REGISTRO SOAP

Prévia do material em texto

REGISTRO SOAP 
 
Comparação entre os registros na APS (SOAP) e hospitalar 
 
 
 
 
 
 
• A história clínica hospitalar, em geral denominada história da doença atual (HDA), apresenta aspectos estruturais que 
dificultam sua utilização na APS, podendo ser destacados os seguintes: 
o Dificuldade para encontrar uma informação específica, pois, da forma como está estruturada, frequentemente se 
torna necessário ler todo o registro. 
o A sistematização do registro é feita em forma de “funil” para se chegar a um diagnóstico específico. 
o Dificuldade para prestar o cuidado preventivo à pessoa, tendo em vista ser foco o diagnóstico dos motivos 
imediatos de consulta. 
o Possibilidade de induzir a repetição de condutas ou estudos diagnósticos, pois a forma de estruturação de seu 
conteúdo dificulta a compreensão longitudinal. 
o Abordagem de cada profissional em separado, o que limita a informação compartilhada por diferentes membros 
da equipe da APS e pode fragmentar o cuidado. 
 
O método 
• O objetivo é criar uma forma mais simples, racional e organizada de fazer o registro clínico e é muito utilizado na APS; 
• Baseado na filosofia do registro clínico orientado por problemas (ROP) > a ideia é fazer uma lista dos problemas do 
paciente, que podem ser: uma queixa, uma alteração de exame físico ou complementar e qualquer coisa que necessita de 
uma atitude do médico e interfere na qualidade de vida da pessoa. 
• As informações são organizadas em 4 grandes tópicos, que formam o acrônimo SOAP. 
 
S: SUBJETIVO 
• Registra-se a entrevista clínica: aquilo que o paciente relata; 
• A ideia é registrar sem julgar > colocando exatamente aquilo que é relatado; 
• Organizar em ordem cronológica; 
• Não tem a clássica “queixa principal”, já que muitas vezes o paciente não tem apenas uma queixa; 
• Registra-se também o que tivermos de impressão sobre o paciente, exemplos: 
o O paciente chorou durante a consulta; 
o O paciente cochilou durante a entrevista. 
• CIAP (classificação internacional da atenção primária) estará presente nesse campo, abrange o motivo da consulta, o 
problema detectado e a intervenção realizada sem a obrigatoriedade de pontuar apenas um diagnóstico, além de poder 
atribuir uma nota ao CIAP realizado. 
 
O: OBJETIVO 
• Dados de exames físicos e exames complementares; 
• Sem margens para subjetividades, mesmo, por exemplo, quando formos avaliar a intensidade de algo, como um sopro 
cardíaco, é necessário registrar de forma objetiva, através de cruzes ou de qualquer outra classificação; 
 
A: AVALIAÇÃO 
• Adicionar a lista de problemas do paciente: tudo o que é problema (como um diagnóstico já pré-definido), o que foi 
detectado pelo médico ou foi passado pelo paciente; 
• Um sinal, um sintoma ou uma síndrome também são problemas e precisam ser adicionados; 
• Nesse campo também se adiciona as hipóteses diagnósticas; 
• Campo obrigatório para os médicos: CID (para os demais: CIAP); 
 
P: PLANO ou PROPOSTA TERAPÊUTICA 
• Aqui se registra tudo o que se propôs ao paciente: medicações, orientações, exames complementares solicitados, 
encaminhamentos para outros profissionais, atestados e declarações fornecidas; 
• Para cada problema no item anterior, temos uma ação nessa parte, mesmo que seja apenas uma conversa, orientação ou 
indicação de que esse problema será abordado em outro momento. 
 
Caso clínico para exemplificar: 
 
Acesso rápido aos dados 
• Um prontuário médico adequado deve dar acesso fácil e claro às informações sobre a pessoa, como dados 
socioeconômicos, aspectos clínicos, diagnósticos, ações implementadas, informações continuadas e principais mudanças 
emocionais, sociais ou familiares; 
• Nenhum registro vai conter todas as informações sobre uma pessoa, mas obrigatoriamente deve conter toda informação 
útil sobre o motivo da consulta ou problema de saúde apresentado, bem como dados de problemas inativos/resolvidos (o 
correspondente à história pregressa no registro hospitalar). 
 
O SOAP 
• O que devem ter em mente é que, sendo o SOAP orientado por problemas, significa que se deve usá-lo para orientar a atuar 
de forma aberta, não se fechando para diagnósticos (embora sempre pensando neles) até que se tenham elementos 
suficientes para fazê-lo; 
• As hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou substituídas à medida que se coletam as informações e se compara com 
o que se tem como “arquivo” do conhecimento técnico; 
• O SOAP ajuda a sistematizar as informações com vistas a validá-las e aprofundá-las. Ao contrário da anamnese hospitalar, 
o diagnóstico tende a se fechar ao longo do tempo, e não ao longo de uma única consulta ou encontro. 
• Na maioria das vezes, o diagnóstico não se fecha e continua como sintoma, ou seja, um paciente que procura o serviço com 
fraqueza no S pode sair com diagnóstico de fraqueza no A, e esta condição ter melhora sem intervenção medicamentosa 
ou exame complementar de maneira que não foi realizado um “diagnóstico fechado”. 
• É importante que o registro reflita o que realmente se conhece sobre um determinado problema no momento de anotá-lo, 
ou seja, reflita a maior especificidade do momento: em uma primeira consulta, um problema pode ser registrado como “dor 
abdominal”, após as primeiras investigações, definir-se como “aumento de volume do pâncreas”, e finalmente chegar-se à 
definição de “neoplasia de pâncreas”. 
• Não se devem registrar informações duvidosas, incorretas ou exageradas. 
• O registro também mostra o progresso que uma pessoa está tendo ou não em relação ao seu cuidado. 
• É importante ter em mente, ao escrever no prontuário, que outros lerão as anotações buscando informações específicas. O 
formato SOAP existe para tornar mais fácil e prático encontrar essas informações. 
• Ao finalizar o SOAP, ele deve perguntar-se: 
o Minhas anotações sobre o caso estão exatas e verdadeiras? 
o Existe um modo de tornar minhas anotações mais concisas? 
o Estou comunicando o caso da pessoa corretamente? 
 
 
 
 
CID e CIAP 
CID: 
• Classificação Internacional de Doenças; 
• Criada para explicar causa de mortes; 
• Hoje é utilizada para definir morbimortalidade (não só para causa de morte, como foi criada); 
• Orienta o financiamento dos processos em saúde > saber o que está acontecendo no país (importância epidemiológica); 
• Baseada na etiologia de doenças > necessita-se de um diagnóstico definido para que ela seja utilizada; 
• Engloba também situações burocráticas, em que não se especifica uma doença (como nos casos de paciente que veio até 
o médico para retirar atestado, renovação de receita, consulta por interesse de terceiros > retirar para alguém da família 
algum documento médico); 
CIAP: 
• Classificação Internacional de Atenção Primária; 
• Criada para classificar demandas (além dos diagnósticos, consegue identificar os motivos e as respostas que foram 
apresentadas durante a consulta); 
• Capaz de identificar o sentimento do paciente e do profissional; 
• Engloba os problemas mais frequentes na APS (leque é mais fechado para o que é mais frequente na APS); 
• Permite a utilização de diferentes códigos para as diferentes etapas da consulta (SOAP). Comparando com a CID, 
nós temos apenas um no final, como o diagnóstico, já na CIAP, podemos ter mais de um (um para o subjetivo, um para a 
avaliação e um para o plano, por exemplo > justamente porque é focado no paciente e não na doença); 
• Focada na pessoa e não na doença; 
• Organizada em: 
o Capítulos (letras) > critérios anatômicos; 
 
o Componentes (números > iguais em todos os capítulos) > queixas e sintomas, procedimentos, diagnósticos e 
doenças 
 
o Cores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SOAP E CIAP 
 
 
Prontuário Eletrônico do Cidadão no SUS – PEC 
 
Escuta inicial: 
 
• Motivo da consulta: é o CIAP > adiciona-se o que o paciente nos trouxe através do código da CIAP > dor de garganta, 
febre (quando começa a escrever no prontuário, ele já sugere aCIAP correspondente); 
• Procedimento: adiciona-se a avaliação do paciente, uma aferição de pressão arterial e outros procedimentos realizados na 
consulta. 
 
Subjetivo 
 
• CIAP não é obrigatório, mas, auxilia na organização. 
 
Avaliação 
 
• Aqui os dados são mais objetivos, então é obrigatória a inclusão da CID. A CIAP ajuda a completar de forma mais 
aprofundada o que a CID não consegue, mas, também não é obrigatória. 
 
Plano 
 
• CIAP complementa, mas, não é obrigatória também.