Síndromes ictéricas febris

Prévia do material em texto

Síndromes ictéricas febris:
- Quadros febris associados a icterícia.
- Muitas vezes infeccioso, mas nem sempre.
Causas: 
• Malária
• Leptospirose
• Febre amarela 
• Hepatites virais 
• Sepse
• Outras.
MALÁRIA:
• Doença febril aguda causa por protozoário do gênero Plasmodium 
• P. vivax
• P. falciparum
• P. malariae
• P. ovale -> unca registrado caso autóctone no Brasil (existe na África)
• Transmitida por mosquitos do gênero Anopheles:
• Muriçoça, mosquito prego
- É uma doença de notificação compulsória imediata (em até 24h) fora 
da região amazônica.
Epidemiologia:
• A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram, anualmente, 
em torno de 215 milhões de casos de malária em mais de 90 países e 
445 mil mortes pela doença.
• Africana, onde ocorrem, aproximadamente, 90% de todas as mortes 
por paludismo.
• República Democrática do Congo e a Nigéria são responsáveis por 
40% da mortalidade estimada em todo o mundo. O Plasmodium 
falciparum é o mais prevalente na África.
• Subsariana, sendo responsável por 99%.
MALÁRIA EXTRA-AMAZÔNICA 
• 1% dos casos notificados no Brasil 
• Grande maioria é P. vivax
• 80% são importados
• Região amazônica, África, sudeste asiático, Paraguai
• MS divisa com Paraguai
• Mata atlântica -> principalmente SP, RJ, ES
- Período de incubação: irá variar de acordo com a especie de 
plasmódio:
• P. falciparum - 8 a 12 dias
• P. vivax - 13 a 17 dias
• P. malariae- 18 a 30 dias
QUADRO CLÍNICO: 
• Febre alta, calafrios e sudorese em padrões cíclicos 
• Duração 6-12h (temperatura pode passar dos 40oC!!)
• Terçã benigna -> P. vivax (a cada 48h)
• Terçã maligna -> P. falciparum
• Quartã -> P. malariae (a cada 72h)
• Pródromos de náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia
• Não espere o quadro de paroxismo para suspeitar de malária! 
• Vínculo epidemiológico é fundamental
OUTROS SINTOMAS: 
• Hepatoesplenomegalia: 
• Principalmente esplenomegalia
• Principalmente após dias de doença ou em áreas endêmicas
• Hiperreatividade do sistema reticuloendotelial
• Palidez (anemia)
• Icterícia (a custas de...)
• Casos mais graves:
• Oligúria
• Alteração nível de consciência (malária cerebral)
• Edema pulmonar não cardiogênico 
QUADROS MAIS GRAVES: 
• Infecção pelo P. falciparum
• Indivíduos infectados pela 1a vez 
• Crianças
• Idosos
• Gestantes
• Imunodeprimidos
Sinais de malária grave e complicada: 
- Prostração importante
- Hiperpirexia (temperatura >41C)
- Convulsão 
- Hiperparasitemia (>200.00/m3)
- Vômitos repetidos
- Oligúria 
- Dispneia ou hiperventilação, edema pulmonar
- Anemia intensa
- Icterícia
- Hemorragias
- Hipotensão arterial ou choque
- Alteração de consciência, delírio e coma
- Oligúria e hemoglobinúria 
- Acidose metabolica
DIAGNÓSTICO 
• Exame da gota espessa -> padrão-ouro
• Coloração vital (azul de metileno e Giemsa)
• Permite visualização do parasita e quantificação
• Teste rápido para detecção de antígenos
• Sensibilidade variável, dependendo da espécie e carga parasitária • 
Não deve ser usada em substituição a gota espessa
• Útil para locais afastados que faz o teste ao lado do paciente
• Diferencia P. falciparum de não-falciparum
• PCRs -> pouco utilizado/disponibilidade na prática
TRATAMENTO – P. vivax: 
• Base do tratamento é a cloroquina
• Necessário associar primaquina para tratar os hipnozoítas
• Contra indicado para gestantes, puérperas e lactantes até 1 mes de 
lactação, menores de 6 meses; deficiência de G6PD -> dose menor 
por mais tempo;
• P. malariae -> igual, porém não é necessário a primaquina
• Em <1 ano, recorrência ou casos graves -> derivado de artemisina
• Casos hospitalizados sempre derivado de artemisina EV/IM
• Controle de cura -> gota espessa nos dias 15, 45, 75, 105, 135, 165, 
180 dias após início do tratamento
TRATAMENTO – P. falciparum 
• Tratamento baseado no derivado de artemisina
• Artesunato/mefloquina
• Artemeter/lumefantrina
• No início do tratamento dar 1 dose de primaquina • Matar os 
gametócitos
• P. falciparum – dias 3, 7, 14, 28, 42, 56 dias após início do tratamento
PREVENÇÃO 
• Evitar picada se estiver em áreas endêmicas
• Repelentes (DEET, icaridina)
• Roupas claras, mangas longas, calças compridas
• Evitar locais com criadouros naturais (beira de rio, área alagadas) • 
Evitar exposição no final da tarde e amanhecer
• Telas de proteção • Ar condicionado • Mosquiteiros
• Quimioprofilaxia (apenas para viajantes que visitarão área endêmica 
por P. falciparum por mais de 7-10 dias)
• Diagnóstico precoce
LEPSTOSPIROSE:
• Doença febril aguda com amplo espectro de apresentação
• Oligo/assintomáticas
• Síndrome de Weil -> síndrome icterohemorrágica
• Agente etiológico -> Espiroqueta do gênero Lepstopira 
• Mais importante -> L. interrogans
EPIDEMIOLOGIA 
• Diversos animais servem de reservatório
• No meio urbano -> ratos são principais reservatórios
• Homem -> hospedeiro acidental
• Contato com urina de animais infectados de modo direto ou indireto
• Água, lama, solo contaminados
• Bactéria penetra de forma ativa (principalmente pele não-íntegra e 
mucosas)
• Possível em pele íntegra (maior período de exposição)
• Período de incubação -> 2-30 dias (geralmente 7-14 dias)
• Doença disseminada pelo mundo
• Maior impacto epidemiológico em estações chuvosas
• Maior impacto em países tropicais e em desenvolvimento
• Aglomerações urbanas
• Infra-estrutura sanitária inadequada
• Maior infestação de roedores
• Maior risco de inundações 
• Locais chuvosos
QUADRO CLÍNICO:
• Fase precoce (leptospirêmica) 
• Febre,
• Cefaleia
• Mialgia(principalmentepanturrilhas)
• Sufusão hemorrágica
• Exantema em 10-15% dos casos
• Duração 3-7 dias
• Diagnóstico de “virose” (influenza,dengue...)
• Nessa fase só faz diagnóstico se pensar no vínculo epidemiológico
• ~10-15% evolui para a forma grave
FASE IMUNE 
• Classicamente ocorre na 2a semana de doença (mas pode ocorrer 
antes)
• Fase que ocorre em 10-15% dos casos
• Síndrome icterohemorrágica (síndrome de Weil)
• Tríade icterícia, hemorragia (pulmonar) e insuficiência renal
• Icterícia rubínica (laranja intenso) 
• Predomínio de BD
• Principal causa de óbito era a insuficiência renal 
• Inicialmente não oligúrica e com hipocalemia
• Com diálise e melhora do suporte clínico a principal causa de óbito 
passou a ser a hemorragia pulmonar
• Miosite
• Pericardite e miocardite é frequente, podendo ocorrer arritmias
• Hepatite -> Aumento de bilirrubinas desproporcionalmente maior em 
relação ao aumento de transminases
• SNC -> meningite asséptica é comum
• Uveíte -> pode evoluir cronicamente
DIAGNÓSTICO 
• Hemocultura -> meio específico (EMJH ou Fletcher)
• Baixa sensibilidade (melhor dentro dos 4 primeiros dias dos sintomas) 
• Demora para obter resultado
• Sorologias
• Começa a positivar a partir do 5-7o dia (IgMELISA)
• Microaglutinação (MAT) ou IgG ELISA -> Repetirem 2-3 semanas
• Se viragem sorológica ou aumento em 4x o valor o caso é confirmado
• MAT é padrão ouro -> IgG ELISA pouco padronizado
• PCR
• Cada vez mais disponível
• Ainda pouco padronizados
• Parece ter melhor sensibilidade no sangue (até 10 dias de sintomas)
• Na urina
• PCR e cultura -> é possível encontrar positividade na urina por mais 
tempo que no sangue (semanas)
• Demoramaistempoparapositivar
• Em biópsia -> imunohistoquímica
TRATAMENTO 
• Notificação compulsória imediata (até 24h)
• Evidências fracas na literatura sobre o melhor tratamento
• Mais eficaz se iniciada na primeira semana dos sintomas 
• O papel do tratamento na fase imune é pouco esclarecido
• Assim como na sífilis pode ocorrer a reação de Jarisch-Herxheimer
• Casos ambulatoriais
• Amoxicilina por 7dias
• Doxiciclina por 7 dias (contraindicado em gestantes e evitado em 
crianças <8 anos)
• Casos internados
• PenicilinaGcristalina,ampicilinaouceftriaxone
• Doxicilina EV seria uma opção mas não é disponível no Brasil
PREVENÇÃO 
• Saneamento básico• Evitar exposição as águas de enchente, local alagados
• Se for se expor usar EPI
• Controle de roedores
• Não há vacinas para humanos
• Quimioprofilaxia?
• Discutível (mais aceito para situações especiais)
• Pré exposição -> ex: militares, trabalhadores que terão exposição por 
período curto
• Pós exposição -> acidente de laboratório, contato com urina de 
animal potencialmente infectado
• Não há evidência do benefício
FEBRE AMARELA: 
• Doença aguda febril causada pelo vírus da febre amarela 
• Flavivirus
• Endêmica no Brasil
• Até 2016 era mais restrito a região amazônica com eventuais 
epidemias em
regiões extra-amazônicas
• 2016 -> Avanço em MG
• 2017 -> Avanço nos demais locais da região sudeste, chegando até a 
mata atlântica
QUADRO CLÍNICO 
• Incubação -> até 10 dias (geralmente 3-6 dias)
• Formas oligo/assintomáticas
• Formas leves/moderadas sem icterícia -> até 90% dos casos
• Febre, mal-estar, mialgia, altralgia, náuseas -> sintomas inespecíficos
• Pode ter sinal de Faget
• Duração ~4 dias
• Alguns pacientes podem evoluir para formas graves -> ~10% 
• Bifásico
FORMAS GRAVES DA FEBRE AMARELA 
• Letalidade ~40-50%
• Hepatite
• Icterícia, insuficiência hepática
• Coagulopatias -> sangramentos
• Acidose metabólica, insuficiência renal 
• Miosite, miocardite
• Pancreatite
• Alterações de nível de consciência
DIÁGNÓSTICO 
• PCR no sangue -> quanto antes melhor 
• Até 5o dia preferêncialmente
• Sorologia
• IgM a partir de 5-7 dias
• Pareamento após 14-21 dias
• Imunohistoquímica em tecidos 
• Isolamento viral -> pesquisas
TRATAMENTO 
• Suporte clínico
• Correção de coagulopatias e demais distúrbios metabólicos
• Transplante hepático
• Antivirais apenas experimentais
• Notificação compulsória imediata
PREVENÇÃO 
• VACINAÇÃO
• Evitar exposição dos mosquitos