Resumo - Saúde da Mulher

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Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
PROBLEMA 1 – ABERTURA: 
ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS DA VIDA SEXUAL NA 
ADOLESCÊNCIA: 
ADOLESCÊNCIA E SEXUALIDADE: 
A adolescência, de acordo com o Estatuto da 
Criança e do Adolescente (ECA), é descrita 
como o período que se estende dos 12 aos 
18 anos de idade, ao passo que para a 
Organização Mundial da saúde, esta fase 
contempla toda a segunda década de vida 
(dos 10 aos 19 anos), sendo sucedida pela 
juventude, que se inicia ainda aos 15 anos, 
perdurando até os 24. 
Esse é um momento de crescimento em 
várias esferas, física, psicológica, social e 
espiritual que está intimamente relacionado 
à puberdade, etapa de alterações biológicas 
que refletem a maturação reprodutiva 
humana. Se a mudança do corpo é o 
principal eixo da puberdade, a adolescência 
apresenta como seu ponto-chave as crises 
de identidade, nas quais o indivíduo começa 
a distanciar-se da família em prol de 
relacionamentos significativos com seus 
pares, tendo suas perspectivas de mundo 
ampliadas. 
Existem cinco dimensões de 
relacionamentos que evoluem ao longo da 
adolescência: o envolvimento romântico 
(engajamento em relações sociais como o 
namoro), a identidade com o parceiro 
(estabelecimento das características de seus 
interesses amorosos), a relação de conteúdo 
(atividades desempenhadas pelos 
parceiros), a qualidade (positiva, de apoio, 
ou experiências benéficas dos 
relacionamentos) e os processos cognitivos 
e emocionais envolvidos no relacionamento. 
As interações entre adolescentes evoluem 
de relacionamentos curtos, caracterizados 
por uma interação física limitada e pouco 
investimento emocional, para conexões mais 
íntimas e profundas, com elevado apego. 
Dessa forma, tais indivíduos passam a ser 
reconhecidos como seres sexuados e 
dotados de certa autonomia (aumentando 
sua vulnerabilidade), um importante passo 
para a transição rumo à vida adulta. 
Para compreender o comportamento sexual 
da adolescente é importante conhecer o 
processo de construção da sexualidade na 
infância, que fundamenta as bases para as 
vivências e expressões manifestadas 
durante essa fase. Ainda que os conceitos de 
sexualidade e função sexual sejam muitas 
vezes tratados como sinônimos, o último 
está diretamente associado às relações 
sexuais, ao passo que o primeiro se refere à 
energia motriz para a busca do amor, da 
intimidade e do contato. 
A construção da sexualidade se inicia logo 
com o nascimento, sendo influenciada por 
características biológicas e psíquicas da 
pessoa, favorecendo ou desfavorecendo 
suas interpretações em relação ao ambiente 
no qual vive. A relação da criança no 
ambiente familiar é fundamental nesse 
processo, e a sexualidade vai sendo 
consolidada na medida em que a criança 
amplia seu convívio social a partir de sua 
vivência nos diferentes contextos culturais e 
econômicos. A maneira de ser da pessoa 
está, portanto, ligada à sua sexualidade e 
influenciará sua relação com os outros nos 
planos profissional e afetivo. Dessa forma, a 
relação sexual saudável é associada à 
sexualidade saudável, que irá depender do 
valor dado pelo indivíduo a suas 
experiências positivas e negativas, na 
interação com os outros, desde a infância. 
O interesse de crianças por questões 
atreladas ao sexo é paralelo ao aumento dos 
androgênios a partir dos três anos de idade, 
produzidos por meio do sulfato de 
dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Antes 
dessa idade, a criança não manifesta 
comportamento sexual compartilhado nem 
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preferências por brinquedos estáticos 
(associados ao feminino) ou móveis 
(tipificados como masculinos), sugerindo que 
essas características surgem com o início da 
adrenarca. Mesmo com essa influência 
hormonal, os fatores socioculturais, 
educacionais, econômicos e o ambiente 
escolar têm forte influência sobre o 
comportamento sexual da criança e do 
adolescente, sendo a participação dos pais 
fundamental para mediar os efeitos externos 
sobre o comportamento geral e sexual nessa 
fase. 
A existência de comportamentos sexuais ao 
longo da infância deve ser considerada como 
normal, desde que eles apresentem práticas 
e frequências diversificadas. Os eventos 
mais comuns são a masturbação, olhar a 
genitália do outro e o envolvimento oportuno 
em brincadeiras sexuais com outras 
crianças. Com o avançar da idade, 
determinadas manifestações da sexualidade 
tornam-se menos frequentes, sugerindo que 
a autocensura se torna evidente quando se 
inicia a fase da adolescência. 
 
A interpretação de tais atitudes por parte dos 
adultos é deturpada pelo tabu que permeia 
suas próprias experiências em relação ao 
sexo, podendo afetar de forma negativa as 
crianças tuteladas por ele. Nesse sentido, a 
atitude correta a ser tomada frente à 
experimentação sexual deve ser a 
manutenção da tranquilidade, evitando 
comentários que possam envergonhar a 
criança, tolhendo sua curiosidade. No 
entanto, caso essas práticas se tornem 
constantes e levem ao isolamento do 
indivíduo, faz-se necessário uma 
investigação para afastar quadros de 
depressão, hipersexualidade, negligência ou 
exposição a qualquer tipo de violência. 
 
Uma boa assistência à saúde sexual e 
reprodutiva da adolescente envolve o 
conhecimento das vivências sexuais nessa 
fase, que ocorrem nos mais diversos 
formatos, relações homoafetivas, 
heteroafetivas, ambas, ou interações 
diferentes, que podem ser transitórias ou 
permanentes, de acordo com o estado de 
tolerância da sociedade em que a 
adolescente vive. A heteronormatividade e a 
inadequação a essa conduta podem afetar 
negativamente a saúde mental das jovens 
elevando o risco para o desenvolvimento de 
ansiedade, depressão, distorção da 
autoimagem e baixa autoestima. Todos 
esses fatores, quando presentes, podem 
predispor o indivíduo a comportamentos de 
risco, como o consumo de álcool e 
substâncias ilícitas, e a iniciação sexual 
precoce e desprotegida. 
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As alterações biológicas no sistema 
reprodutor e nas estruturas encefálicas 
(áreas pré-óptica e amígdala) envolvidas no 
comportamento sexual, juntamente com os 
hormônios ovarianos, promovem o 
aparecimento do impulso sexual, que impele 
a adolescente para interações íntimas. 
Entretanto, a decisão de iniciar a vida sexual 
é determinada por fatores ambientais 
relacionados com a cultura, os costumes, a 
educação e a religião, bem como pelo 
comportamento do círculo de convivência da 
adolescente (iniciação sexual de suas 
amigas e pressão do parceiro). 
Algumas condições patológicas também 
podem adiantar a sexarca, como a violência 
física e sexual na infância, o uso de álcool e 
de substâncias ilícitas e o convívio em lares 
conflituosos e com pais negligentes ou 
separados. As meninas afetadas por essas 
situações têm maior risco de tentativa de 
suicídio, autoagressão e de sofrerem 
violência pelo companheiro. 
 
A resposta sexual da menina nos primeiros 
anos da adolescência pode ser descrita 
como análoga ao modelo linear e fisiológico 
proposto por Masters e Johnson e expandido 
por Kaplan, que introduziu nesse modelo a 
fase do desejo sexual, primeira fase dessa 
resposta. Rosemary Basson redimensionou 
a resposta sexual feminina (RSF), que 
passou a ser representada como um modelo 
circular que move o foco do desejo sexual 
espontâneo, acreditando que a maioria das 
mulheres perde tal desejo após algum tempo 
de relacionamento. A RSF se inicia por um 
estado de neutralidade sexual e se alterará 
dependendo de motivação da mulher, 
baseada na intimidade. A neutralidade 
aconteceria em relacionamentos de longo 
tempo de duração, em que a mulher perde o 
desejo sexual espontâneo,mas, quando 
estimulada sexualmente, ela fica excitada e 
passa a sentir desejo de se engajar na 
relação sexual. Assim, retira-se o foco da 
genitalidade e valoriza-se a satisfação sexual 
e a intimidade emocional. 
 
PROTEÇÃO CONTRA A SEXARCA PRECOCE E O 
DESENVOLVIMENTO DE COMPORTAMENTOS 
SEXUAIS SAUDÁVEIS: 
A OMS considera como sexarca precoce a 
ocorrência de relações sexuais pênis-vagina 
com idade ≤ 15 anos, porém atualmente já 
se é indicado postergar essa iniciação até ao 
menos os 16 anos de idade. As adolescentes 
que começam cedo sua vida sexual não 
utilizam métodos contraceptivos eficazes e 
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tendem a empregar menos o preservativo 
em relações posteriores. 
Fatores protetivos para o início precoce da 
vida sexual e para comportamentos de risco 
na adolescência englobam a religiosidade da 
jovem, a educação sexual na escola e o 
monitoramento dos pais. A atitude restritiva 
ou permissiva familiar em forma de 
conselhos ou conversas abertas sobre sexo 
não influenciam as vivências dos 
adolescentes, independentemente da cultura 
e de sua condição socioeconômica. As 
medidas educativas instituídas em escolas, 
assim como as políticas públicas, visando à 
promoção da saúde sexual e reprodutiva de 
adolescentes, são eficazes para prevenir 
ambos os comportamentos supracitados, 
bem como para evitar os agravos 
relacionados com as práticas sexuais na 
adolescência. 
O médico apresenta papel importante ao 
fornecer informações sobre a função sexual 
para adolescentes que buscam os serviços 
de atendimento à saúde. Graças a essa 
participação relevante, é imprescindível que 
o olhar do profissional sobre a sexualidade 
seja direcionado para a expressão natural da 
feminilidade, que motiva a paciente a buscar 
o sexo como uma forma de obter prazer 
físico e emocional, representando uma ponte 
em direção às intimidades do parceiro. 
Tais “impulsos” não podem ser impedidos 
por restrições ou conselhos que sugiram o 
adiamento da iniciação sexual, fazendo com 
que as orientações sejam direcionadas para 
as implicações da sexarca precoce e das 
práticas sexuais desprotegidas, buscando 
informar a adolescente para que ela realize 
suas escolhas de forma consciente. 
O conhecimento do risco real de contrair HIV, 
o maior comprometimento na escola, o 
monitoramento dos pais e a oferta de 
orientações sobre saúde sexual e 
reprodutiva pelos educadores e por 
profissionais de saúde são medidas que 
auxiliam a reduzir tais comportamentos de 
risco, sendo que a participação familiar na 
educação sexual pode também postergar a 
primeira relação, mesmo que um grande 
número de jovens ainda se engaje em tais 
atividades sem discussões prévias com os 
pais sobre controle de natalidade, ISTs e 
preservativos. 
A escola representa um local no qual 
adolescentes se reúnem para trocar relatos 
sobre suas experiências sexuais, por vezes 
incentivando as práticas precoces. Caso a 
educação sexual nessas instituições seja 
executada mais cedo, para alunos do 5º e 6º 
ano, sua eficácia para reduzir o 
comportamento sexual de risco seria mais 
elevada, definido conceitos como iniciação 
sexual precoce, múltiplos parceiros, sexo 
casual, e relações sexuais desprotegidas. 
Os programas de políticas públicas mais 
efetivos para retardar a iniciação sexual são 
aqueles que oferecem informações práticas 
acerca do autocontrole e da negociação 
diante de situações de risco, aumentando a 
capacidade de comunicação dos 
adolescentes por meio de grupos que atuam 
por meio de discussões e debates, além de 
encenações de situações associadas ao 
cotidiano da faixa etária. Os programas que 
vinculam as ações nas escolas juntamente 
com serviços de saúde reprodutiva e ações 
comunitárias são os que mais contribuem 
para a redução das taxas de gravidez na 
adolescência. 
É nesse contexto que se insere o projeto 
Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE), que 
dentre outras funções, é responsável por 
oferecer estímulos para o debate e a 
apropriação de saberes sobre a sexualidade, 
favorecendo a identificação das diversas 
dimensões (biológicas, afetivas e 
socioculturais) da expressão da sexualidade, 
e fomentando o respeito à diversidade 
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humana em suas interações pessoais e 
sociais. 
Outros pontos de fundamental importância 
enfocados pelo SPE são os Direitos sexuais 
e reprodutivos, que se referem ao poder 
sobre o próprio corpo, à liberdade para 
vivenciar a sexualidade e à maternidade, 
porém, correlacionam-se principalmente aos 
acordos para a vida em sociedade. 
O objetivo da afirmação desses direitos é a 
redução das violações à autonomia pessoal 
e à integridade física e psicológica, e a 
garantia dos meios necessários para o ser 
humano alcançar seu bem-estar sexual e 
reprodutivo. Alguns desses direitos são a 
possibilidade de decidir sobre reprodução 
sem sofrer discriminação, coerção, violência 
ou restrição ao número de filhos e intervalo 
entre seus nascimentos, o direito de ter 
acesso à informação e aos meios para o 
exercício saudável e seguro da sexualidade, 
o direito a ter controle sobre o próprio corpo, 
e o direito de exercer a orientação sexual 
sem sofrer discriminações ou violência. 
 
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA 
ADOLESCÊNCIA: 
A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 
(PenNSE), que foi realizada pela última vez 
em 2015, apontou que 27,5% dos escolares 
brasileiros cursando o 9º ano do Ensino 
Fundamental já tiveram sua primeira relação 
sexual. Dentre os alunos entrevistados, 36% 
daqueles com vida sexual ativa eram do sexo 
masculino, ao passo que esse grupo 
representa 19,5% das meninas. Nota-se que 
nesse grupo, o percentual de indivíduos que 
utilizaram preservativos no primeiro 
intercurso chega a 61,2%, com prevalência 
maior entre mulheres. A adesão a esse 
método parece continuar, com 66,2% dos 
entrevistados apontando o uso do condom 
na última relação sexual. Nessa pesquisa, o 
acesso a informações sobre sexualidade, 
ISTs e AIDS alcançou 87,3% dos 
estudantes, sendo pouco mais frequente 
entre as alunas. 
As ISTs são causadas por vírus, bactérias ou 
outros microrganismos, transmitidos 
principalmente por contato sexual 
desprotegido com uma pessoa que esteja 
infectada. A transmissão pode ainda 
acontecer de forma transplacentária, durante 
o parto ou a amamentação, e pela utilização 
de seringas, agulhas ou outro material 
perfurocortante compartilhado. 
No Brasil, as informações sobre a 
prevalência de ISTs entre adolescentes são 
escassas e pontuais. Apenas a AIDS, a sífilis 
e as hepatites virais estão presentes na lista 
nacional de doenças e agravos de 
notificação compulsória, não havendo 
obrigatoriedade do relato de todas as 
infecções sexualmente transmissíveis. Há 
um aumento na ocorrência de ISTs em 
pacientes assintomáticos, que não recebem 
orientações ou tratamento adequados, 
carreando infecção subclínica e 
representando elos fundamentais na cadeia 
da transmissão dessas condições. 
As ISTS podem ser classificadas em 
bacterianas (gonorreia, clamídia, vaginose 
bacteriana, sífilis, cancroide, linfogranuloma 
venéreo e donovanose), virais (herpes, HIV, 
HPV, hepatites B e C), fúngicas (candidíase) 
e outras (molusco contagioso, escabiose e 
amebíase genital). Alguns outros patógenos 
não tão usuais podem ser transmitidos por 
via sexual, causando quadros como 
pediculose, oxíuriase, hepatite A, shigelose, 
dermatofitose, entre outros. 
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Por diversas vezes é possível observar 
lesões genitais em pacientes com algum 
desses quadros, porém diversas outras 
doenças podem acometer essa região, 
sendo necessária atenção para o diagnósticodiferencial. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA DAS ISTS EM ADOLESCENTES: 
A coinfecção por outras infecções 
sexualmente transmissíveis representa um 
dos principais facilitadores para a 
transmissão do HIV, cuja via de contágio é 
predominantemente sexual, e atualmente a 
faixa etária dos portadores desse vírus tem 
se expandido para limites cada vez mais 
baixos. O Ministério da Saúde aponta que 
em indivíduos maiores de 13 anos, a 
transmissão do HIV pelo intercurso 
correspondeu a 94,9% dos casos notificados 
em homens e 97,4% em mulheres. 
Dentre as hepatites virais, monitoradas no 
Brasil por meio do registro de casos no 
SINAN, destaca-se a o HBV, que tem como 
principal forma de transmissão o contato 
sexual. Desde 1999, a taxa de incidência 
desse vírus enfrenta grande crescimento, 
partindo de 0,3% para 6,9% em 2010. No 
ano seguinte, registrou-se que o percentual 
de infectados na faixa etária de 10 a 19 anos 
corresponde a 1,1% do número total de 
ocorrências. 
A transmissão da hepatite C (HVC) por 
relações sexuais, por sua vez, é menos 
frequente, ocorrendo principalmente em 
indivíduos com comportamentos de risco, 
como prática sexual desprotegida e múltiplos 
parceiros. Segundo o Ministério da Saúde, 
em 2011, a soroprevalência do HCV na 
população geral foi de 1,38%, sendo 0,75%, 
na faixa etária entre 10 e 19 anos. Dessa 
forma, nota-se que os adolescentes 
apresentam risco elevado para a infecção 
por ambas as formas dessa doença, o que 
aponta a necessidade de instituir programas 
preventivos que busquem interferir na cadeia 
de transmissão da hepatite viral. 
O HPV enquadra-se como uma IST de 
destaque graças a sua prevalência e 
repercussão a nível mundial. As 
adolescentes sexualmente ativas 
apresentam as taxas mais altas de infecções 
por esse vírus, variando entre 50 e 80%, a 
partir de dois a três anos do início da 
atividade sexual. Atualmente, na tentativa de 
impedir a transmissão desse patógeno e 
refrear os impactos nocivos deste à saúde 
(principalmente feminina) à longo prazo, é 
realizada a vacinação de meninas de 9 a 13 
anos e de meninos, estes com idade de 10 a 
14 anos. Os rapazes enquadram-se como os 
principais veículos carreadores do vírus, que 
raramente causa agravos em homens, 
podendo, no entanto, gerar verrugas genitais 
e aumentar o risco de desenvolvimento de 
câncer de colo uterino em mulheres. 
Nos trópicos, a sífilis representa a segunda 
ou terceira causa de úlcera genital, sendo as 
outras principais o cancroide e a herpes 
genital). Em 1999, foi realizado um estudo 
com adolescentes do sistema correcional de 
Vitória, no qual foram incluídos 103 
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adolescentes, predominantemente do sexo 
masculino, apresentando prevalência da 
infecção pelo Treponema de 7,8%. 
A infecção pelo vírus herpes simples HSV-1 
(principal agente do herpes extragenital) 
tem-se tornado cada vez mais precoce na 
população, estando presente na forma 
latente em indivíduos cada vez mais jovens. 
O aumento na incidência de contágio pelo 
vírus é uma tendência mundial, tendo ele 
sido demonstrado como agente causal de 
28,5% das ulcerações genitais de certas 
populações amazônicas. O HSV-2 é o 
agente principal nas formas perigenitais, com 
prevalência que aumenta de forma 
cumulativa após a adolescência. 
O herpes simples genital, como esperado 
para uma IST, tem alta prevalência em 
pacientes com vida sexual de risco. O 
contato com lesões clinicas do herpes é a 
forma usual de contágio. Esta moléstia tem 
ganhado destaque com o aumento do 
número de indivíduos infectados pelo HIV em 
faixas etárias menores, com manifestações 
clínicas atípicas. 
As vulvovaginites mais comuns na 
adolescência são a vaginose bacteriana, a 
infecção por clamídia, gonorreia e 
candidíase. A vaginose bacteriana é a mais 
frequente causa de corrimento genital, 
responsável por 40 a 50% dos casos, com 
metade das portadoras sendo 
assintomáticas. Trabalhos demonstram 
predomínio dessa afecção entre os 15 a 19 
anos (41,1%), seguido da faixa dos 10 aos 
14 anos (33,3%). 
Infecções por Chlamydia trachomatis podem 
desencadear diversas síndromes, compondo 
uma das principais ISTs de origem 
bacteriana. As estimativas para a 
prevalência desse quadro nas adolescentes 
oscilam entre 8 e 35% naquelas sintomáticas 
e 8 a 20% nas assintomáticas. Esse 
crescimento no número de casos pressiona 
os profissionais para manterem a infecção 
por essa bactéria como um critério para 
diagnósticos diferenciais e investigação 
clínica. 
Os dados referentes ao contágio da 
gonorreia são difusos não só no Brasil como 
também em diversos outros países, 
dificultando a coleta de dados atualizados. 
Em 2003, registraram-se 1,54 milhões de 
casos da doença em território nacional, com 
maior prevalência em indivíduos dos 15 aos 
30 anos (mesmo que ultrapasse a 
adolescência, indica que indivíduos jovens 
eram frequentemente acometidos pelo 
quadro). 
As ISTs que apresentam quadros clínicos 
menos expressivos, como a tricomoníase, 
não devem ser menosprezadas, uma vez 
que ainda apresentam elevada prevalência 
dentre jovens. Mesmo que essa seja uma 
doença clássica e curável, estima-se que 
ocorrem 170 milhões de casos a cada ano no 
mundo em pessoas entre 15 e 49 anos, 
sendo as mulheres as mais afetadas. 
MANEJO INICIAL DE INFECÇÕES SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA: 
A abordagem sobre sexualidade deve ser 
abordada em qualquer consulta realizada 
com um adolescente, seja qual for a queixa 
principal, uma vez que é nesse período que 
geralmente se inicia a vida sexual. Nas 
situações nas quais o indivíduo já teve sua 
sexarca, é necessário que se investigue e 
que se esclareça todas as dúvidas 
apresentadas pelo paciente, oferecendo 
orientações sobre ISTs, gravidez e sexo 
seguro. 
Na coleta de informações para a construção 
da história clínica, alguns dados podem 
direcionar a uma suspeita diagnóstica de 
ISTs, como comportamento sexual de risco, 
múltiplos parceiros, ausência do uso de 
preservativo, parceiros sexuais com 
comportamento sexual de risco e/ou 
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usuários de drogas, lesões perianais e 
genitais como queixa, ocorrência de 
secreção uretral ou vaginal, dor pélvica, 
dispareunia, prurido genital, disúria, 
polaciúria, urgência miccional, lesões de pele 
e mucosas, adenite inguinal, artrite e 
hepatite. Alguns jovens comparecem aos 
centros de atendimento em saúde com 
sintomatologia fortemente associada a tais 
infecções, porém negam o início da vida 
sexual, o que torna imprescindível a 
investigação sobre a possibilidade de abuso 
sexual. 
A abordagem das ISTs nos adolescentes 
não está restrita ao trato genital. Isso implica 
em sempre incluir na anamnese 
questionamentos sobre sinais e sintomas 
extragenitais. Além disso, o exame físico 
deverá ser completo, incluindo a avaliação 
de todo tegumento e mucosas, além da 
palpação de linfonodos de todos os 
segmentos corporais. As seguintes lesões 
elementares devem ser consideradas 
suspeitas para as ISTs no exame 
dermatológico, principalmente se localizadas 
na região genital: eritema, pápulas, 
vesículas, úlceras, nódulos, cicatrizes e 
verrugas. 
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: 
A gestação é o sonho de diversas mulheres, 
inclusive na adolescência. No entanto, a 
gravidez precoce pode acarretar vários 
riscos e crises não só para a jovem mãe 
como também para o recém-nascido (RN) e 
sua família, podendo inclusive impactar 
sobre a manutenção da pobreza e nos 
índices de mortalidade infantil. Salienta-se, 
no entanto, que o prognóstico desse quadro 
depende da comunicação entre fatores 
biológicos, sociais, culturais, econômicos e 
psicológicos. 
 
A gravidez precoce no Brasil é alta para aAmérica Latina, com 400 mil casos por ano. 
Quanto à faixa etária, dados do Ministério da 
Saúde indicam que em 2014 nasceram 
28.244 filhos de meninas entre 10 e 14 anos 
e 534.364 crianças de mães com idades 
entre 15 e 19 anos, sendo necessárias 
medidas urgentes em planejamento e ações 
preventivas. Em 2015, 18% dos brasileiros 
nascidos vivos eram filhos de mães 
adolescentes. 
Quanto à distribuição demográfica, a região 
com maior número de mães adolescentes é 
a região Nordeste, concentrando 180 mil 
nascidos ou 32% do total. Em seguida 
encontram-se a região Sudeste, com 32%, a 
região Norte (14%), a região Sul (11%) e a 
Centro Oeste (8%). 
Vários são os fatores que contribuem para a 
ocorrência da gravidez precoce, no entanto a 
desinformação acerca da sexualidade e dos 
direitos sexuais/reprodutivos representa o 
principal fator. Questões emocionais, 
psicossociais e contextuais também 
influenciam nesse processo, inclusive para a 
falta de acesso à proteção social e ao 
sistema de saúde, incluindo o uso 
inadequado de contraceptivos, como 
métodos de barreira e preservativos. 
A falta de um projeto de vida e expectativas 
de futuro, o acesso precário à educação, a 
pobreza, inserção em famílias disfuncionais 
e vulneráveis, o abuso de álcool e outras 
drogas, além de situações de abandono, 
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abuso, violência e a falta de proteção efetiva 
às crianças e aos adolescentes, também 
fazem parte desse quadro de etiologias da 
gravidez na adolescência. 
Como a gestação é um fenômeno que requer 
muita responsabilidade dos indivíduos 
envolvidos, é recorrente a entrega do recém-
nascido a um abrigo ou a adoção do bebê 
pelos avós ou familiares, atuando como 
substitutos da maternagem do RN e 
retirando esse direito dessas adolescentes. 
Muitas vezes, a gravidez é desejada pela 
jovem, inclusive em resposta ao meio que a 
circunda ou como forma de exercer a 
sexualidade, de ser incluída e aceita 
socialmente. Ou até por gerar benefícios 
futuros para a família em programas de 
transferência de renda, fatores estes que 
colaboram para a reincidência do ocorrido 
antes dos 19 anos de idade. 
 
Além dos possíveis riscos à saúde 
maternofetal, a gestação na adolescência 
apresenta diversas implicações de cunho 
social, destacando-se principalmente a 
interrupção da vida escolar, que ocorre em 
68,3% dos casos, aumentando para 85,7% 
no terceiro trimestre. Essa evasão não afeta 
somente a continuidade da educação, mas 
também resulta em menor qualificação 
profissional e maior dificuldade em 
conquistar independência financeira. 
No entanto, a gravidez na adolescência não 
é um fenômeno homogêneo e depende do 
contexto social no qual a garota está 
inserida. Nas camadas sociais média e alta, 
a ocorrência de gestação na jovem tende a 
não prejudicar tanto o percurso de 
escolarização e profissionalização. Por outro 
lado, em classe social baixa, a adolescente 
tem maior dificuldade em continuar e finalizar 
os estudos, encontrando mais obstáculos na 
sua profissionalização, até porque, na 
maioria das vezes, não pode contar com o 
apoio familiar e social. 
O suporte do parceiro e da família também é 
um aspecto importante no contexto da 
gravidez precoce, sendo dependente do 
cenário cultural, econômico e financeiro da 
jovem. A consolidação da paternidade 
nesses casos pode ser dificultada por meio 
do acúmulo de responsabilidades pelos pais 
dos jovens, porém os companheiros 
apresentam boa aceitação após um período 
inicial de dificuldade. Quando às relações 
intrafamiliares, por vezes a adolescente não 
consegue criar canais de diálogo viáveis, 
tendo que enfrentar a rejeição familiar, 
porém esse desfecho não é universal, 
havendo diversos casos de cooperação 
entre diversas gerações nesse momento de 
transição. 
Os desafios múltiplos enfrentados pelas 
mães adolescentes, suas famílias e 
companheiros justificam maior compreensão 
do acolhimento, de acompanhamento do 
pré-natal e das medidas de promoção e 
prevenção de saúde destas mães. 
Mudanças nas políticas de atenção à saúde, 
favorecendo o apoio a esse grupo e a 
abordagem das causas da gravidez na 
adolescência, das desvantagens sociais, 
risco à saúde das adolescentes e aos bebês 
podem ajudar a melhorar a vidas dessas 
meninas e dos indivíduos em seu convívio 
familiar. 
FATORES DE PROTEÇÃO CONTRA A GRAVIDEZ NA 
ADOLESCÊNCIA: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
A educação representa um dos mais 
importantes fatores de prevenção contra a 
gravidez precoce, sendo imprescindível não 
só para a saúde individual como para a 
coletividade. Nesse contexto, as medidas 
devem incorporar tanto a sexualidade quanto 
a saúde reprodutiva, no âmbito doméstico e 
escolar, estendendo-se para além das 
Unidades de Saúde. A educação sexual 
integrada e compreensiva faz parte da 
promoção do bem-estar dos adolescentes e 
jovens, realçando o comportamento sexual 
responsável, o respeito pelo outro, a 
igualdade e equidade de gênero, assim 
como a proteção da gravidez inoportuna, 
prevenção de infecções sexualmente 
transmissíveis/HIV, e a defesa contra 
violência sexual e outros abusos. 
Ao se comunicar com adolescentes, não se 
deve utilizar somente a perspectiva negativa 
da sexualidade, no sentido de doenças, 
infecções ou gravidez inesperada, muitas 
vezes envolvendo estereótipos das mídias, 
inclusive das redes sociais e digitais. É 
necessário empregar exemplos que facilitem 
a compreensão da função sexual individual e 
de suas formas de expressão, de modo a 
proporcionar a tomada consciente de 
decisões. 
CONTUTA MÉDICA EM CONSULTAS 
GINECOLÓGICAS COM ADOLESCENTES: 
A presença cada vez mais frequente de 
adolescentes nos consultórios ginecológicos 
traz consigo o desafio do estabelecimento e 
manutenção da relação médico-paciente, 
uma vez que esse último se encontra num 
grande momento de transição no seu 
desenvolvimento biopsicossocial. Diferente 
da paciente adulta, a adolescente apresenta 
diferenças no seu modo de agir e pensar, de 
acordo com a fase da adolescência que ela 
está vivendo. 
 O estabelecimento de uma boa relação 
entre profissional e paciente, garantindo a 
privacidade e respeitando a 
confidencialidade, é um aspecto 
fundamental para que a consulta transcorra 
de forma bem-sucedida e para que a 
adolescente estabeleça um vínculo com o 
ginecologista, cujo objetivo é promover a 
saúde sexual e reprodutiva desse indivíduo. 
Entre os motivos de consulta mais 
frequentes observam-se a avaliação de 
rotina do desenvolvimento da puberdade, 
problemas relacionados aos ciclos 
menstruais, cólicas, corrimento e desejo de 
iniciar o uso de métodos contraceptivos. 
A relação entre confidencialidade e 
adolescentes ainda não apresenta uma 
conduta estabelecida, dada a escassez de 
pesquisas que abordam esse tema e a 
ambiguidade nos resultados, pois certos 
trabalhos apontam que os pais associam a 
confidencialidade a comportamentos de 
risco e queda na qualidade dos 
relacionamentos, enquanto outros 
consideram-na favorável, desejando ser 
informados apenas sobre tópicos específicos 
como saúde mental, atividade sexual e 
gravidez, mesmo que os filhos requisitassem 
sigilo. 
Independentemente da situação, o 
ginecologista deve ter empatia para perceber 
como a adolescente está se sentindo 
naquele momento e tentar vencer a 
resistência da paciente que insiste em ficar 
em silêncio apontando para a mãe sempre 
que fazemos alguma pergunta como sinal de 
protesto. O maior medo das adolescentes é 
com relação ao exame ginecológico, assim, 
é muito importante assegurar que nada será 
feito sem a sua permissão. Essas atitudes 
tranquilizam a paciente no primeiro contato. 
A anamnese ginecológica da adolescente 
nãodifere da de uma adulta, entretanto 
alguns aspectos não podem ser esquecidos, 
como a situação vacinal da paciente (resgate 
de vacinas desatualizadas), alergias 
medicamentosas (anti-inflamatórios como 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
primeira opção no tratamento de 
dismenorreias), uso de anticonvulsivantes 
(interferências com contraceptivos orais), 
tabaco, drogas e álcool (presença de 
comportamentos de risco), porém esses 
últimos tópicos podem ser deixados para 
quando a paciente estiver sozinha. 
A história menstrual deve ser detalhada, e 
para tal as adolescentes devem ser 
orientadas a marcarem seus períodos 
menstruais, podendo ser oferecido um 
calendário menstrual ou podem ser 
sugeridos aplicativos de controle do ciclo, 
disponíveis para smartphones. Muitas 
dúvidas surgem com relação aos ciclos 
irregulares no período da pós-menarca, e a 
orientação sobre imaturidade do eixo, 
comum nesta fase, tranquiliza a paciente e a 
sua mãe, muitas vezes preocupadas com o 
futuro reprodutivo. 
Uma das maiores dificuldades na anamnese 
é abordar assuntos ligados à sexualidade, 
uma vez que estamos frente a pacientes 
menores de idade, o que gera preocupação 
aos profissionais sobre aspectos ligados ao 
sigilo e privacidade. Perguntas sobre vida 
sexual na presença da mãe são 
consideradas não apropriadas, mesmo que 
seu relacionamento seja aparentemente 
positivo. Essa abordagem só é recomendada 
se a adolescente diga espontaneamente que 
deseja falar sobre contracepção pois possui 
ou quer iniciar sua vida sexual, evitando 
assim promover situações de conflito entre 
mãe e filha. 
Pedir à adolescente acompanhada para que 
ela fique sozinha pode ser um momento de 
tensão, porém indaga-la com “Você faz 
questão da presença de sua mãe no 
momento do exame?” pode dar a chance à 
jovem para que ela se sinta segura em 
continuar o atendimento por conta própria, 
dispensando o apoio de forma harmoniosa. 
Uma vez a sós com a adolescente, os 
aspectos de sigilo devem ser abordados, 
garantindo a confidencialidade. Essa 
informação é muito importante, já que as 
adolescentes se sentem inseguras, 
principalmente quando o ginecologista foi 
escolhido pela sua mãe. Ao ser tranquilizada 
que o sigilo será preservado, será possível 
orientar a respeito de contracepção e 
cuidados para se prevenir de infecções 
sexualmente transmitidas, além de evitar o 
uso indiscriminado da contracepção de 
emergência. A confidencialidade, a 
privacidade e a autonomia são direitos da 
adolescente que recebe atendimento 
médico. 
Em relação ao sigilo em consultas com 
pacientes menores de 18 anos, o Código de 
Ética Médica, em seu artigo 74º, determina 
que é proibida a revelação de segredos 
profissionais de pacientes menores de idade, 
mesmo a seus pais ou guardiões, desde que 
esse indivíduo tenha capacidade de avaliar 
seus problemas e conduzir-se por conta 
própria para resolvê-los. Colegas de trabalho 
e auxiliares do profissional responsável pelo 
atendimento também são vetados a 
compartilhar essas informações, 
penalizando o médico por meio do art. 78º. 
Essa limitação só deve ser ignorada em 
situações nas quais a guarda do sigilo possa 
vir a causar danos ao paciente. 
Nas situações em que a quebra do sigilo é 
justificada e não havendo anuência da 
adolescente, mesmo após a equipe 
profissional encorajá-la a envolver a família e 
oferecer apoio na comunicação, a jovem 
será esclarecida dos motivos para tal atitude, 
antes do repasse da informação aos seus 
responsáveis. 
É necessário reforçar, no entanto, que os 
códigos de conduta médica são 
subordinados ao Código Penal Brasileiro 
(CPB) e à Constituição Federal. O último 
documento não aborda de forma explícita os 
direitos reprodutivos dos jovens, porém o 
primeiro regimento postula como estupro de 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
vulnerável as práticas libidinosas ou de 
conjunção carnal com indivíduos de idade 
inferior a 14 anos, sendo o profissional 
obrigado a fazer a denúncia de violência 
sexual quando lhe for relatada situação que 
se configure nesses autos. 
 
O exame físico da adolescente deve contar 
com a anotação de todos os dados 
biométricos, dada a continuidade do 
desenvolvimento físico. O exame 
ginecológico na adolescente que já menstrua 
e não apresenta nenhuma queixa no dia da 
consulta pode ser adiado para uma segunda 
visita, caso ela se mostre relutante em ser 
examinada na primeira consulta, mostrando 
para a adolescente o respeito à sua 
autonomia. Nas pacientes sexualmente 
ativas, o exame ginecológico não difere do 
da paciente adulta, e a importância da sua 
realização deve ser enfatizada para a 
adolescente, para pesquisa de infecções de 
transmissão sexual. Naquela adolescente 
que mantém sua vida sexual em sigilo, 
poderá ocorrer dificuldade com relação aos 
exames complementares, seja por 
impossibilidade de arcar com o custo, seja 
por questões de convênios médicos, por ela 
ser dependente dos pais. 
É importante discutir previamente com a 
adolescente sobre quem vai levar o material 
ao laboratório, se a adolescente vai 
acompanhada ou não para a coleta de 
material ou mesmo para os exames de 
imagem, quem vai buscar os resultados 
previamente, evitando deste modo quebra 
inadvertida de sigilo. Todos os dados 
coletados na anamnese e exame físico 
devem ser cuidadosamente registrados, 
inclusive o dado se a vida sexual é mantida 
em segredo para evitar quebra inadvertida 
de sigilo numa conversa com a mãe. Nas 
consultas subsequentes, nas adolescentes 
que eram virgens na primeira consulta, é 
importante sempre perguntar se ela já iniciou 
atividade sexual, e, para aquelas que já eram 
sexualmente ativas, se ainda mantém sua 
vida sexual em segredo. 
O Conselho Federal de Medicina emitiu, em 
1998, um parecer sobre o controle das ISTs 
na população adolescente e da realização de 
testes sorológicos. Esse registro determina 
que nenhum paciente, independentemente 
da idade, é obrigado a realizar o teste de HIV, 
exceto em situações de doação de sangue, 
órgãos ou esperma, assim como não existe 
a obrigatoriedade da revelação da sua 
soropositividade a ninguém. No entanto, é 
caracterizado como crime a omissão da 
condição ao parceiro caso esteja tendo 
relações sexuais sem preservativo. 
A adolescente tem direito à educação sexual, 
ao acesso à informação sobre contracepção, 
à confidencialidade e sigilo sobre sua 
atividade sexual e à prescrição de métodos 
contraceptivos, desde que respeitadas as 
restrições previstas pela Lei do 
Planejamento Familiar. Segundo a 
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia, a prescrição de 
métodos anticoncepcionais para menores de 
14 anos deverá levar em conta a solicitação 
delas, respeitando-se os critérios médicos de 
elegibilidade, o que não constitui ato ilícito. 
Por fim, em relação ao abortamento, é 
necessária a autorização do responsável 
legal tão somente para a realização do 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
procedimento, caso um episódio de violência 
sexual resulte em gravidez. 
Nos casos que apresentarem divergências 
entre a opinião da jovem e de sua família, 
inicialmente deve ser preservada a vontade 
da primeira, não sendo realizado nenhum 
encaminhamento que vá de encontro a suas 
escolhas. Se o desacordo permanecer, os 
profissionais de saúde devem garantir o 
acionamento do Conselho Tutelar para que a 
questão seja resolvida pelo Poder Judiciário, 
que buscará a garantia da autonomia da 
adolescente. Também é de responsabilidade 
dos serviços de atendimento o 
acompanhamento psicossocial para ambas 
as partes envolvidas. 
CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA: 
Adolescentes entre 15 e 19 anos apresentamtaxas menores de conhecimento e utilização 
de métodos contraceptivos, configurando 
índices elevados de necessidades não 
atendidas no atendimento médico. O 
aconselhamento contraceptivo nessa faixa 
etária deve ser holístico, levando em 
consideração aspectos da saúde reprodutiva 
e sexual, possibilitando a oferta de todos os 
métodos disponíveis. Nenhuma estratégia 
anticoncepcional (exceto as definitivas) deve 
ser contraindicado baseando-se unicamente 
na idade. 
Várias barreiras são interpostas em relação 
ao uso correto dos contraceptivos por 
adolescentes, motivadas pelo 
desconhecimento, aconselhamento ineficaz, 
atitudes moralistas e tabus quanto à 
sexualidade, afetando até mesmo as jovens 
que desejam ou escolhem fazer uso de tais 
métodos. Embora os LARCs (Long Acting 
Reversible Contraceptives) sejam 
priorizados por algumas entidades médicas, 
dificuldades no acesso e na aceitabilidade 
pela adolescente mostram que métodos 
tradicionais, como os contraceptivos orais 
combinados (COCs) e preservativos, devem 
ser o foco principal de orientação por 
profissionais de saúde, visando à melhora 
das taxas de continuidade e à redução da 
possibilidade de gestações não planejadas. 
 
Frente a esse cenário de desinformação, o 
aconselhamento contraceptivo na 
adolescência tem papel crucial, devendo ter 
como componentes: 
 Acolhimento: deve reforçar a 
confidencialidade do atendimento, 
reconhecendo que a adolescente difere 
de uma mulher adulta. O médico deve 
criar um ambiente aberto, tratando a 
paciente com empatia. Além disso, é 
necessário reforçar que não há 
necessidade de exame ginecológico 
inicial. 
o Tópicos que devem ser questionados 
na entrevista: 
 Histórico sexual e uso prévio de 
contraceptivos; 
 Histórico médico; 
 Expectativas da jovem sobre o 
método contraceptivo desejado; 
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 Motivação e habilidades para o 
uso adequado da contracepção; 
 Opinião sobre injetáveis e 
métodos reversíveis de longa 
duração; 
 Apoio familiar e do companheiro; 
 Necessidade de manter o método 
em segredo. 
 Checagem: o profissional deve ajudar a 
escolher o método contraceptivo e avaliar 
o conhecimento (e a qualidade deste) e 
as preferências individuais da paciente 
(investigando medos e preocupações), a 
adequação das estratégias às 
expectativas da jovem, e as opções 
acessíveis a ela. Cabe ao médico 
também verificar se há a necessidade de 
realização de exames para rastreio de 
ISTs. 
o Nesse ponto, devem ser abordados o 
mecanismo de ação, eficácia, forma 
de iniciar o uso e dicas para a 
administração correta do 
medicamento, o impacto deste sobre 
o ciclo menstrual, os efeitos adversos 
que podem surgir, os benefícios não 
contraceptivos e a necessidade de 
consultas de seguimento. 
 Reforço positivo (tranquilizar a paciente): 
o médico deve reafirmar que os 
benefícios da contracepção são maiores 
que os riscos, enfatizando a necessidade 
de uso constante, interrompendo-o 
somente com anuência profissional. 
Também deve ser pontuado que esse é o 
primeiro passo a ser tomado para uma 
vida sexual segura, sanando eventuais 
dúvidas e anseios não explorados. 
 
TIPOS DE CONTRACEPTIVOS: 
Os métodos contraceptivos podem ser 
divididos de forma ampla em hormonais e 
não hormonais. Nesse primeiro grupo 
encontram-se as estratégias 
comportamentais, as mecânicas e as de 
barreira, ao passo que no último são 
descritos os contraceptivos orais 
combinados, adesivos, anéis vaginais e 
medicações injetáveis. 
 
CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS: 
 Métodos comportamentais: 
Essas estratégias incluem a amamentação 
(amenorreia lactacional), a curva de 
temperatura basal, avaliação do muco 
cervical, a tabela de Ogino-Knauss 
(“tabelinha”), o método sinto-térmico e o coito 
interrompido. Tais métodos requerem 
determinação do período fértil, situação 
complexa na adolescência, uma vez que 
exige disciplina e o conhecimento das 
mudanças físicas puberais, resultando em 
eficácia média-baixa. 
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Ressalta-se que nos três primeiros anos 
após a menarca, a ocorrência de ciclos 
anovulatórios é frequente, causando 
irregularidade menstrual, que pode interferir 
ainda mais no uso desses métodos. Porém, 
no início da vida sexual estes podem ser os 
únicos recursos disponíveis, apresentando 
consigo algumas vantagens, como educar a 
adolescente sobre seu ciclo reprodutor, 
respeitando preceitos religiosos ou 
filosóficos que impeçam o emprego de outras 
modalidades de contracepção, e a ausência 
de custo. Idealmente sempre deve ser 
alertada a necessidade sistemática e 
concomitante do preservativo para aquelas 
jovens que optarem por esses métodos. 
 Métodos de barreira: 
Compõem essa categoria os preservativos 
masculino e feminino, o diafragma e o 
espermicida. 
O uso do preservativo é recomendado 
devido à sua ação preventiva contra ISTs e o 
HIV, independentemente de sua função 
contraceptiva. As versões masculinas 
(maioria feita de látex) e femininas 
(compostas por poliuretano) são os únicos 
métodos que oferecem comprovadamente 
essa dupla proteção. Sua eficácia depende 
da técnica de colocação e da constância de 
uso, com índices de falha do preservativo 
masculino em 15% na população adulta, com 
taxa dez vezes maior entre adolescentes. 
O preservativo feminino tem falha entre 5% e 
21%, é mais caro e de distribuição limitada, 
mas protege a genitália externa, sendo 
necessária a orientação adequada da jovem 
quanto a seu uso. 
 Métodos mecânicos: 
O DIU, o implante subdérmico e o SIU 
compõem o grupo dos LARC, métodos 
contraceptivos reversíveis de longa duração. 
Estas ferramentas apresentam eficácia 
elevada por não dependerem da adesão e 
monitorização por parte da usuária, 
minimizando falhas por esquecimento. 
Menos de uma mulher dentre 100 
engravidam no primeiro ano de uso. 
Os LARC são apropriados para adolescentes 
obesas, nulíparas, primíparas, diabéticas, 
hipertensas, com mutações trombogênicas, 
portadoras de HIV, doenças hepáticas, 
doenças cardiovasculares ou 
imunossuprimidas. Não afetam o ganho de 
massa óssea, mas podem induzir o aumento 
da acne. 
O uso de dispositivos intrauterinos é 
contraindicado se existe doença inflamatória 
pélvica ou malformações uterinas. Em 
adolescentes com anemia falciforme é 
recomendado anticonceptivo oral somente 
com progestagênios ou DIU com 
levonorgestrel ou o implante subdérmico. 
A contracepção de longo prazo evoluiu a 
partir do conhecimento da fisiologia 
reprodutiva e seus efeitos colaterais são 
mínimos comparáveis com outros 
anticoncepcionais, sendo considerados 
métodos seguros e práticos, com excelente 
custo-benefício para grupos especiais, como 
as adolescentes. 
Os LARC podem ser inseridos a qualquer 
etapa do ciclo menstrual, desde que haja 
segurança de que a adolescente não esteja 
grávida e num período mínimo de 5 dias 
após o último coito desprotegido, mesmo que 
esta tenha sido a sexarca. O período pós-
parto e pós aborto imediatos devem ser 
evitados, devido à fragilidade da parede 
uterina. Logo antes da inserção do DIU, a 
paciente deve fazer uso de algum método 
contraceptivo, para garantir que não há 
possibilidade de gestação. 
o Dispositivo Intrauterino (DIU): 
No Brasil, há dois tipos principais de DIU, 
um hormonal e outro não. O não 
hormonal, também conhecido como T de 
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cobre ou T380A, está disponível na rede 
pública e pode ser utilizado por 
adolescentes, independente de paridade. 
Dois grandes mitos circundam a ação do 
DIU, um sendo a sua suposta ação 
abortiva e outro, o aumento da incidência 
de doença inflamatória pélvica aguda 
(DIPA). O funcionamentodo DIU de cobre 
ocorre, no entanto, pela promoção da 
inflamação endometrial, gerando um 
ambiente hostil à função dos 
espermatozoides. 
Em relação à DIP, o risco é baixo, 
predominantemente após o período inicial 
de inserção. Mesmo nos casos de 
diagnóstico da doença após a colocação 
do dispositivo, inicialmente não se 
recomenda sua retirada, sendo o 
tratamento apenas medicamentoso. 
o Implante subdérmico de etonorgestrel 
(ISE): 
Esse método consiste numa haste flexível 
com cerca de 4 cm de comprimento, feitas 
de etileno vinil com acetato de 
etonorgestrel, um progestágeno, que deve 
ser implantado, sob anestesia local, na 
camada subdérmica da porção medial do 
braço com a companhia de um 
profissional capacitado. 
O aparelho não é biodegradável, portanto 
deve ser substituído a cada três anos ou 
quando a paciente solicitar a interrupção 
do método, o que é feito por meio de uma 
incisão pequena no local do implante. Sua 
ação contraceptiva se dá pela inibição da 
ovulação, espessamento do muco cervical 
e atrofia endometrial, dificultando a 
fixação da mórula. 
Aproximadamente 40% das pacientes 
com tal implante evoluem com 
amenorreia, porém sangramentos 
irregulares não são raros. Com alta 
eficácia, sua taxa de continuação entre 
adolescentes que já têm filhos é maior 
quando comparada à das pílulas. 
o Sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel (SIU): 
O SIU, conhecido como Mirena, é um 
dispositivo intrauterino com 
levonorgestrel, com formato similar ao do 
DIU de cobre. A contracepção ocorre por 
uma reação intrauterina ao corpo 
estranho, além do espessamento do muco 
cervical e atrofia endometrial. Graças a 
essa alteração na dinâmica das secreções 
uterinas, acredita-se que esse método 
possa reduzir a possibilidade de infecções 
ascendentes por Chlamydia e Neysseria. 
Sua duração é de cinco anos. 
Entre os efeitos colaterais estão o 
sangramento uterino irregular, alterações 
de humor e acne. 
MÉTODOS HORMONAIS: 
 Anticonceptivos hormonais combinados: 
Essas medicações contêm estrogênio e 
progestagênio, abrangendo o anel vaginal, 
adesivo contraceptivo e anticonceptivo 
hormonal combinado oral. Cerca de 9 a cada 
100 mulheres engravidam no primeiro ano de 
uso desses métodos. 
As adolescentes podem empregar esses 
métodos para o controle de natalidade desde 
a menarca, utilizando seus benefícios para 
além da anticoncepção, como o auxílio no 
tratamento da tensão pré-menstrual, na 
regularização de ciclos em casos de 
anovulação crônica e demais irregularidades 
menstruais, a redução da dismenorreia, 
controle da endometriose e dos sinais do 
hiperandrogenismo. 
Na avaliação que antecede a prescrição do 
contraceptivo, deve-se observar a data da 
última menstruação, o padrão menstrual da 
jovem, a presença ou não de tensão pré-
menstrual e/ou a dismenorreia primária. É 
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fundamental investigar por contraindicações 
absolutas dos estrogênios como 
hepatopatias graves, tireoideopatias 
descompensadas, doenças 
tromboembólicas, gestação confirmada ou 
suspeita e avaliar o histórico de cefaleia com 
aura. Como rotina, deve-se realizar o exame 
físico geral com verificação de mucosas e 
escleróticas, pressão arterial, peso corporal, 
palpação da tireoide e do abdome 
(procurando por visceromegalias). 
o Anel vaginal: 
Esse equipamento consiste num anel flexível 
que libera dose diária de etinilestradiol e de 
etonorgestrel, suprimindo a ovulação. É 
inserido e retirado pela própria adolescente, 
devendo permanecer em contato com a 
mucosa vaginal por três semanas seguidas 
por uma de intervalo. Não interfere com a 
flora vaginal, tendo falha real de 8%. É 
discreto e com bom controle de ciclo. O 
manuseio da genitália para sua colocação 
pode dificultar o uso no início da vida sexual. 
o Adesivo transdérmico: 
Esse equipamento fixo à pele libera uma 
dose diária de etinilestradiol e de 
norelgestromina, suprimindo a ovulação. A 
troca é feita semanalmente por um período 
de duas a três semanas, após o qual há um 
intervalo de 7 dias. 
A presença do adesivo pode dificultar, ou 
não, sua aceitação entre adolescentes. Pode 
ocorrer desconforto mamário como nos 
demais métodos hormonais, além de 
reações dermatológicas locais. Sugere-se 
que a eficácia declina em pacientes com 
peso igual ou maior que 90 kg. 
o Contraceptivo oral combinado (COC): 
Para a OMS, o consenso quanto a prescrição 
desses medicamentos para adolescentes 
recomenda versões de baixa dosagem, 
considerando a adesão da paciente ao 
tratamento, falhas por esquecimento ou 
abandono e os benefícios para além do 
controle de natalidade. O índice de falha real 
gira em torno de 8%. 
Ao prescrever os COC, deve-se orientar às 
pacientes que sangramentos irregulares 
podem ocorrer, principalmente no curso da 
primeira cartela. Se a paciente apresentar 
cefaleia com aura é contraindicado o uso 
desses medicamentos. 
Na maioria dos anticonceptivos hormonais 
combinados de uso oral, o componente 
estrogênico é o etinilestradiol, em doses de 
15μg a 30μg, associados a diferentes 
progestagênios, em regimes de 21/7, 24/4 ou 
28 dias, com maior eficácia dos regimes sem 
intervalo. 
As apresentações podem ser uni ou 
multifásicas. As primeiras contam com 
comprimidos de mesma dosagem, ao passo 
que as últimas apresentam composição 
variada, sendo necessário atentar-se à 
ordem dos comprimidos. 
Fármacos e drogas podem interagir com os 
contraceptivos orais por meio de alteração 
na ligação a proteínas séricas e aumento do 
metabolismo hepático pela indução das 
enzimas do citocromo P-450, podendo 
diminuir a eficácia do outro e vice-versa. 
 Anticonceptivos orais apenas com 
progestagênio: 
Esses medicamentos não estão associados 
ao estrogênio e são utilizados de maneira 
ininterrupta, com taxa de falha de 9%. Não 
interferem na densidade mineral óssea, 
apresentam poucos efeitos adversos e 
poucas contraindicações. 
Produtos com acetato de noretindrona ou 
levonorgestrel têm em comum a inibição 
inconstante da ovulação, efeitos 
androgênicos variáveis e sangramento 
uterino imprevisível. Os produtos com 
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desogestrel podem ser utilizados além do 
período de aleitamento, promovendo uma 
inibição da ovulação eficiente, baixa ação 
androgênica, com tendência a amenorreia ou 
sangramentos infrequentes e melhora da 
dismenorreia. 
o Anticonceptivos hormonais injetáveis 
(trimestrais ou mensais): 
A primeira injeção deve ser feita a qualquer 
momento, desde que a paciente não esteja 
grávida, nos sete primeiros dias de início do 
sangramento, ou após episódio de aborto, 
parto ou uso de outros contraceptivos, sendo 
necessário aguardar uma semana para a 
administração da medicação. 
As injeções trimestrais podem causar 
aumento de peso (varia de 2kg a 3 kg), 
mastalgia, depressão, alterações no fluxo 
menstrual, amenorreia e atraso no retorno da 
fertilidade em até um ano após a interrupção 
do uso. 
Há evidências de diminuição da densidade 
mineral óssea ao longo do tempo de uso em 
adolescentes, além de prejudicar o 
crescimento daquelas meninas que ainda 
não completaram seu pico de crescimento. 
Ainda não há conclusão definitiva sobre os 
efeitos crônicos, o que faz com que para 
pacientes maiores de 18 anos, não exista 
restrição para sua prescrição, ao passo que 
para pacientes entre a menarca e 18 anos, 
seu uso continuado depende de avaliação 
individual de riscos e benefícios. 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA: 
A “pílula do dia seguinte” é indicada como 
método emergencial após relação sexual 
sem proteção, falha potencial de método 
contraceptivo em uso ou em casos de 
violência sexual. O seu uso deve ser feito em 
até 5 dias após o coito, sendoque a eficácia 
aumenta para 75% em usos até 72 horas 
após o ato. 
Sugere-se que tanto o levonorgestrel como 
comprimidos associados com etinilestradiol 
(Método Yuzpe) sejam oferecidos tão logo 
ocorra a relação desprotegida. O uso isolado 
de levonorgestrel (em dose única de 1,5mg) 
é mais efetivo, sem os efeitos adversos do 
estrogênio. 
O mecanismo de ação varia de acordo com 
a fase do ciclo menstrual da mulher: se 
utilizada na primeira fase, impede a 
ovulação; se o uso é na segunda fase, atua 
principalmente pelo espessamento do muco 
cervical. Atualmente não há registros de que 
tenha efeitos teratogênicos, de que interfira 
na implantação ou de que altere o 
endométrio. 
 
PARTICULARIDADES E DÚVIDAS SOBRE A 
CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA: 
A fisiologia reprodutiva da adolescente difere 
daquela de uma mulher adulta, o que faz 
com que indagações distintas surjam no 
processo de aconselhamento contraceptivo. 
Uma questão comum a mulheres de todos os 
grupos etários dentro do período fértil refere-
se ao ganho de peso, porém não há 
evidências que comprovem relações causais 
entre métodos contraceptivos (sejam eles 
hormonais ou não) e o aumento da massa 
corporal. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
USO DE CONTRACEPRIVOS ORAIS ANTES DA 
MENARCA: 
Adolescentes que iniciaram a vida sexual 
antes da primeira menstruação podem 
necessitar de algum tipo de método 
contraceptivo, uma vez que é a fecundação 
é possível nesse período. No entanto, 
mesmo com a menarca, é comum a 
presença de ciclos anovulatórios, com 
elevação da ovulação após 20 episódios 
menstruais regulares. 
Dessa forma, não existem evidências que 
respaldem o uso de contraceptivos 
hormonais orais precocemente à menarca, 
sendo avaliada a ocorrência de possíveis 
interferência desses esteroides sobre o eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). Nessa 
situação, recomenda-se a orientação para o 
uso de preservativos, inócuos à saúde 
reprodutiva a longo prazo. 
IMPACTO DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 
SOBRE A DENSIDADE MINERAL ÓSSEA: 
A supressão gonadotrófica característica dos 
métodos hormonais determina a redução dos 
níveis de estrogênio produzidos pelo 
organismo, porém seu impacto sobre a 
Densidade Mineral Óssea é positivo, não 
havendo restrições ao seu uso. Essas 
estratégias podem até induzir o ganho de 
massa óssea, sendo possibilidades para uso 
na adolescência. 
ACNE: 
A acne é um quadro bastante comum entre 
adolescentes, que frequentemente procuram 
por contraceptivos para o tratamento, que se 
baseia na possibilidade de haver redução da 
oferta androgênica ou seu total bloqueio 
junto às unidades pilossebáceas. A 
administração oral do etinilestradiol é 
seguida por aumento significativo da SHBG 
(sex hormone-binding globulin), promovendo 
maior captação de androgênios livres. A 
supressão gonadotrófica, evento relacionado 
ao progestagênio, propicia menor produção 
androgênica ovariana. A somatória desses 
efeitos caracteriza o efeito antiandrogênico 
comum a todos os anticoncepcionais orais. 
Em condições normais, a manutenção da 
pele sem excessiva oleosidade ou acne 
ocorre com o uso de todos os contraceptivos 
orais, incluindo os de baixa dose, ainda que 
contenham progestagênios derivados da 19-
nortestosterona. Para o tratamento da acne 
severa ou hirsutismo, no entanto, 
frequentemente se utilizam progestagênios 
antiandrogênicos, cujo efeito é amplificado 
pela ação direta desses compostos 
bloqueando os receptores na unidade 
pilossebácea. 
ESPECIFICIDADES DO CICLO MENSTRUAL NA 
ADOLESCÊNCIA: 
O CICLO MENSTRUAL NORMAL: 
O ciclo menstrual humano reflete as 
alterações hormonais e morfológicas 
endometriais que afetam a organização 
endometrial. Esse processo é mediado pelo 
eixo HHO que produz diversos hormônios 
numa cadeia de retroalimentação, como o 
FSH, que favorece a secreção de estrogênio, 
o LH, que deflagra o processo final de 
amadurecimento e liberação do ovócito, e os 
hormônios ovarianos (estrogênios e 
progestagênios), formados pela conversão 
da androstenediona. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Dois segmentos podem ser decompostos, a 
depender de qual órgão está sendo 
examinado: o ciclo ovariano e o ciclo uterino. 
O primeiro pode ser ainda dividido em fases 
folicular e lútea, enquanto o último é dividido 
em fases proliferativa e secretora 
correspondentes. 
Sobre a organização do ciclo ovariano, é 
possível caracterizá-la da seguinte forma: 
 Fase folicular: 
O mecanismo de feedback hormonal 
promove o desenvolvimento de um folículo 
dominante, que se torna maduro e pronto 
para a ovulação na metade do ciclo. A 
extensão desse período gira em torno de 10 
a 14 dias, sendo a principal determinante da 
extensão total do ciclo; 
 Fase lútea: 
Representa o período que se estende desde 
a ovulação até o início da menstruação, 
durando cerca de 14 dias. 
As fases do ciclo uterino, que correspondem 
ao desenvolvimento e posterior descamação 
endometrial podem ser descritas também em 
duas fases, a saber: 
 
Graças à combinação dessas etapas, é 
possível perceber que um ciclo menstrual 
normal tem duração de 21 a 35 dias, com 2 
a 6 dias de fluxo e perda sanguínea de 20 a 
60 ml. Os extremos da vida reprodutiva, 
como a pós-menarca e a perimenopausa, 
são marcados por maior porcentagem de 
ciclos irregulares ou anovulatórios. 
As variações hormonais presentes no 
organismo feminino são, como mencionado 
anteriormente, cíclicas, e afetam diretamente 
não só o amadurecimento do gameta como 
também a arquitetura uterina e as interações 
entre outros hormônios. De forma resumida, 
essa dinâmica pode ser descrita em oito 
etapas: 
 No início de cada ciclo menstrual, os 
esteroides gonadais encontram-se em 
baixa, com diminuição desde a fase lútea 
do ciclo prévio; 
 Com a involução do corpo lúteo, os níveis 
de FSH se elevam, estimulando o 
recrutamento de uma série de folículos 
em crescimento. Cada folículo irá 
secretar dosagens crescentes de 
estrogênio, o que induz a proliferação 
endometrial; 
 O FSH hipofisário começa a declinar 
próximo à metade da fase folicular em 
decorrência das correntes de 
retroalimentação negativa. Além disso, 
os folículos em crescimento produzem 
inibina-B, que suprime a secreção desse 
hormônio pela hipófise. De maneira 
oposta, o LH inicialmente diminui em 
resposta a níveis de estradiol elevados, 
mas, em um momento mais tardio na fase 
folicular, suas taxas são dramaticamente 
aumentadas (resposta bifásica); 
 Ao final da fase folicular, pouco antes da 
ovulação, receptores de LH/FSH-
induzidos estão presentes na superfície 
de células da granulosa e, com a 
estimulação do LH, modulam a secreção 
de progesterona; 
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 Depois de uma determinada carga de 
estimulação estrogênica ocorre um 
aumento repentino de LH, 
desencadeando a ovulação, que ocorre 
após 24 a 36 horas desse pico. A partir 
desse momento é iniciada a fase lútea 
(ou secretora); 
 
 O nível de estrogênio é reduzido pouco 
antes da ovulação até o meio da fase 
lútea, quando começa a se elevar outra 
vez como resultado da secreção do corpo 
lúteo, que também produz inibina-A; 
 Os níveis de progesterona sobem após a 
ovulação, podendo ser utilizados como 
sinal presuntivo da ocorrência desse 
fenômeno; 
 A progesterona, o estrogênio e a inibina-
A agem de forma central (sobre o 
hipotálamo e a hipófise) para frear a 
secreção de gonadotrofinas e o 
consequente crescimento de mais um 
folículo. Esse período de aumento se 
mantém até o início da involução do 
corpo lúteo, marcando o próximo ciclo. 
A análise do endométrio também permite 
monitorar os estágios do ciclo reprodutivo 
feminino, avaliandoa espessura e a nutrição 
desse tecido. Os dois terços superficiais 
dessa estrutura correspondem à zona que 
prolifera e é descartada a cada ciclo (na 
ausência de gravidez). Essa porção do 
endométrio que passa pelo ciclo é conhecida 
como decidua funcionalis, composta por uma 
zona intermediária situada profundamente 
(stratum spongiosum) e uma zona compacta 
superficial (stratum compactum). A decidua 
basalis é a região mais profunda do 
endométrio, não sofrendo proliferação 
significativa mensalmente, mas atua como 
fonte para a constante regeneração 
endometrial. 
Nesse cenário, as fases dividem-se em: 
 Fase proliferativa: 
Por convenção, o primeiro dia de 
sangramento vaginal é chamado de dia 1 do 
ciclo menstrual. Após as menstruações, a 
decídua basal é composta por brotos 
glandulares e estroma denso escasso na sua 
localização adjacente ao miométrio. A fase 
proliferativa é caracterizada pelo 
crescimento mitótico progressivo da decídua 
funcional, no preparo para a implantação do 
embrião em resposta à elevação dos níveis 
circulantes de estrogênio. A mudança notada 
predominantemente durante esse período é 
a evolução das glândulas endometriais, a 
princípio, retas, estreitas e curtas, em 
estruturas mais longas e tortuosas. Por todo 
esse período, o estroma é uma camada 
compacta densa, e estruturas vasculares 
não são vistas com frequência. 
 Fase secretora: 
Dentro de 48 a 72 horas após a ovulação, o 
início da secreção de progesterona produz 
uma mudança na histologia do endométrio 
ao passar para a fase secretora, assim 
denominada pela presença evidente de 
produtos eosinofílicos ricos em proteína 
secretados na luz glandular. Em 
contraposição à fase proliferativa, a fase 
secretora do ciclo menstrual é caracterizada 
pelos efeitos celulares da progesterona, 
além dos efeitos do estrogênio, geralmente 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
antagônicos. Como resultado da diminuição 
gradual do estradiol, durante a segunda 
metade do ciclo, a síntese de DNA induzida 
pelo hormônio e a mitose celular são 
bloqueadas. 
Durante a fase secretora, as glândulas 
endometriais formam vacúolos 
característicos contendo glicogênio, 
migrando gradualmente para a luz glandular, 
o que ocorre por volta do 19º ou 20º dia do 
ciclo. No sexto ou no sétimo dia pós-
ovulatório, é comum a atividade secretora 
das glândulas ser máxima e o endométrio 
estar plenamente preparado para a 
implantação do blastocisto. 
O estroma da fase secretora permanece sem 
modificações histológicas até 
aproximadamente o décimo sétimo dia pós-
ovulatório, quando há o aumento progressivo 
do edema. As artérias espiraladas tornam-se 
claramente visíveis e, então, alongam-se de 
maneira progressiva, espiralando-se ainda 
mais durante o restante da fase secretora. 
 Menstruação: 
Na ausência de implantação, a secreção 
glandular cessa, e ocorre o colapso irregular 
da decídua funcional. A descamação 
resultante dessa camada do endométrio é 
chamada menstruação. 
A destruição do corpo lúteo com 
consequente queda da produção de 
estrogênio e progesterona é a causa 
presumida dessa degradação. Com a 
retirada dos hormônios sexuais, há um 
intenso espasmo vascular das artérias 
espiraladas, que, por fim, leva à isquemia 
endometrial. De maneira simultânea, 
lisossomos se rompem, causando liberação 
de enzimas proteolíticas, que promovem 
destruição tecidual local. Essa camada do 
endométrio é então descamada, deixando a 
decídua basal como a fonte subsequente do 
crescimento endometrial. 
CONDIÇÕES RELACIONADAS AO ATRASO 
MENSTRUAL EM ADOLESCENTES: 
A menstruação normal, como descrita 
anteriormente, requer constante interação 
hormonal, mediada por um sistema de 
retroalimentação intrincado. Se não houver 
gravidez, a secreção de hormônios 
ovarianos diminui, e se inicia o sangramento 
por privação. No entanto, em caso de 
inatividade de qualquer um dos 
componentes desse maquinário (fatores 
endócrinos, ginecológicos ou metabólicos), 
não há sangramento. 
 
Com a redução da idade média para a 
menarca, a amenorreia passou a ser definida 
como ausência de menstruação aos 13 anos 
de idade, não havendo caracteres sexuais 
secundários, ou aos 15 anos de idade, 
havendo caracteres sexuais secundários 
normais. Mulheres que já menstruaram 
podem ter amenorreia secundária, definida 
como a ausência de menstruação por três 
ciclos menstruais normais. O teste de 
gravidez pode ser indicado para mulheres 
com ciclos regulares que enfrentam atrasos, 
mesmo que de apenas uma semana. É 
conveniente avaliar pacientes que têm 
menos de nove ciclos por ano. Com algumas 
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exceções, as causas de amenorreia primária 
e secundária são semelhantes. 
 
As pacientes podem apresentar alterações 
pequenas no eixo hipotalâmico-hipofisário-
ovariano, que por vezes não são graves para 
causar amenorreia, mas levam a quadros de 
irregularidade menstrual (oligomenorreia) 
associada à ausência ou baixa frequência de 
ovulação. É possível esses indivíduos 
apresentarem sangramento excessivo 
durante a menstruação, pois não há 
oposição ao estrogênio. As causas de 
oligomenorreia superpõem-se às de 
amenorreia, exceto pelo fato de algumas 
anormalidades anatômicas e do cariótipo 
estarem mais associadas à última. 
A OMS determina três classes de 
amenorreia: o grupo I inclui mulheres sem 
evidências de produção endógena de 
estrogênio, que apresentam níveis normais 
ou baixos de FSH, níveis normais de 
prolactina e ausência de lesão do eixo 
hipotalâmico-hipofisário; o grupo II está 
associado a pacientes com evidências de 
produção de estrogênio e níveis normais de 
prolactina e FSH; o grupo III, por sua vez, 
inclui mulheres com altos níveis séricos de 
hormônio folículo estimulante, indicativos de 
insuficiência ou falência gonadal. 
Na investigação da causa da amenorreia, é 
relevante verificar a presença de caracteres 
sexuais secundários. Caso não sejam 
encontrados, a mulher não foi exposta ao 
estrogênio. 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
ASSOCIADO À AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS: 
A disgenesia gonadal é um termo 
frequentemente empregado para descrever 
alterações no desenvolvimento das 
gônadas, que em geral assemelham-se a 
fitas. Esse quadro está relacionado com 
elevados níveis de FSH e LH circulantes, 
uma vez que os ovários não produzem 
estrogênio e inibina, hormônios que, por 
meio de feedback inibem a produção desses 
compostos hipofisários. 
Tal condição é comum em mulheres com 
cariótipo anormal, sendo a maior parte delas 
portadoras da Síndrome de Turner (45, X). 
Outros distúrbios associados à amenorreia 
primária são anormalidades estruturais dos 
cromossomos X, mosaicismo, disgenesia 
gonadal pura (46,XX e 46,XY com ovários 
em fita decorrentes da ausência de 
desenvolvimento das gônadas), deficiências 
enzimáticas que impedem a produção 
normal de estrogênio e mutações 
inativadoras do receptor de gonadotrofina. A 
maioria das pacientes com esses distúrbios 
tem amenorreia primária e não apresenta 
caracteres sexuais secundários. 
Por vezes, pacientes com deleção parcial do 
cromossomo X, mosaicismo ou disgenesia 
gonadal pura podem sintetizar quantidade 
suficiente de estrogênio no início da 
puberdade para induzir o desenvolvimento 
das mamas e alguns episódios de 
sangramento uterino, tendo, portanto, 
amenorreia secundária. É possível haver 
ovulação e, às vezes, gravidez. 
A lesão grave dos ovários antes do início 
da puberdade pode causar insuficiência 
ovariana e ausência de caracteres sexuais 
secundários. É possível que essa disfunção 
esteja relacionada a irradiação dos ovários, 
quimioterapia com alquilantes ou 
combinações de radioterapia e outrosJúlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
quimioterápicos. É válido salientar, no 
entanto, que outras causas para essa 
insuficiência ovariana primária podem 
causar ausência de menstruação mesmo 
após o surgimento dos caracteres sexuais 
secundários. 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO SEM 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS: 
A amenorreia primária causada por 
hipogonadismo hipogonadotrófico se dá 
quando o hipotálamo não secreta 
quantidades adequadas de GnRH ou em 
caso de distúrbio hipofisário associado à 
produção inadequada de FSH e LH. 
O atraso fisiológico ou constitucional da 
puberdade é a manifestação mais comum 
de hipogonadismo hipogonadotrófico. A 
amenorreia pode ser resultante da ausência 
de desenvolvimento físico causada pela 
reativação tardia do gerador de pulsos de 
GnRH. Há deficiência funcional desse 
hormônio em relação à idade cronológica, 
mas os níveis são normais em termos de 
desenvolvimento fisiológico. 
A segunda causa hipotalâmica mais comum 
para a amenorreia primária associada ao 
hipogonadismo hipogonadotrófico é a 
insuficiente secreção pulsátil de GnRH 
(conhecida também como síndrome de 
Kallmann), que apresenta vários 
mecanismos de propagação genética. A 
deficiência na secreção do GnRH resulta, 
graças ao feedback hormonal, menor 
produção de FSH e LH. Muitas vezes, a 
síndrome de Kallmann está associada à 
anosmia, embora a mulher possa não estar 
ciente do comprometimento do olfato. O 
hipogonadismo e a anosmia são 
consequência de falha da migração neuronal 
durante o desenvolvimento fetal. 
Fatores genéticos também se fazem 
presentes como possíveis causadores dessa 
forma de amenorreia. As pacientes com 
deficiência de FSH costumam buscar 
tratamento para puberdade tardia e 
amenorreia primária associada ao baixo 
volume de estrogênio circulante. Elas são 
distinguidas de outras pacientes 
hipoestrogênicas por apresentarem níveis 
diminuídos de FSH e taxas elevadas de LH. 
Essas pacientes têm baixos níveis séricos de 
androgênios, apesar da razão LH/FSH 
anormal, indicando que o desenvolvimento 
folicular estimulado por FSH é um pré-
requisito para a produção de androgênios 
pelas células tecais. Em algumas dessas 
mulheres foram identificadas alterações 
cromossômicas que afetaram a expressão 
de uma subunidade hormonal que, quando 
ausente impede o seu acoplamento ao 
receptor. 
 
AVALIAÇÃO DE QUADROS DE AMENORREIA 
ASOCIADA A AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS: 
Para o diagnóstico e tratamento adequado 
da amenorreia primária associada ao 
hipogonadismo, a anamnese e o exame 
físico detalhados são imprescindíveis, 
principalmente em pacientes com síndrome 
de Turner. História de baixa estatura com 
velocidade de crescimento regular, história 
familiar de puberdade tardia e achados 
físicos normais (incluindo avaliação do olfato, 
discos ópticos e campos visuais) podem 
sugerir atraso fisiológico. A presença de 
cefaleias, distúrbios visuais, baixa estatura, 
sintomas de diabetes insipidus e fraqueza de 
um ou mais membros sugerem lesões do 
SNC. 
Em suma, o processo de formulação de 
hipóteses diagnósticas consiste em: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 Solicitar a dosagem de FSH e LH de 
acordo com a história clínica, permitindo 
assim diferenciar o hipogonadismo como 
de origem hipo ou hipergonadotrófica. 
Caso os níveis de FSH sejam elevados, 
será preciso fazer o cariótipo; 
o Pacientes que forem diagnosticadas 
com síndrome de Turner (FSH 
elevado + cariótipo 45, X) devem ser 
acompanhadas com provas anuais 
de função tireoidiana e 
ecocardiograma a cada 3 a 5 anos. 
 Se o cariótipo for anormal e contiver o 
cromossomo Y, como na disgenesia 
gonadal, as gônadas devem ser 
removidas para que se evitem tumores; 
 O baixo nível de FSH no exame de 
rastreamento confirma o diagnóstico de 
hipogonadismo hipogonadotrófico. As 
lesões do SNC devem ser excluídas por 
tomografia computadorizada ou 
ressonância magnética (identificam 
calcificações típicas de 
craniofaringiomas), sobretudo se houver 
galactorreia, cefaleia ou problemas do 
campo visual; 
 
 O diagnóstico de atraso fisiológico deve 
ser feito por exclusão, havendo 
dificuldade em distingui-lo da secreção 
insuficiente de GnRH. O respaldo 
diagnóstico se dá por meio de uma 
história clínica sugestiva associada a 
radiografia do punho que ateste retardo 
na idade óssea da paciente. 
 
TRATAMENTO DA AMENORREIA PRIMÁRIA: 
Pacientes com amenorreia primária 
associada a todos os tipos de insuficiência 
gonadal e hipogonadismo 
hipergonadotrófico devem fazer uso de um 
tratamento cíclico com estrogênio e um 
progestágeno para deflagrar o 
amadurecimento e a manutenção dos 
caracteres sexuais secundários. A 
prevenção da osteoporose é outro benefício 
dessa terapia, uma vez que o hormônio 
incrementa a deposição de cálcio nos ossos. 
Sempre que possível, o tratamento deve 
corrigir a causa da amenorreia primária, seja 
por meio de radioterapia (craniofaringiomas), 
antagonistas da dopamina, de correções 
nutricionais ou até mesmo da tranquilização 
da paciente (em caso de atraso fisiológico). 
AMENORREIA CAUSADA POR ANORMALIDADES 
PÉLVICAS: 
A amenorreia secundária também pode 
afetar mulheres que já passaram pela 
menarca e apresentam caracteres sexuais 
desenvolvidos. Uma das possíveis causas 
desse distúrbio são anormalidades nas 
estruturas reprodutivas, como bloqueio no 
trato de saída, agenesia deste ou não 
existência de um útero funcional. Para a 
ocorrência de menstruação, o endométrio 
deve ser ativo, com suas mudanças cíclicas, 
e o colo do útero e a vagina devem ter 
patência. 
Todo bloqueio transversal do sistema 
mülleriano causa amenorreia. Essas 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
obstruções da saída incluem hímen 
imperfurado e septo vaginal transverso, bem 
como hipoplasia e ausência de colo do útero 
ou vagina. Com frequência, o bloqueio 
transversal do trato de saída com endométrio 
intacto causa dor cíclica sem sangramento 
menstrual em adolescentes. 
Quando o fluxo sanguíneo torna-se 
obstruído, há risco de se desenvolverem 
diversas complicações, como hemoperitônio 
e endometriose. 
 
A ausência de atividade endometrial 
também pode causar amenorreia. Quando 
os achados ao exame físico são normais, 
devem-se cogitar anormalidades anatômicas 
da cavidade uterina, podendo ser causas 
para amenorreia primária (ex.: agenesia do 
endométrio). A síndrome de Asherman, mais 
comum em quadros secundários da 
disfunção menstrual, pode ocorrer em 
pacientes com fatores de risco para 
sinéquias endometriais ou cervicais (colo do 
útero), incluindo história de cirurgia uterina 
ou cervical, infecções relacionadas com o 
uso de um dispositivo intrauterino e doença 
inflamatória pélvica (DIP) grave. 
Indivíduos com fenótipo feminino com 
insensibilidade androgênica congênita 
completa (conhecida anteriormente como 
feminização testicular) desenvolvem 
caracteres sexuais secundários femininos, 
mas não menstruam. Seu genótipo é 
masculino (XY), mas há um defeito que 
impede a função normal do receptor 
androgênico, ocorrendo o desenvolvimento 
do fenótipo feminino. Os níveis séricos de 
testosterona estão na faixa masculina 
normal. É possível que não haja vagina ou 
que ela seja curta. 
Os déficits de receptor androgênico são 
diversos e podem ser decorrentes da 
diminuição da função ou da concentração 
dessa estrutura. É possível que a 
diversidade de mutações esteja relacionada 
com a diversidade do fenótipo. 
Como o hormônio anti-mülleriano está 
presente e tem atividade normal nesses 
pacientes, não há estruturas femininas 
internas como útero, vagina e tubas uterinas. 
Do contrário, há testículos, em vez de 
ovários, no abdome ou em hérnias