A região ileocecal é a mais afetada e 
a que apresenta sintomas mais típicos: dor abdominal, diarreia, 
obstrução intestinal, hemorragia e, frequentemente, massa 
palpável. 
 
Os sintomas referidos, associados a exames radiológicos e 
endoscópico, com muita frequência levam a um diagnóstico errado 
de carcinoma. Em geral, colonoscopia e biópsia definem o 
diagnóstico de tuberculose gastrointestinal. 
 
tuberculose peritoneal 
Em geral, resulta de outras tuberculoses, como: a ganglionar, a 
intestinal, a de trompas uterinas ou a tuberculose miliar. A 
associação da tuberculose peritoneal com a pleuropulmonar é 
frequente. 
 
Os principais sinais e sintomas são febre, emagrecimento 
progressivo e dor abdominal. Por isto, o principal diagnóstico 
diferencial da tuberculose peritoneal é o abdômen agudo. 
 
tuberculose renal 
Em geral, a tuberculose renal afeta apenas um rim e é 
assintomática, na maioria dos casos. 
 
A urografia excretora é inespecífica nas fases precoces, mas 
tardiamente pode revelar necrose da papila renal, estreitamento 
de ureteres, hidronefrose, cavitação do parênquima e 
autonefrectomia (autoexclusão renal). 
 
investigação de tuberculose pulmonar 
nos casos extrapulmonares 
Casos de tuberculose extrapulmonar podem estar associados à 
tuberculose pulmonar. Assim, recomenda-se amostras de 
escarro em todos os casos de tuberculose extrapulmonar (para 
baciloscopias ou teste rápido molecular e cultura para micobactéria 
com identificação de espécie e teste de sensibilidade 
antimicrobiano). 
 
exames radiológicos 
Os exames radiológicos são ferramentas valiosas para o 
diagnóstico de tuberculose em PVHA. A radiografia de tórax, por 
exemplo, ajuda a avaliar a gravidade da lesão pulmonar e a 
monitorar o tratamento. 
 
Infiltrados nos ápices dos lobos superiores ou segmentos 
superiores dos lobos inferiores devem fazer pensar em 
tuberculose. Frente a uma radiografia de tórax com adenopatia 
hilar também se deve pensar em tuberculose, independentemente 
do motivo que levou a solicitar a radiografia. Entretanto, é 
importante lembrar que é relativamente comum que a radiografia 
de tórax esteja normal em PVHA com tuberculose. 
 
exame broncoscópico 
A broncoscopia está indicada quando os exames de escarro são 
inconclusivos, mas a hipótese diagnóstica de TB pulmonar é mantida. 
O material colhido durante a broncoscopia (biópsia e lavado 
broncoalveolar) deve ser encaminhado para baciloscopias ou teste 
rápido molecular (TRM-TB), cultura com identificação de 
micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. 
 
https://app2.unasus.gov.br/UNASUSPlayer3/recursos/SE_UNASUS_0001_COINFECCAO_MANEJO_CLINICO/1/docs/U2A2R1.pdf
https://app2.unasus.gov.br/UNASUSPlayer3/recursos/SE_UNASUS_0001_COINFECCAO_MANEJO_CLINICO/1/docs/U2A2R1.pdf
Apesar de útil, a broncoscopia permite diagnosticar somente 1/3 
dos casos de tuberculose em PVHA, devido à baixa carga bacilar, 
comum nesses pacientes. 
 
exames bioquímicos 
Outros exames laboratoriais, embora inespecíficos, também podem 
corroborar com o diagnóstico de tuberculose. As alterações mais 
comuns são: anemia normocítica e normocrômica, hipoalbuminemia 
e hipergamaglobulinemia. 
 
 
Dosagem da Adenosina deaminase (ADA) 
A dosagem da atividade da adenosina deaminase (ADA) em fluidos 
corporais é um exame simples e barato que também pode ser 
usado para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar. Pode ser 
usada em qualquer fluido corporal. Uma dosagem > 30 U/ml é 
considerada positiva para TB. 
 
diferença entre ILTB e tuberculose ativa 
O bacilo da tuberculose, após infectar um organismo, pode 
permanecer latente, sem causar doença, por muitas décadas. Ou 
seja, a infecção latente de tuberculose (ILTB) é um estado em que 
o indivíduo tem o Mycobacterium tuberculosis, mas não tem 
nenhum sintoma ou manifestação da doença. 
 
A exposição ao bacilo da tuberculose ocorre a partir de um doente 
que tosse e expele bacilos. Somente 30% dos expostos se 
infectam. Na população geral, dentre os infectados, 5% a 10% 
desenvolvem a tuberculose doença nos primeiros dois anos após a 
infecção. A maioria (de 90% a 95%) das pessoas permanece com 
a infecção na forma latente. Tardiamente (após os primeiros anos), 
outros 5% reativam o foco latente em algum momento, pelos mais 
variados motivos (diabetes, uso de imunossupressores, etc.). 
Entre as PVHA, 5% a 15% dos que têm a ILTB reativam o foco 
latente de tuberculose a cada ano. 
Dentre todas as possíveis causas de reativação de focos latentes 
de tuberculose, como diabetes, desnutrição e insuficiência renal, a 
infecção pelo HIV é o maior fator de risco para o desenvolvimento 
de tuberculose ativa. 
 
diagnóstico da ILTB 
Para evitar que a infecção latente se converta em tuberculose 
ativa (doença), é necessário diagnosticar a tuberculose latente e 
instituir o tratamento da ILTB. 
No Brasil, o diagnóstico da (ILTB) se faz pelo exame clínico, 
perguntas e também pela prova tuberculínica (PT), exame realizado 
pela inoculação intradérmica de PPD (derivado proteico purificado), 
com posterior leitura do tamanho da enduração (após 72 horas da 
aplicação). 
A prova tuberculínica não é um bom exame para o diagnóstico da 
tuberculose ativa, mas é um bom teste para o diagnóstico da 
infecção latente. Nas pessoas vivendo com o HIV, esse é um exame 
fundamental para evitar o adoecimento pela tuberculose. Em PVHA, 
recomenda-se que a PT seja feita anualmente, caso o último 
resultado tenha sido negativo. 
A PT é considerada negativa quando a leitura é menor do que 5 
mm e é considerada positiva quando for maior ou igual a 5mm. 
Frente a um resultado positivo, deve-se afastar a possibilidade de 
tuberculose ativa (por meio da anamnese clínica e, quando possível, 
da radiografia de tórax) e tratar a ILTB. 
 
É muito importante prevenir que as gestantes vivendo com 
HIV/aids tenham tuberculose ativa porque quando isso acontece, 
há aumento de sua carga viral com consequente aumento do risco 
de transmitir o HIV para seus bebês. Assim, nesse grupo, 
recomenda-se tratar a infecçãolatente após o 3º mês de 
gestação. 
 
 
indicações de tratamento da ILTB 
O tratamento da infecção latente é recomendado nas seguintes 
situações: 
• PVHA com radiografia de tórax normal e: 
» prova tuberculínica ≥ a 5 mm; ou que tenha tido contato 
com um caso de tuberculose 
pulmonar, independentemente do resultado da prova 
tuberculínica; ou 
» que tenha registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e 
não ter se submetido ao tratamento da ILTB na ocasião. 
• PVHA com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da 
infecção latente da tuberculose, independentemente do 
resultado da prova tuberculínica. 
 
tratamento da ILTB 
O fármaco usado no tratamento da ILTB é a isoniazida. No Brasil, 
este medicamento está disponível somente na rede pública em 
comprimidos de 100 mg. A dose recomendada é de 5 mg/kg a 10 
mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia. Dessa forma, 
de acordo com as faixas de peso, as recomendações são as 
seguintes: 
• 20 kg a 35 kg – 2 comprimidos de 100 mg/dia; 
• 36 kg e 50 kg – 2 a 3 comprimidos/dia; e 
• Acima de 50 kg – 3 comprimidos/dia. 
O tratamento da ILTB em PVHA deve ser realizado, idealmente, 
com 270 doses, por um período mínimo de nove meses, que pode 
ser estendido para 12 meses. 
Há evidências de que o uso da isoniazida por nove meses protege 
mais do que o uso por seis meses, principalmente em pacientes 
com HIV/AIDS. Para fazer a opção entre seis meses (com 180 
doses) e nove meses (com 270 doses) de tratamento deve-se 
considerar a viabilidade operacional e a adesão do paciente. 
A quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo 
de tratamento. Por isso, recomenda-se que esforços sejam feitos 
para que o paciente complete o total de doses programadas 
mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a 
possível prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de 
completar as doses previstas, não excedendo esta prorrogação 
em até três meses do tempo inicialmente programado. 
Em gestantes, durante o tratamento da ILTB com a isoniazida, 
recomenda-se o uso de piridoxina na dose de 50 mg/dia, 
diariamente, para reduzir o risco de toxicidade neurológica no 
recém-nascido.