Nota SOAP: Estrutura de Documentação

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 A nota Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano (SOAP) 
é um acrônimo que representa um método 
amplamente usado de documentação para 
profissionais de saúde. A nota SOAP é uma forma de 
os profissionais de saúde documentarem de maneira 
estruturada e organizada. 
 A nota SOAP ajuda a orientar os profissionais de 
saúde a usar seu raciocínio clínico para avaliar, 
diagnosticar e tratar um paciente com base nas 
informações fornecidas por eles. 
 As notas SOAP são uma informação essencial sobre o 
estado de saúde do paciente, bem como um 
documento de comunicação entre os profissionais de 
saúde. 
 A estrutura da documentação é uma lista de 
verificação que serve como um auxílio cognitivo e 
um índice potencial para recuperar informações 
para aprender com o registro. 
 
 Os 4 títulos de uma nota SOAP são Subjetivo, 
Objetivo, Avaliação e Plano. Cada título é descrito 
abaixo. 
 
 Este é o primeiro título da nota SOAP. 
 A documentação sob este título vem de experiências 
“subjetivas”, opiniões pessoais ou sentimentos de 
um paciente ou de alguém próximo a ele. 
 No ambiente de internação, as informações 
provisórias estão incluídas aqui. 
 Esta seção fornece contexto para a Avaliação e Plano. 
 
RECLAMAÇÃO PRINCIPAL (CC) 
 O CC ou problema apresentado é relatado pelo 
paciente. Pode ser um sintoma, condição, 
diagnóstico anterior ou outra declaração curta que 
descreva por que o paciente está se apresentando 
hoje. O CC é semelhante ao título de um artigo, 
permitindo ao leitor ter uma ideia do que o restante 
do documento implicará. 
 Exemplos: dor no peito, diminuição do apetite, 
falta de ar. 
 No entanto, um paciente pode ter vários CCs e sua 
primeira reclamação pode não ser a mais 
significativa. Portanto, os médicos devem encorajar 
os pacientes a expor todos os seus problemas, 
enquanto prestam atenção aos detalhes para 
descobrir o problema mais urgente. 
 
 
 
 
 
 
 A identificação do problema principal deve ocorrer 
para realizar um diagnóstico eficaz e eficiente. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HPI) 
 O HPI começa com uma declaração de abertura 
simples de uma linha, incluindo a idade do paciente, 
sexo e motivo da visita. 
 Exemplo: Mulher de 47 anos apresentando dor 
abdominal. 
 Esta é a seção onde o paciente pode elaborar sua 
queixa principal. Um acrônimo frequentemente 
usado para organizar o HPI é denominado 
"OLDCARTS": 
 Início: quando o CC começou? 
 Localização: Onde está localizado o CC? 
 Duração: Há quanto tempo o CC está 
acontecendo? 
 Caracterização: Como o paciente descreve o CC? 
 Fatores atenuantes e agravantes: o que torna o 
CC melhor? Pior? 
 Radiação: o CC se move ou permanece em um 
local? 
 Fator temporal: o CC está pior (ou melhor) em 
um determinado horário do dia? 
 Gravidade: Usando uma escala de 1 a 10, sendo 
1 o mínimo e 10 o pior, como o paciente avalia o 
CC? 
 É importante que os médicos se concentrem na 
qualidade e clareza das anotações de seus pacientes, 
em vez de incluir detalhes excessivos. 
HISTÓRIA 
 Histórico médico: Condições médicas atuais ou 
anteriores pertinentes 
 História cirúrgica: tente incluir o ano da cirurgia 
e do cirurgião, se possível. 
 História familiar: inclua a história familiar 
pertinente. Evite documentar o histórico médico 
de cada pessoa da família do paciente. 
 História Social: Um acrônimo que pode ser 
usado aqui é HEADSS, que significa Casa e 
Ambiente; Educação, emprego, 
alimentação; Atividades; Drogas; Sexualidade; e 
Suicídio / Depressão. 
Célia Tássila 
REVISÃO DE SISTEMAS (ROS) 
 Esta é uma lista de perguntas baseada em sistema 
que ajuda a descobrir sintomas não mencionados de 
outra forma pelo paciente. 
 Geral: perda de peso, diminuição do apetite 
 Gastrointestinal: dor abdominal, hematoquezia 
 Músculo-esquelético: dor no dedo do pé, 
diminuição da amplitude de movimento do 
ombro direito 
MEDICAMENTOS ATUAIS, ALERGIAS 
 Os medicamentos e alergias atuais podem ser 
listados nas seções Subjetivo ou Objetivo. No 
entanto, é importante que, com qualquer 
medicamento documentado, inclua o nome do 
medicamento, a dose, a via e a frequência. 
 Exemplo: Motrin 600 mg por via oral a cada 4 a 
6 horas por 5 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Esta seção documenta os dados objetivos do 
encontro com o paciente. Isso inclui: 
 Sinais vitais 
 Achados do exame físico 
 Dados de laboratório 
 Resultados de imagem 
 Outros dados de diagnóstico 
 Reconhecimento e revisão da documentação de 
outros médicos. 
 Um erro comum é distinguir entre sintomas e sinais. 
 Os sintomas são a descrição subjetiva do paciente e 
devem ser documentados sob o título subjetivo, 
enquanto um sinal é um achado objetivo relacionado 
ao sintoma associado relatado pelo paciente. 
 
 Um exemplo disso é um paciente que afirma ter 
“dor de estômago”, que é um sintoma 
documentado sob o título subjetivo. Versus 
“sensibilidade abdominal à palpação”, um sinal 
objetivo documentado sob o título objetivo. 
 
 Esta seção documenta a síntese de evidências 
“subjetivas” e “objetivas” para chegar a um 
diagnóstico. É a avaliação do estado do paciente por 
meio da análise do problema, possível interação dos 
problemas e mudanças no estado dos problemas. Os 
elementos incluem o seguinte. 
PROBLEMA 
 Liste a lista de problemas em ordem de 
importância. Um problema geralmente é conhecido 
como diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Esta é uma lista dos diferentes diagnósticos 
possíveis, do mais provável ao menos provável, e o 
processo de pensamento por trás dessa lista. 
 É aqui que o processo de tomada de decisão é 
explicado em profundidade. Deve estar incluída a 
possibilidade de outros diagnósticos que podem 
prejudicar o paciente, mas são menos prováveis. 
 Exemplo: Problema 1, Diagnósticos Diferenciais, 
Discussão, Plano para o problema 1 (descrito no 
plano abaixo). Repita para problemas adicionais 
 
 
 
 Esta seção detalha a necessidade de testes adicionais 
e consultas com outros médicos para tratar das 
doenças do paciente. Ele também aborda todas as 
etapas adicionais que estão sendo realizadas para 
tratar o paciente. Esta seção ajuda os futuros 
médicos a entender o que precisa ser feito a 
seguir. Para cada problema: 
 Declare quais testes são necessários e a razão 
para escolher cada teste para resolver 
ambigüidades diagnósticas; idealmente, qual 
seria o próximo passo se positivo ou negativo 
 Terapia necessária (medicamentos) 
 Referência (s) ou consultas especializadas 
 Educação do paciente, aconselhamento 
 Uma nota SOAP abrangente deve levar em 
consideração todas as informações subjetivas e 
objetivas e avaliá-las com precisão para criar a 
avaliação e o plano específicos do paciente.