Litíase renal

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 Epidemiologia 
• Apresenta prevalência em torno de 3% 
da população; 
• Nos países mais pobres, a nefrolitíase é 
mais comum em crianças e são 
compostos de ácido úrico; 
• Em países ricos, é mais comum em 
adultos e compostos por cálcio; 
• A diferença entre os países pobres e 
ricos está mais relacionado com a dieta 
de cada um; 
• A taxa de recorrência é: 
 - 10% no primeiro ano; 
 - 35% nos cinco anos subsequentes; 
 - 50-60% em dez anos. 
• Mais comum em homem com pico de 
incidência entre 20-40 anos; 
• Os principais fatores de risco são: 
 - História pessoal de nefrolitíase; 
 - História familiar; 
 - Baixa ingesta hídrica; 
 - Urina ácida, como em casos de 
resistência insulínica, obesidade, 
diabetes mellitus e diarreia crônica; 
 - História de gota; 
 - Hipertensão arterial sistêmica; 
 
 
 
 - Cirurgia bariátrica; 
 - Uso prolongado de alguns 
medicamentos; 
 - Infecção urinária crônica ou 
recorrente. 
• Cerca de 50% dos casos de litíase é 
resultado de hipercalciúria; 
• É uma doença crônica que precisa ser 
controlada!!!!! 
 
 Fisiopatologia 
A formação dos cálculos é a junção de 
três mecanismos principais e outros: 
01. Aumento na concentração urinária 
de solutos: 
• O aumento na concentração de solutos 
pode dar-se por: 
 - Baixo volume urinário, em casos de 
baixa ingestão de água; 
 - Aumento na concentração de solutos 
devido a um distúrbio metabólico ou 
dieta inadequada; 
 - Baixa ingestão de água + distúrbio 
metabólico. 
• O sódio, a ueria e a creatinina possui 
alta solubilidade na água, então sempre 
dissolvidos, mesmo que em altas 
concentrações; 
Nefrolitíase 
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• Os sais de cálcio possuem baixa 
solubilidade em água, então tendem a 
produzir precipitados; 
A) Formação de cálculos de cálcio: 
• A hipercalciúria pode ser causa ou por 
defeito na reabsorção tubular de cálcio ou 
por absorção intestinal excessiva de 
cálcio; 
 - Não há alterações nos níveis séricos 
de cálcio e de paratormônio. 
• A reabsorção tubular de cálcio pode 
estar diminuída sem um defeito tubular, 
como em casos de ingestão excessiva de 
sódio... o indivíduo passa a excretar 
(reabsorve menos) mais sódio e, como a 
reabsorção do cálcio segue a do sódio, o 
indivíduo passa a reabsorver menos 
cálcio também, dando origem a 
hipercalciúria; 
• A hipercalciúria pode ser causada por 
hiperparatireoidismo (que cursa com 
hipercalcemia e aumento de 
paratormônio) ou por outras causas, 
como imobilização prolongada, 
neoplasias, entre outros; 
• O excesso de cálcio na urina forma 
precipitados; 
 - Oxalato de cálcio ou fosfato de 
cálcio. 
 
B) Formação de cálculos de ácido úrico: 
• A hiperuricosúria aumenta o risco de 
cálculos de ácido úrico; 
• Pacientes com GOTA apresentam 
hiperuricosúria; 
• A formação pode ser por: 
 - Formação direta de precipitados 
devido ao aumento da concentração de 
ácido úrico; 
 - Nucleação – formação de pequenos 
agregados (eliminados sem problemas) 
que estimulam a precipitação de outros 
sais, como os de cálcio, formando um 
cálculo misto; 
 - Formação de complexos de 
inibidores de cristalização. 
• Em pacientes com pH muito alto, é 
comum haver precipitação de cálculos de 
ácido úrico puros. 
 
C) Formação de cálculos de oxalato: 
• É sempre decorrente de uma exagerada 
produção/absorção intestinal de oxalato; 
• Quando não é catabolizado, precisa ser 
excretado pela urina. 
 
D) Formação de cálculos de cistina: 
• A cistinúria é uma doença genética rara 
(autossômica recessiva); 
• Há um defeito na absorção intestinal e 
na reabsorção tubular da cistina; 
• A cistina possui baixa solubilidade, 
formando cálculos com facilidade, 
principalmente em pH ácidos; 
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• Tendem a crescer por agregação e 
formar cálculos grandes, provocando 
obstrução urinária grave. 
 
02. Diminuição de inibidores da 
cristalização: 
• Os principais inibidores da cristalização 
são: citrato e magnésio; 
• A deficiência desses íons é um fator 
importante na produção de cálculos 
renais; 
• O citrato possui alta afinidade com o 
cálcio e, quando ligados, aumenta a 
solubilidade do cálcio em água, sendo o 
contrário do que o oxalato e o fosfato 
fazem; 
• A hipocitratúria, ou seja, baixa 
quantidade de citrato na urina, é um fator 
de risco importante para nefrolitíase; 
• O magnésio possui afinidade com o 
oxalato, agindo da mesma forma que o 
citrato; 
• Além disso, o magnésio também 
diminui a absorção intestinal de oxalato, 
reduzindo sua excreção urinária. 
 
03. Aumento de substâncias ou 
condições promotoras da formação de 
cálculos: 
• Em pH ácido, o fosfato de cálcio é mais 
solúvel, e em pH neutro ou básico, ele é 
mais precipitável; 
• O oxalato de cálcio não tem mudança de 
solubilidade de acordo com o pH, 
continuando a ocorrer em urina ácida, por 
isso que esse é tipo mais comum de 
cálculo. 
 
04. Mecanismo de formação de 
cálculos por bactérias que produzem 
urease: 
• Os cálculos formados por bactérias é 
chamado de “cálculos estruvita”; 
• Causado pelas bactérias que produzem 
uréase: Proteus, Klebsiella, Serratia, 
Pseudomonas, Ureaplasma e Citrobacter; 
 - A Escherichia Coli, frequente em 
ITU, não produz uréase. 
• A uréase irá produzir íons amônio e pH 
alcalino, facilitando a combinação de 
fosfato com amônia e magnésio com 
cálcio, que se precipitam e formam o 
cálculo. 
 
 Composição dos cálculos 
• Os cálculos de cálcio representam 70-
80% dos casos; 
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 - Em sua maioria, de oxalato de cálcio 
(40-70% de todos os cálculos renais). 
• Existem dois tipos de cristais de oxalato 
de cálcio: monoidratado e o di-hidratado; 
 - Diferem na morfologia e nas 
propriedades físicas. 
• O segundo tipo mais frequente de 
cálculo renal é o de estruvita, que 
corresponde a 10-20% do total; 
 - É chamado de cálculo infeccioso, 
pois só se desenvolve na presença de 
bactérias que secretam urease. 
• Em terceiro lugar, tem o cálculo de 
ácido úrico, representando 5-10%; 
• Por fim, o cálculo de cistina, 
responsável por 2-3% dos casos; 
• Os cálculos possuem diferenças na 
forma, cor e consistência. 
 
 
 
 Quadro clínico 
• Nem todos os cálculos provocam 
sintomas, alguns são assintomáticos; 
• A dor típica dos cálculos urinários é 
decorrente de sua mobilização, o que 
produz graus variáveis de obstrução ao 
fluxo de urina; 
 - Cálculos grandes e imóveis são 
indolores geralmente. 
• Pontos de constrição fisiológica do 
ureter: 
 - Junção ureteropélvica (mais 
comum); 
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 - Terço médio do ureter; 
 - Junção vesicureteral. 
• A cólica nefrética é ocasionada pela 
impactação do cálculo nos pontos de 
constrição fisiológica do ureter; 
• O ureter se contrai de maneira 
espasmódica e repetitiva, o que justifica 
a dor em cólica que dura entre 20 a 60 
minutos; 
• Se houver uma obstrução importante, 
há um aumento na pressão do trato 
urinário, gerando distensão aguda da 
cápsula renal; 
 - Sinal de Giordano positivo (punho-
percussão na lombar). 
• Manifestações neurovegetativas como 
náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope 
acompanham a dor; 
• A nefrolitíase é a segunda causa mais 
comum de hematúria, depois de infecção 
urinária; 
 - 90% dos casos possui hematúria, 
visível a olho nu ou não. 
• A complicação mais grave da 
nefrolitíase é a pielonefrite, infecção 
renal; 
 - Os pacientes apresentam febre, 
calafrio e leucocitose com desvio a 
esqueda. 
 
 
 
 Diagnóstico 
• História patológica do paciente; 
• Hábitos de vida; 
• Ocorrências prévias, idade na primeira 
e na última crise, consequências e 
intervenções; 
• Hematúria micro ou macroscópiaé 
regra na cólica nefrética, que ocorre em 
80-90%; 
• Na urina tipo I (a sedimentoscopia) 
pode revelar a presença de cristais 
(cristalúria); 
 - A urina não pode ser refrigerada, 
pois pode estimular a precipitação de 
sais, dando um falso-positivo; 
 - Leucócitos podem ser encontrado, 
com discreta leucocitose, geralmente sem 
desvio para a esquerda; 
 - A presença de bactérias no exame 
deve levar a suspeita de uma ITU 
associada. 
• Na urina de 24h devem ser dosados: pH, 
ureia, creatinina, cálcio, ácido úrico, 
citrato, fosfato, magnésio códio, potássio 
e volume urinário, cloreto, amônia e 
sulfato; 
• Deve-se confirmar se há cálculo e a sua 
localização: 
 - Padrão ouro: TC helicoidal não 
contrastada e USG do trato urinário. 
• A radiografia simples de abdome pode 
conseguir diagnosticar um cálculo, já que 
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90% dos cálculos são radiopacos, porém 
apresenta baixa sensibilidade; 
 - Não detecta os cálculos de ácido 
úrico. 
• A urografia excretora é pouco usada 
atualmente; 
• A TC helicoidal é padrão ouro, pois 
apresenta alta sensibilidade e 
especificidade; 
 - Resultado em poucos minutos; 
 - Pode ser realizada sem contraste; 
 - Identifica diversos tipos de cálculo; 
 - Cuidado com as grávidas. 
• A USG renal é menos sensível com a 
TC, porém deve ser escolhido para 
grávidas. 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento da dor 
espasmódica 
• A dor espasmódica é causada pela 
contratura da musculatura lisa ureteral na 
tentativa de expulsar o cálculo; 
• 1° opção: AINE de preferência pela via 
oral; 
 - Em caso de náuseas ou vômitos, a via 
parenteral é recomendada; 
 - Funcionam como bons analgésicos e 
previnem o espasmo da musculatura. 
• Os opioides são utilizados apenas em 
pacientes que não respondem ou que não 
toleram o AINE; 
 - Não funciona como amenizador de 
espasmo ureteral; 
 - Pode provocar náuseas e vômitos. 
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• Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos 
relaxam diretamente a musculatura lisa 
ureteral, diminuindo os espasmos; 
 - Isso facilita a eliminação espontânea 
do cálculo; 
 - Principal usado: tamsulosin na dose 
de 0,4mg/dia (uma droga usada em 
controle de hiperplasia prostática benigna 
que pode ser usada em mulheres. 
• Terapia Médica Expulsiva (TME): 
combinação de AINE + bloqueador alfa-
1-adrenérgico; 
 - Pacientes com cálculos ureterais 
pequenos (menor ou igual a 10mm), 
cujos sintomas conseguem ser bem 
controlados e que não apresentam 
indicação de abordagem urólogica 
imediata, pode usar a TME.