SOAP

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Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO
Medicina de Família e Comunidade
Prontuário S.O.A.P
Na perspectiva de ordenar os registros no PEC, muitos Médicos de Família e Comunidade utilizam o SOAP. Tempo e acesso rápido às
informações são muito importantes. Por isso, para melhor aproveitamento e encontrar os dados rapidamente, preconizam-se as
anotações de uma forma baseada em quatro itens que geram o acrônimo SOAP: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Ao contrário da
anamnese hospitalar, com o SOAP o diagnóstico tende a se fechar ao longo do tempo, e não ao longo de uma única consulta ou encontro,
reafirmando o cuidado longitudinal que se encontra nas Unidades Básicas de Saúde.
Subjetivo
Anota-se nessa parte as queixas e informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Pode-se anotar além das
queixas, os sentimentos do paciente, motivo do atendimento, anamnese e problemas apresentados. No caso de reconsulta ou consultas de
revisão, deve-se registrar a resposta aos tratamentos realizados e às intervenções feitas. Sempre que possível, é mais apropriado
descrever com as palavras da pessoa.
 Reclamação principal: é aquilo que o paciente relata, pode ser um sintoma, condição ou diagnóstico. O médico deve encorajar o
paciente a expor todos os problemas e descobrir qual o mais urgente.
 História da doença atual: é importante saber quando começou, onde começou, como sentiu, o que sentiu piorar, se tem irradiação
para outros locais, quanto tempo dura, usar escalas para identificar a dor.
 Histórico: familiar, doenças anteriores, cirurgias e social.
 Revisão de sistemas
 Medicamentos atuais e alergias
Um dado que em geral suscita dúvidas é quanto aos antecedentes familiares ou pessoais. O foco é a pessoa; então, sempre que possível e
relevante, o dado deve ir para a LP. Por exemplo, se, em alguma consulta, há o relato no S de que o pai da pessoa faleceu de infarto aos 49
anos, no A, pode-se registrar “fator de risco para doença cardiovascular”.
Outro ponto de atenção é quanto à necessidade de se registrar “queixas que nega”, afinal esse é um dado que deve ser focado para evitar
excesso de informações irrelevantes. Por exemplo, se um homem relata vômito e febre, é importante questionar sobre “dor de cabeça”, e
se esta estiver ausente, o registro “nega dor de cabeça” é relevante para o raciocínio clínico, porém “nega disúria”, mesmo que
questionado, pode não ser relevante para registro.
Objetivo
Registra-se informações aferidas do ponto de vista médico, como detalhes do exame físico e achados de exames complementares.
O Objetivo é a única parte do SOAP que pode deixar de ser preenchida em uma consulta. Isso ocorre quando o motivo do encontro com a
pessoa não envolve a necessidade explícita de realizar exame clínico.
 Impressões do médico sobre aparência ou estado geral da pessoa.
 Sinais Vitais
 Achados do exame clínico - estado mental, cardiológico, respiratório e abdominal. Em geral, preconiza-se realizar sempre aferição
da PA e ausculta cardíaca, e o restante do exame deve ser focado no problema que motivou a consulta.
 Resultados de exames laboratoriais e de imagem.
Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO
Avaliação
Registra-se conclusões sobre a situação do paciente, evidências subjetivas e objetivas para chegar a um diagnóstico. Portanto, é a
impressão do médico sobre o caso. A Avaliação é o lugar para colocar a LP (lista de problemas) do dia, sejam problemas novos ou a
situação atual de algum problema crônico (ex: DM2 descompensada, hipertensão arterial controlada, etc). Caso não haja elementos para
elaborar um diagnóstico preciso durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais pertinente para
sua linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc). O médico deve optar por
não registrar hipóteses diagnósticas neste item.
Plano
É o plano de abordagem para o seu paciente perante a atual questão clínica, explicitando as decisões tomadas. Essa seção propõe um
planejamento sistematizado de abordagem para cada problema.
 Exames a serem solicitados (e razões para solicitá-los).
 Planejamento terapêutico (medicamentos prescritos ou remanejados)
 Orientações ao paciente
 Referenciamentos realizados
 Pendências para o próximo atendimento
Este método permite que você possa ordenar as informações do atendimento em uma sequência lógica para rápida consulta quando
necessário, inclusive no próximo encontro com o paciente, quando o médico pode questionar se o mesmo colocou em prática o Plano
proposto no último item do registro, o “P”, como uso de fármacos prescritos ou realização de exames solicitados.
Exemplo de Atendimento com o SOAP
REFERÊNCIAS:
GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e. Comunidade – Princípios, Formação e Pratica. Porto Alegre: ARTMED,
2012, 2222p.
https://saude.assis.sp.gov.br/uploads/documentos/4743922012020152816.pdf