SP 2.2 - ARBOVIROSES

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RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 2.2 – LOGO AGORA?! – ARBOVIROSES 
INFECÇÃO E FEBRE 
 
1. DIFERENCIAR AS ARBOVIROES 
EXANTEMÁTICAS (FEBRE AMARELA, ZIKA, 
CHIKUNGUNYA E DENGUE). 
 
A) FEBRE AMARELA 
Causa: arbovírus gênero Flavivirus, da família 
Flaviviridae. 
Considerada a doença prototípica das febres 
hemorrágicas virais, com as quais compartilha vários 
aspectos em comum, mas caracterizada por 
comprometimento hepático mais significativo. 
A doença apesenta dois ciclos epidemiológicos de 
transmissão: 
1. Silvestre, transmitido pelos mosquitos 
Haemagogus e Sabethes; 
2. Urbano, transmitido pelo Aedes aegypti. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A febre amarela apresenta-se com amplo espectro de 
manifestações clínicas, desde as formas 
oligossintomáticas ou assintomáticas até as graves, 
ictéricas, com manifestações de coagulação 
intravascular disseminada, choque e oligúria, que 
podem levar ao óbito. 
Após período de incubação de 3 a 6 dias, que pode 
eventualmente se estender para até 10 dias, surge a 
primeira fase da doença, denominada fase de infecção 
ou virêmica, caracterizada por: 
• febre alta, de início súbito, com cefaleia, mal-
estar geral, tonturas, prostração e mialgia, 
principalmente lombossacral. 
• Após algumas horas, podem aparecer 
náuseas, vômitos e hiperemia conjuntival 
com taquipneia, porém com frequência 
cardíaca baixa, caracterizando sinal de Faget 
(FEBRE ALTA COM PULSO LENTO), ou seja, a 
dissociação pulso-temperatura. 
 Após 2 a 3 dias, ocorre regressão espontânea dos 
sintomas, e aproximadamente 70 a 80% dos casos 
evoluem para recuperação e cura, caracterizando as 
formas leves ou benignas da doença. 
 
As alterações laboratoriais também são inespecíficas, 
com leucopenia, neutropenia, aumento de 
transaminases, proteinúria e viremia positiva 
(técnicas moleculares ou de isolamento viral positivas). 
 
Nas FORMAS GRAVES, após período de 2 a 48 h de 
remissão ou melhora parcial do quadro inicial, ocorre 
recrudescimento dos sintomas, rapidamente 
progressivo, com retorno da febre ainda mais elevada, 
toxemia, cefaleia e prostração intensas, 
acompanhadas por icterícia e vômitos, em geral, 
incoercíveis. 
Trata-se da fase denominada de intoxicação, toxemia 
ou de localização, em que não se detecta o vírus 
amarílico no sangue periférico, embora o mesmo 
ainda possa ser detectado no fígado, baço, coração, 
nos rins e linfonodos, principalmente. (SÍTIOS 
PROVÁVEIS DE REPLICAÇÃO DO VÍRUS AMARÍLICO) 
A seguir, ocorre oligúria-anúria, com insuficiência pré-
renal e manifestações hemorrágicas, principalmente 
do trato gastrintestinal, como hematêmese e melena, 
que denotam o aparecimento de coagulação 
intravascular disseminada. 
Choque, rebaixamento do nível de consciência, com 
evolução para coma profundo, advém a seguir em até 
50 a 70% dos casos que evoluem para essas formas 
graves da doença 
O óbito ocorre entre o sétimo e o oitavo dia, por 
hemorragias incontroláveis seguidas de colapso 
circulatório e choque. Nos casos não letais, a 
convalescença é demorada, sendo frequentes as 
infecções bacterianas secundárias. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado 
quando os quadros descritos anteriormente 
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envolverem paciente que esteve em área endêmica 
ou com sinais de circulação ativa do vírus amarílico. 
Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério da 
Saúde adota as seguintes definições de casos de febre 
amarela: 
 
Caso humano suspeito: “Indivíduo com quadro febril 
agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de 
icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente 
ou procedente de área de risco para febre amarela ou 
de locais com ocorrência de epizootias em primatas 
não humanos ou isolamento de vírus em vetores nos 
últimos 15 dias, não vacinado ou com estado vacinal 
ignorado para febre amarela” 
Caso humano provável: “Indivíduo com critério de caso 
suspeito e com exame laboratorial preliminar reagente, 
aguardando conclusão da investigação e contraprova 
laboratorial.” 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
INESPECÍFICO 
O hemograma apresenta leucopenia com neutropenia, 
eosinopenia e linfocitose. 
Nas formas graves, no período de intoxicação 
observam-se leucocitose, trombocitopenia, aumento 
de transaminases, da ureia e creatinina plasmáticas, 
hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. 
A trombocitopenia ocorre principalmente após alguns 
dias, com aumento do tempo de protrombina e 
diminuição do fibrinogênio sérico, que sugerem 
coagulação intravascular disseminada. 
Pode haver alteração dos fatores séricos de 
coagulação, sendo os mais alterados os fatores II, V, VII, 
VIII, IX e X. As alterações nos fatores séricos da 
coagulação podem explicar casos de sangramento 
intenso sem trombocitopenia importante. 
O exame de urina do tipo I mostra proteinúria 
importante, que pode chegar a 40 g/ℓ em amostra 
isolada, hematúria e cilindrúria. 
ESPECÍFICO 
I. Isolamento do vírus: em amostras de sangue 
ou soro nos primeiros 3 a 5 dias de doença e 
nos tecidos, principalmente o hepático, em 
período mais dilatado (geralmente obtidas 
post mortem). 
II. Testes moleculares: a técnica de reação em 
cadeia da polimerase por transcrição reversa 
(RT-PCR) em amostras de sangue, soro ou 
tecido é a mais utilizada. 
III. Testes sorológicos: o teste padrão para a 
demonstração da infecção atual é o MAC-
ELISA, ou reação imunoenzimática por método 
de captura, para anticorpos da classe IgM. 
IV. Histopatologia: a biopsia post mortem das 
vísceras ou necropsia são importantes recursos 
diagnósticos. 
____________________________________________ 
B) ZIKA 
O Zika virus (ZIKV) é um arbovírus RNA de fita única do 
gênero Flavivirus, família Flaviviridae. Foi descoberto 
em 1947 na floresta de Zika, próxima a Entebe em 
Uganda. 
Doença viral aguda, identificada no Brasil pela primeira 
vez no ano de 2015, transmitida principalmente pelos 
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. 
A infecção pelo zika pode ser assintomática ou 
sintomática. 
Os casos costumam apresentar evolução benigna, e os 
sintomas geralmente desaparecem espontaneamente 
após 3 a 7 dias. 
 
MICROCEFALIA: Entretanto, o número de infectados 
vem aumentando a cada ano no País, observando-se o 
aumento dos casos de microcefalia e de manifestações 
neurológicas associadas à ocorrência da doença, bem 
como a ocorrência de óbitos. 
Em 2015, a zika vírus foi declarada como uma 
Emergência em Saúde Pública Nacional e Internacional. 
Esses casos epidêmicos de microcefalia eram 
fortemente associados à infecção pelo vírus zika 
durante a gestação, evidenciando-se ainda um amplo 
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espectro de manifestações que definiriam a síndrome 
da zika congênita (SZC). 
O Nordeste foi a região com mais casos de microcefalia 
e outras malformações congênitas associadas ao vírus 
zika, tendo sido registrados mais de dois mil e 
quinhentos casos, representando 62,5% das 
ocorrências do Brasil entre 2015 e 2019. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A infecção por ZIKV tem um período de incubação de 3 
a 12 dias, após o qual iniciam-se as manifestações 
clínicas. 
Acredita-se que aproximadamente 80% das infecções 
sejam assintomáticas. 
Os achados clínicos principais são: 
• Febre baixa e de curta duração; 
• Erupção cutânea (exantema) maculopapular e 
pruriginosa; 
• Conjuntivite não purulenta sem prurido; 
• Artralgia; 
• Edema de pequenas articulações de pés e 
mãos; 
• Cefaleia; 
• Mialgia; 
• Linfonodomegalia; 
• Astenia. 
Sintomas menos frequentes incluem anorexia, náuseas 
e vômitos, dores abdominais, diarreia, vertigem e 
sensação de queimação nas regiões palmo-plantares. 
Raramente podem ocorrer dor retro-orbital, surdez 
transitória e zumbidos, além de sangramentosubcutâneo. Também raramente pode ocorrer 
hematospermia, que quando presente está 
positivamente associada à transmissão sexual do ZIKV. 
 
O sintoma principal é a erupção cutânea 
intensamente pruriginoso, de DISTRIBUIÇÃO 
CENTRIFUGA, originando-se em geral na face e 
atingindo todo o corpo em poucos dias. Sinal 
característico é a presença de áreas epiteliais 
preservadas, sem exantema, que aparecem como 
zonas esbranquiçadas ao exame. 
Os sintomas são autolimitados e em geral não 
perduram por mais de 4 a 7 dias. 
 
Poucos quadros graves foram descritos. 
 
Manifestações neurológicas no adulto incluem um caso 
descrito de meningoencefalite aguda em adulto idoso 
e casos da síndrome de Guillain-Barré. A última é uma 
condição aguda, caracterizada por 
polirradiculoneuropatia imunomediada, que ocorre 
tipicamente após infecções virais ou bacterianas 
brandas. A função motora é afetada, iniciando-se nas 
extremidades e progredindo proximalmente em até 4 
semanas. Os pacientes apresentam fraqueza 
generalizada, arreflexia e alterações neurossensoriais e 
envolvimento de pares cranianos em graus variados. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado na 
presença dos quadros descritos anteriormente se o 
paciente esteve em área endêmica ou com evidência 
de circulação ativa do vírus. 
Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério da 
Saúde adota as seguintes definições de casos: 
 
➢ Caso humano suspeito: pacientes que 
apresentem exantema maculopapular 
pruriginoso acompanhado de dois ou mais 
dos seguintes sinais e sintomas: 
• Febre; 
• Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; 
• Poliartralgia; 
• Edema periarticular. 
 
➢ Caso humano confirmado: caso suspeito com 
um dos seguintes testes positivos/reagentes 
específicos para diagnóstico de Zika: 
• Isolamento viral 
• Detecção de RNA viral por reação da transcriptase 
reversa (RT-PCR) 
• Sorologia IgM. 
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Após a confirmação de circulação autóctone, os demais 
casos agudos de Zika devem ser confirmados por 
critério clinicoepidemiológico, exceto gestantes, 
manifestações neurológicas e óbitos. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
INESPECÍFICO 
Os parâmetros bioquímicos e hematológicos são em 
geral normais, porém alguns pacientes podem 
apresentar leucopenia com neutropenia, linfocitose 
com atipias e monocitose transientes. 
 
ESPECÍFICO 
Mesmos testes que FA. 
O grande desafio do diagnóstico sorológico da infecção 
por ZIKV é a reatividade cruzada decorrente do 
“pecado antigênico original” dos flavivírus. Em 
pacientes previamente expostos a infecções por outros 
flavivíurs a resposta anticórpica à infecção pregressa 
(seja infecção natural ou vacinação) é em geral mais 
vigorosa que a resposta à infecção atual. Esta situação 
pode trazer dificuldades de interpretação mesmo 
quando se emprega a PRNT. Este efeito pode ser 
particularmente importante em áreas endêmicas para 
dengue e onde os vírus da dengue e Zika circulem 
simultaneamente, como é o caso brasileiro. 
____________________________________________ 
C) CHIKUNGUNYA 
É uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido 
pela picada de fêmeas infectadas do gênero Aedes a 
causa uma doença febril aguda. No Brasil, até o 
momento, o vetor envolvido na transmissão do vírus 
chikungunya (CHIKV) é o Aedes aegypti. 
A doença é caracterizada por febre alta de início súbito, 
cefaleia, mialgias e dor articular intensa, podendo 
tornar-se crônica com a persistência dos sintomas por 
anos. 
A doença pode evoluir em três fases: febril ou aguda, 
pós-aguda e crônica. 
I. A fase aguda da doença tem duração de 5 a 14 
dias. 
II. A fase pós-aguda tem um curso de até 3 meses. 
III. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses 
após o início da doença, considera-se instalada a fase 
crônica. Na fase crônica, a artralgia pode persistir por 
anos. Alguns pacientes podem apresentar casos 
atípicos e graves da doença, que podem evoluir para 
óbito com ou sem outras doenças associadas. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
FASE AGUDA 
Também conhecida como fase febril, é caracterizada 
principalmente por 
 
• Febre alta de início súbito (>38,5º C), febre 
pode ser contínua, intermitente ou bifásica, e possui 
curta duração; 
• Intensa poliartralgia; 
• Dorsalgia; 
• Exantema; 
• Cefaleia; 
• Mialgia; 
• Fadiga. 
 
Afeta todos os grupos etários e ambos os sexos. 
Essa fase pode durar de dias a algumas semanas. 
No entanto, a queda de temperatura não é associada 
à piora dos sintomas, como na dengue. 
Ocasionalmente, pode ser associada a uma 
bradicardia relativa. 
 
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos 
pacientes com chikungunya na fase aguda, podendo 
estar acompanhada de edemas. Dor poliarticular, 
bilateral e simétrica, embora possa haver assimetria 
principalmente em relação à sua intensidade. Acomete 
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grandes e pequenas articulações e abrange, com maior 
frequência, as regiões mais distais. Pode haver edema, 
e este, quando presente, normalmente está associado 
à tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia, tem se 
observado dor ligamentar. 
 
A mialgia, quando presente, geralmente é de 
intensidade leve a moderada. 
 
A rigidez articular matinal é uma queixa frequente, 
assim como limitação para realizar atividades 
cotidianas, tais como higiene pessoal e tarefas 
domésticas. 
 
Em geral, o exantema é macular ou maculopapular, 
acomete cerca de metade dos doentes e surge do 
segundo ao quinto dia após o início da febre. Afeta 
principalmente o tronco e as extremidades (incluindo 
palmas das mãos e plantas dos pés), podendo atingir a 
face. 
 
O prurido pode estar presente e ser generalizado ou 
apenas localizado na região palmoplantar. 
 
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de 
chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, 
conjuntivite não purulenta, faringite, náusea, vômitos, 
diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do 
trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. 
Pode haver linfadenomegalias associadas 
 
FASE PÓS-AGUDA 
Nessa fase normalmente a febre desaparece, mas 
existem relatos de recorrência. 
Pode haver melhora da artralgia (com ou sem 
recorrências) persistência ou agravamento desta, 
incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica 
pós-aguda nas mãos (mais frequentemente nas 
falanges e nos punhos) e nos tornozelos. 
Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como 
consequência da tenossinovite hipertrófica, sendo 
muito frequente nas fases pós-aguda e crônica. 
O comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade variável. 
Podemos ainda encontrar astenia, recorrência do 
prurido generalizado e exantema maculopapular, além 
do surgimento de lesões purpúricas. 
Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular 
periférica, fadiga, alopecia e sintomas depressivos. 
Caso os sintomas persistam por mais de três meses 
após o início da doença, estará instalada a fase crônica. 
 
FASE CRÔNICA 
Caracterizada pela persistência ou recorrência dos 
sinais e dos sintomas, principalmente dor articular, 
musculo-esquelética e neuropática, sendo esta última 
muito frequente nessa fase. 
A prevalência da fase crônica é bastante variável, 
podendo atingir mais de 50% pacientes. 
Os principais fatores de risco para a cronificação 
descritos até esse momento são: 
• idade acima de 45 anos 
• artropatia preexistente 
• maior intensidade do quadro na fase aguda. 
O acometimento articular se dá, frequentemente, nas 
mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, 
caracterizando-se por dor com ou sem edema, 
limitação de movimento e rigidez articular matinal, 
podendo levar à deformidade ao longo dos anos. 
O acometimento é poliarticular e simétrico,embora 
possa ser assimétrico e monoarticular. 
Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, 
lombossacra e cervical. 
Ocasionalmente, articulações incomuns, como 
temporo mandibulares e esterno claviculares, são 
afetadas. 
Outras manifestações descritas são: fadiga, cefaleia, 
prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, 
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disestesias, parestesias, fenômeno de Raynaud, 
alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações 
da memória, deficit de atenção, alterações do humor, 
turvação visual e depressão. 
Alguns descrevem o tempo de duração dessa por mais 
de seis anos, sendo que, no Brasil, existem pacientes 
em acompanhamento por chikungunya crônica há mais 
de quatro anos. 
____________________________________________ 
D) DENGUE 
Os vírus dengue (DENV) são transmitidos por 
mosquitos do gênero Aedes (principalmente o Aedes 
aegypti e o Aedes albopictus), sorologicamente 
classificados em quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, 
DENV-3 e DENV-4. 
Os sorotipos são antigenicamente distintos, mas 
apresentam a mesma epidemiologia e causam doenças 
similares, não havendo imunidade protetora cruzada 
permanente entre eles, ainda que evidências indiquem 
que, imediatamente após a infecção por um dos 
sorotipos, o indivíduo estará imune à infecção pelos 
outros sorotipos por período variável (3 a 6 meses). 
Esse vírus pode afetar pessoas de todas as idades e 
causa um amplo espectro clínico que vai desde a 
forma clássica da dengue até as formas mais graves, 
caracterizadas pelo surgimento dos sinais de alarme e 
gravidade. 
 E, embora a maioria dos pacientes se recupere depois 
de um curso clínico benigno e resolução espontânea, 
uma pequena proporção de casos evolui para a forma 
grave da doença, caracterizada principalmente por 
aumento de permeabilidade vascular, acompanhada 
ou não de fenômenos hemorrágicos. 
 
Após um período de incubação variável de 4 a 8 dias, a 
infecção por qualquer um dos sorotipos dos vírus 
dengue resulta em amplo espectro de doença, com 
parcela considerável de infecções assintomáticas. 
A maioria dos pacientes se recupera depois de uma 
doença autolimitada, enquanto alguns evoluem para 
doença grave, cuja característica fisiopatológica 
predominante é o extravasamento de líquido para o 
interstício. 
À parte das infecções assintomáticas, as manifestações 
clínicas da dengue são muito variáveis, podendo se 
manifestar principalmente como quadros de febre 
indiferenciada (síndrome viral) ou das manifestações 
clássicas da dengue (DC). 
Quadros mais graves como a FHD e a síndrome de 
choque da dengue (SCD), e manifestações clínicas 
menos usuais, como o acometimento hepático, 
cardíaco e do sistema nervoso central (SNC) são menos 
frequentes, mas associados a maior mortalidade. 
Portanto, devem ser aventados sempre que um 
paciente apresentar quadro compatível com dengue. 
 
Com base nessas apresentações clínicas, em 2009, após 
estudo multicêntrico em vários países do mundo, 
incluindo o Brasil, a OMS recomendou mudança na 
classificação das formas clínicas da dengue. Com a nova 
classificação, a forma hemorrágica da dengue ainda 
mantém sua importância, mas outras manifestações 
clínicas devem ser lembradas no diagnóstico 
diferencial, pois também estão associadas a 
consideráveis morbidade e mortalidade. 
Importante lembrar que a fase mais grave da doença 
ocorre em torno do quarto dia, quando o aumento na 
permeabilidade capilar, mensurada pelo aumento do 
hematócrito, pode resultar em choque hipovolêmico 
e consequente falência de múltiplos órgãos, acidose 
metabólica, coagulação intravascular disseminada e 
hemorragias de grande porte. 
 
 QUADRO CLÍNICO 
A doença causada pelos vírus do dengue, na grande 
maioria dos casos, costuma ser benigna, com 
manifestações variadas quanto ao tipo e à intensidade 
dos sintomas. 
• Início abrupto; 
• Temperaturas de 39 a 40°C; 
• Cefaleia intensa; 
• Dor retro-ocular; 
• Mialgias; 
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• Artralgias; 
• Manifestações gastrintestinais: como vômito e 
anorexia; 
• Pode surgir exantema intenso no terceiro ou 
quarto dia de doença, no qual se salientam 
pequenas áreas de pele sã (para alguns 
autores, “ilhas brancas em um mar 
vermelho”). 
• Acompanhado de prurido; 
• Podem apresentar fenômenos hemorrágicos 
discretos (epistaxe, petéquias, gengivorragias), 
que não caracterizam caso de dengue 
hemorrágico. 
A febre costuma ceder em até 6 dias, iniciando-se a 
convalescença, que pode durar semanas, com astenia 
e depressão. 
 
Quanto ao exame hematológico, observa-se 
leucopenia com neutropenia após o segundo dia de 
doença. O número de plaquetas é normal ou, em 
alguns casos, diminuído. Há elevação discreta nos 
teores séricos de aminotransferases, geralmente em 
torno de duas a cinco vezes o limite superior da 
normalidade. 
 
Os sinais de alerta/alarme mais frequentemente 
observados na dengue são: dor abdominal, vômitos 
persistentes, evidência clínica de acúmulo de fluidos (p. 
ex., derrame pleural), letargia/irritabilidade, 
sangramento de mucosas, hepatomegalia maior do que 
2 cm e aumento do hematócrito associado a 
trombocitopenia. 
 
 Dengue hemorrágica 
O quadro costuma iniciar-se abruptamente, similar à 
forma clássica da dengue, com febre alta, náuseas e 
vômitos, mialgias e artralgias. Fenômenos 
hemorrágicos surgem próximo ao período de 
defervescência da doença, por volta do quarto ou 
quinto dia, com petéquias na face, véu palatino, axilas 
e extremidades. 
Se inadequadamente tratado, o quadro pode evoluir 
para o aparecimento de púrpuras e grandes equimoses 
na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e 
hemorragias digestivas moderadas. 
Ao exame físico, observa-se fígado palpável e doloroso, 
2 a 4 cm abaixo do rebordo costal, e, em alguns casos, 
esplenomegalia. Hepatomegalia, hematêmese e dor 
abdominal indicam mau prognóstico, com provável 
evolução para choque. 
A SCD costuma surgir entre o quinto e o sétimo dia de 
doença, quando a plaquetopenia também tende a ser 
mais acentuada, mantendo-se este estado crítico por 
12 a 24 h. 
Os pacientes se mostram agitados e em alguns casos 
referem dor abdominal. Posteriormente, tornam-se 
letárgicos, afebris e com sinais de insuficiência 
circulatória: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso 
rápido e sudorese fria. 
A pressão arterial se mostra convergente, baixa ou 
imensurável. Instalam-se acidose metabólica e 
coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
Com ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer 
em 4 a 6 h. Entretanto, após recuperação, o paciente 
geralmente não apresenta sequelas. 
 
2. DIFERENCIAR AS FEBRES HEMORRÁGICAS 
BACTERIANAS (LEPTOSPIROSE E 
MENINGOCOCCEMIA) E VIRAIS (ARBOVIRORES 
E HANTAVÍRUS). 
 
A) LEPTOSPIROSE - BACTÉRIA 
A leptospirose possui como agente etiológico a 
bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória 
GRAM NEGATIVA do gênero Leptospira. 
L. interrogans é considerada a espécie patogênica mais 
importante. 
A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). 
Mais de 300 sorovares já foram identificados, cada um 
com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda 
que uma espécie animal possa albergar um ou mais 
sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as 
diversas formas de apresentação clínica no homem. 
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No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e 
Copenhageni estão relacionados aos casos mais 
graves. ` 
A doença possui os animais sinantrópicos (SILVESTRE, 
QUE CONSEGUEM VIVER JUNTO AO HOMEM), 
domésticos e selvagens como reservatórios naturais. 
Os principais são os roedores das espécies Rattus 
norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus 
(rato de telhado ou rato-preto) e Mus musculus 
(camundongo ou catita).O R. norvegicus é o principal 
portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais 
patogênicos para o homem. 
Esses animais não desenvolvem a doença quando 
infectados e albergam a leptospira nos rins, 
eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando 
água, solo e alimentos. 
 
MODO DE TRANSMISSÃO 
A infecção humana resulta da exposição direta ou 
indireta a urina de animais infectados. 
A penetração do microrganismo ocorre através da 
pele com presença de lesões, pele integra imersa por 
longos períodos em água contaminada ou através de 
outras modalidades de transmissão possíveis, porém, 
com rara frequência, são: 
• Contato com sangue, tecidos e órgãos de 
animais infectados; 
• Transmissão acidental em laboratórios; 
• Ingestão de água ou alimentos contaminados. 
• A transmissão pessoa a pessoa é rara, mas 
pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, 
secreções e tecidos de pessoas infectadas. ` 
 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
Varia de 1 a 30 dias (média de 5 e 14 dias). 
 
 
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE 
Os animais infectados podem eliminar a leptospira 
através da urina durante meses, anos ou por toda a 
vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido. ` 
 
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE 
A suscetibilidade é geral. 
A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-
específica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a 
doença mais de uma vez se o agente etiológico de cada 
episódio pertencer a um sorovar diferente do(s) 
anterior(es). 
 
QUADRO CLÍNICO 
As manifestações clínicas variam desde formas 
assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos 
graves, associados a manifestações fulminantes. 
As apresentações clínicas da leptospirose são divididas 
em duas fases: 
1. fase precoce (fase leptospirêmica); 
2. fase tardia (fase imunogênica ou 
lepstopirúrica). 
FASE PRECOCE 
Caracteriza-se pela instalação abrupta de febre, 
comumente acompanhada de cefaleia, mialgia 
(REGIÃO LOMBAR E NAS PANTURRILHAS), anorexia, 
náuseas e vômitos, e pode não ser diferenciada de 
outras causas de doenças febris agudas. 
Corresponde de 85% a 90% das formas clínicas. 
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou 
hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. 
Exantema ocorre em 10% a 20% dos pacientes e 
apresenta componentes de eritema macular, papular, 
urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco ou 
região pré-tibial. 
Em menos de 20% dos casos de leptospirose também 
podem ocorrer hepatomegalia, esplenomegalia e 
linfadenopatia. 
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada 
e regride entre três e sete dias sem deixar sequelas. 
Costuma ser diagnosticada como uma “síndrome 
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gripal”, “virose” ou outras doenças que ocorrem na 
mesma época, como dengue ou influenza. 
É importante notar a existência de alguns sinais e 
sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase 
precoce da leptospirose de outras causas de doenças 
febris agudas. 
Sufusão conjuntival é um achado característico da 
leptospirose e é observada em cerca de 30% dos 
pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce e 
caracteriza-se por hiperemia e edema da conjuntiva ao 
longo das fissuras palpebrais. 
Com a progressão da doença, os pacientes também 
podem desenvolver petéquias e hemorragias 
conjuntivais. 
Entretanto, nenhum desses sinais clínicos da fase 
precoce é suficientemente sensível ou específico para 
diferenciá-la de outras causas de febre aguda 
 
FASE TARDIA: 
Em aproximadamente 15% dos pacientes com 
leptospirose ocorre a evolução para manifestações 
clínicas graves, que se iniciam após a primeira semana 
da doença, mas podem aparecer antes, especialmente 
em pacientes com apresentações fulminantes. 
A manifestação clássica da leptospirose grave é a 
síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de 
icterícia, insuficiência renal e hemorragia, mais 
comumente pulmonar. 
A icterícia é considerada um sinal característico e 
apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa 
(icterícia rubínica). Geralmente, a icterícia aparece 
entre o terceiro e o sétimo dia da doença e sua 
presença costuma ser usada para auxiliar no 
diagnóstico da leptospirose, sendo um preditor de pior 
prognóstico devido à sua associação com essa 
síndrome. 
Entretanto, essas manifestações podem se apresentar 
concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da 
doença. 
A síndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por 
lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar 
maciço, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil 
como manifestação distinta e importante da 
leptospirose na fase tardia. No entanto, é importante 
observar que manifestações graves da leptospirose, 
como hemorragia pulmonar e insuficiência renal, 
podem ocorrer em pacientes anictéricos. Portanto, os 
médicos não devem se basear apenas na presença de 
icterícia para identificar pacientes com leptospirose ou 
com risco de complicações graves da doença. 
Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose 
notificados no Brasil é de 9%, nos pacientes que 
desenvolvem hemorragia pulmonar é maior que 50%. 
O comprometimento pulmonar da leptospirose 
apresenta-se com tosse seca, dispneia, expectoração 
hemoptoica e, ocasionalmente, dor torácica e cianose. 
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode 
ocorrer de forma súbita, levando à insuficiência 
respiratória (síndrome da hemorragia pulmonar aguda 
e síndrome da angústia respiratória aguda – SARA) e ao 
óbito. 
Na maioria dos pacientes, porém, a hemorragia 
pulmonar maciça não é identificada até que uma 
radiografia de tórax seja realizada ou que o paciente 
seja submetido à orotraqueal. Assim, deve-se manter 
uma suspeição para a forma pulmonar grave da 
leptospirose em pacientes que apresentem febre e 
sinais de insuficiência respiratória, 
independentemente da presença de hemoptise. Além 
disso, a leptospirose pode causar SARA na ausência de 
sangramento pulmonar. 
Outros tipos de diátese hemorrágica, frequentemente 
em associação com trombocitopenia, também podem 
ocorrer, além de sangramento nos pulmões, 
fenômenos hemorrágicos na pele (petéquias, 
equimoses e sangramento nos locais de venopunção), 
nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos 
internos, inclusive no sistema nervoso central. 
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Os casos com comprometimento pulmonar podem 
evoluir para insuficiência respiratória aguda, 
hemorragia maciça ou síndrome de angústia 
respiratória do adulto e, muitas vezes, esse quadro 
precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. 
Nesses casos, pode ocorrer óbito nas primeiras 24 
horas de internação. 
____________________________________________ 
B) MENINGOCOCCEMIA – BACTÉRIA 
 
A infecção pela bactéria Neisseria meningitidis leva a 
quadros de meningite, meningococcemia ou ambos. 
A doença meningocócica, por definição de caso, 
compreende: infecção de orofaringe; meningite; 
meningococcemia (sepse meningocócica); e, 
excepcionalmente, infecção em outros órgãos. 
Trata-se de diplococo Gram-negativo com pelo menos 
13 sorogrupos identificados pela cápsula. 
Com a descoberta da etiologia, tornou-se possível 
reconhecer a forma endêmica da doença 
meningocócica, do mesmo modo que se identificou a 
sua apresentação septicêmica, denominada 
meningococcemia, na qual o comprometimento do 
sistema nervoso central (SNC) pode estar ausente. 
 
A transmissão da bactéria ocorre por meio de 
secreções respiratórias, sendo o período de incubação 
de 1 a 10 dias. Podem ocorrer surtos em comunidades 
e instituições, havendo uma proporção importante de 
indivíduos que permanecem assintomáticos, apesar de 
apresentarem o diplococo em nasofaringe. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Esta infecção merece ser mencionada entre as causas 
de síndrome exantemática pelo fato de o exantema 
maculopapular e petequialser indistinguível de outras 
causas de infecção viral. 
Esta característica, aliada à rápida instalação do 
quadro – que pode ser de horas do seu início até o 
desenvolvimento de choque e coma –, determina que 
se levante a hipótese diagnóstica de infecção 
meningocócica em situações de exantema de 
instalação abrupta e com piora rápida do estado geral. 
 
Podem variar desde formas benignas, caracterizadas 
por febre e bacteremia, até quadros muito graves, que 
levam à morte em poucas horas. As várias formas 
clínicas são: 
Meningococcemia, às vezes sem meningite: evolui, em 
poucas horas, para estado de choque. O paciente 
apresenta-se septicêmico, toxemiado, com febre alta, 
leucocitose, exantema maculopapular do tipo 
petequial ou sob forma de verdadeiras sufusões 
hemorrágicas, com mal-estar geral, cefaleia, fraqueza, 
hipotensão, coagulopatia de consumo com 
sangramentos, hiperpneia decorrente da acidose 
metabólica, hipovolemia em razão da retenção de 
líquidos na microcirculação, miocardite e 
comprometimento sistêmico geral. É a forma mais 
grave e letal. 
 
Na meningococcemia, o estado de choque domina o 
quadro, com vasoconstrição periférica fisiológica em 
resposta à vasodilatação e à hipovolemia que se 
instalam, de início, em decorrência de vasculite 
produzida por uma endotoxina bacteriana. 
A partir daí, estabelecem-se fenômenos intermediários 
de doença, como: intensa acidose metabólica; 
coagulação intravascular disseminada; choque tóxico e, 
às vezes, também cardiogênico decorrente de 
miocardite. 
Esses fenômenos estabelecem um círculo vicioso, um 
piorando o outro. Então, começam a surgir fortes 
sangramentos, cianose, baixa perfusão nas 
extremidades e hiperpneia, em virtude da acidose 
metabólica, e hipóxia tecidual envolvendo múltiplos 
órgãos. 
O paciente apresenta forte ansiedade e sensação de 
morte iminente. 
As petéquias continuam aumentando em número e 
tamanho e surgem sufusões hemorrágicas. 
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Sinal clínico de valor preditivo positivo constitui a 
parada do surgimento de novas petéquias. 
A sorte do paciente se decide em 24 horas. A ausência 
de resposta terapêutica antibiótica e de resposta à 
reposição da volemia são indicadores preditivos de 
morte. Inicia-se, então falência funcional de múltiplos 
órgãos, sangramentos incontroláveis e óbito. 
Se o doente alcançar superação dessa fase inicial, o 
quadro clínico regride rapidamente e evolui para a cura 
em 5 a 7 dias. 
Pacientes que evoluíram para a cura, mas sofreram 
sufusões hemorrágicas profundas, podem apresentar 
sequelas importantes, como necroses teciduais com 
perda de substância e, às vezes, mumificação de 
tecidos, necessitando amputação de algumas 
extremidades ou até mesmo de membros. Com 
frequência, desenvolvem infecções secundárias de alta 
gravidade. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito pelo isolamento da bactéria em 
sangue e liquor, bem como de lesões de pele, fluido 
sinovial ou de outros sítios habitualmente estéreis. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento deve ser instituído prontamente, 
devendo-se utilizar uma cefalosporina de espectro 
ampliado, tal como ceftriaxona ou cefotaxima. 
Uma vez realizado o diagnóstico microbiológico, a 
medicação pode ter seu espectro de ação reduzido pela 
troca para penicilina G, devendo ser completados cinco 
a sete dias de tratamento. 
Nos casos que cursam com choque, o tratamento 
precoce com infusão rápida de líquidos, uso de 
substâncias inotrópicas e suporte ventilatório pode 
reduzir a mortalidade. 
O isolamento do paciente deve ser realizado com 
precauções com gotículas, sendo recomendado até 24 
h após o início de terapia antimicrobiana efetivas. 
 
____________________________________________ 
C) HANTAVÍRUS 
Hantaviroses são antropozoonoses emergentes 
causadas por várias espécies de hantavírus e 
transmitidas principalmente por roedores silvestres, 
que causam doenças em humanos sob variadas formas 
clínicas. 
A hantavirose se apresenta sob duas síndromes 
distintas: febre hemorrágica com síndrome renal 
(SHRH), endêmica na Europa e Ásia; e síndrome 
cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), restrita às 
Américas. 
No Brasil, os primeiros casos foram descritos em 1993 
e se espalham por todo o país, prevalecendo em três 
dos seis grandes biomas brasileiros – Cerrado, Mata 
Atlântica e Floresta Amazônica – e em áreas de 
transição entre estes biomas. 
O gênero Hantavirus agrupa mais de 80 vírus RNA 
pertencentes à família Bunyaviridae. 
Letalidade de 46,5%. 
São transmitidos ao homem pelo contato com excretas 
de animais infectados ou por aerossóis em locais onde 
o vírus é eliminado por saliva, fezes e urina dos 
animais infectados. 
 
QUADRO CLÍNICO 
SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVÍRUS 
(SCPH) NAS AMÉRICAS 
Duas fases: prodrômica e cardiopulmonar 
• Na fase PRODRÔMICA, ocorrem sintomas 
inespecíficos como: 
Febre (100%); 
Mialgia (100%); 
Sintomas cardiopulmonares (75%); 
Cefaleia intensa, às vezes retro-orbitária (70%); 
Prostração (50%); 
Sintomas gastrointestinais (40%). 
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Os sintomas menos frequentes são: lombalgia; dor 
abdominal; vertigem; e adormecimento nas 
extremidades. 
 
Os sinais físicos incluem: 
→ Taquipneia (100%); 
→ Taquicardia (95%); 
→ Hipotensão (50%). 
Pode ocorrer edema pulmonar, hipotensão e choque. 
Os pródromos se prolongam por cerca de 1 a 6 dias, 
mas às vezes se estendem por até 15 dias. 
 
O hemograma revela leucocitose, plaquetopenia, 
elevação do hematócrito, aumento dos tempos de 
protrombina e parcial de tromboplastina, elevação da 
concentração de desidrogenase láctica e proteinúria. 
Constituem sinais de alarme preditivos de gravidade: 
leucocitúria; elevação do hematócrito; tempo parcial 
de tromboplastina; desidrogenase láctica; 
hemorragias. 
 
Alguns pacientes têm regressão do quadro ao final da 
fase prodrômica; outros evoluem para a segunda fase, 
a CARDIOPULMONAR, quando surgem: 
• Tosse não produtiva; 
• Taquidispneia; 
• Taquicardia; 
• Hipoxemia. 
O quadro pode, então, evoluir para alterações 
hemodinâmicas, edema pulmonar de origem não 
cardíaca, derrame pleural, hipotensão arterial e 
rápida evolução ao choque e ao óbito nos primeiros 4 
a 6 dias. 
 
A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial 
difuso bilateral e, eventualmente, edema alveolar nos 
hilos e nas bases pulmonares; a área cardíaca é normal. 
Os achados laboratoriais encontrados nesta fase são: 
leucocitose; neutrofilia com desvio à esquerda; 
linfopenia relativa; hematócrito elevado; 
plaquetopenia; redução da atividade protrombínica e 
aumento no tempo parcial de tromboplastina; 
elevação nos níveis séricos de TGO, TGP DHL; 
hipoproteinúria; queda da concentração de albumina 
sérica; proteinúria; hipoxemia grave, em mais de 90% 
dos doentes; e moderada acidose metabólica. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPECÍFICO 
Isolamento do vírus de sangue ou soro, coletado entre 
o 3º e o 5º dia de doença, na identificação de 
anticorpos IgM específicos e na elevação significativa 
no título de anticorpos específicos em amostras 
pareadas de soro coletadas durante a doença, com 
intervalo médio de 10 dias entre elas. 
 
TRATAMENTO 
Baseia-se em medidas de manutenção do estado geral 
e atento acompanhamento dos doentes, 
preferencialmente em unidades de terapia intensiva. O 
conhecimento da fisiopatologia da SHRH e da SCPH é 
essencial para orientar a manutenção da adequada 
oxigenação e o monitoramento da função 
hemodinâmica. Na SCPH, devem ser evitadas a hipóxia 
grave e a super-hidratação. Utilizam-se vasopressores e 
cardiotônicos para manter a perfusão sem 
administração excessiva do fluido. O uso de terapia 
intravenosa com ribavirina em pacientes com SHRH 
reduziu a mortalidade quando a droga foi dada 
precocemente, masos resultados não foram 
reproduzidos em outros estudos. 
 
3. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO 
E MANEJO INICIAL DA DENGUE GRAVE. 
(FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO, 
CLASSIFICAÇÃO) 
(manuscrito) 
4. A IMPORTÂNCIA DA EPIDEMIOLOGIA PARA O 
DIAGNÓSTICO DOS QUADROS FEBRIS COM 
HEMORRAGIA, EXANTEMA E MIALGIA