Insuficiência Renal Aguda em Ped

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Luciana Santos ATM 2023/22
Pediatria
Lesão Renal Aguda (LRA ou IRA)
· Perda abrupta da função renal com redução da taxa de filtração glomerular (TFG), retenção de ureia e outros produtos nitrogenados, com desregulação do volume extracelular e de eletrólitos. 
· O termo lesão renal aguda (LRA) substituiu o termo insuficiência renal aguda (IRA) 
· Lesão renal aguda redução da taxa de filtração glomerular se manifesta por aumento da creatinina sérica em relação ao valor basal ou redução do débito urinário 
· O achado laboratorial mais usado é a creatinina sérica elevada. 
· Porém a creatinina demora para ser alterada, e ela também é removida por diálise – então não tem como avaliar a função renal usando creatinina quando está usando diálise. 
· Níveis séricos de creatinina variam com fatores não renais: idade, sexo, massa muscular, presença de sepse, estado nutricional e de hidratação da criança. 
· A oligúria é limitada devido a dificuldade de medição, estado de hidratação do paciente e uso de diuréticos – mas ela está fortemente associada com resultados ruins. 
· Definição e estadiamento da LRA em consenso de especialistas indica-se a utilização do KDIGO
P-RIFLE
Modificação pediátrica da classificação RIFLE de adultos.
3 níveis graduais de lesão: risco, lesão e falha baseado na alteração do TFG (creatinina sérica) ou produção de urina, e duas medidas de desfecho (perda de função renal e doença renal em estágio terminal). 
No P-RIFLE a creatinina estimada é baseada na fórmula de Schwartz para quantificar a mudança na TFG. No adulto são usadas as mudanças absolutas na creatinina sérica. 
Creatinina estimada <35ml/min por 1,73m2 indica insuficiência renal nas crianças, no adulto espera-se até que ela atinja 4mg/dl. 
· Depende da alteração da creatinina sérica, o que é limitado porque ela não reflete com precisão a alteração da função renal
· A estimativa das alterações na creatinina é difícil em crianças que não tem creatinina sérica basal pré-doença
KDIGO
· Aumento da creatinina sérica maior ou igual a 0,3mg/dl da linha de base (> ou igual 26,5mcmol/L) em 48h OU
· Aumento da creatinina sérica maior ou igual a 1,5 vezes a linha de base nos dias anteriores OU
· Volume de urina menor ou igual a 0,5ml/kg/hora por seis horas
Em crianças previamente saudáveis sem creatinina basal – recomenda-se o uso de 120ml/min/1.73m2. Ou usar valores baseados em idade e sexo. 
Os critérios KDIGO são validados para crianças com doença crítica e não crítica. O achado mais utilizado também neste critério é a creatinina sérica.
Sistema de estratificação de risco para prever IRA grave: índice de angina renal
· Uso de vasopressor, ventilação mecânica invasiva, porcentagem de sobrecarga de fluido e depuração de creatinina estimada
· Investigar crianças que necessitem de intervenção precoce 
AKIN e P-ROCK
· Não validado na população pediátrica em sua totalidade
Critérios de duração
· IRA transitória: <48h – melhor prognóstico
· IRA sustentada: duração de 2-7 dias
· Doença renal crônica: 7-90 dias 
EPIDEMIOLOGIA
Incidência e prevalência precisas não são conhecidas devido a falta de consenso sobre a definição. 
· EUA: 3,9:1000 hospitalizações pediátricas 
FATORES DE RISCO
· Cuidados intensivos, medicamentos nefrotóxicos, doenças crônicas subjacentes. 
· Pacientes criticamente enfermos: risco de IRA é maior na UTI; IRA grave foi associada ao aumento do uso da ventilação mecânica e terapia de substituição renal. Fatores de risco mais prevalentes em crianças gravemente doenças incluem sepse, falência de múltiplos órgãos, nefrotoxinas, doença cardíaca congênita, neoplasias, doença renal primária, hipotensão, choque, hipovolemia e isquemia renal. 
Crianças que requerem ventilação mecânica e/ou suporte vasopressor – risco de lesão renal aumenta mais de 80%. 
· Recém-nascidos: bebês atendidos em UTI neonatal apresentam risco de IRA. Fatores de risco adicional inclui doença cardíaca congênita, muito baixo peso ao nascer (<1,5kg), baixa idade gestacional e asfixia perinatal.
· Nefrotoxinas: 
Aminoglicosídeos, Vancomicina, Piperacilina-Tazobactam, agentes antivirais, agentes de contraste radiológico, IECAs, inibidores de Calcineurina, AINES. Na UTI é comum o uso de Furosemida, Vancomicina e Gentamicina Furosemida e Gentamicina conferiram risco 2x maior de lesão renal aguda.
AINEs são as nefrotoxinas mais comuns responsáveis por 3-7% dos casos de IRA em crianças hospitalizadas. 
· Comorbidades: doença cardíaca congênita que requer intervenção cirúrgica, câncer, transplante de células-tronco hematopoiéticas, transplante de fígado, síndrome nefrótica ou crise de dor vaso-oclusiva de células falciformes.
CLASSIFICAÇÕES
Com base na localização anatômica da lesão inicial
· Doença pré-renal
IRA responsiva a volume ou IRA funcional. Causada por perfusão renal reduzida. Forma mais comum de IRA na ped, causada por hipovolemia (sangramento, perdas do TGI, perdas urinárias ou cutâneas) ou redução da circulação efetiva (insuficiência cardíaca, choque séptico e cirrose). TFG é reduzida, mas a função tubular renal permanece intacta reabsorção de sódio e água em resposta a hipoperfusão oligúria. 
· Doença renal intrínseca ou intrarrenal 
Dano estrutural ao parênquima renal. Causas são hipoperfusão prolongada, sepse, nefrotoxinas ou doenças glomerulares graves.
· Doença pós-renal ou obstrutiva
Obstruções congênitas ou anatômicas adquiridas no trato urinário inferior
Com base no cenário clínico
· LRA adquirida na comunidade: associada a depleção de volume, frequentemente reversível
· LRA adquirida em hospital: ambiente de cuidados intensivos, frequentemente é multifatorial com perdas mais extensas.
Com base no débito urinário
· Anúria: sem produção de urina
· Oligúria: produção <1ml/kg/hora em bebês; crianças e adultos <0,5ml/kg/hora por mais de 6h. 
· Poliúria: produção >3ml/kg/hora – pode haver lesão renal aguda poliúrica nos pacientes com necrose tubular aguda e com lesão nefrotóxica. 
ETIOLOGIA
· Vascular: interrupção da perfusão para os rins
· Glomérulos: ultrafiltração; interrupção da TFG por lesão glomerular (uma das principais causas de IRA intrínseca)
· Túbulo renal: necrose tubular aguda por nefrotoxinas ou hipoperfusão
· Trato urinário: obstrução na via, na bexiga ou no nível uretral
Lesão pré-renal: menor perfusão para os rins. Depleção de volume por sangramento (cirurgia, trauma), perda intestinal (gastroenterite), perda cutânea excessiva (queimaduras), perda excessiva pela urina (cetoacidose diabética). OU por hipoperfusão renal efetiva por diminuição da pressão arterial (DC diminuído por insuficiência cardíaca) ou diminuição do volume intravascular (choque séptico ou cirrose). 
Diminuição do volume de sangue liberação de agentes vasoativos (norepinefrina e angiotensina I) compensação que mantem perfusão no cérebro e coração diminui a perfusão renal reduz TFG. 
Para compensação renal existe o aumento intra-renal de prostaglandinas vasodilatadoras. AINES inibem essa resposta podendo precipitar a IRA mesmo em dose adequada. A angiotensina III age na arteríola eferente levando ao aumento na pressão do glomérulo e mantendo a TFG IECA bloqueia esse mecanismo compensatório. 
A autorregulação miogênica refere-se a capacidade das arteríolas aferentes de se vasodilatar na hipoperfusão. Inibidores de calcineurina (Ciclosporina e Tacrolimus) podem interferir nessa resposta. 
Lesão renal intrínseca: etiologia mais comum é a hipoperfusão prolongada. 
· Vascular: trombose arterial, venosa, síndrome hemolítico uremica, microangiopatias trombóticas e vasculites. 
· Glomerular: glomerulonefrite aguda pós streptocócica
· Tubular e intersticial: nefrotoxinas, infecções, reações adversas a medicamentos. AINEs, aminoglicosídeos, angotericina B, inibidores da calcineurina e cisplatina. Contraste não parece estar associado. 
· Pode ocorrer também por liberação de nefrotoxinas endógenas, como miglobinúria devido a rabdomiólise, e hemoglobinúria por hemólise intravascular.
Lesão pós-renal: devido a obstrução do trato urinário bilateralou unilateral. Cálculos renais, coágulos, bexiga neurogênica e medicamentos que causam retenção urinária. 
ACHADOS CLÍNICOS
· Edema
· Diminuição ou ausência de produção de urina
· Hematúria macroscópica e microscópica
· Hipertensão 
· Monitoramento laboratorial de pacientes em risco: elevações da creatinina sérica e/ou nitrogênio ureico no sangue, urinálise anormal. 
· Pacientes assintomáticos com achados labs inesperados como creatinina elevada ou nitrogênio ureico elevado ou urinálise anormal vasculite por exemplo. Nefrite intersticial aguda pode ter aumento agudo da creatinina sem sintomas. 
Outros achados
· Hipercalemia: diminuição da secreção tubular de potássio, degradação de tecidos com liberação de potássio intracelular e acidose metabólica com movimento do potássio. Ocorre mais na degradação de tecidos (rabdomiolise, hemólise). Mal estar, náuseas, fraqueza muscular. ECG alterado – pico de onda T, PR prolongado, onda P achatada, QRS alargado, taquicardia ventricular e fibrilação.
· Hiponatremia: diluição de líquidos ou adm de líquidos hipotônicos. Pode haver desidratação hiponatremia, hiperglicemia. 
· Hipernatremia: menos comum. Pode ser por administração excessiva de sódio ou incapacidade de excretar sódio. 
· Acidose metabólica com anion GAP elevado: excreção renal de ácido e reabsorção de bicarbonato. 
· Hipocalcemia: aumento do fosfato sérico; mais comum na rabdomiólise. Acidose metabólica aumenta a fração de cálcio ionizado. 
· Hiperfosfatemia: excreção renal prejudicada, o que causa hipocalcemia.
DIAGNÓSTICO: clínico-laboratorial
· Creatinina sérica: identifica TFG diminuída. Níveis basais são desconhecidos na maioria das crianças e os níveis normais variam conforme idade, sexo, massa muscular e estado nutricional e de hidratação da criança. Quando um nível basal não está disponível, utilizar valores baseados em idade e sexo. 
Normal:
RN: 0,3-1mg/dL (27-99micromoles/L)
Infantil: 0,2-0,4mg/dL (18-35micromoles/L)
Criança: 0,3-0,7mg/dL (27-61micromoles/L)
Adolescente: 0,5-1mg/dL (44-88micromoles/L)
A creatinina sérica pode não aumentar até que haja uma redução de 50% ou mais na taxa de TFG!! 
· Cistatina C sérica: pode ser uma medição que prediz com mais precisão – no futuro. Alterada por disfunção tireoidiana, adm de corticosteroides, doenças inflamatórias e estados de alta renovação celular.
· Urinálise: doença pré-renal exame pode ser normal. Na doença renal com lesão glomerular ou necrose tubular aguda haverá HEMATÚRIA e/ou PROTEINÚRIA. 
· Biomarcadores: 
Lipocalina associada a neutrófilos; Molécula de lesão renal-1; Interleucina 18; Fator de crescimento de fibroblastos; Proteína de ligação do fator de crescimento de insulina 7 (IGFBP-7); Inibidor de tecido de metaloproteinases 2 (TIMP-2) são promissores no prognostico e diagnostico. 
Diagnóstico diferencial: Doença Renal Crônica (DRC)
Crianças com doença crônica tem crescimento prejudicado OU histórico de hipertensão crônica. A US renal pode ser útil porque os rins destes pacientes são pequenos pela perda de néfrons ou hipoplasia congênita, enquanto os rins na IRA são normais ou aumentados (edema e inflamação).
Como identificar a causa subjacente?
História de:
· Vomito, diarreia, ou diminuição da ingesta oral associado a oligúria sugere doença pré-renal
· Diarreia sanguinolenta nos dias anteriores ao início da oligúria sugere síndrome hemolítico uremica
· Faringite ou impetigo antes do início da hematúria ou edema sugere glomerulonefrite pós-estreptocócica
· Hospitalizados, medicamentos nefrotóxicos ou hipotensão sugere doença renal intrínseca
· Febre, dor nas articulações e outras dores (queixas sistêmicas) sugerem doenças autoimunes ou vasculites ou lúpus eritematoso sistêmico 
· Pesquisar uso de AINES!!
Exame físico:
· Aferição da PA, avaliação do edema e ganho de peso recente, sinais e sintomas de doença sistêmica como erupção cutânea ou doença articular
· Sinais de depleção de volume: mucosas secas, taquicardias, diminuição do turgor, quedas da PA ortostáticas e diminuição da perfusão periférica – lesão pré-renal.
· Edema: síndrome nefrótica ou glomerulonefrite
· Hipertensão: glomerulonefrite
· Erupção cutânea: púrpura de Henoch-Schonlein, nefrite intersticial ou início de LES
· Rins palpáveis aumentados: trombose de veia renal
· Bexiga aumentada: obstrução uretral
Avaliação laboratorial e de imagem
· Urinálise: normal na doença pré-renal
Cilindros granulares marrons e células epiteliais sugerem IRA renal ou necrose tubular aguda
Células vermelhas indicam glomerulonefrite. Eritrócitos dismórficos e proteinúria pesada indica glomerulonefrite
Piúria e células brancas – doença tubular ou intersticial ou ITU
Leucócitos – glomerulonefrite aguda
Resposta positiva ao heme na urina na ausência de células vermelhas pode ocorrer na hemólise ou rabdomiólise 
Osmolaridade abaixo de 350mOs/kg – necrose tubular aguda; acima de 500mOsm/kg normalmente em doença pré-renal
· Excreção fracionada de sódio (FENa): valor calculado pela concentração média de sódio na urina e de creatinina na urina, e sódio e creatinina plasmáticos. <1% doença pré-renal. >2% sugere necrose tubular aguda. Entre 1-2 não é diagnóstico. 
· Razao nitrogênio-ureia séricos pelo valor de creatinina
· Excreção fracionada de ureia (FEUreia), entre outros
· US renal: considerado quando há etiologia não for clara. Indica presença de um ou dois rins, o tamanho dos rins, o parênquima renal. Util para obstrução do trato urinário como oclusão dos vasos renais. Rins de doença crônica são pequenos e encolhidos. Na doença aguda são normais ou aumentados pelo edema ou inflamação.
· Biópsia renal é raramente indicada; usada para auxiliar no tto de glomerulonefrite aguda, suspeita de nefrite intersticial ou de nefrite lúpica. 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LESÃO RENAL AGUDA
Medidas comprovadas de prevenção:
· Administração de fluidos
IRA pré-renal por hipovolemia: solução salina 10-20ml/kg em 30 minutos em bolus IV pode prevenir IRA intrínseca. Pode-se repetir o bollus duas vezes até que o débito seja reestabelecido. 
Hemoglobinúria, mioglobinúria, administração de nefrotoxinas, síndrome de lise tumoral, procedimentos cirúrgicos com redução no volume intravascular – a expansão de volume com Solução salina IV teve sucesso na prevenção 
· Evitar hipotensão fornecendo suporte inotrópico em crianças gravemten doentes após reposição de volume adequado
· Reajuste e substituição de medicamentos nefrotóxicos 
Monitorar creatinina sérica e nível do medicamento 
Agentes farmacológicos não comprovados 
· Manitol: seu uso pode ressaltar em efeitos colaterais como expansão de volume, hiperosmolaridade, edema pulmonar e IRA
· Diuréticos de alça (Furosemida) 
· Dopamina: efeitos colaterais significativos como taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica e isquemia intestinal
· Fenoldopam: potente agonista seletivo do receptor de dopamina – aumenta o fluxo sanguíneo renal e diminui a resistência vascular sistêmica. Dados limitados em crianças com risco de IRA. 
· Peptídeo natriurético atrial (PNA) e o do tipo B: bloqueiam a reabsorção tubular se sódio e vasodilatam a arteríola aferente. Dados limitados na população pediátrica. 
· N-acetilcisteína: uso criterioso em crianças com alto risco de nefropatia induzida por contraste.
Manejo da lesão renal aguda
· Tratamento da causa subjacente
· Gerenciamento de fluidos
Hipovolemia: solução salina normal de 10-20ml/kg IV em bolus de 30 minutos repetido 2x se necessário. Se débito urinário não melhorar (diminuição da creatinina e do nitrogênio ureico no sangue) o cateterismo vesical é recomendado para confirmar a anúria. 
Hipervolemia: edema, insuficiência cardíaca e edema pulmonar – remoção de líquidos e/ou restrição líquida 
· Gerenciamento de eletrólitos
Oligúria ou anúria: não dar potássio ou fósforo, somente se hipocalemia ou hipofosfatemia significativa. 
Restringir sódio a 2-3mEq/kg por dia para prevenir retenção de hipertensão 
Poliúrica: reposição de eletrólitos perdidos
Hipercalemia: mais comum; pode haver mal-estar, náuseas, fraqueza muscular.Acidose metabólica: fluidoterapia IV com solução de lactato ou adição de acetato. Adm de bicarbonato de sódio só em risco de vida.
Hiperfosfatemia e hipocalcemia: restrição de fosfato. Se hipocalcemia grave – pode considerar adm IV de gluconato de cálcio. 
Hipertensão: diuréticos
· Suporte nutricional
IRA esta associada a catabolismo acentuado. Controle glicêmico rígido é recomendado porque a hiperglicemia e a resistência a insulina são comuns em crianças gravemente doentes e estão relacionados a IRA. 
Via enteral > via parenteral = promove a integridade da mucosa intestinal, restaura a resposta imune, previne atrofia intestinal, reduz risco de infecção hospitalar e é mais econômica. 
· Ajuste da dosagem do medicamento
Evitar medicamentos nefrotóxicos; 
Níveis de medicamentos devem ser monitorados rotineiramente – Vancomicina, Aminoglicosídeos, Enoxaparina e Digoxina (alguns outros não tem monitoramento disponível).
· Terapia de reposição renal
Sobrecarga de fluidos não responsiva a diuréticos; 
Hipercalemia (potássio sérico ou plasmático >6.5mEq/L não responsivo a diálise 
Uremia com BUN entre 80-100mg/dL
Complicações com risco a vida como edema pulmonar, insuficiência cardíaca, hipertensão que são refratárias a terapia 
As terapias de reposição renal incluem:
Hemodiálise: acesso central; precisa de anticoagulação e a conseguir tolerar um volume extracorpóreo alto. Corrige rapidamente desequilíbrios.
Diálise peritoneal: facilidade de realizar; anticoagulação sistêmica; usada como escolha em crianças pequenas e neonatos.
Terapia de reposição renal contínua: manejo contínuo da sobrecarga hídrica 
· Terapias farmacológicas específicas: ainda em estudo
PROGNÓSTICO
Mortalidade: EUA – 15%. Mortalidade aumenta em crianças com IRA em ambiente de UTI – 30%. No BR encontrou-se taxas de 36%. 
Taxas de mortalidade são mais altas em bebês, pacientes com insuficiência multiorgânica ou nos que recebem terapia de substituição renal. 
Morbidade: doença renal crônica 
SEGUIMENTO
Acompanhar todas as crianças com IRA moderada a grave (estágio 2 para cima - KDIGO) e aquelas que receberam terapia de substituição renal pelo menos 1x/ano por 5 anos, com acompanhamento contínuo até idade adulto se doença renal crônica. 
Referência:
DEVARAJAN, Prasad. Acute kidney injury in children: Clinical features, etiology, evaluation, and diagnosis. UpToDate. 2020. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 30/03/2021.
DEVARAJAN, Prasad. Prevention and management of acute kidney injury (acute renal failure) in children. UpToDate. 2020. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 30/03/2021.