Resumo - Saúde da Mulher

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Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
PROBLEMA 1 – ABERTURA: 
ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS DA VIDA SEXUAL NA 
ADOLESCÊNCIA: 
ADOLESCÊNCIA E SEXUALIDADE: 
A adolescência, de acordo com o Estatuto da 
Criança e do Adolescente (ECA), é descrita 
como o período que se estende dos 12 aos 
18 anos de idade, ao passo que para a 
Organização Mundial da saúde, esta fase 
contempla toda a segunda década de vida 
(dos 10 aos 19 anos), sendo sucedida pela 
juventude, que se inicia ainda aos 15 anos, 
perdurando até os 24. 
Esse é um momento de crescimento em 
várias esferas, física, psicológica, social e 
espiritual que está intimamente relacionado 
à puberdade, etapa de alterações biológicas 
que refletem a maturação reprodutiva 
humana. Se a mudança do corpo é o 
principal eixo da puberdade, a adolescência 
apresenta como seu ponto-chave as crises 
de identidade, nas quais o indivíduo começa 
a distanciar-se da família em prol de 
relacionamentos significativos com seus 
pares, tendo suas perspectivas de mundo 
ampliadas. 
Existem cinco dimensões de 
relacionamentos que evoluem ao longo da 
adolescência: o envolvimento romântico 
(engajamento em relações sociais como o 
namoro), a identidade com o parceiro 
(estabelecimento das características de seus 
interesses amorosos), a relação de conteúdo 
(atividades desempenhadas pelos 
parceiros), a qualidade (positiva, de apoio, 
ou experiências benéficas dos 
relacionamentos) e os processos cognitivos 
e emocionais envolvidos no relacionamento. 
As interações entre adolescentes evoluem 
de relacionamentos curtos, caracterizados 
por uma interação física limitada e pouco 
investimento emocional, para conexões mais 
íntimas e profundas, com elevado apego. 
Dessa forma, tais indivíduos passam a ser 
reconhecidos como seres sexuados e 
dotados de certa autonomia (aumentando 
sua vulnerabilidade), um importante passo 
para a transição rumo à vida adulta. 
Para compreender o comportamento sexual 
da adolescente é importante conhecer o 
processo de construção da sexualidade na 
infância, que fundamenta as bases para as 
vivências e expressões manifestadas 
durante essa fase. Ainda que os conceitos de 
sexualidade e função sexual sejam muitas 
vezes tratados como sinônimos, o último 
está diretamente associado às relações 
sexuais, ao passo que o primeiro se refere à 
energia motriz para a busca do amor, da 
intimidade e do contato. 
A construção da sexualidade se inicia logo 
com o nascimento, sendo influenciada por 
características biológicas e psíquicas da 
pessoa, favorecendo ou desfavorecendo 
suas interpretações em relação ao ambiente 
no qual vive. A relação da criança no 
ambiente familiar é fundamental nesse 
processo, e a sexualidade vai sendo 
consolidada na medida em que a criança 
amplia seu convívio social a partir de sua 
vivência nos diferentes contextos culturais e 
econômicos. A maneira de ser da pessoa 
está, portanto, ligada à sua sexualidade e 
influenciará sua relação com os outros nos 
planos profissional e afetivo. Dessa forma, a 
relação sexual saudável é associada à 
sexualidade saudável, que irá depender do 
valor dado pelo indivíduo a suas 
experiências positivas e negativas, na 
interação com os outros, desde a infância. 
O interesse de crianças por questões 
atreladas ao sexo é paralelo ao aumento dos 
androgênios a partir dos três anos de idade, 
produzidos por meio do sulfato de 
dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Antes 
dessa idade, a criança não manifesta 
comportamento sexual compartilhado nem 
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preferências por brinquedos estáticos 
(associados ao feminino) ou móveis 
(tipificados como masculinos), sugerindo que 
essas características surgem com o início da 
adrenarca. Mesmo com essa influência 
hormonal, os fatores socioculturais, 
educacionais, econômicos e o ambiente 
escolar têm forte influência sobre o 
comportamento sexual da criança e do 
adolescente, sendo a participação dos pais 
fundamental para mediar os efeitos externos 
sobre o comportamento geral e sexual nessa 
fase. 
A existência de comportamentos sexuais ao 
longo da infância deve ser considerada como 
normal, desde que eles apresentem práticas 
e frequências diversificadas. Os eventos 
mais comuns são a masturbação, olhar a 
genitália do outro e o envolvimento oportuno 
em brincadeiras sexuais com outras 
crianças. Com o avançar da idade, 
determinadas manifestações da sexualidade 
tornam-se menos frequentes, sugerindo que 
a autocensura se torna evidente quando se 
inicia a fase da adolescência. 
 
A interpretação de tais atitudes por parte dos 
adultos é deturpada pelo tabu que permeia 
suas próprias experiências em relação ao 
sexo, podendo afetar de forma negativa as 
crianças tuteladas por ele. Nesse sentido, a 
atitude correta a ser tomada frente à 
experimentação sexual deve ser a 
manutenção da tranquilidade, evitando 
comentários que possam envergonhar a 
criança, tolhendo sua curiosidade. No 
entanto, caso essas práticas se tornem 
constantes e levem ao isolamento do 
indivíduo, faz-se necessário uma 
investigação para afastar quadros de 
depressão, hipersexualidade, negligência ou 
exposição a qualquer tipo de violência. 
 
Uma boa assistência à saúde sexual e 
reprodutiva da adolescente envolve o 
conhecimento das vivências sexuais nessa 
fase, que ocorrem nos mais diversos 
formatos, relações homoafetivas, 
heteroafetivas, ambas, ou interações 
diferentes, que podem ser transitórias ou 
permanentes, de acordo com o estado de 
tolerância da sociedade em que a 
adolescente vive. A heteronormatividade e a 
inadequação a essa conduta podem afetar 
negativamente a saúde mental das jovens 
elevando o risco para o desenvolvimento de 
ansiedade, depressão, distorção da 
autoimagem e baixa autoestima. Todos 
esses fatores, quando presentes, podem 
predispor o indivíduo a comportamentos de 
risco, como o consumo de álcool e 
substâncias ilícitas, e a iniciação sexual 
precoce e desprotegida. 
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As alterações biológicas no sistema 
reprodutor e nas estruturas encefálicas 
(áreas pré-óptica e amígdala) envolvidas no 
comportamento sexual, juntamente com os 
hormônios ovarianos, promovem o 
aparecimento do impulso sexual, que impele 
a adolescente para interações íntimas. 
Entretanto, a decisão de iniciar a vida sexual 
é determinada por fatores ambientais 
relacionados com a cultura, os costumes, a 
educação e a religião, bem como pelo 
comportamento do círculo de convivência da 
adolescente (iniciação sexual de suas 
amigas e pressão do parceiro). 
Algumas condições patológicas também 
podem adiantar a sexarca, como a violência 
física e sexual na infância, o uso de álcool e 
de substâncias ilícitas e o convívio em lares 
conflituosos e com pais negligentes ou 
separados. As meninas afetadas por essas 
situações têm maior risco de tentativa de 
suicídio, autoagressão e de sofrerem 
violência pelo companheiro. 
 
A resposta sexual da menina nos primeiros 
anos da adolescência pode ser descrita 
como análoga ao modelo linear e fisiológico 
proposto por Masters e Johnson e expandido 
por Kaplan, que introduziu nesse modelo a 
fase do desejo sexual, primeira fase dessa 
resposta. Rosemary Basson redimensionou 
a resposta sexual feminina (RSF), que 
passou a ser representada como um modelo 
circular que move o foco do desejo sexual 
espontâneo, acreditando que a maioria das 
mulheres perde tal desejo após algum tempo 
de relacionamento. A RSF se inicia por um 
estado de neutralidade sexual e se alterará 
dependendo de motivação da mulher, 
baseada na intimidade. A neutralidade 
aconteceria em relacionamentos de longo 
tempo de duração, em que a mulher perde o 
desejo sexual espontâneo,mas, quando 
estimulada sexualmente, ela fica excitada e 
passa a sentir desejo de se engajar na 
relação sexual. Assim, retira-se o foco da 
genitalidade e valoriza-se a satisfação sexual 
e a intimidade emocional. 
 
PROTEÇÃO CONTRA A SEXARCA PRECOCE E O 
DESENVOLVIMENTO DE COMPORTAMENTOS 
SEXUAIS SAUDÁVEIS: 
A OMS considera como sexarca precoce a 
ocorrência de relações sexuais pênis-vagina 
com idade ≤ 15 anos, porém atualmente já 
se é indicado postergar essa iniciação até ao 
menos os 16 anos de idade. As adolescentes 
que começam cedo sua vida sexual não 
utilizam métodos contraceptivos eficazes e 
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tendem a empregar menos o preservativo 
em relações posteriores. 
Fatores protetivos para o início precoce da 
vida sexual e para comportamentos de risco 
na adolescência englobam a religiosidade da 
jovem, a educação sexual na escola e o 
monitoramento dos pais. A atitude restritiva 
ou permissiva familiar em forma de 
conselhos ou conversas abertas sobre sexo 
não influenciam as vivências dos 
adolescentes, independentemente da cultura 
e de sua condição socioeconômica. As 
medidas educativas instituídas em escolas, 
assim como as políticas públicas, visando à 
promoção da saúde sexual e reprodutiva de 
adolescentes, são eficazes para prevenir 
ambos os comportamentos supracitados, 
bem como para evitar os agravos 
relacionados com as práticas sexuais na 
adolescência. 
O médico apresenta papel importante ao 
fornecer informações sobre a função sexual 
para adolescentes que buscam os serviços 
de atendimento à saúde. Graças a essa 
participação relevante, é imprescindível que 
o olhar do profissional sobre a sexualidade 
seja direcionado para a expressão natural da 
feminilidade, que motiva a paciente a buscar 
o sexo como uma forma de obter prazer 
físico e emocional, representando uma ponte 
em direção às intimidades do parceiro. 
Tais “impulsos” não podem ser impedidos 
por restrições ou conselhos que sugiram o 
adiamento da iniciação sexual, fazendo com 
que as orientações sejam direcionadas para 
as implicações da sexarca precoce e das 
práticas sexuais desprotegidas, buscando 
informar a adolescente para que ela realize 
suas escolhas de forma consciente. 
O conhecimento do risco real de contrair HIV, 
o maior comprometimento na escola, o 
monitoramento dos pais e a oferta de 
orientações sobre saúde sexual e 
reprodutiva pelos educadores e por 
profissionais de saúde são medidas que 
auxiliam a reduzir tais comportamentos de 
risco, sendo que a participação familiar na 
educação sexual pode também postergar a 
primeira relação, mesmo que um grande 
número de jovens ainda se engaje em tais 
atividades sem discussões prévias com os 
pais sobre controle de natalidade, ISTs e 
preservativos. 
A escola representa um local no qual 
adolescentes se reúnem para trocar relatos 
sobre suas experiências sexuais, por vezes 
incentivando as práticas precoces. Caso a 
educação sexual nessas instituições seja 
executada mais cedo, para alunos do 5º e 6º 
ano, sua eficácia para reduzir o 
comportamento sexual de risco seria mais 
elevada, definido conceitos como iniciação 
sexual precoce, múltiplos parceiros, sexo 
casual, e relações sexuais desprotegidas. 
Os programas de políticas públicas mais 
efetivos para retardar a iniciação sexual são 
aqueles que oferecem informações práticas 
acerca do autocontrole e da negociação 
diante de situações de risco, aumentando a 
capacidade de comunicação dos 
adolescentes por meio de grupos que atuam 
por meio de discussões e debates, além de 
encenações de situações associadas ao 
cotidiano da faixa etária. Os programas que 
vinculam as ações nas escolas juntamente 
com serviços de saúde reprodutiva e ações 
comunitárias são os que mais contribuem 
para a redução das taxas de gravidez na 
adolescência. 
É nesse contexto que se insere o projeto 
Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE), que 
dentre outras funções, é responsável por 
oferecer estímulos para o debate e a 
apropriação de saberes sobre a sexualidade, 
favorecendo a identificação das diversas 
dimensões (biológicas, afetivas e 
socioculturais) da expressão da sexualidade, 
e fomentando o respeito à diversidade 
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humana em suas interações pessoais e 
sociais. 
Outros pontos de fundamental importância 
enfocados pelo SPE são os Direitos sexuais 
e reprodutivos, que se referem ao poder 
sobre o próprio corpo, à liberdade para 
vivenciar a sexualidade e à maternidade, 
porém, correlacionam-se principalmente aos 
acordos para a vida em sociedade. 
O objetivo da afirmação desses direitos é a 
redução das violações à autonomia pessoal 
e à integridade física e psicológica, e a 
garantia dos meios necessários para o ser 
humano alcançar seu bem-estar sexual e 
reprodutivo. Alguns desses direitos são a 
possibilidade de decidir sobre reprodução 
sem sofrer discriminação, coerção, violência 
ou restrição ao número de filhos e intervalo 
entre seus nascimentos, o direito de ter 
acesso à informação e aos meios para o 
exercício saudável e seguro da sexualidade, 
o direito a ter controle sobre o próprio corpo, 
e o direito de exercer a orientação sexual 
sem sofrer discriminações ou violência. 
 
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA 
ADOLESCÊNCIA: 
A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 
(PenNSE), que foi realizada pela última vez 
em 2015, apontou que 27,5% dos escolares 
brasileiros cursando o 9º ano do Ensino 
Fundamental já tiveram sua primeira relação 
sexual. Dentre os alunos entrevistados, 36% 
daqueles com vida sexual ativa eram do sexo 
masculino, ao passo que esse grupo 
representa 19,5% das meninas. Nota-se que 
nesse grupo, o percentual de indivíduos que 
utilizaram preservativos no primeiro 
intercurso chega a 61,2%, com prevalência 
maior entre mulheres. A adesão a esse 
método parece continuar, com 66,2% dos 
entrevistados apontando o uso do condom 
na última relação sexual. Nessa pesquisa, o 
acesso a informações sobre sexualidade, 
ISTs e AIDS alcançou 87,3% dos 
estudantes, sendo pouco mais frequente 
entre as alunas. 
As ISTs são causadas por vírus, bactérias ou 
outros microrganismos, transmitidos 
principalmente por contato sexual 
desprotegido com uma pessoa que esteja 
infectada. A transmissão pode ainda 
acontecer de forma transplacentária, durante 
o parto ou a amamentação, e pela utilização 
de seringas, agulhas ou outro material 
perfurocortante compartilhado. 
No Brasil, as informações sobre a 
prevalência de ISTs entre adolescentes são 
escassas e pontuais. Apenas a AIDS, a sífilis 
e as hepatites virais estão presentes na lista 
nacional de doenças e agravos de 
notificação compulsória, não havendo 
obrigatoriedade do relato de todas as 
infecções sexualmente transmissíveis. Há 
um aumento na ocorrência de ISTs em 
pacientes assintomáticos, que não recebem 
orientações ou tratamento adequados, 
carreando infecção subclínica e 
representando elos fundamentais na cadeia 
da transmissão dessas condições. 
As ISTS podem ser classificadas em 
bacterianas (gonorreia, clamídia, vaginose 
bacteriana, sífilis, cancroide, linfogranuloma 
venéreo e donovanose), virais (herpes, HIV, 
HPV, hepatites B e C), fúngicas (candidíase) 
e outras (molusco contagioso, escabiose e 
amebíase genital). Alguns outros patógenos 
não tão usuais podem ser transmitidos por 
via sexual, causando quadros como 
pediculose, oxíuriase, hepatite A, shigelose, 
dermatofitose, entre outros. 
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Por diversas vezes é possível observar 
lesões genitais em pacientes com algum 
desses quadros, porém diversas outras 
doenças podem acometer essa região, 
sendo necessária atenção para o diagnósticodiferencial. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA DAS ISTS EM ADOLESCENTES: 
A coinfecção por outras infecções 
sexualmente transmissíveis representa um 
dos principais facilitadores para a 
transmissão do HIV, cuja via de contágio é 
predominantemente sexual, e atualmente a 
faixa etária dos portadores desse vírus tem 
se expandido para limites cada vez mais 
baixos. O Ministério da Saúde aponta que 
em indivíduos maiores de 13 anos, a 
transmissão do HIV pelo intercurso 
correspondeu a 94,9% dos casos notificados 
em homens e 97,4% em mulheres. 
Dentre as hepatites virais, monitoradas no 
Brasil por meio do registro de casos no 
SINAN, destaca-se a o HBV, que tem como 
principal forma de transmissão o contato 
sexual. Desde 1999, a taxa de incidência 
desse vírus enfrenta grande crescimento, 
partindo de 0,3% para 6,9% em 2010. No 
ano seguinte, registrou-se que o percentual 
de infectados na faixa etária de 10 a 19 anos 
corresponde a 1,1% do número total de 
ocorrências. 
A transmissão da hepatite C (HVC) por 
relações sexuais, por sua vez, é menos 
frequente, ocorrendo principalmente em 
indivíduos com comportamentos de risco, 
como prática sexual desprotegida e múltiplos 
parceiros. Segundo o Ministério da Saúde, 
em 2011, a soroprevalência do HCV na 
população geral foi de 1,38%, sendo 0,75%, 
na faixa etária entre 10 e 19 anos. Dessa 
forma, nota-se que os adolescentes 
apresentam risco elevado para a infecção 
por ambas as formas dessa doença, o que 
aponta a necessidade de instituir programas 
preventivos que busquem interferir na cadeia 
de transmissão da hepatite viral. 
O HPV enquadra-se como uma IST de 
destaque graças a sua prevalência e 
repercussão a nível mundial. As 
adolescentes sexualmente ativas 
apresentam as taxas mais altas de infecções 
por esse vírus, variando entre 50 e 80%, a 
partir de dois a três anos do início da 
atividade sexual. Atualmente, na tentativa de 
impedir a transmissão desse patógeno e 
refrear os impactos nocivos deste à saúde 
(principalmente feminina) à longo prazo, é 
realizada a vacinação de meninas de 9 a 13 
anos e de meninos, estes com idade de 10 a 
14 anos. Os rapazes enquadram-se como os 
principais veículos carreadores do vírus, que 
raramente causa agravos em homens, 
podendo, no entanto, gerar verrugas genitais 
e aumentar o risco de desenvolvimento de 
câncer de colo uterino em mulheres. 
Nos trópicos, a sífilis representa a segunda 
ou terceira causa de úlcera genital, sendo as 
outras principais o cancroide e a herpes 
genital). Em 1999, foi realizado um estudo 
com adolescentes do sistema correcional de 
Vitória, no qual foram incluídos 103 
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adolescentes, predominantemente do sexo 
masculino, apresentando prevalência da 
infecção pelo Treponema de 7,8%. 
A infecção pelo vírus herpes simples HSV-1 
(principal agente do herpes extragenital) 
tem-se tornado cada vez mais precoce na 
população, estando presente na forma 
latente em indivíduos cada vez mais jovens. 
O aumento na incidência de contágio pelo 
vírus é uma tendência mundial, tendo ele 
sido demonstrado como agente causal de 
28,5% das ulcerações genitais de certas 
populações amazônicas. O HSV-2 é o 
agente principal nas formas perigenitais, com 
prevalência que aumenta de forma 
cumulativa após a adolescência. 
O herpes simples genital, como esperado 
para uma IST, tem alta prevalência em 
pacientes com vida sexual de risco. O 
contato com lesões clinicas do herpes é a 
forma usual de contágio. Esta moléstia tem 
ganhado destaque com o aumento do 
número de indivíduos infectados pelo HIV em 
faixas etárias menores, com manifestações 
clínicas atípicas. 
As vulvovaginites mais comuns na 
adolescência são a vaginose bacteriana, a 
infecção por clamídia, gonorreia e 
candidíase. A vaginose bacteriana é a mais 
frequente causa de corrimento genital, 
responsável por 40 a 50% dos casos, com 
metade das portadoras sendo 
assintomáticas. Trabalhos demonstram 
predomínio dessa afecção entre os 15 a 19 
anos (41,1%), seguido da faixa dos 10 aos 
14 anos (33,3%). 
Infecções por Chlamydia trachomatis podem 
desencadear diversas síndromes, compondo 
uma das principais ISTs de origem 
bacteriana. As estimativas para a 
prevalência desse quadro nas adolescentes 
oscilam entre 8 e 35% naquelas sintomáticas 
e 8 a 20% nas assintomáticas. Esse 
crescimento no número de casos pressiona 
os profissionais para manterem a infecção 
por essa bactéria como um critério para 
diagnósticos diferenciais e investigação 
clínica. 
Os dados referentes ao contágio da 
gonorreia são difusos não só no Brasil como 
também em diversos outros países, 
dificultando a coleta de dados atualizados. 
Em 2003, registraram-se 1,54 milhões de 
casos da doença em território nacional, com 
maior prevalência em indivíduos dos 15 aos 
30 anos (mesmo que ultrapasse a 
adolescência, indica que indivíduos jovens 
eram frequentemente acometidos pelo 
quadro). 
As ISTs que apresentam quadros clínicos 
menos expressivos, como a tricomoníase, 
não devem ser menosprezadas, uma vez 
que ainda apresentam elevada prevalência 
dentre jovens. Mesmo que essa seja uma 
doença clássica e curável, estima-se que 
ocorrem 170 milhões de casos a cada ano no 
mundo em pessoas entre 15 e 49 anos, 
sendo as mulheres as mais afetadas. 
MANEJO INICIAL DE INFECÇÕES SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEIS NA ADOLESCÊNCIA: 
A abordagem sobre sexualidade deve ser 
abordada em qualquer consulta realizada 
com um adolescente, seja qual for a queixa 
principal, uma vez que é nesse período que 
geralmente se inicia a vida sexual. Nas 
situações nas quais o indivíduo já teve sua 
sexarca, é necessário que se investigue e 
que se esclareça todas as dúvidas 
apresentadas pelo paciente, oferecendo 
orientações sobre ISTs, gravidez e sexo 
seguro. 
Na coleta de informações para a construção 
da história clínica, alguns dados podem 
direcionar a uma suspeita diagnóstica de 
ISTs, como comportamento sexual de risco, 
múltiplos parceiros, ausência do uso de 
preservativo, parceiros sexuais com 
comportamento sexual de risco e/ou 
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usuários de drogas, lesões perianais e 
genitais como queixa, ocorrência de 
secreção uretral ou vaginal, dor pélvica, 
dispareunia, prurido genital, disúria, 
polaciúria, urgência miccional, lesões de pele 
e mucosas, adenite inguinal, artrite e 
hepatite. Alguns jovens comparecem aos 
centros de atendimento em saúde com 
sintomatologia fortemente associada a tais 
infecções, porém negam o início da vida 
sexual, o que torna imprescindível a 
investigação sobre a possibilidade de abuso 
sexual. 
A abordagem das ISTs nos adolescentes 
não está restrita ao trato genital. Isso implica 
em sempre incluir na anamnese 
questionamentos sobre sinais e sintomas 
extragenitais. Além disso, o exame físico 
deverá ser completo, incluindo a avaliação 
de todo tegumento e mucosas, além da 
palpação de linfonodos de todos os 
segmentos corporais. As seguintes lesões 
elementares devem ser consideradas 
suspeitas para as ISTs no exame 
dermatológico, principalmente se localizadas 
na região genital: eritema, pápulas, 
vesículas, úlceras, nódulos, cicatrizes e 
verrugas. 
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: 
A gestação é o sonho de diversas mulheres, 
inclusive na adolescência. No entanto, a 
gravidez precoce pode acarretar vários 
riscos e crises não só para a jovem mãe 
como também para o recém-nascido (RN) e 
sua família, podendo inclusive impactar 
sobre a manutenção da pobreza e nos 
índices de mortalidade infantil. Salienta-se, 
no entanto, que o prognóstico desse quadro 
depende da comunicação entre fatores 
biológicos, sociais, culturais, econômicos e 
psicológicos. 
 
A gravidez precoce no Brasil é alta para aAmérica Latina, com 400 mil casos por ano. 
Quanto à faixa etária, dados do Ministério da 
Saúde indicam que em 2014 nasceram 
28.244 filhos de meninas entre 10 e 14 anos 
e 534.364 crianças de mães com idades 
entre 15 e 19 anos, sendo necessárias 
medidas urgentes em planejamento e ações 
preventivas. Em 2015, 18% dos brasileiros 
nascidos vivos eram filhos de mães 
adolescentes. 
Quanto à distribuição demográfica, a região 
com maior número de mães adolescentes é 
a região Nordeste, concentrando 180 mil 
nascidos ou 32% do total. Em seguida 
encontram-se a região Sudeste, com 32%, a 
região Norte (14%), a região Sul (11%) e a 
Centro Oeste (8%). 
Vários são os fatores que contribuem para a 
ocorrência da gravidez precoce, no entanto a 
desinformação acerca da sexualidade e dos 
direitos sexuais/reprodutivos representa o 
principal fator. Questões emocionais, 
psicossociais e contextuais também 
influenciam nesse processo, inclusive para a 
falta de acesso à proteção social e ao 
sistema de saúde, incluindo o uso 
inadequado de contraceptivos, como 
métodos de barreira e preservativos. 
A falta de um projeto de vida e expectativas 
de futuro, o acesso precário à educação, a 
pobreza, inserção em famílias disfuncionais 
e vulneráveis, o abuso de álcool e outras 
drogas, além de situações de abandono, 
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abuso, violência e a falta de proteção efetiva 
às crianças e aos adolescentes, também 
fazem parte desse quadro de etiologias da 
gravidez na adolescência. 
Como a gestação é um fenômeno que requer 
muita responsabilidade dos indivíduos 
envolvidos, é recorrente a entrega do recém-
nascido a um abrigo ou a adoção do bebê 
pelos avós ou familiares, atuando como 
substitutos da maternagem do RN e 
retirando esse direito dessas adolescentes. 
Muitas vezes, a gravidez é desejada pela 
jovem, inclusive em resposta ao meio que a 
circunda ou como forma de exercer a 
sexualidade, de ser incluída e aceita 
socialmente. Ou até por gerar benefícios 
futuros para a família em programas de 
transferência de renda, fatores estes que 
colaboram para a reincidência do ocorrido 
antes dos 19 anos de idade. 
 
Além dos possíveis riscos à saúde 
maternofetal, a gestação na adolescência 
apresenta diversas implicações de cunho 
social, destacando-se principalmente a 
interrupção da vida escolar, que ocorre em 
68,3% dos casos, aumentando para 85,7% 
no terceiro trimestre. Essa evasão não afeta 
somente a continuidade da educação, mas 
também resulta em menor qualificação 
profissional e maior dificuldade em 
conquistar independência financeira. 
No entanto, a gravidez na adolescência não 
é um fenômeno homogêneo e depende do 
contexto social no qual a garota está 
inserida. Nas camadas sociais média e alta, 
a ocorrência de gestação na jovem tende a 
não prejudicar tanto o percurso de 
escolarização e profissionalização. Por outro 
lado, em classe social baixa, a adolescente 
tem maior dificuldade em continuar e finalizar 
os estudos, encontrando mais obstáculos na 
sua profissionalização, até porque, na 
maioria das vezes, não pode contar com o 
apoio familiar e social. 
O suporte do parceiro e da família também é 
um aspecto importante no contexto da 
gravidez precoce, sendo dependente do 
cenário cultural, econômico e financeiro da 
jovem. A consolidação da paternidade 
nesses casos pode ser dificultada por meio 
do acúmulo de responsabilidades pelos pais 
dos jovens, porém os companheiros 
apresentam boa aceitação após um período 
inicial de dificuldade. Quando às relações 
intrafamiliares, por vezes a adolescente não 
consegue criar canais de diálogo viáveis, 
tendo que enfrentar a rejeição familiar, 
porém esse desfecho não é universal, 
havendo diversos casos de cooperação 
entre diversas gerações nesse momento de 
transição. 
Os desafios múltiplos enfrentados pelas 
mães adolescentes, suas famílias e 
companheiros justificam maior compreensão 
do acolhimento, de acompanhamento do 
pré-natal e das medidas de promoção e 
prevenção de saúde destas mães. 
Mudanças nas políticas de atenção à saúde, 
favorecendo o apoio a esse grupo e a 
abordagem das causas da gravidez na 
adolescência, das desvantagens sociais, 
risco à saúde das adolescentes e aos bebês 
podem ajudar a melhorar a vidas dessas 
meninas e dos indivíduos em seu convívio 
familiar. 
FATORES DE PROTEÇÃO CONTRA A GRAVIDEZ NA 
ADOLESCÊNCIA: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
A educação representa um dos mais 
importantes fatores de prevenção contra a 
gravidez precoce, sendo imprescindível não 
só para a saúde individual como para a 
coletividade. Nesse contexto, as medidas 
devem incorporar tanto a sexualidade quanto 
a saúde reprodutiva, no âmbito doméstico e 
escolar, estendendo-se para além das 
Unidades de Saúde. A educação sexual 
integrada e compreensiva faz parte da 
promoção do bem-estar dos adolescentes e 
jovens, realçando o comportamento sexual 
responsável, o respeito pelo outro, a 
igualdade e equidade de gênero, assim 
como a proteção da gravidez inoportuna, 
prevenção de infecções sexualmente 
transmissíveis/HIV, e a defesa contra 
violência sexual e outros abusos. 
Ao se comunicar com adolescentes, não se 
deve utilizar somente a perspectiva negativa 
da sexualidade, no sentido de doenças, 
infecções ou gravidez inesperada, muitas 
vezes envolvendo estereótipos das mídias, 
inclusive das redes sociais e digitais. É 
necessário empregar exemplos que facilitem 
a compreensão da função sexual individual e 
de suas formas de expressão, de modo a 
proporcionar a tomada consciente de 
decisões. 
CONTUTA MÉDICA EM CONSULTAS 
GINECOLÓGICAS COM ADOLESCENTES: 
A presença cada vez mais frequente de 
adolescentes nos consultórios ginecológicos 
traz consigo o desafio do estabelecimento e 
manutenção da relação médico-paciente, 
uma vez que esse último se encontra num 
grande momento de transição no seu 
desenvolvimento biopsicossocial. Diferente 
da paciente adulta, a adolescente apresenta 
diferenças no seu modo de agir e pensar, de 
acordo com a fase da adolescência que ela 
está vivendo. 
 O estabelecimento de uma boa relação 
entre profissional e paciente, garantindo a 
privacidade e respeitando a 
confidencialidade, é um aspecto 
fundamental para que a consulta transcorra 
de forma bem-sucedida e para que a 
adolescente estabeleça um vínculo com o 
ginecologista, cujo objetivo é promover a 
saúde sexual e reprodutiva desse indivíduo. 
Entre os motivos de consulta mais 
frequentes observam-se a avaliação de 
rotina do desenvolvimento da puberdade, 
problemas relacionados aos ciclos 
menstruais, cólicas, corrimento e desejo de 
iniciar o uso de métodos contraceptivos. 
A relação entre confidencialidade e 
adolescentes ainda não apresenta uma 
conduta estabelecida, dada a escassez de 
pesquisas que abordam esse tema e a 
ambiguidade nos resultados, pois certos 
trabalhos apontam que os pais associam a 
confidencialidade a comportamentos de 
risco e queda na qualidade dos 
relacionamentos, enquanto outros 
consideram-na favorável, desejando ser 
informados apenas sobre tópicos específicos 
como saúde mental, atividade sexual e 
gravidez, mesmo que os filhos requisitassem 
sigilo. 
Independentemente da situação, o 
ginecologista deve ter empatia para perceber 
como a adolescente está se sentindo 
naquele momento e tentar vencer a 
resistência da paciente que insiste em ficar 
em silêncio apontando para a mãe sempre 
que fazemos alguma pergunta como sinal de 
protesto. O maior medo das adolescentes é 
com relação ao exame ginecológico, assim, 
é muito importante assegurar que nada será 
feito sem a sua permissão. Essas atitudes 
tranquilizam a paciente no primeiro contato. 
A anamnese ginecológica da adolescente 
nãodifere da de uma adulta, entretanto 
alguns aspectos não podem ser esquecidos, 
como a situação vacinal da paciente (resgate 
de vacinas desatualizadas), alergias 
medicamentosas (anti-inflamatórios como 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
primeira opção no tratamento de 
dismenorreias), uso de anticonvulsivantes 
(interferências com contraceptivos orais), 
tabaco, drogas e álcool (presença de 
comportamentos de risco), porém esses 
últimos tópicos podem ser deixados para 
quando a paciente estiver sozinha. 
A história menstrual deve ser detalhada, e 
para tal as adolescentes devem ser 
orientadas a marcarem seus períodos 
menstruais, podendo ser oferecido um 
calendário menstrual ou podem ser 
sugeridos aplicativos de controle do ciclo, 
disponíveis para smartphones. Muitas 
dúvidas surgem com relação aos ciclos 
irregulares no período da pós-menarca, e a 
orientação sobre imaturidade do eixo, 
comum nesta fase, tranquiliza a paciente e a 
sua mãe, muitas vezes preocupadas com o 
futuro reprodutivo. 
Uma das maiores dificuldades na anamnese 
é abordar assuntos ligados à sexualidade, 
uma vez que estamos frente a pacientes 
menores de idade, o que gera preocupação 
aos profissionais sobre aspectos ligados ao 
sigilo e privacidade. Perguntas sobre vida 
sexual na presença da mãe são 
consideradas não apropriadas, mesmo que 
seu relacionamento seja aparentemente 
positivo. Essa abordagem só é recomendada 
se a adolescente diga espontaneamente que 
deseja falar sobre contracepção pois possui 
ou quer iniciar sua vida sexual, evitando 
assim promover situações de conflito entre 
mãe e filha. 
Pedir à adolescente acompanhada para que 
ela fique sozinha pode ser um momento de 
tensão, porém indaga-la com “Você faz 
questão da presença de sua mãe no 
momento do exame?” pode dar a chance à 
jovem para que ela se sinta segura em 
continuar o atendimento por conta própria, 
dispensando o apoio de forma harmoniosa. 
Uma vez a sós com a adolescente, os 
aspectos de sigilo devem ser abordados, 
garantindo a confidencialidade. Essa 
informação é muito importante, já que as 
adolescentes se sentem inseguras, 
principalmente quando o ginecologista foi 
escolhido pela sua mãe. Ao ser tranquilizada 
que o sigilo será preservado, será possível 
orientar a respeito de contracepção e 
cuidados para se prevenir de infecções 
sexualmente transmitidas, além de evitar o 
uso indiscriminado da contracepção de 
emergência. A confidencialidade, a 
privacidade e a autonomia são direitos da 
adolescente que recebe atendimento 
médico. 
Em relação ao sigilo em consultas com 
pacientes menores de 18 anos, o Código de 
Ética Médica, em seu artigo 74º, determina 
que é proibida a revelação de segredos 
profissionais de pacientes menores de idade, 
mesmo a seus pais ou guardiões, desde que 
esse indivíduo tenha capacidade de avaliar 
seus problemas e conduzir-se por conta 
própria para resolvê-los. Colegas de trabalho 
e auxiliares do profissional responsável pelo 
atendimento também são vetados a 
compartilhar essas informações, 
penalizando o médico por meio do art. 78º. 
Essa limitação só deve ser ignorada em 
situações nas quais a guarda do sigilo possa 
vir a causar danos ao paciente. 
Nas situações em que a quebra do sigilo é 
justificada e não havendo anuência da 
adolescente, mesmo após a equipe 
profissional encorajá-la a envolver a família e 
oferecer apoio na comunicação, a jovem 
será esclarecida dos motivos para tal atitude, 
antes do repasse da informação aos seus 
responsáveis. 
É necessário reforçar, no entanto, que os 
códigos de conduta médica são 
subordinados ao Código Penal Brasileiro 
(CPB) e à Constituição Federal. O último 
documento não aborda de forma explícita os 
direitos reprodutivos dos jovens, porém o 
primeiro regimento postula como estupro de 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
vulnerável as práticas libidinosas ou de 
conjunção carnal com indivíduos de idade 
inferior a 14 anos, sendo o profissional 
obrigado a fazer a denúncia de violência 
sexual quando lhe for relatada situação que 
se configure nesses autos. 
 
O exame físico da adolescente deve contar 
com a anotação de todos os dados 
biométricos, dada a continuidade do 
desenvolvimento físico. O exame 
ginecológico na adolescente que já menstrua 
e não apresenta nenhuma queixa no dia da 
consulta pode ser adiado para uma segunda 
visita, caso ela se mostre relutante em ser 
examinada na primeira consulta, mostrando 
para a adolescente o respeito à sua 
autonomia. Nas pacientes sexualmente 
ativas, o exame ginecológico não difere do 
da paciente adulta, e a importância da sua 
realização deve ser enfatizada para a 
adolescente, para pesquisa de infecções de 
transmissão sexual. Naquela adolescente 
que mantém sua vida sexual em sigilo, 
poderá ocorrer dificuldade com relação aos 
exames complementares, seja por 
impossibilidade de arcar com o custo, seja 
por questões de convênios médicos, por ela 
ser dependente dos pais. 
É importante discutir previamente com a 
adolescente sobre quem vai levar o material 
ao laboratório, se a adolescente vai 
acompanhada ou não para a coleta de 
material ou mesmo para os exames de 
imagem, quem vai buscar os resultados 
previamente, evitando deste modo quebra 
inadvertida de sigilo. Todos os dados 
coletados na anamnese e exame físico 
devem ser cuidadosamente registrados, 
inclusive o dado se a vida sexual é mantida 
em segredo para evitar quebra inadvertida 
de sigilo numa conversa com a mãe. Nas 
consultas subsequentes, nas adolescentes 
que eram virgens na primeira consulta, é 
importante sempre perguntar se ela já iniciou 
atividade sexual, e, para aquelas que já eram 
sexualmente ativas, se ainda mantém sua 
vida sexual em segredo. 
O Conselho Federal de Medicina emitiu, em 
1998, um parecer sobre o controle das ISTs 
na população adolescente e da realização de 
testes sorológicos. Esse registro determina 
que nenhum paciente, independentemente 
da idade, é obrigado a realizar o teste de HIV, 
exceto em situações de doação de sangue, 
órgãos ou esperma, assim como não existe 
a obrigatoriedade da revelação da sua 
soropositividade a ninguém. No entanto, é 
caracterizado como crime a omissão da 
condição ao parceiro caso esteja tendo 
relações sexuais sem preservativo. 
A adolescente tem direito à educação sexual, 
ao acesso à informação sobre contracepção, 
à confidencialidade e sigilo sobre sua 
atividade sexual e à prescrição de métodos 
contraceptivos, desde que respeitadas as 
restrições previstas pela Lei do 
Planejamento Familiar. Segundo a 
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia, a prescrição de 
métodos anticoncepcionais para menores de 
14 anos deverá levar em conta a solicitação 
delas, respeitando-se os critérios médicos de 
elegibilidade, o que não constitui ato ilícito. 
Por fim, em relação ao abortamento, é 
necessária a autorização do responsável 
legal tão somente para a realização do 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
procedimento, caso um episódio de violência 
sexual resulte em gravidez. 
Nos casos que apresentarem divergências 
entre a opinião da jovem e de sua família, 
inicialmente deve ser preservada a vontade 
da primeira, não sendo realizado nenhum 
encaminhamento que vá de encontro a suas 
escolhas. Se o desacordo permanecer, os 
profissionais de saúde devem garantir o 
acionamento do Conselho Tutelar para que a 
questão seja resolvida pelo Poder Judiciário, 
que buscará a garantia da autonomia da 
adolescente. Também é de responsabilidade 
dos serviços de atendimento o 
acompanhamento psicossocial para ambas 
as partes envolvidas. 
CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA: 
Adolescentes entre 15 e 19 anos apresentamtaxas menores de conhecimento e utilização 
de métodos contraceptivos, configurando 
índices elevados de necessidades não 
atendidas no atendimento médico. O 
aconselhamento contraceptivo nessa faixa 
etária deve ser holístico, levando em 
consideração aspectos da saúde reprodutiva 
e sexual, possibilitando a oferta de todos os 
métodos disponíveis. Nenhuma estratégia 
anticoncepcional (exceto as definitivas) deve 
ser contraindicado baseando-se unicamente 
na idade. 
Várias barreiras são interpostas em relação 
ao uso correto dos contraceptivos por 
adolescentes, motivadas pelo 
desconhecimento, aconselhamento ineficaz, 
atitudes moralistas e tabus quanto à 
sexualidade, afetando até mesmo as jovens 
que desejam ou escolhem fazer uso de tais 
métodos. Embora os LARCs (Long Acting 
Reversible Contraceptives) sejam 
priorizados por algumas entidades médicas, 
dificuldades no acesso e na aceitabilidade 
pela adolescente mostram que métodos 
tradicionais, como os contraceptivos orais 
combinados (COCs) e preservativos, devem 
ser o foco principal de orientação por 
profissionais de saúde, visando à melhora 
das taxas de continuidade e à redução da 
possibilidade de gestações não planejadas. 
 
Frente a esse cenário de desinformação, o 
aconselhamento contraceptivo na 
adolescência tem papel crucial, devendo ter 
como componentes: 
 Acolhimento: deve reforçar a 
confidencialidade do atendimento, 
reconhecendo que a adolescente difere 
de uma mulher adulta. O médico deve 
criar um ambiente aberto, tratando a 
paciente com empatia. Além disso, é 
necessário reforçar que não há 
necessidade de exame ginecológico 
inicial. 
o Tópicos que devem ser questionados 
na entrevista: 
 Histórico sexual e uso prévio de 
contraceptivos; 
 Histórico médico; 
 Expectativas da jovem sobre o 
método contraceptivo desejado; 
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 Motivação e habilidades para o 
uso adequado da contracepção; 
 Opinião sobre injetáveis e 
métodos reversíveis de longa 
duração; 
 Apoio familiar e do companheiro; 
 Necessidade de manter o método 
em segredo. 
 Checagem: o profissional deve ajudar a 
escolher o método contraceptivo e avaliar 
o conhecimento (e a qualidade deste) e 
as preferências individuais da paciente 
(investigando medos e preocupações), a 
adequação das estratégias às 
expectativas da jovem, e as opções 
acessíveis a ela. Cabe ao médico 
também verificar se há a necessidade de 
realização de exames para rastreio de 
ISTs. 
o Nesse ponto, devem ser abordados o 
mecanismo de ação, eficácia, forma 
de iniciar o uso e dicas para a 
administração correta do 
medicamento, o impacto deste sobre 
o ciclo menstrual, os efeitos adversos 
que podem surgir, os benefícios não 
contraceptivos e a necessidade de 
consultas de seguimento. 
 Reforço positivo (tranquilizar a paciente): 
o médico deve reafirmar que os 
benefícios da contracepção são maiores 
que os riscos, enfatizando a necessidade 
de uso constante, interrompendo-o 
somente com anuência profissional. 
Também deve ser pontuado que esse é o 
primeiro passo a ser tomado para uma 
vida sexual segura, sanando eventuais 
dúvidas e anseios não explorados. 
 
TIPOS DE CONTRACEPTIVOS: 
Os métodos contraceptivos podem ser 
divididos de forma ampla em hormonais e 
não hormonais. Nesse primeiro grupo 
encontram-se as estratégias 
comportamentais, as mecânicas e as de 
barreira, ao passo que no último são 
descritos os contraceptivos orais 
combinados, adesivos, anéis vaginais e 
medicações injetáveis. 
 
CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS: 
 Métodos comportamentais: 
Essas estratégias incluem a amamentação 
(amenorreia lactacional), a curva de 
temperatura basal, avaliação do muco 
cervical, a tabela de Ogino-Knauss 
(“tabelinha”), o método sinto-térmico e o coito 
interrompido. Tais métodos requerem 
determinação do período fértil, situação 
complexa na adolescência, uma vez que 
exige disciplina e o conhecimento das 
mudanças físicas puberais, resultando em 
eficácia média-baixa. 
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Ressalta-se que nos três primeiros anos 
após a menarca, a ocorrência de ciclos 
anovulatórios é frequente, causando 
irregularidade menstrual, que pode interferir 
ainda mais no uso desses métodos. Porém, 
no início da vida sexual estes podem ser os 
únicos recursos disponíveis, apresentando 
consigo algumas vantagens, como educar a 
adolescente sobre seu ciclo reprodutor, 
respeitando preceitos religiosos ou 
filosóficos que impeçam o emprego de outras 
modalidades de contracepção, e a ausência 
de custo. Idealmente sempre deve ser 
alertada a necessidade sistemática e 
concomitante do preservativo para aquelas 
jovens que optarem por esses métodos. 
 Métodos de barreira: 
Compõem essa categoria os preservativos 
masculino e feminino, o diafragma e o 
espermicida. 
O uso do preservativo é recomendado 
devido à sua ação preventiva contra ISTs e o 
HIV, independentemente de sua função 
contraceptiva. As versões masculinas 
(maioria feita de látex) e femininas 
(compostas por poliuretano) são os únicos 
métodos que oferecem comprovadamente 
essa dupla proteção. Sua eficácia depende 
da técnica de colocação e da constância de 
uso, com índices de falha do preservativo 
masculino em 15% na população adulta, com 
taxa dez vezes maior entre adolescentes. 
O preservativo feminino tem falha entre 5% e 
21%, é mais caro e de distribuição limitada, 
mas protege a genitália externa, sendo 
necessária a orientação adequada da jovem 
quanto a seu uso. 
 Métodos mecânicos: 
O DIU, o implante subdérmico e o SIU 
compõem o grupo dos LARC, métodos 
contraceptivos reversíveis de longa duração. 
Estas ferramentas apresentam eficácia 
elevada por não dependerem da adesão e 
monitorização por parte da usuária, 
minimizando falhas por esquecimento. 
Menos de uma mulher dentre 100 
engravidam no primeiro ano de uso. 
Os LARC são apropriados para adolescentes 
obesas, nulíparas, primíparas, diabéticas, 
hipertensas, com mutações trombogênicas, 
portadoras de HIV, doenças hepáticas, 
doenças cardiovasculares ou 
imunossuprimidas. Não afetam o ganho de 
massa óssea, mas podem induzir o aumento 
da acne. 
O uso de dispositivos intrauterinos é 
contraindicado se existe doença inflamatória 
pélvica ou malformações uterinas. Em 
adolescentes com anemia falciforme é 
recomendado anticonceptivo oral somente 
com progestagênios ou DIU com 
levonorgestrel ou o implante subdérmico. 
A contracepção de longo prazo evoluiu a 
partir do conhecimento da fisiologia 
reprodutiva e seus efeitos colaterais são 
mínimos comparáveis com outros 
anticoncepcionais, sendo considerados 
métodos seguros e práticos, com excelente 
custo-benefício para grupos especiais, como 
as adolescentes. 
Os LARC podem ser inseridos a qualquer 
etapa do ciclo menstrual, desde que haja 
segurança de que a adolescente não esteja 
grávida e num período mínimo de 5 dias 
após o último coito desprotegido, mesmo que 
esta tenha sido a sexarca. O período pós-
parto e pós aborto imediatos devem ser 
evitados, devido à fragilidade da parede 
uterina. Logo antes da inserção do DIU, a 
paciente deve fazer uso de algum método 
contraceptivo, para garantir que não há 
possibilidade de gestação. 
o Dispositivo Intrauterino (DIU): 
No Brasil, há dois tipos principais de DIU, 
um hormonal e outro não. O não 
hormonal, também conhecido como T de 
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cobre ou T380A, está disponível na rede 
pública e pode ser utilizado por 
adolescentes, independente de paridade. 
Dois grandes mitos circundam a ação do 
DIU, um sendo a sua suposta ação 
abortiva e outro, o aumento da incidência 
de doença inflamatória pélvica aguda 
(DIPA). O funcionamentodo DIU de cobre 
ocorre, no entanto, pela promoção da 
inflamação endometrial, gerando um 
ambiente hostil à função dos 
espermatozoides. 
Em relação à DIP, o risco é baixo, 
predominantemente após o período inicial 
de inserção. Mesmo nos casos de 
diagnóstico da doença após a colocação 
do dispositivo, inicialmente não se 
recomenda sua retirada, sendo o 
tratamento apenas medicamentoso. 
o Implante subdérmico de etonorgestrel 
(ISE): 
Esse método consiste numa haste flexível 
com cerca de 4 cm de comprimento, feitas 
de etileno vinil com acetato de 
etonorgestrel, um progestágeno, que deve 
ser implantado, sob anestesia local, na 
camada subdérmica da porção medial do 
braço com a companhia de um 
profissional capacitado. 
O aparelho não é biodegradável, portanto 
deve ser substituído a cada três anos ou 
quando a paciente solicitar a interrupção 
do método, o que é feito por meio de uma 
incisão pequena no local do implante. Sua 
ação contraceptiva se dá pela inibição da 
ovulação, espessamento do muco cervical 
e atrofia endometrial, dificultando a 
fixação da mórula. 
Aproximadamente 40% das pacientes 
com tal implante evoluem com 
amenorreia, porém sangramentos 
irregulares não são raros. Com alta 
eficácia, sua taxa de continuação entre 
adolescentes que já têm filhos é maior 
quando comparada à das pílulas. 
o Sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel (SIU): 
O SIU, conhecido como Mirena, é um 
dispositivo intrauterino com 
levonorgestrel, com formato similar ao do 
DIU de cobre. A contracepção ocorre por 
uma reação intrauterina ao corpo 
estranho, além do espessamento do muco 
cervical e atrofia endometrial. Graças a 
essa alteração na dinâmica das secreções 
uterinas, acredita-se que esse método 
possa reduzir a possibilidade de infecções 
ascendentes por Chlamydia e Neysseria. 
Sua duração é de cinco anos. 
Entre os efeitos colaterais estão o 
sangramento uterino irregular, alterações 
de humor e acne. 
MÉTODOS HORMONAIS: 
 Anticonceptivos hormonais combinados: 
Essas medicações contêm estrogênio e 
progestagênio, abrangendo o anel vaginal, 
adesivo contraceptivo e anticonceptivo 
hormonal combinado oral. Cerca de 9 a cada 
100 mulheres engravidam no primeiro ano de 
uso desses métodos. 
As adolescentes podem empregar esses 
métodos para o controle de natalidade desde 
a menarca, utilizando seus benefícios para 
além da anticoncepção, como o auxílio no 
tratamento da tensão pré-menstrual, na 
regularização de ciclos em casos de 
anovulação crônica e demais irregularidades 
menstruais, a redução da dismenorreia, 
controle da endometriose e dos sinais do 
hiperandrogenismo. 
Na avaliação que antecede a prescrição do 
contraceptivo, deve-se observar a data da 
última menstruação, o padrão menstrual da 
jovem, a presença ou não de tensão pré-
menstrual e/ou a dismenorreia primária. É 
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fundamental investigar por contraindicações 
absolutas dos estrogênios como 
hepatopatias graves, tireoideopatias 
descompensadas, doenças 
tromboembólicas, gestação confirmada ou 
suspeita e avaliar o histórico de cefaleia com 
aura. Como rotina, deve-se realizar o exame 
físico geral com verificação de mucosas e 
escleróticas, pressão arterial, peso corporal, 
palpação da tireoide e do abdome 
(procurando por visceromegalias). 
o Anel vaginal: 
Esse equipamento consiste num anel flexível 
que libera dose diária de etinilestradiol e de 
etonorgestrel, suprimindo a ovulação. É 
inserido e retirado pela própria adolescente, 
devendo permanecer em contato com a 
mucosa vaginal por três semanas seguidas 
por uma de intervalo. Não interfere com a 
flora vaginal, tendo falha real de 8%. É 
discreto e com bom controle de ciclo. O 
manuseio da genitália para sua colocação 
pode dificultar o uso no início da vida sexual. 
o Adesivo transdérmico: 
Esse equipamento fixo à pele libera uma 
dose diária de etinilestradiol e de 
norelgestromina, suprimindo a ovulação. A 
troca é feita semanalmente por um período 
de duas a três semanas, após o qual há um 
intervalo de 7 dias. 
A presença do adesivo pode dificultar, ou 
não, sua aceitação entre adolescentes. Pode 
ocorrer desconforto mamário como nos 
demais métodos hormonais, além de 
reações dermatológicas locais. Sugere-se 
que a eficácia declina em pacientes com 
peso igual ou maior que 90 kg. 
o Contraceptivo oral combinado (COC): 
Para a OMS, o consenso quanto a prescrição 
desses medicamentos para adolescentes 
recomenda versões de baixa dosagem, 
considerando a adesão da paciente ao 
tratamento, falhas por esquecimento ou 
abandono e os benefícios para além do 
controle de natalidade. O índice de falha real 
gira em torno de 8%. 
Ao prescrever os COC, deve-se orientar às 
pacientes que sangramentos irregulares 
podem ocorrer, principalmente no curso da 
primeira cartela. Se a paciente apresentar 
cefaleia com aura é contraindicado o uso 
desses medicamentos. 
Na maioria dos anticonceptivos hormonais 
combinados de uso oral, o componente 
estrogênico é o etinilestradiol, em doses de 
15μg a 30μg, associados a diferentes 
progestagênios, em regimes de 21/7, 24/4 ou 
28 dias, com maior eficácia dos regimes sem 
intervalo. 
As apresentações podem ser uni ou 
multifásicas. As primeiras contam com 
comprimidos de mesma dosagem, ao passo 
que as últimas apresentam composição 
variada, sendo necessário atentar-se à 
ordem dos comprimidos. 
Fármacos e drogas podem interagir com os 
contraceptivos orais por meio de alteração 
na ligação a proteínas séricas e aumento do 
metabolismo hepático pela indução das 
enzimas do citocromo P-450, podendo 
diminuir a eficácia do outro e vice-versa. 
 Anticonceptivos orais apenas com 
progestagênio: 
Esses medicamentos não estão associados 
ao estrogênio e são utilizados de maneira 
ininterrupta, com taxa de falha de 9%. Não 
interferem na densidade mineral óssea, 
apresentam poucos efeitos adversos e 
poucas contraindicações. 
Produtos com acetato de noretindrona ou 
levonorgestrel têm em comum a inibição 
inconstante da ovulação, efeitos 
androgênicos variáveis e sangramento 
uterino imprevisível. Os produtos com 
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desogestrel podem ser utilizados além do 
período de aleitamento, promovendo uma 
inibição da ovulação eficiente, baixa ação 
androgênica, com tendência a amenorreia ou 
sangramentos infrequentes e melhora da 
dismenorreia. 
o Anticonceptivos hormonais injetáveis 
(trimestrais ou mensais): 
A primeira injeção deve ser feita a qualquer 
momento, desde que a paciente não esteja 
grávida, nos sete primeiros dias de início do 
sangramento, ou após episódio de aborto, 
parto ou uso de outros contraceptivos, sendo 
necessário aguardar uma semana para a 
administração da medicação. 
As injeções trimestrais podem causar 
aumento de peso (varia de 2kg a 3 kg), 
mastalgia, depressão, alterações no fluxo 
menstrual, amenorreia e atraso no retorno da 
fertilidade em até um ano após a interrupção 
do uso. 
Há evidências de diminuição da densidade 
mineral óssea ao longo do tempo de uso em 
adolescentes, além de prejudicar o 
crescimento daquelas meninas que ainda 
não completaram seu pico de crescimento. 
Ainda não há conclusão definitiva sobre os 
efeitos crônicos, o que faz com que para 
pacientes maiores de 18 anos, não exista 
restrição para sua prescrição, ao passo que 
para pacientes entre a menarca e 18 anos, 
seu uso continuado depende de avaliação 
individual de riscos e benefícios. 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA: 
A “pílula do dia seguinte” é indicada como 
método emergencial após relação sexual 
sem proteção, falha potencial de método 
contraceptivo em uso ou em casos de 
violência sexual. O seu uso deve ser feito em 
até 5 dias após o coito, sendoque a eficácia 
aumenta para 75% em usos até 72 horas 
após o ato. 
Sugere-se que tanto o levonorgestrel como 
comprimidos associados com etinilestradiol 
(Método Yuzpe) sejam oferecidos tão logo 
ocorra a relação desprotegida. O uso isolado 
de levonorgestrel (em dose única de 1,5mg) 
é mais efetivo, sem os efeitos adversos do 
estrogênio. 
O mecanismo de ação varia de acordo com 
a fase do ciclo menstrual da mulher: se 
utilizada na primeira fase, impede a 
ovulação; se o uso é na segunda fase, atua 
principalmente pelo espessamento do muco 
cervical. Atualmente não há registros de que 
tenha efeitos teratogênicos, de que interfira 
na implantação ou de que altere o 
endométrio. 
 
PARTICULARIDADES E DÚVIDAS SOBRE A 
CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA: 
A fisiologia reprodutiva da adolescente difere 
daquela de uma mulher adulta, o que faz 
com que indagações distintas surjam no 
processo de aconselhamento contraceptivo. 
Uma questão comum a mulheres de todos os 
grupos etários dentro do período fértil refere-
se ao ganho de peso, porém não há 
evidências que comprovem relações causais 
entre métodos contraceptivos (sejam eles 
hormonais ou não) e o aumento da massa 
corporal. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
USO DE CONTRACEPRIVOS ORAIS ANTES DA 
MENARCA: 
Adolescentes que iniciaram a vida sexual 
antes da primeira menstruação podem 
necessitar de algum tipo de método 
contraceptivo, uma vez que é a fecundação 
é possível nesse período. No entanto, 
mesmo com a menarca, é comum a 
presença de ciclos anovulatórios, com 
elevação da ovulação após 20 episódios 
menstruais regulares. 
Dessa forma, não existem evidências que 
respaldem o uso de contraceptivos 
hormonais orais precocemente à menarca, 
sendo avaliada a ocorrência de possíveis 
interferência desses esteroides sobre o eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). Nessa 
situação, recomenda-se a orientação para o 
uso de preservativos, inócuos à saúde 
reprodutiva a longo prazo. 
IMPACTO DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 
SOBRE A DENSIDADE MINERAL ÓSSEA: 
A supressão gonadotrófica característica dos 
métodos hormonais determina a redução dos 
níveis de estrogênio produzidos pelo 
organismo, porém seu impacto sobre a 
Densidade Mineral Óssea é positivo, não 
havendo restrições ao seu uso. Essas 
estratégias podem até induzir o ganho de 
massa óssea, sendo possibilidades para uso 
na adolescência. 
ACNE: 
A acne é um quadro bastante comum entre 
adolescentes, que frequentemente procuram 
por contraceptivos para o tratamento, que se 
baseia na possibilidade de haver redução da 
oferta androgênica ou seu total bloqueio 
junto às unidades pilossebáceas. A 
administração oral do etinilestradiol é 
seguida por aumento significativo da SHBG 
(sex hormone-binding globulin), promovendo 
maior captação de androgênios livres. A 
supressão gonadotrófica, evento relacionado 
ao progestagênio, propicia menor produção 
androgênica ovariana. A somatória desses 
efeitos caracteriza o efeito antiandrogênico 
comum a todos os anticoncepcionais orais. 
Em condições normais, a manutenção da 
pele sem excessiva oleosidade ou acne 
ocorre com o uso de todos os contraceptivos 
orais, incluindo os de baixa dose, ainda que 
contenham progestagênios derivados da 19-
nortestosterona. Para o tratamento da acne 
severa ou hirsutismo, no entanto, 
frequentemente se utilizam progestagênios 
antiandrogênicos, cujo efeito é amplificado 
pela ação direta desses compostos 
bloqueando os receptores na unidade 
pilossebácea. 
ESPECIFICIDADES DO CICLO MENSTRUAL NA 
ADOLESCÊNCIA: 
O CICLO MENSTRUAL NORMAL: 
O ciclo menstrual humano reflete as 
alterações hormonais e morfológicas 
endometriais que afetam a organização 
endometrial. Esse processo é mediado pelo 
eixo HHO que produz diversos hormônios 
numa cadeia de retroalimentação, como o 
FSH, que favorece a secreção de estrogênio, 
o LH, que deflagra o processo final de 
amadurecimento e liberação do ovócito, e os 
hormônios ovarianos (estrogênios e 
progestagênios), formados pela conversão 
da androstenediona. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Dois segmentos podem ser decompostos, a 
depender de qual órgão está sendo 
examinado: o ciclo ovariano e o ciclo uterino. 
O primeiro pode ser ainda dividido em fases 
folicular e lútea, enquanto o último é dividido 
em fases proliferativa e secretora 
correspondentes. 
Sobre a organização do ciclo ovariano, é 
possível caracterizá-la da seguinte forma: 
 Fase folicular: 
O mecanismo de feedback hormonal 
promove o desenvolvimento de um folículo 
dominante, que se torna maduro e pronto 
para a ovulação na metade do ciclo. A 
extensão desse período gira em torno de 10 
a 14 dias, sendo a principal determinante da 
extensão total do ciclo; 
 Fase lútea: 
Representa o período que se estende desde 
a ovulação até o início da menstruação, 
durando cerca de 14 dias. 
As fases do ciclo uterino, que correspondem 
ao desenvolvimento e posterior descamação 
endometrial podem ser descritas também em 
duas fases, a saber: 
 
Graças à combinação dessas etapas, é 
possível perceber que um ciclo menstrual 
normal tem duração de 21 a 35 dias, com 2 
a 6 dias de fluxo e perda sanguínea de 20 a 
60 ml. Os extremos da vida reprodutiva, 
como a pós-menarca e a perimenopausa, 
são marcados por maior porcentagem de 
ciclos irregulares ou anovulatórios. 
As variações hormonais presentes no 
organismo feminino são, como mencionado 
anteriormente, cíclicas, e afetam diretamente 
não só o amadurecimento do gameta como 
também a arquitetura uterina e as interações 
entre outros hormônios. De forma resumida, 
essa dinâmica pode ser descrita em oito 
etapas: 
 No início de cada ciclo menstrual, os 
esteroides gonadais encontram-se em 
baixa, com diminuição desde a fase lútea 
do ciclo prévio; 
 Com a involução do corpo lúteo, os níveis 
de FSH se elevam, estimulando o 
recrutamento de uma série de folículos 
em crescimento. Cada folículo irá 
secretar dosagens crescentes de 
estrogênio, o que induz a proliferação 
endometrial; 
 O FSH hipofisário começa a declinar 
próximo à metade da fase folicular em 
decorrência das correntes de 
retroalimentação negativa. Além disso, 
os folículos em crescimento produzem 
inibina-B, que suprime a secreção desse 
hormônio pela hipófise. De maneira 
oposta, o LH inicialmente diminui em 
resposta a níveis de estradiol elevados, 
mas, em um momento mais tardio na fase 
folicular, suas taxas são dramaticamente 
aumentadas (resposta bifásica); 
 Ao final da fase folicular, pouco antes da 
ovulação, receptores de LH/FSH-
induzidos estão presentes na superfície 
de células da granulosa e, com a 
estimulação do LH, modulam a secreção 
de progesterona; 
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 Depois de uma determinada carga de 
estimulação estrogênica ocorre um 
aumento repentino de LH, 
desencadeando a ovulação, que ocorre 
após 24 a 36 horas desse pico. A partir 
desse momento é iniciada a fase lútea 
(ou secretora); 
 
 O nível de estrogênio é reduzido pouco 
antes da ovulação até o meio da fase 
lútea, quando começa a se elevar outra 
vez como resultado da secreção do corpo 
lúteo, que também produz inibina-A; 
 Os níveis de progesterona sobem após a 
ovulação, podendo ser utilizados como 
sinal presuntivo da ocorrência desse 
fenômeno; 
 A progesterona, o estrogênio e a inibina-
A agem de forma central (sobre o 
hipotálamo e a hipófise) para frear a 
secreção de gonadotrofinas e o 
consequente crescimento de mais um 
folículo. Esse período de aumento se 
mantém até o início da involução do 
corpo lúteo, marcando o próximo ciclo. 
A análise do endométrio também permite 
monitorar os estágios do ciclo reprodutivo 
feminino, avaliandoa espessura e a nutrição 
desse tecido. Os dois terços superficiais 
dessa estrutura correspondem à zona que 
prolifera e é descartada a cada ciclo (na 
ausência de gravidez). Essa porção do 
endométrio que passa pelo ciclo é conhecida 
como decidua funcionalis, composta por uma 
zona intermediária situada profundamente 
(stratum spongiosum) e uma zona compacta 
superficial (stratum compactum). A decidua 
basalis é a região mais profunda do 
endométrio, não sofrendo proliferação 
significativa mensalmente, mas atua como 
fonte para a constante regeneração 
endometrial. 
Nesse cenário, as fases dividem-se em: 
 Fase proliferativa: 
Por convenção, o primeiro dia de 
sangramento vaginal é chamado de dia 1 do 
ciclo menstrual. Após as menstruações, a 
decídua basal é composta por brotos 
glandulares e estroma denso escasso na sua 
localização adjacente ao miométrio. A fase 
proliferativa é caracterizada pelo 
crescimento mitótico progressivo da decídua 
funcional, no preparo para a implantação do 
embrião em resposta à elevação dos níveis 
circulantes de estrogênio. A mudança notada 
predominantemente durante esse período é 
a evolução das glândulas endometriais, a 
princípio, retas, estreitas e curtas, em 
estruturas mais longas e tortuosas. Por todo 
esse período, o estroma é uma camada 
compacta densa, e estruturas vasculares 
não são vistas com frequência. 
 Fase secretora: 
Dentro de 48 a 72 horas após a ovulação, o 
início da secreção de progesterona produz 
uma mudança na histologia do endométrio 
ao passar para a fase secretora, assim 
denominada pela presença evidente de 
produtos eosinofílicos ricos em proteína 
secretados na luz glandular. Em 
contraposição à fase proliferativa, a fase 
secretora do ciclo menstrual é caracterizada 
pelos efeitos celulares da progesterona, 
além dos efeitos do estrogênio, geralmente 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
antagônicos. Como resultado da diminuição 
gradual do estradiol, durante a segunda 
metade do ciclo, a síntese de DNA induzida 
pelo hormônio e a mitose celular são 
bloqueadas. 
Durante a fase secretora, as glândulas 
endometriais formam vacúolos 
característicos contendo glicogênio, 
migrando gradualmente para a luz glandular, 
o que ocorre por volta do 19º ou 20º dia do 
ciclo. No sexto ou no sétimo dia pós-
ovulatório, é comum a atividade secretora 
das glândulas ser máxima e o endométrio 
estar plenamente preparado para a 
implantação do blastocisto. 
O estroma da fase secretora permanece sem 
modificações histológicas até 
aproximadamente o décimo sétimo dia pós-
ovulatório, quando há o aumento progressivo 
do edema. As artérias espiraladas tornam-se 
claramente visíveis e, então, alongam-se de 
maneira progressiva, espiralando-se ainda 
mais durante o restante da fase secretora. 
 Menstruação: 
Na ausência de implantação, a secreção 
glandular cessa, e ocorre o colapso irregular 
da decídua funcional. A descamação 
resultante dessa camada do endométrio é 
chamada menstruação. 
A destruição do corpo lúteo com 
consequente queda da produção de 
estrogênio e progesterona é a causa 
presumida dessa degradação. Com a 
retirada dos hormônios sexuais, há um 
intenso espasmo vascular das artérias 
espiraladas, que, por fim, leva à isquemia 
endometrial. De maneira simultânea, 
lisossomos se rompem, causando liberação 
de enzimas proteolíticas, que promovem 
destruição tecidual local. Essa camada do 
endométrio é então descamada, deixando a 
decídua basal como a fonte subsequente do 
crescimento endometrial. 
CONDIÇÕES RELACIONADAS AO ATRASO 
MENSTRUAL EM ADOLESCENTES: 
A menstruação normal, como descrita 
anteriormente, requer constante interação 
hormonal, mediada por um sistema de 
retroalimentação intrincado. Se não houver 
gravidez, a secreção de hormônios 
ovarianos diminui, e se inicia o sangramento 
por privação. No entanto, em caso de 
inatividade de qualquer um dos 
componentes desse maquinário (fatores 
endócrinos, ginecológicos ou metabólicos), 
não há sangramento. 
 
Com a redução da idade média para a 
menarca, a amenorreia passou a ser definida 
como ausência de menstruação aos 13 anos 
de idade, não havendo caracteres sexuais 
secundários, ou aos 15 anos de idade, 
havendo caracteres sexuais secundários 
normais. Mulheres que já menstruaram 
podem ter amenorreia secundária, definida 
como a ausência de menstruação por três 
ciclos menstruais normais. O teste de 
gravidez pode ser indicado para mulheres 
com ciclos regulares que enfrentam atrasos, 
mesmo que de apenas uma semana. É 
conveniente avaliar pacientes que têm 
menos de nove ciclos por ano. Com algumas 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
exceções, as causas de amenorreia primária 
e secundária são semelhantes. 
 
As pacientes podem apresentar alterações 
pequenas no eixo hipotalâmico-hipofisário-
ovariano, que por vezes não são graves para 
causar amenorreia, mas levam a quadros de 
irregularidade menstrual (oligomenorreia) 
associada à ausência ou baixa frequência de 
ovulação. É possível esses indivíduos 
apresentarem sangramento excessivo 
durante a menstruação, pois não há 
oposição ao estrogênio. As causas de 
oligomenorreia superpõem-se às de 
amenorreia, exceto pelo fato de algumas 
anormalidades anatômicas e do cariótipo 
estarem mais associadas à última. 
A OMS determina três classes de 
amenorreia: o grupo I inclui mulheres sem 
evidências de produção endógena de 
estrogênio, que apresentam níveis normais 
ou baixos de FSH, níveis normais de 
prolactina e ausência de lesão do eixo 
hipotalâmico-hipofisário; o grupo II está 
associado a pacientes com evidências de 
produção de estrogênio e níveis normais de 
prolactina e FSH; o grupo III, por sua vez, 
inclui mulheres com altos níveis séricos de 
hormônio folículo estimulante, indicativos de 
insuficiência ou falência gonadal. 
Na investigação da causa da amenorreia, é 
relevante verificar a presença de caracteres 
sexuais secundários. Caso não sejam 
encontrados, a mulher não foi exposta ao 
estrogênio. 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
ASSOCIADO À AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS: 
A disgenesia gonadal é um termo 
frequentemente empregado para descrever 
alterações no desenvolvimento das 
gônadas, que em geral assemelham-se a 
fitas. Esse quadro está relacionado com 
elevados níveis de FSH e LH circulantes, 
uma vez que os ovários não produzem 
estrogênio e inibina, hormônios que, por 
meio de feedback inibem a produção desses 
compostos hipofisários. 
Tal condição é comum em mulheres com 
cariótipo anormal, sendo a maior parte delas 
portadoras da Síndrome de Turner (45, X). 
Outros distúrbios associados à amenorreia 
primária são anormalidades estruturais dos 
cromossomos X, mosaicismo, disgenesia 
gonadal pura (46,XX e 46,XY com ovários 
em fita decorrentes da ausência de 
desenvolvimento das gônadas), deficiências 
enzimáticas que impedem a produção 
normal de estrogênio e mutações 
inativadoras do receptor de gonadotrofina. A 
maioria das pacientes com esses distúrbios 
tem amenorreia primária e não apresenta 
caracteres sexuais secundários. 
Por vezes, pacientes com deleção parcial do 
cromossomo X, mosaicismo ou disgenesia 
gonadal pura podem sintetizar quantidade 
suficiente de estrogênio no início da 
puberdade para induzir o desenvolvimento 
das mamas e alguns episódios de 
sangramento uterino, tendo, portanto, 
amenorreia secundária. É possível haver 
ovulação e, às vezes, gravidez. 
A lesão grave dos ovários antes do início 
da puberdade pode causar insuficiência 
ovariana e ausência de caracteres sexuais 
secundários. É possível que essa disfunção 
esteja relacionada a irradiação dos ovários, 
quimioterapia com alquilantes ou 
combinações de radioterapia e outrosJúlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
quimioterápicos. É válido salientar, no 
entanto, que outras causas para essa 
insuficiência ovariana primária podem 
causar ausência de menstruação mesmo 
após o surgimento dos caracteres sexuais 
secundários. 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO SEM 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS: 
A amenorreia primária causada por 
hipogonadismo hipogonadotrófico se dá 
quando o hipotálamo não secreta 
quantidades adequadas de GnRH ou em 
caso de distúrbio hipofisário associado à 
produção inadequada de FSH e LH. 
O atraso fisiológico ou constitucional da 
puberdade é a manifestação mais comum 
de hipogonadismo hipogonadotrófico. A 
amenorreia pode ser resultante da ausência 
de desenvolvimento físico causada pela 
reativação tardia do gerador de pulsos de 
GnRH. Há deficiência funcional desse 
hormônio em relação à idade cronológica, 
mas os níveis são normais em termos de 
desenvolvimento fisiológico. 
A segunda causa hipotalâmica mais comum 
para a amenorreia primária associada ao 
hipogonadismo hipogonadotrófico é a 
insuficiente secreção pulsátil de GnRH 
(conhecida também como síndrome de 
Kallmann), que apresenta vários 
mecanismos de propagação genética. A 
deficiência na secreção do GnRH resulta, 
graças ao feedback hormonal, menor 
produção de FSH e LH. Muitas vezes, a 
síndrome de Kallmann está associada à 
anosmia, embora a mulher possa não estar 
ciente do comprometimento do olfato. O 
hipogonadismo e a anosmia são 
consequência de falha da migração neuronal 
durante o desenvolvimento fetal. 
Fatores genéticos também se fazem 
presentes como possíveis causadores dessa 
forma de amenorreia. As pacientes com 
deficiência de FSH costumam buscar 
tratamento para puberdade tardia e 
amenorreia primária associada ao baixo 
volume de estrogênio circulante. Elas são 
distinguidas de outras pacientes 
hipoestrogênicas por apresentarem níveis 
diminuídos de FSH e taxas elevadas de LH. 
Essas pacientes têm baixos níveis séricos de 
androgênios, apesar da razão LH/FSH 
anormal, indicando que o desenvolvimento 
folicular estimulado por FSH é um pré-
requisito para a produção de androgênios 
pelas células tecais. Em algumas dessas 
mulheres foram identificadas alterações 
cromossômicas que afetaram a expressão 
de uma subunidade hormonal que, quando 
ausente impede o seu acoplamento ao 
receptor. 
 
AVALIAÇÃO DE QUADROS DE AMENORREIA 
ASOCIADA A AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS 
SECUNDÁRIOS: 
Para o diagnóstico e tratamento adequado 
da amenorreia primária associada ao 
hipogonadismo, a anamnese e o exame 
físico detalhados são imprescindíveis, 
principalmente em pacientes com síndrome 
de Turner. História de baixa estatura com 
velocidade de crescimento regular, história 
familiar de puberdade tardia e achados 
físicos normais (incluindo avaliação do olfato, 
discos ópticos e campos visuais) podem 
sugerir atraso fisiológico. A presença de 
cefaleias, distúrbios visuais, baixa estatura, 
sintomas de diabetes insipidus e fraqueza de 
um ou mais membros sugerem lesões do 
SNC. 
Em suma, o processo de formulação de 
hipóteses diagnósticas consiste em: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 Solicitar a dosagem de FSH e LH de 
acordo com a história clínica, permitindo 
assim diferenciar o hipogonadismo como 
de origem hipo ou hipergonadotrófica. 
Caso os níveis de FSH sejam elevados, 
será preciso fazer o cariótipo; 
o Pacientes que forem diagnosticadas 
com síndrome de Turner (FSH 
elevado + cariótipo 45, X) devem ser 
acompanhadas com provas anuais 
de função tireoidiana e 
ecocardiograma a cada 3 a 5 anos. 
 Se o cariótipo for anormal e contiver o 
cromossomo Y, como na disgenesia 
gonadal, as gônadas devem ser 
removidas para que se evitem tumores; 
 O baixo nível de FSH no exame de 
rastreamento confirma o diagnóstico de 
hipogonadismo hipogonadotrófico. As 
lesões do SNC devem ser excluídas por 
tomografia computadorizada ou 
ressonância magnética (identificam 
calcificações típicas de 
craniofaringiomas), sobretudo se houver 
galactorreia, cefaleia ou problemas do 
campo visual; 
 
 O diagnóstico de atraso fisiológico deve 
ser feito por exclusão, havendo 
dificuldade em distingui-lo da secreção 
insuficiente de GnRH. O respaldo 
diagnóstico se dá por meio de uma 
história clínica sugestiva associada a 
radiografia do punho que ateste retardo 
na idade óssea da paciente. 
 
TRATAMENTO DA AMENORREIA PRIMÁRIA: 
Pacientes com amenorreia primária 
associada a todos os tipos de insuficiência 
gonadal e hipogonadismo 
hipergonadotrófico devem fazer uso de um 
tratamento cíclico com estrogênio e um 
progestágeno para deflagrar o 
amadurecimento e a manutenção dos 
caracteres sexuais secundários. A 
prevenção da osteoporose é outro benefício 
dessa terapia, uma vez que o hormônio 
incrementa a deposição de cálcio nos ossos. 
Sempre que possível, o tratamento deve 
corrigir a causa da amenorreia primária, seja 
por meio de radioterapia (craniofaringiomas), 
antagonistas da dopamina, de correções 
nutricionais ou até mesmo da tranquilização 
da paciente (em caso de atraso fisiológico). 
AMENORREIA CAUSADA POR ANORMALIDADES 
PÉLVICAS: 
A amenorreia secundária também pode 
afetar mulheres que já passaram pela 
menarca e apresentam caracteres sexuais 
desenvolvidos. Uma das possíveis causas 
desse distúrbio são anormalidades nas 
estruturas reprodutivas, como bloqueio no 
trato de saída, agenesia deste ou não 
existência de um útero funcional. Para a 
ocorrência de menstruação, o endométrio 
deve ser ativo, com suas mudanças cíclicas, 
e o colo do útero e a vagina devem ter 
patência. 
Todo bloqueio transversal do sistema 
mülleriano causa amenorreia. Essas 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
obstruções da saída incluem hímen 
imperfurado e septo vaginal transverso, bem 
como hipoplasia e ausência de colo do útero 
ou vagina. Com frequência, o bloqueio 
transversal do trato de saída com endométrio 
intacto causa dor cíclica sem sangramento 
menstrual em adolescentes. 
Quando o fluxo sanguíneo torna-se 
obstruído, há risco de se desenvolverem 
diversas complicações, como hemoperitônio 
e endometriose. 
 
A ausência de atividade endometrial 
também pode causar amenorreia. Quando 
os achados ao exame físico são normais, 
devem-se cogitar anormalidades anatômicas 
da cavidade uterina, podendo ser causas 
para amenorreia primária (ex.: agenesia do 
endométrio). A síndrome de Asherman, mais 
comum em quadros secundários da 
disfunção menstrual, pode ocorrer em 
pacientes com fatores de risco para 
sinéquias endometriais ou cervicais (colo do 
útero), incluindo história de cirurgia uterina 
ou cervical, infecções relacionadas com o 
uso de um dispositivo intrauterino e doença 
inflamatória pélvica (DIP) grave. 
Indivíduos com fenótipo feminino com 
insensibilidade androgênica congênita 
completa (conhecida anteriormente como 
feminização testicular) desenvolvem 
caracteres sexuais secundários femininos, 
mas não menstruam. Seu genótipo é 
masculino (XY), mas há um defeito que 
impede a função normal do receptor 
androgênico, ocorrendo o desenvolvimento 
do fenótipo feminino. Os níveis séricos de 
testosterona estão na faixa masculina 
normal. É possível que não haja vagina ou 
que ela seja curta. 
Os déficits de receptor androgênico são 
diversos e podem ser decorrentes da 
diminuição da função ou da concentração 
dessa estrutura. É possível que a 
diversidade de mutações esteja relacionada 
com a diversidade do fenótipo. 
Como o hormônio anti-mülleriano está 
presente e tem atividade normal nesses 
pacientes, não há estruturas femininas 
internas como útero, vagina e tubas uterinas. 
Do contrário, há testículos, em vez de 
ovários, no abdome ou em hérniasinguinais 
em virtude dos genes com atividade normal 
no cromossomo Y. As pacientes têm fundo 
de saco vaginal cego e pelos axilares e 
pubianos escassos ou ausentes. Essas 
pacientes têm bom desenvolvimento 
mamário na puberdade, entretanto, as 
papilas são imaturas, e as aréolas, pálidas. 
 
O hermafroditismo verdadeiro é um distúrbio 
raro, que deve ser considerado dentre os 
possíveis causadores de amenorreia. Esses 
pacientes têm tecido gonadal masculino e 
feminino, sendo encontrados genótipos XX, 
XY e mosaico. Dois terços menstruam, mas 
nunca houve relato de menstruação em 
genótipos XY. Em geral, os órgãos genitais 
externos são ambíguos, e o desenvolvimento 
mamário é frequente. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
AVALIAÇÃO DA AMENORREIA COM SUSPEITA DE 
ANOMALIAS ANATÔMICAS: 
A maior parte das anormalidades anatômicas 
congênitas podem ser diagnosticadas por 
meio do exame físico, como a distensão da 
membrana himenal durante manobra de 
Valsalva. Outras condições, por sua vez, 
dependem de exames e testes, como é o 
caso da detecção da Síndrome de 
Asherman, que emprega a 
histerossalpingografia, histerossonografia ou 
a histeroscopia na tentativa de observar 
obstruções por sinéquias. A ausência de 
endométrio, ainda que rara, pode ser 
verificada pelo teste provocativo da 
progesterona, no qual são administradas 
doses elevadas de estradiol e 
progestagênios por um período de 25 dias, 
sendo confirmada quando não há 
sangramentos em pacientes com 
amenorreia primária sem alterações 
anatômicas. 
TRATAMENTO DA AMENORREIA COM SUSPEITA DE 
ANOMALIAS ANATÔMICAS: 
O manejo das anomalias congênitas é feito 
de forma específica para cada 
acometimento, a saber: 
 O tratamento do hímen imperfurado 
consiste numa incisão em cruz para 
formar o óstio da vagina; 
 A remoção dos septos vaginais 
transversos é cirúrgica, sendo necessário 
cuidado no pós-operatório para evitar a 
formação de aderências e manter a 
viabilidade reprodutiva; 
 Em quadros de ausência de colo com 
útero normal, por vezes é mais simples 
fazer uma histerectomia, principalmente 
pela possibilidade de desenvolver 
endometriose. Os óvulos podem ser 
coletados e congelados para posterior 
fertilização in vitro; 
 Se a vagina estiver ausente ou for curta, 
a dilatação progressiva costuma ser 
capaz de torná-la funcional; 
 Em pacientes com insensibilidade 
androgênica completa, os testículos 
devem ser removidos após a conclusão 
do desenvolvimento puberal para que se 
evite degeneração maligna; 
 As sinéquias da síndrome de Asherman 
podem ser ressecadas por meio de 
eletrocautério. 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
A lista possível de causas para essa 
disfunção é extensa, porém destacam-se a 
gravidez, síndrome do ovário policístico 
(SOP), hiperprolactinemia, insuficiência 
ovariana primária (IOP) e disfunção 
hipotalâmica. É necessário sempre ter a 
gravidez como diagnóstico diferencial em 
mulheres com amenorreia que tenham vida 
sexual ativa. 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO: 
A SOP se trata de um distúrbio associado a 
hiperandrogenismo, disfunção ovulatória, e 
ovários policísticos com diversas etiologias, 
ainda não totalmente esclarecidas, sendo 
considerada um dos principais fatores que 
levam à amenorreia. 
 
Dois dos três critérios de diagnóstico de SOP 
de Rotterdam já são suficientes para se 
diagnosticar a patologia: anomalias do ciclo 
menstrual (amenorreia ou oligomenorreia), 
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hiperandrogenismo clínico ou bioquímico e a 
observação de ovários policísticos por 
ultrassonografia após a exclusão de todos os 
outros diagnósticos. Outras doenças 
capazes de causar um fenótipo semelhante 
à SOP são a neoplasia suprarrenal ou 
ovariana, a síndrome de Cushing, distúrbios 
hipo ou hipergonadotrófico, 
hiperprolactinemia e doenças da tireoide. 
Todas as outras manifestações frequentes 
são menos constantes e, portanto, 
enquadram-se somente como critérios 
menores de diagnóstico de SOP. Elas 
incluem elevação da relação LH-FSH, 
resistência à insulina, surgimento de 
hirsutismo no período perimenarca e 
obesidade. O hiperandrogenismo clínico 
abrange hirsutismo, alopecia de padrão 
masculino e acne. 
A disfunção menstrual que ocorre na SOP 
decorre da anovulação ou oligovulação, 
variando da amenorreia à oligomenorreia. O 
distúrbio clássico é permanente, 
caracterizado por anormalidades menstruais 
desde a puberdade. 
O tratamento dessa síndrome depende dos 
objetivos da paciente, porem inicialmente é 
sempre orientada a perda de peso, 
reduzindo assim o risco de desenvolvimento 
futuro de síndrome metabólica. Algumas 
necessitam de contracepção hormonal, 
enquanto outras desejam indução da 
ovulação. Em todos os casos de disfunção 
ovulatória importante, é necessário 
interromper, pela ação progestacional, os 
efeitos estrogênicos sem oposição no 
endométrio. Isso pode ser obtido pela função 
lútea periódica resultante da indução da 
ovulação, pela contraposição progestacional 
dos contraceptivos ou pela administração 
intermitente de progestágenos para 
“controle” do endométrio ou da menstruação. 
 
HIPERPROLACTINEMIA: 
A hiperprolactinemia é uma causa comum de 
anovulação em mulheres. A elevação da 
prolactina leva à secreção anormal de 
GnRH, que, por sua vez, pode acarretar em 
distúrbios menstruais. 
As elevações da prolactina podem causar 
amenorreia, galactorreia, ambas ou 
nenhuma delas. A amenorreia sem 
galactorreia está associada à 
hiperprolactinemia em cerca de 15% das 
mulheres. 
A interrupção dos processos ovulatórios 
normais decorrente de níveis elevados de 
prolactina é causada, sobretudo, pelos 
efeitos inibidores da prolactina, via mediação 
hipotalâmica, sobre a liberação pulsátil de 
GnRH. Além de induzir o estado 
hipogonadotrófico, as elevações da 
prolactina podem causar comprometimento 
secundário dos mecanismos de ovulação, de 
forma análoga àquela encontrada 
fisiologicamente na lactação. 
Os níveis de prolactina podem ser elevados 
por adenomas hipofisários produtores de 
prolactina, por outras lesões do SNC que 
perturbam o transporte normal de dopamina 
ao longo do pedículo hipofisário e por 
medicamentos que interferem na secreção 
normal de dopamina (como antidepressivos, 
antipsicóticos, alguns anti-hipertensivos, 
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opiáceos e bloqueadores dos receptores de 
H2). 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA: 
A IOP é caracterizada quando há amenorreia 
por 4 meses ou mais em uma mulher com 
menos de 40 anos, acompanhada por dois 
níveis séricos de FSH na faixa 
correspondente à menopausa. 
O termo “insuficiência” ovariana é 
considerado mais apropriado que “falência”, 
tanto porque a função ovariana pode variar, 
como também porque a sua atividade pode 
ser retomada mesmo após a mulher estar 
aparentemente na menopausa. A IOP pode 
ser causada por diminuição da população 
folicular ou aceleração da atresia destes. 
Mais de 75% das mulheres com esse quadro 
apresentam sintomas constantes, entre eles 
calor intenso, sudorese noturna e labilidade 
emocional. 
Se o ovário não se desenvolver ou 
interromper sua produção de hormônios 
antes da puberdade, a paciente não 
desenvolve caracteres sexuais secundários 
sem terapia hormonal exógena. Caso a 
insuficiência ovariana se inicie mais tarde, a 
mulher tem caracteres sexuais secundários 
normais. 
A IOP é um distúrbio heterogêneo com 
muitas causas possíveis, entre elas 
distúrbios dos cromossomos sexuais, 
mutações e pré-mutações de genes 
isolados. Também pode ser causada por 
radio ou quimioterapia, bem como por 
mecanismos autoimunes. Na maioria das 
vezes, porém, a causa é desconhecida. 
LESÕES HIPOFISÁRIAS OU HIPOTALÂMICAS:Para haver menstruação normal, o 
hipotálamo deve secretar GnRH, e a hipófise 
precisa responder adequadamente por meio 
da produção e liberação de FSH e LH. Os 
tumores do hipotálamo ou da hipófise, como 
craniofaringiomas (mais comuns, localizados 
na região suprasselar), podem impedir que 
essa regulação se dê adequadamente. 
Pacientes com esses distúrbios são capazes 
de apresentar anormalidades neurológicas e 
secreção anormal de outros hormônios 
hipotalâmicos e hipofisários. As pacientes 
com tais tumorações apresentam cefaleias e 
alterações no campo visual. 
O hipopituitarismo é raro, pois é preciso que 
grande parte da glândula seja degradada 
para a diminuição da secreção hormonal 
causar problemas clínicos. A hipófise pode 
ser destruída por tumores (inativos ou 
secretores de hormônio), infartos ou lesões 
infiltrativas, lesões granulomatosas e 
ablações cirúrgicas ou radiológicas. A 
síndrome de Sheehan está associada à 
necrose pós-parto da hipófise decorrente de 
um episódio hipotensivo que, quando grave, 
causa choque. A paciente pode apresentar 
cefaleia retro-orbital intensa e localizada, 
bem como anormalidades dos campos 
visuais e da acuidade visual. Pacientes com 
um tipo leve de necrose hipofisária pós-parto 
não conseguem amamentar e apresentam 
perda dos pelos pubianos e axilares, além de 
não menstruarem após o parto. 
DISTÚRBIOS NA SECREÇÃO DE GNRH: 
Um terço dos casos de amenorreia são 
causados pela secreção insuficiente de 
GnRH, quadro que, por sua vez, pode ser 
resultante de um grande conjunto de 
possibilidades, como desnutrição, 
transtornos psiquiátricos, estresse e 
exercício físico. Outras condições que 
promovem a secreção excessiva de outros 
hormônios hipofisários, como a doença de 
Cushing e a acromegalia, também podem 
contribuir para o desequilíbrio do hormônio 
liberador de gonadotrofina. É raro haver 
amenorreia hipotalâmica funcional sem 
causa secundária. 
Quando a diminuição da pulsatilidade do 
GnRH é intensa, ocorre amenorreia, ao 
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passo que em quadros menos agravados 
pode haver anovulação e oligomenorreia. A 
secreção de GnRH em intervalos é 
modulada por interações com 
neurotransmissores e esteroides gonadais 
periféricos. Opioides endógenos, hormônios 
liberadores de corticotrofina (CRH), 
melatonina e ácido α-aminobutírico (GABA) 
inibem a liberação de GnRH, enquanto as 
catecolaminas, a acetilcolina e o peptídeo 
intestinal vasoativo (VIP) estimulam pulsos 
de GnRH. Reduções nos níveis séricos de 
leptina também podem induzir a ocorrência 
de amenorreia hipotalâmica. 
TRANSTORNOS ALIMENTARES: 
A anorexia nervosa é um transtorno 
alimentar que afeta 5 a 10% das 
adolescentes nos EUA. Seus critérios 
diagnósticos são a recusa em manter o peso 
corporal acima de 15% abaixo do normal, 
medo exagerado de engordar, percepção 
alterada da própria imagem e amenorreia. 
As pacientes tentam manter o baixo peso 
corporal por meio de restrição alimentar 
intensa, uso abusivo de laxantes e prática de 
exercícios vigorosos. Esse distúrbio coloca 
em risco a vida, com uma taxa de 
mortalidade de até 9%. A amenorreia pode 
surgir em qualquer fase do distúrbio. Há 
alteração de vários padrões hormonais: 
padrões de FSH e LH em 24 horas podem 
mostrar níveis constantemente baixos, 
conforme observado na segunda infância, ou 
aumento da pulsatilidade do LH durante o 
sono compatível com o padrão observado no 
início da puberdade. Há hipercortisolismo, 
apesar de níveis normais de ACTH, que 
apresenta resposta reduzida ao CRH. A 
triiodotironina (T3) circulante é baixa, porém 
as concentrações de T3 reverso inativo 
circulantes são altas. 
As pacientes podem desenvolver 
intolerância ao frio e ao calor, lanugem, 
hipotensão, bradicardia e diabetes insipidus. 
A pele pode estar amarelada por causa da 
elevação dos níveis séricos de caroteno 
decorrente da alteração do metabolismo da 
vitamina A. 
Mesmo que a perda de peso seja de 10% em 
um ano (menos extrema que na anorexia), 
ela ainda pode induzir a ocorrência de 
amenorreia, porém o prognóstico é positivo, 
desde que a jovem retorne a seu peso de 
origem. 
ATIVIDADE FÍSICA: 
Em pacientes com amenorreia induzida por 
exercício, há diminuição da frequência dos 
pulsos de GnRH, identificada por meio da 
menor frequência de liberação de LH. Em 
geral, essas pacientes são hipoestrogênicas, 
mas alterações menos acentuadas podem 
causar disfunção menstrual mínima 
(anovulação ou defeito da fase lútea). A 
diminuição da pulsatilidade do GnRH pode 
ser causada por alterações hormonais, como 
baixos níveis de leptina ou altos níveis de 
grelina, neuropeptídio Y e hormônio liberador 
de corticotrofina. 
Sugeria-se a necessidade de se ter, no 
mínimo, 17% de gordura corporal para o 
início da menstruação e 22% de gordura 
corporal para sua manutenção, no entanto, 
estudos sugerem que a ingesta calórica 
muito reduzida é mais importante que o 
conteúdo de gordura corporal. Treinamentos 
de grande intensidade, a desnutrição, o 
estresse da competição e os transtornos 
alimentares associados aumentam o risco de 
disfunção menstrual em atletas. 
A osteoporose pode acarretar fraturas de 
estresse durante o treinamento e aumento 
vitalício do risco de fratura. As fraturas por 
estresse são mais comuns nos ossos 
corticais com sustentação de peso, como a 
tíbia, o metatarso, a fíbula e o fêmur. Essas 
atletas não alcançam a massa óssea 
máxima e têm mineralização óssea anormal. 
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ESTRESSE: 
A amenorreia por estresse segue padrões 
semelhantes àqueles observados na 
interrupção do fluxo menstrual em 
decorrência de transtornos alimentares e 
exercícios intensos, podendo também ser 
desencadeada pelo excesso de opioides 
endógenos e de CRH, que inibe a secreção 
adequada do GnRH. 
OBESIDADE: 
A maioria das pacientes obesas tem ciclos 
menstruais normais, embora apresentem 
maior risco de desenvolverem disfunções 
nesse mecanismo. Na maioria das vezes, o 
distúrbio menstrual é o sangramento uterino 
irregular com anovulação, e não a 
amenorreia. 
As mulheres obesas têm número excessivo 
de adipócitos, nos quais ocorre aromatização 
extraglandular de androgênio em estrogênio. 
Elas têm menores níveis circulantes de 
globulina de ligação dos hormônios sexuais, 
o que possibilita a conversão de uma maior 
proporção de androgênios livres em estrona. 
Por apresentarem maior concentração sérica 
de estrogênio, pacientes obesas encontram-
se em maior risco para a ocorrência de 
câncer endometrial. A diminuição da 
globulina de ligação dos hormônios sexuais 
possibilita um aumento dos níveis de 
androgênio livre, eliminados inicialmente 
pelo aumento da taxa de depuração 
metabólica. Esse mecanismo compensatório 
diminui com o tempo e pode haver hirsutismo 
(crescimento de pelos no rosto, típico de 
quadros de hiperandrogenismo). Muitas 
vezes, tais pacientes são classificadas como 
portadoras de SOP. 
HIPERANDROGINISMO: 
Na maioria das vezes, a manifestação inicial 
do hiperandrogenismo é o hirsutismo, que 
decorrente do excesso de androgênios 
relacionado com anormalidades da função 
ovariana ou suprarrenal, do aumento da 
expressão de efeitos androgênicos na 
unidade pilossebácea ou de uma 
combinação de ambos. A virilização, por sua 
vez, é rara e indica elevação acentuada dos 
níveis de androgênios. Uma causa comum 
de virilização é a neoplasia ovariana ou 
suprarrenal, que pode ser benigna ou 
maligna. 
 
O hirsutismo, a manifestação mais frequente 
de excesso de androgênio em mulheres, é 
definido como o excesso de pelos terminais 
em uma distribuição tipicamente masculina. 
Trata-se, sobretudo, de pelos na linha média, 
nas costeletas, no bigode, na barba, no tóraxou na linha intermamária, na face interna da 
coxa e na região média lombar até a área 
interglútea. A resposta da unidade 
pilossebácea aos androgênios nessas 
regiões sensíveis transforma os pelos 
velosos (finos, curtos e não pigmentados), 
normalmente presentes, em pelos terminais 
(espessos, rígidos, pigmentados e longos). 
A virilização é uma transformação masculina 
acentuada e global que abrange aspereza da 
voz, aumento da massa muscular, 
clitoromegalia e características de 
desfeminização (perda do volume mamário e 
da gordura corporal, responsáveis pelo 
contorno feminino do corpo). Embora o 
hirsutismo esteja associado à virilização, a 
ocorrência desta evidencia alta 
probabilidade de distúrbios mais graves do 
que o habitual quando há apenas hirsutismo, 
além de indicar a necessidade de avaliação 
para que se descartem neoplasias ovarianas 
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ou suprarrenais. Esses diagnósticos, embora 
raros, tornam-se prováveis quando o início 
dos efeitos androgênicos é rápido ou intenso 
o suficiente para que se produza o quadro de 
virilização. 
Os androgênios e seus precursores são 
produzidos tanto pelas glândulas 
suprarrenais quanto pelos ovários em 
resposta a seus respectivos hormônios 
estimulantes, hormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH) e hormônio luteinizante (LH). 
A secreção de cetosteroides suprarrenais 
intensifica-se no período pré-puberal, 
havendo ou não a maturação do eixo HHO. 
Essa alteração na secreção de esteroides 
suprarrenais é denominada adrenarca, a 
qual é caracterizada por alteração drástica 
da resposta do córtex suprarrenal ao ACTH 
e por secreção preferencial de esteroides, 
incluindo 17- hidroxipronenolona, DHEA e 
sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS). 
Independentemente de a secreção ovariana 
de androgênios que acompanha a 
puberdade se intensificar, a elevação na taxa 
de androgênios suprarrenais na adrenarca 
pode aumentar consideravelmente a 
quantidade de pelos pubianos e axilares, 
bem como a produção de suor pelas 
unidades pilossebáceas axilares. 
Em estados hiperandrogênicos, uma maior 
produção de testosterona não se reflete em 
aumento proporcional dos níveis totais desse 
hormônio em virtude da queda dos níveis de 
SHBG concomitante ao aumento dos efeitos 
androgênicos no fígado. Portanto, quando há 
hiperandrogenismo moderado, característico 
de muitos estados funcionais, as elevações 
dos níveis totais de testosterona podem 
permanecer na faixa normal, e apenas os 
níveis livres de testosterona evidenciam o 
quadro. O hiperandrogenismo grave, 
presente na virilização e decorrente da 
produção neoplásica de testosterona, é 
detectado de modo confiável por dosagem 
da testosterona total. 
 
Pacientes com hirsutismo acentuado, 
virilização ou sinais recentes e rapidamente 
progressivos de excesso de androgênio 
necessitam de avaliação cuidadosa para 
pesquisa de neoplasia secretora de 
androgênios. As duas origens mais comuns 
de tumores secretores de androgênios são 
as glândulas suprarrenais e os ovários. A 
avaliação dos sintomas requer a dosagem de 
androgênios e seus metabólitos no soro e na 
urina, além de modernas técnicas de 
diagnóstico por imagem abdominal. 
DISTURBIOS DA TIREOIDE: 
A amenorreia por vezes representa a 
primeira manifestação clínica de quadros de 
hipotireoidismo, estando associada a outros 
sintomas como fadiga crônica, constipação 
intestinal, sonolência, lentidão e retenção de 
líquidos, o que permite que o próprio 
ginecologista faça a avaliação inicial do 
quadro. 
O mecanismo que associa esse distúrbio 
endócrino a alterações menstruais deve-se à 
sensibilização das células hipofisárias 
produtoras de prolactina de forma 
secundária ao aumento da concentração de 
hormônio liberador da tireotrofina (TRH). 
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A dosagem do TRH deve ser indicada em 
quadros de amenorreia mesmo que seja 
improvável fazer o diagnóstico de uma 
portadora de hipotireoidismo não 
identificado, pois esse é um exame de fácil 
execução que pode rastrear um quadro 
facilmente tratável, melhorando a qualidade 
de vida da paciente e suas chances de 
sucesso reprodutivo (hipotireoidismo está 
associado a quadros de abortamentos de 
repetição). 
AVALIAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
Deve-se fazer o teste de gravidez em 
mulheres em idade reprodutiva com 
amenorreia, caracteres sexuais secundários 
normais e exame pélvico normal. Se os 
resultados desse exame forem negativos, a 
avaliação desse sintoma deve englobar os 
seguintes aspectos: 
 Avaliação clínica do estado estrogênico 
(coleta de secreções vaginais, é 
associada à avaliação da espessura do 
endométrio para determinar 
hipogonadismo); 
 TSH sérico; 
 Prolactina sérica; 
 Dosagem de FSH: nível circulante de 
FSH acima de 25 a 40 mUI/ml em pelo 
menos duas amostras de sangue indica 
amenorreia hipergonadotrófica; 
 Ultrassom intravaginal (pode sugerir IOP 
ou auxiliar no diagnóstico de SOP, caso 
mais de 12 cistos forem achados); 
 Exames de imagem da hipófise e 
avaliação hipotalâmica em caso de 
elevação da prolactina. 
 
 
 
DISMENORREIA: 
O termo “dismenorreia” é usado para 
denominar as cólicas menstruais dolorosas, 
ocorrendo durante ou algumas horas antes 
do início do fluxo, com sinais e sintomas 
representados por náuseas, vômitos, 
diarreia, fadiga, dor lombar, nervosismo, 
tonturas e cefaleia. Caracteriza-se por dores 
abdominais relacionadas ao ciclo menstrual, 
que surgem principalmente em jovens, 
também designada algomenorreia, menalgia 
ou odinomenorreia. Sua incidência não é 
bem estabelecida, já que a dor é de 
nterpretação subjetiva, sendo em geral 
referida espontaneamente pela paciente. É 
estimado que 52% das adolescentes são 
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afetadas e cerca de 10% delas ficam 
incapacitadas para o trabalho por 1 a 3 dias 
todo mês. 
Classifica-se dismenorreia em primária, 
essencial, intrínseca, funcional ou idiopática, 
e em secundária, sintomática, extrínseca, 
adquirida ou orgânica. 
A primária ocorre em pacientes com 
ausência de lesões orgânicas, com etiologia 
ainda não definida. Destacam-se a 
miometrial, a psicogênica, a endócrina e a 
influência exercida pelas prostaglandinas e 
leucotrienos. A maior liberação de 
prostaglandinas no fluxo menstrual causa 
contração uterina e dor. Ela ocorre nos ciclos 
ovulatórios e começa 6 a 12 meses após a 
menarca, com 88% delas ocorrendo nos 
primeiros 2 anos após o primeiro ciclo. O 
estado civil “casada” e a paridade atuam 
como um fator protetor, sendo o casamento 
muito mais frequente entre as mulheres sem 
dismenorreia. Já o número de mulheres 
nulíparas chegou a ser de 84% entre as que 
haviam sido diagnosticadas com 
dismenorreia primária. 
A dismenorreia secundária origina-se de um 
processo orgânico que determina congestão 
pélvica ou espasmo do útero. Dentre as 
causas congestivas, destacam-se as 
inflamações subagudas e crônicas, como as 
anexites, parametrites e pelviperitonites, e os 
tumores pélvicos que tornam difícil a 
circulação sanguínea. Dentre as 
enfermidades orgânicas, citam-se a 
endometriose pélvica, leiomioma do útero, 
distopias uterinas, malformação genital, 
estenose do canal do colo do útero e outras 
afecções. A presença de DIU não 
medicamentoso para contracepção também 
pode ser um potencial causador da dor 
menstrual. 
As prostaglandinas também estão presentes 
na dismenorreia secundária, porém o fator 
desencadeante é anatômico, e a dor 
provocada pela liberação das 
prostaglandinas está relacionada a outros 
sintomas patológicos de base.O processo 
inflamatório da doença e o fator psicológico 
potencializam os sintomas, tornando a dor 
mais duradoura eintensa, diminuindo a 
eficácia dos inibidores das prostaglandinas. 
 
Na anamnese, deve-se atentar para a idade 
da paciente. Adolescentes têm um quadro 
mais doloroso do que o da mulher adulta. 
Deve-se dar destaque ao início da 
sintomatologia e da duração. 
O exame físico é importante para diferenciar 
uma dismenorreia primária de uma 
manifestação secundária. O toque vaginal só 
deve ser realizado se a paciente já mantém 
atividade sexual, e o retal somente em 
necessidades. Na dismenorreia secundária, 
o exame físico pode diagnosticar diversas 
patologias que causam útero aumentado. A 
forma assimétrica geralmente caracteriza 
miomas ou tumores, enquanto útero móvel 
direciona o raciocínio para aderências e 
processos inflamatórios. 
 
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA ATRASO 
MENSTRUAL EM ADOLESCENTES: 
Ao atender uma adolescente na Unidade de 
Saúde, sempre é necessário proporcionar 
um acolhimento adequado, com escuta 
qualificada, favorecendo a aproximação ente 
paciente e equipe de saúde. O primeiro 
passo na avaliação de uma jovem com 
queixa de amenorreia é avaliar se ela já 
passou pela menarca, encaminhando-a para 
um ginecologista em caso de suspeita de 
amenorreia primária (se a paciente for maior 
de 15 anos, independentemente da 
presença de caracteres sexuais, ou com 
idade superior a 13 anos sem indícios de 
telarca ou pubarca). Caso a resposta seja 
positiva, indaga-se sobre a possibilidade de 
gestação, com a realização de um teste 
rápido. 
 
 
Descartada a hipótese de gravidez, a 
investigaçaõ prossegue, com novas 
perguntas e passos no exame físico 
direcionando para detectar causas 
específicas, podendo ser solicitado o 
acompanhamento por três meses para 
verificar a ocorrência de novos ciclos 
ovulatórios. 
 
 
Se mesmo após um trimestre de retorno ao 
serviço de saúde não houver um episódio de 
menstruação, o quadro pode ser classificado 
como amenorreia secundária. Nessas 
situações, o médico solicita exames 
laboratoriais para detectar possíveis 
etiologias, como hipotireoidismo SOP, 
lesões hipotalâmico-hipofisárias ou 
hiperprolactinemia. 
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Sendo identificadas as causas, a 
propedêutica deve envolver não somente a 
resolução da amenorreia como também da 
disfunção inicial, com a reposição de 
hormônios tireoidianos, encaminhamento 
cirúrgico ou mudanças no estilo de vida. 
 
 
 
PROBLEMA 1 – INTERMEDIÁRIA: 
ISTS E CONDIÇÕES QUE ALTERAM O CORRIMENTO 
VAGINAL: 
SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA: 
A secreção vaginal é composta por produtos 
das glândulas sebáceas e sudoríparas da 
vulva, transudato da parede vaginal, células 
esfoliadas da mucosa da vagina e do cérvix, 
muco cervical, secreções das glândulas de 
Bartholin e de Skene, e líquidos endometriais 
e tubários, além de microrganismos e seus 
metabólitos. 
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Há uma grande correlação entre os níveis 
hormonais e a conformação do corrimento 
vaginal, que pode se intensificar no meio do 
ciclo menstrual devido à maior quantidade de 
muco produzido pelo útero. Essas mudanças 
não são observadas em mulheres que 
utilizam contraceptivos orais que impedem a 
ovulação. 
O tecido vaginal descamado é formado por 
células sensíveis a estrogênio e 
progesterona em quantidades variáveis. As 
células superficiais, principal tipo celular 
encontrado nas mulheres em idade fértil, 
predominam quando há estimulação 
estrogênica, as células intermediárias são 
mais observadas durante a fase lútea, devido 
à estimulação progestogênica, enquanto as 
células parabasais predominam na ausência 
de um desses hormônios, o que pode ocorrer 
em mulheres na pós-menopausa que não 
façam reposição hormonal. 
Os microrganismos que compõem a flora 
vaginal são majoritariamente aeróbios, tendo 
como principais representantes os 
lactobacilos produtores de peróxido de 
hidrogênio. Alterações no pH e na 
disponibilidade de glicose afetam de forma 
importante a composição desse sistema. A 
produção de ácido lático por meio da 
conversão do glicogênio é responsável por 
manter a vagina com pH inferior a 4,5. Em 
condições normais, essa secreção 
apresenta consistência flocular e cor 
esbranquiçada, geralmente na porção 
inferior da vagina (fórnx posterior). 
 
O material pode ser coletado e analisado a 
fresco no microscópio, sendo observadas 
várias células superficiais do epitélio, poucos 
leucócitos e poucas ou nenhuma célula-alvo 
(clue cell), estruturas do epitélio superficial 
da vagina que se juntam a bactérias 
(normalmente Gardnerella vaginalis), 
cobrindo a borda celular ao exame. A 
coloração de Gram aponta células normais e 
bacilos predominantemente Gram-positivos 
(lactobacilos), ao passo que a adição de 
hidróxido de potássio fornece resultados 
negativos para presença de fungos em 
mulheres saudáveis (o resultado positivo 
gera odor desagradável, o que justifica o 
nome do exame como WHiff-Test). 
 
ALTERAÇÕES DO CORRIMENTO VAGINAL: 
O corrimento vaginal representa uma queixa 
frequente nos consultórios ginecológicos, 
principalmente dentre mulheres em idade 
fértil, sendo o principal sintoma relatado por 
pacientes com casos de IST. 
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Esse sintoma pode apresentar causas não 
infecciosas, como excesso de muco 
fisiológico, vaginite inflamatória 
descamativa, vaginite atrófica (ocorre após a 
menopausa) ou a presença de um corpo 
estranho. O corrimento também pode ser 
decorrente de infecções do trato reprodutivo 
(ITRs), que se dividem em: 
 Infecções endógenas (causadas por 
desequilíbrio na microbiota vaginal): 
candidíase vulvovaginal e vaginose 
bacteriana; 
 Infecções iatrogênicas (pós-aborto e pós-
parto); 
 Infecções sexualmente transmissíveis 
(ISTs): tricomoníase, infecções por C. 
trachomatis e N. gonorrhoeae. 
As mulheres com queixa de corrimento 
vaginal devem ser bem orientadas acerca 
das diferenças entre as ITR, uma vez que o 
diagnóstico de ISTs apresenta implicações 
que não são observadas em quadros de 
origem endógena ou iatrogênica, como a 
necessidade de orientação e tratamento de 
parcerias sexuais. É importante também 
avaliar a percepção da mulher quanto à 
existência de corrimento vaginal fisiológico, 
elucidando as diferenças entre esse e aquele 
presente em quadros patológicos. 
INFECÇÕES QUE ALTERAM A SECREÇÃO VAGINAL: 
VAGINOSE BACTERIANA: 
A vaginose bacteriana (VB) é a desordem 
mais frequente do trato genital inferior entre 
mulheres em idade fértil e representa a 
causa mais prevalente de corrimento vaginal 
com odor fétido. Esse quadro está 
relacionado à alteração da flora vaginal 
típica, com perda de lactobacilos e 
crescimento de vários organismos Gram-
negativos anaeróbicos, com predomínio de 
Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium 
vaginae, Mobiluncus spp., Mobiluncus 
curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides 
spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealyticum e Streptococcus 
agalactie. 
O fator desencadeante desse desequilíbrio 
ainda não é totalmente conhecido, porém 
especula-se que a alcalinização constante 
da vagina, resultante de coitos frequentes ou 
do uso de duchas tenha um papel relevante 
nesse processo. O reestabelecimento da 
biota vaginal fisiológica é difícil, fazendo com 
que sejam comuns casos de recorrência da 
VB. 
A secreção vaginal de uma mulher que 
apresenta essa disfunção apresenta-se 
acinzentada, pouco espessa e abundante, 
com mau odor característico (“cheiro de 
peixe”), que se torna mais intenso com a 
alcalinização do muco. Não são comuns 
prurido, eritema, irritação e edema locais. 
 
A vaginose bacteriana aumentao risco para 
o desenvolvimento de ISTs (incluindo o HIV), 
e pode acarretar em problemas durante a 
gravidez ou após cirurgias ginecológicas, 
estando associada a ruptura prematura de 
membranas, corioamnionite, prematuridade 
e endometrite pós-cesárea. Eleva-se 
também a possibilidade de surgimento da 
Moléstia Inflamatória Pélvica quando está 
presente durante procedimentos invasivos, 
como a curetagem uterina e a inserção do 
DIU. 
CONDUTA EM CASOS DE VAGINOSE BACTERIANA: 
O diagnóstico de vaginose bacteriana é feito 
por meio da observação de ao menos três 
critérios de Amsel: 
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 Corrimento vaginal homogêneo; 
o No exame físico, é possível observar 
que o corrimento acinzentado 
recobre as paredes da vagina. 
 pH vaginal > 4,5 (geralmente oscila entre 
4,7 e 5,7); 
 Clue cells evidentes no exame 
microscópico a fresco; 
 Teste de Whiff positivo (conhecido 
também como teste das aminas, a adição 
de hidróxido de potássio à amostra causa 
mau odor). 
Em caso de impossibilidade da realização da 
microscopia do fluido vaginal, a coloração de 
Gram é empregada, representando o 
padrão-ouro para a detecção da doença. 
Será quantificado o número de bactérias e 
lactobacilos patogênicos, que ao ser 
organizado no escore de Nugent, determina 
se há a VB. Valores maiores que 7 
confirmam o diagnóstico, entre 4 a 6 
representam alterações da microbiota não 
relacionadas à vaginose, e entre 0 e 3 
indicam um resultado negativo. 
 
Mulheres assintomáticas não devem ser 
submetidas ao rastreamento para VB. O 
tratamento deve ser aplicado à todas as 
mulheres sintomáticas e àquelas grávidas 
sem sintomas, principalmente quando há 
histórico de parto prematuro ou se possuem 
alguma comorbidades ou risco de 
complicações decorrentes dessa infecção. 
Essa terapêutica busca inibir o crescimento 
de microrganismos anaeróbios, permitindo 
que apenas os lactobacilos fisiológicos se 
proliferem, fazendo uso dos seguintes 
medicamentos: 
 Metronidazol: é o tratamento de escolha 
para a vaginose bacteriana, devendo ser 
administrado em doses de 500 mg por via 
oral (VO) duas vezes por dia, ao longo de 
7 dias. O uso de cremes vaginais com 
essa substância também pode ser 
recomendado; 
o O mecanismo de ação do metronidazol 
consiste na interação com o DNA 
bacteriano, inibindo a síntese de 
ácidos nucleicos, com ação citotóxica 
temporária. 
 Clindamicina: é eficaz no combate à VB 
em esquemas de 300 mg VO, duas vezes 
por dia durante 7 dias. Pode também ser 
encontrada sob a forma de cremes. 
o O tratamento intravaginal é 
recomendado por evitar a ocorrência 
de efeitos colaterais sistêmicos, como 
gosto metálico e ulcerações 
estomacais leves a moderadas. O 
tratamento do parceiro não melhora a 
eficácia terapêutica, não sendo 
recomendado; 
o O mecanismo de ação da clindamicina 
baseia-se na sua ligação à subunidade 
50S do ribossomo bacteriano, inibindo 
a ligação de peptídeos e a síntese 
proteica. Além disso, esse composto, 
quando aplicado de forma tópica, 
reduz a concentração de ácidos 
graxos livres na pele e suprime o 
crescimento do Propionibacterium 
acnes, anaeróbico encontrado nas 
glândulas sebáceas e folículos que, 
produzindo proteases, hialuronidases, 
lipases e fatores quimiotáticos, 
originam os componentes da 
inflamação. 
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Cerca de 15 a 30% das mulheres 
apresentam VB sintomática entre 30 a 90 
dias após a terapia com antibióticos, 
percentual esse que se eleva para 70% em 
até 9 meses. Algumas causas podem 
justificar a falta de resposta terapêutica aos 
esquemas convencionais, como a atividade 
sexual desprotegida frequente, o uso de 
duchas vaginais, a utilização de DIU, 
resposta imune inadequada e resistência 
bacteriana aos medicamentos. 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL: 
A candidíase vulvovaginal (CVV) é causada 
pelo fungo Candida albicans em 80 a 92% 
dos casos, com o restante se dividindo entre 
espécies não albicans (glabrata, tropicalis, 
krusei, parapsilosis) e Saccharomyces 
cerevisae. Ao longo da vida reprodutiva, 
quase 45% das mulheres terão dois ou mais 
episódios infecciosos, e de 10 a 20% delas 
serão colonizadas pela Candida de forma 
assintomática, não sendo necessário 
tratamento. 
Candida é um gênero de fungos dimórficos 
que existem na forma de blastosporos, 
presentes nas fases de transmissão e 
colonização assintomática, e de micélios, 
produzidos pela germinação dos 
blastosporos e estimulam a colonização, 
além de facilitarem a invasão tecidual. As 
extensas áreas pruriginosas e inflamadas 
frequentemente associadas à invasão das 
células epiteliais do sistema genital inferior 
sugerem a participação de uma toxina ou 
enzima extracelular na patogenia dessa 
doença. Fenômenos de hipersensibilidade 
podem ser responsáveis pelos sintomas 
irritativos associados à CVV, principalmente 
nas pacientes com doença recorrente. Em 
geral, as pacientes com doença sintomática 
apresentam maior concentração desses 
microrganismos que as assintomáticas. 
Alguns dos fatores que predispõem as 
mulheres ao desenvolvimento da candidíase 
são a gravidez e a diabetes, situações nas 
quais a imunidade celular sofre diminuição 
qualitativa, e o uso de antibióticos, que 
podem alterar a composição da flora vaginal. 
 
Os sintomas apresentados num quadro 
clássico de candidíase são prurido, ardência, 
corrimento (normalmente grumoso, sem 
odor), dispareunia e disúria intensa. Sinais 
característicos encontrados no exame físico 
são eritema e fissuras na vulva, presença de 
placas brancas de secreção vaginal aderidas 
à mucosa, edema vulvar, e 
lesões/escoriações satélites, que podem 
formar pústulas devido à coceira. 
 
A candidíase vulvovaginal classifica-se em 
CVV não complicada e CVV complicada. O 
quadro é considerado como não complicado 
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quando estão presentes todos os critérios a 
seguir: sintomas leves ou moderados, 
frequência esporádica, etiologia por C. 
albicans e ausência de comorbidades. Por 
outro lado, considera-se complicada a 
manifestação de candidíase quando pelo 
menos um dos seguintes aspectos é 
encontrado: sintomas intensos, frequência 
recorrente (CVVR), agente etiológico não 
albicans e presença de comorbidades ou 
gestação. 
 
Um pequeno número de mulheres tem 
candidíase recorrente (CVVR), definida 
como quatro ou mais episódios em 1 ano. 
Essas pacientes apresentam sintomas 
irritativos constantes no vestíbulo da vagina 
e na vulva, com a queixa principal sendo 
representada pela queimação local. 
CONDUTAS EM CANDIDÍASE VULVOVAGINAL: 
O diagnóstico da candidíase é realizado por 
meio da análise dos sinais e sintomas 
típicos, como a presença de corrimento 
esbranquiçado, podendo ser aquoso ou 
espesso homogêneo, formando grumos 
semelhantes a queijo coalho. O colo uterino 
é normal, mas o exame da vulva pode 
mostrar lesões agravadas pelo prurido. 
Para a citologia a fresco, utiliza-se soro 
fisiológico e hidróxido de potássio a 10% a 
fim de evidenciar a presença de hifas ou 
esporos dos fungos. Além disso, a CVV está 
associada à pH normal vaginal (pH = 4,5). O 
teste das aminas é negativo. 
Caso a citologia seja negativa, mas a 
suspeita de candidíase seja forte, o material 
pode ser encaminhado para cultura em 
meios específicos. Se todos esses exames 
forem normais (citologia cultura e pH), mas a 
paciente apresentar aumento do eritema 
vulvovaginal, pode ser feito o diagnóstico 
presuntivo do quadro (no entanto, o 
tratamento só deve ser iniciado em caso de 
cultura positiva para leveduras). 
 
Para o diagnóstico diferencial da CVVR, é 
necessário considerar líquen escleroso, 
vulvovestibulite, dermatitevulvar, 
vulvodínea, vaginite citolítica, vaginite 
inflamatória descamativa, formas atípicas de 
herpes genital e reações de 
hipersensibilidade. 
O tratamento da CVV pode ser realizado das 
seguintes formas: 
 Aplicação tópica de fármacos do grupo 
dos azóis, que aliviam os sintomas e 
promovem culturas negativas em 80 a 
90% das mulheres que concluíram o 
tratamento. 
o O esquema terapêutico dura cerca de 
três dias, período no qual ocorre o 
desaparecimento dos sintomas. 
Mesmo que o período de uso seja 
curto, as dosagens elevadas do 
princípio ativo antifúngico criam 
concentrações inibitórias vaginais 
persistentes; 
o Esse esquema tópico pode se 
estender por até 10 a 14 dias em 
mulheres com complicações. 
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 Dose única de fluconazol em 150 mg por 
via oral em casos leves a moderados. Os 
sintomas podem persistir por até 3 dias 
após o início do tratamento. 
o Esse medicamento é também 
empregado em casos de CVV 
complicada, sendo feita a 
administração de uma dose 
complementar 72 horas após a 
primeira. 
 Cremes esteroides, como hidrocortisona 
a 1% podem ajudar a aliviar os sintomas 
irritativos. 
O tratamento de pacientes com CVVR é a 
indução de remissão dos sintomas crônicos 
com fluconazol (150 mg a cada 3 dias por 3 
doses). As pacientes devem ser mantidas 
com uma dose supressora desse fármaco 
(fluconazol, 150 mg/semana) durante 6 
meses. Nesse esquema, 90% das mulheres 
com quadros crônicos permanecerão em 
remissão. Após terapia supressora, cerca de 
metade continuará assintomática, ao passo 
que a outra metade apresentará recorrência, 
que deve levar à reinstituição da terapia 
supressora. 
 
O mecanismo de ação dos antifúngicos 
empregados no combate a candidíase 
envolve a inibição da biossíntese do 
ergosterol, maior componente da membrana 
celular dos fungos, sendo essencial para 
regular sua fluidez e integridade. O 
medicamento também estimula a 
acumulação de peróxido de hidrogênio, que 
danifica as organelas da Candida albicans. 
VAGINITE INFLAMATÓRIA: 
A vaginite inflamatória descamativa é uma 
síndrome clínica marcada por vaginite 
exsudativa difusa, com esfoliação de células 
epiteliais e consequente corrimento vaginal 
abundante e purulento. A causa dessa 
condição ainda não é conhecida, porém à 
coloração de Gram é observado um número 
reduzido de lactobacilos, que são 
substituídos por cocos (normalmente 
estreptococos) Gram-positivos). 
A sintomatologia desse quadro conta com 
queimação/irritação vulvar ou vaginal, 
secreções locais purulentas e dispareunia, 
com a ocorrência ocasional de prurido. 
CONDUTAS EM CASOS DE VAGINITE INFLAMATÓRIA: 
Ao exame físico de uma paciente com 
suspeita de vaginite inflamatória, há eritema 
vaginal e pode haver eritema vulvar 
associado, bem como manchas equimóticas 
vulvovaginais e colpite macular. O pH das 
secreções vaginais é sempre maior que 4,5 
nessas pacientes. 
O tratamento inicial é feito por meio de 
cremes com clindamicina a 2%, com 
administração de um aplicador cheio (5 g) 
por via intravaginal, uma vez ao dia por 7 
dias. Cerca de 30% apresentam recidivas, 
sendo tratadas com a mesma medicação, 
dessa vez por duas semanas. Para mulheres 
com quadro recorrente no período pós-
menopausa, recomenda-se a terapia de 
reposição hormonal. 
VAGINITE ATRÓFICA: 
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A vaginite atrófica é uma condição 
desenvolvida em mulheres pós-menopausa 
(seja ela natural ou induzida pela remoção 
dos ovários), decorrente da desregulação da 
microbiota vaginal causada pela redução da 
dosagem sérica de estrogênio. 
Os sintomas desse quadro envolvem 
corrimento vaginal purulento e intenso, 
dispareunia e sangramento após o 
intercurso, resultante da atrofia do epitélio 
vaginal e vulvar. 
 
CONDUTAS EM CASOS DE VAGINITE ATRÓFICA: 
O exame especular mostra atrofia genital 
externa, bem como perda das pregas 
vaginais, om mucosa que pode apresentar-
se friável. Quando analisado no microscópio, 
o material revela predomínio de células 
epiteliais parabasais e elevação do número 
de leucócitos. 
 
O tratamento da vaginite atrófica é feito por 
meio da aplicação de cremes vaginais com 
estrogênio (1 g durante uma ou duas 
semanas), que proporcionam alívio. A 
terapia de reposição de estrogênio deve ser 
considerada de forma a evitar reincidência 
dos sintomas. O uso de sabonetes e 
irritantes deve ser evitado, e lubrificantes 
podem ser empregados para reduzir o 
incômodo durante o sexo. 
 
ISTS QUE AFETAM AS SECREÇÕES VAGINAIS: 
TRICOMONÍASE (VULVOVAGINITE POR 
TRICHOMONAS): 
A tricomoníase é causada pelo Trichomonas 
vaginalis, um protozoário flagelado 
transmitido por meio de relações sexuais 
desprotegidas. Mesmo que seja uma 
manifestação pouco frequente na 
contemporaneidade, segue com alta taxa de 
transmissão, sendo que 70% dos homens 
contraem a doença após uma exposição a 
uma parceira contaminada, o que indica que 
a possibilidade de contágio de mulheres é 
ainda maior (isso reflete a preferência do 
protozoário para o sistema genital feminino). 
 
Esse parasita, existente somente sob a 
forma de trofozoíto, é um ser anaeróbio 
produtor de hidrogênio, que se combina ao 
oxigênio para formar um ambiente favorável 
ao seu desenvolvimento. Por vezes a 
tricomoníase pode estar associada a 
quadros de VB, uma vez que essa alteração 
no meio vaginal é suficiente para induzir o 
crescimento de uma microbiota anormal. 
Os sinais e sintomas característicos dessa 
IST consistem em corrimento vaginal 
intenso, de coloração amarelo-esverdeada 
ou acinzentada, bolhoso e espumoso, 
acompanhado de mau odor, que na maior 
parte dos casos é associado a peixe, e 
prurido ocasional, que pode também ser 
sinal de uma reação alérgica à infecção em 
curso. Em caso de inflamação intensa, o 
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corrimento aumenta de volume, podendo 
haver sinusiorragia (sangramento durante o 
coito) e dispareunia (dor na relação sexual). 
Também é possível ocorrer edema vulvar e 
sintomas urinários, como disúria. Cerca de 
30% das infectadas são assintomáticas. 
 
As complicações da tricomoníase 
geralmente não são graves, porém a doença 
pode favorecer a transmissão de outros 
patógenos, que por sua vez desenvolvem 
quadros mais severos, como a DIP. Se não 
for tratada durante a gestação, a mulher é 
mais susceptível à rotura prematura de 
membranas. 
CONDUTAS EM CASO DE TRICOMONÍASE: 
No exame especular de uma mulher com 
suspeita de tricomoníase, percebem-se 
microulcerações no colo uterino, que dão a 
ele um aspecto de morango ou framboesa 
(teste de Schiller apresenta-se com aspecto 
tigroide). A secreção inflamatória das 
paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, 
potencializando o desenvolvimento de 
bactérias anaeróbias, que configuram 
diagnóstico de VB associada, responsável 
pela liberação de aminas no corrimento 
vaginal (o teste de Whiff se torna positivo). 
 
O diagnóstico laboratorial microbiológico 
mais comum é o exame a fresco, mediante a 
combinação entre uma amostra do conteúdo 
vaginal e soro fisiológico, com observação do 
parasita ao microscópio. Habitualmente 
visualiza-se o movimento do protozoário e 
um grande número de leucócitos. Na 
coloração pelo método de Gram, observa-se 
o parasita Gram-negativo, de morfologia 
característica. A cultura pode ser requisitada 
nos casos de difícil diagnóstico. 
 
O tratamento da vaginite por Trichomonas é 
feito por meio da administração de 
metronidazol, tanto em dose única (2 g VO) 
quanto em doses múltiplas de 500 mg VO 
duas vezes ao dia por 7 dias, com taxa de 
cura de 95%. O parceiro sexual também 
deve ser tratado. 
 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DAMULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Nos casos de mulheres que não respondem 
ao tratamento inicial, será feita a 
administração do metronidazol em dose de 
500 mg. Caso essa tentativa falhe 
novamente, será fornecida a dose única 
desse medicamento por 5 dias, havendo 
também a possibilidade de substituí-lo por 
tinidazol, em tomada diária única, com dose 
de 2 g por cinco dias. Casos incomuns de 
insucesso a essas medidas, quando 
descartada a possibilidade de reinfecção, 
devem ser encaminhados a um especialista. 
 
CERVICITE: 
O colo é formado por dois tipos diferentes de 
células epiteliais, o epitélio escamoso e 
epitélio glandular, sendo que a infamação de 
cada tipo celular produz reações distintas. A 
inflamação do epitélio escamoso pode ser 
causada pelos mesmos microrganismos 
responsáveis pela vaginite, uma vez que 
essa área é uma extensão do epitélio vaginal 
e é contínua a ele. Trichomonas, Candida e 
herpes-vírus simples (HSV) causam 
inflamação da ectocérvice. Por outro lado, N. 
gonorrhoeae e C. trachomatis infectam 
apenas o epitélio glandular. 
Os seres humanos são o único reservatório 
natural de N. gonorrhoeae. Esse patógeno é 
altamente exigente, e sua propagação 
requer o contato direto com a mucosa de 
uma pessoa infectada, o que geralmente 
durante a atividade sexual. As bactérias 
inicialmente se fixam ao epitélio da mucosa, 
particularmente as do tipo transicional ou 
colunar, usando uma variedade de 
moléculas e estruturas de aderência 
associadas à membrana, chamadas pili 
(pelos), o que evita que os organismos sejam 
carregados pelos fluidos corporais, como a 
urina e o muco endocervical. Em seguida, 
esses organismos penetram as células 
epiteliais e invadem os tecidos mais 
profundos do hospedeiro. 
A C. trachomatis é uma pequena bactéria 
Gram-negativa e um patógeno intracelular 
obrigatório, existente em duas fases de 
desenvolvimento. Na forma infecciosa, o 
corpo elementar é capaz sobreviver de forma 
limitada em ambiente extracelular. Essa 
estrutura é captada pelas células do 
hospedeiro, principalmente por meio de um 
processo de endocitose mediada por 
receptor. Uma vez dentro da célula, o corpo 
elementar se modifica em uma forma 
metabolicamente ativa, chamada corpo 
reticulado. Usando fontes de energia da 
própria célula, o corpo reticulado se replica e 
gera novos organismos infectantes capazes 
de tomar outras células, principalmente 
aquelas do epitélio colunar. 
As cervicites são frequentemente 
assintomáticas, em torno de 70% a 80% dos 
casos. Nos quadros sintomáticos, as 
principais queixas são corrimento vaginal, 
sangramento intermenstrual ou pós-coito, 
dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica 
crônica. Além disso, a dor à manipulação do 
colo, presença de muco cervical turvo ou 
amarelado e friabilidade cervical também 
encontram-se presentes, porém, esse 
diagnóstico “sindrômico” não pode ser 
aplicado de forma universal, já que a quadros 
assintomáticos podem até 93,3% dos casos. 
 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Alguns fatores que influenciam a prevalência 
de cervicites são vida sexual ativa, idade 
inferior a 25 anos, parcerias sexuais recentes 
ou múltiplas, história prévia ou concomitante 
de IST (na paciente ou em seu parceiro) e o 
uso irregular de preservativo. 
A infecção disseminada por N. gonorrhoeae 
é muito menos comum do que a infecção 
local, ocorrendo em apenas em 0,5 a 3% dos 
casos de gonorreia, acometendo mais 
mulheres que homens. As manifestações 
incluem, mais comumente, tenossinovite 
(inflamação da bolsa que contorna os 
tendões), artrite e lesões cutâneas 
hemorrágicas ou pustulares. As cepas que 
causam a infecção disseminada geralmente 
são resistentes à ação lítica do sistema 
complemento, mas raros pacientes com 
deficiências de complemento herdadas são 
suscetíveis à disseminação sistêmica, 
independentemente da cepa infectante. 
As infecções gonocócicas ou por clamídia 
durante a gravidez poderão estar 
relacionadas a partos pré-termo, ruptura 
prematura de membrana, perdas fetais, 
retardo de crescimento intrauterino e 
endometrite puerperal, além de conjuntivite e 
pneumonia do RN. 
A conjuntivite por clamídia pode resultar m 
dano visual em recém-nascidos (oftalmia 
neonatal), sendo bem menos severa em 
adultos. Seu período de incubação varia de 
cinco a 14 dias. A frequência relativa da 
infecção pelos dois agentes etiológicos 
depende da prevalência dessas IST em 
gestantes e do uso da profilaxia ocular na 
primeira hora após o nascimento, efetiva 
contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente 
não o é contra C. trachomatis. Na ocasião do 
parto vaginal, o risco de transmissão vertical 
é de cerca de 30% a 50% para ambos os 
patógenos. 
 
CONDUTAS EM CASO DE CERVICITE: 
O diagnóstico laboratorial da cervicite 
causada por C. trachomatis e N. 
gonorrhoeae pode ser feito por pela 
detecção do material genético dos agentes 
infecciosos por biologia molecular, método 
de escolha para todos os casos, sintomáticos 
e assintomáticos. Para os casos 
sintomáticos, a cervicite gonocócica também 
pode ser diagnosticada pela identificação do 
gonococo após cultura em meio seletivo. 
Após a remoção das secreções ectocervicais 
com um swab grande, insere-se um swab 
pequeno de algodão no canal endocervical 
para que se extraia o muco. O equipamento 
é então examinado contra um fundo branco 
ou preto com o objetivo de se detectar a cor 
verde ou amarela do mucopus. Além disso, o 
epitélio glandular friável pode ser avaliado 
por meio do toque com uma espátula, sendo 
por vezes notado sangramento. 
A análise do mucopus sobre uma lâmina, 
corada pelo método de Gram, revela 
aumento de neutrófilos e possível presença 
de diplococos Gram-negativos indicadores 
de infecção gonocócica. Se os resultados da 
coloração pelo Gram forem negativos para 
gonococos, o diagnóstico presuntivo é de 
cervicite por clamídia. Testes de 
amplificação de ácido nucleico (identificação 
de RNA) devem ser realizados, mas cerca de 
50% dos casos de cervicite não apresentam 
etiologia definida. 
O tratamento da cervicite é feito com um 
esquema antibiótico recomendado para 
tratamento de infecção não complicada do 
sistema genital inferior por clamídia e 
gonorreia. A resistência à fluoroquinolona é 
comum em isolados de Neisseria 
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gonorrhoeae, portanto, esses fármacos não 
são mais recomendados para o tratamento 
de mulheres com cervicite gonocócica. É 
fundamental que todos os parceiros sexuais 
serem tratados com esquema antibiótico 
semelhante. É comum a associação de 
cervicite e VB, que, se não tratadas ao 
mesmo tempo, causam acentuada 
persistência dos sinais e sintomas de 
cervicite. 
 
A cefitriaxona tem como mecanismo de ação 
a alteração da síntese de mucopeptídeos da 
parede celular bacteriana, que se torna 
defeituosa, promovendo a morte celular. 
Apresenta amplo espectro de ação contra 
microrganismos Gram-negativos. 
A azitromicina age por meio da inibição da 
síntese proteica bacteriana através de sua 
ligação com a subunidade ribossômica 50S, 
impedindo assim, a translocação dos 
peptídeos. 
A doxiciclina também atua na contenção da 
síntese proteica bacteriana, com 
lipossolubilidade elevada que garante meia-
vida prolongada (12 a 15 horas). O 
medicamento é eficaz contra um amplo 
espectro de bactérias, Gram-positivas ou 
negativas. 
FLUXOGRAMA DE MANEJO PARA CORRIMENTO 
VAGINAL: 
 
 
OUTRAS INFECÇÕES SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEIS: 
ISTS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS: 
As úlceras genitais contemplam uma 
síndrome clínica, causadas principalmente 
por ISTs, e se manifestam como lesões 
ulcerativas erosivas, precedidas ou não por 
pústulas ou vesículas, acompanhadas ou 
não dedor, ardor, prurido, drenagem de 
material mucopurulento, sangramento e 
linfadenopatia regional. 
Mesmo que essas formas de lesão estejam 
frequentemente associadas a ISTs nas 
mulheres com vida sexual ativa (com 
destaque para adolescentes e jovens 
adultos), a queixa de úlcera genital pode 
estar ligada a infecções diversas por fungos, 
vírus ou bactérias, além de processos 
traumáticos ou neoplasias. 
As ISTs mais comuns que apresentam 
ulcerações vaginais em alguma fase do 
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acometimento são a sífilis, a herpes genital, 
o cancroide, o linfogranuloma venéreo e a 
donovanose, porém é necessário salientar 
que infecções concomitantes podem ocorrer, 
formando uma só úlcera que apresenta tipos 
distintos de patógenos. A prevalência dos 
agentes etiológicos sofre influência de 
fatores geográficos, socioeconômicos e de 
gênero, além do número de parcerias 
sexuais, uso de drogas, circuncisão e 
atuação como profissional do sexo. 
A presença de ulcerações genitais está 
associada a um maior risco de transmissão e 
aquisição do HIV, sendo considerada o 
principal fator de disseminação desse vírus 
entre grupos vulneráveis. Nesse contexto, o 
diagnóstico e tratamento imediato dessas 
lesões constitui uma medida de prevenção e 
controle da epidemia de HIV. 
HERPES GENITAL: 
Os herpesvírus (HSV) 1 e 2 pertencem à 
família Herpesviridae, havendo parentesco 
om o citomegalovírus e o vírus da varicela-
zoster. Todos são DNA-vírus que variam 
quanto à composição química e podem ser 
diferenciados por técnicas imunológicas. 
Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar 
lesões em qualquer parte do corpo, há 
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do 
tipo 1 nas lesões perorais. 
As manifestações da infecção pelo HSV 
podem ser divididas nas de primoinfecção 
herpética e dos surtos recorrentes. Cerca de 
13 a 37% dos indivíduos que tiverem contato 
com esse vírus não irão desenvolver 
manifestações sintomáticas da doença. Em 
pacientes soropositivos para o HIV, 
entretanto, as lesões tendem a ter padrão 
atípico, serem dolorosas e se estenderem 
por períodos mais duradouros. 
A primoinfecção herpética tem um período 
médio de incubação de seis dias. Em geral, 
é uma manifestação mais severa, 
caracterizada pelo surgimento de lesões 
eritemato-papulosas na mucosa ou pele da 
genitália e regiões adjacentes, que 
rapidamente evoluem para vesículas sobre 
base eritematosa, bastante dolorosas e de 
localização variável na região genital. O 
conteúdo dessas vesículas é geralmente 
citrino, raramente turvo. Outros sintomas 
associados são a disúria (simulando infecção 
urinária), corrimento uretral, aumento e 
amolecimento dos linfonodos (50% dos 
casos), febre, dor de cabeça e mialgia. Essas 
manifestações podem durar por várias 
semanas nessa fase. A transmissão do vírus 
é intensa durante esse período, 
permanecendo até a cura completa das 
lesões na mucosa. 
Após a infecção genital, o HSV ascende 
pelos nervos periféricos sensoriais, penetra 
nos núcleos das células dos gânglios 
sensitivos e entra em um estado de latência, 
processo que não consegue ser reduzido por 
nenhuma medida terapêutica. Episódios de 
recorrência são bem mais frequentes entre 
pacientes que apresentam primoinfecção 
pelo herpesvírus tipo 2. 
Após a infecção genital primária por HSV-2 
ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos 
pacientes desenvolvem novos episódios nos 
primeiros 12 meses, por reativação viral. 
Essa reincidência deve-se a quadros 
infecciosos, exposição à radiação 
ultravioleta, traumatismos locais, 
menstruação, estresse físico ou emocional, 
antibioticoterapia prolongada ou 
imunodeficiência. O quadro clínico das 
recorrências é menos intenso que o da 
primoinfecção e pode ser precedido de 
sintomas prodrômicos típicos, como prurido 
leve ou sensação de queimação local, 
mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e 
região anogenital. 
Os locais acometidos pela reativação da 
herpes são os mesmos afetados pelas 
ulcerações iniciais, geralmente, em zonas 
inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As 
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lesões podem ser cutâneas ou mucosas, 
caracterizadas como vesículas agrupadas 
sobre base eritematosa, que evoluem para 
pequenas úlceras arredondadas. Por vezes 
não é possível visualizar a forma vesiculosa 
em acometimentos da mucosa vaginal, pois 
o teto das lesões se rompe rapidamente. O 
acompanhamento das manifestações 
cutâneas por sintomas sistêmicos é raro. 
 
As lesões regridem espontaneamente em 
sete a dez dias, com ou sem a formação de 
cicatrizes. A tendência natural dos surtos é 
se tornarem menos intensos e menos 
frequentes com o passar do tempo. 
As gestantes acometidas por herpes simples 
apresentam risco elevado de complicações 
fetais e neonatais, principalmente quando a 
infecção ocorre no final da gestação. O maior 
risco de transmissão do vírus acontece no 
momento da passagem do feto pelo canal de 
parto. A infecção pode ser ativa (em 
aproximadamente 50% dos casos) ou 
assintomática. Recomenda-se a realização 
de cesariana sempre que houver lesões 
herpéticas ativas. 
Nos pacientes imunodeprimidos, podem 
ocorrer manifestações atípicas, com lesões 
ulceradas ou hipertróficas de maior 
dimensão, que persistem na ausência de 
tratamento local ou até mesmo sistêmico. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HERPES GENITAL: 
O diagnóstico laboratorial do herpes genital 
se baseia na cultura do vírus. Salienta-se, no 
entanto, que a sensibilidade desse método é 
baixa, diminuindo mais à medida que as 
lesões se curam e em quadros recorrentes. 
Testes diagnósticos moleculares também 
estão disponíveis, mas são usados 
principalmente no diagnóstico do herpes 
extragenital, particularmente quando há 
infecções do sistema nervoso central. Os 
diagnósticos diferenciais incluem o 
cancroide, a sífilis, o LGV, a donovanose e 
as ulcerações traumáticas. 
O tratamento da primoinfecção pelo herpes 
vírus é feito por meio da administração dos 
seguintes medicamentos: 
 Aciclovir, 400 mg, VO, 3 vezes por dia 
durante 7 a 10 dias ou até a resolução do 
quadro; 
 Fanciclovir, 250 mg VO, 3 vezes por dia a 
10 dias ou até a resolução do quadro; 
 Valaciclovir, 1,0 g, VO, 2 vezes por dia, 
durante 7 a 10 dias ou até a resolução do 
quadro. 
O mecanismo de ação comum a todos esses 
compostos é a inibição da DNA polimerase, 
impedindo que a replicação viral ocorra. 
Embora esses fármacos proporcionem 
controle parcial dos sinais e sintomas do 
herpes clínico, eles não erradicam vírus 
latentes nem afetam o risco subsequente de 
recorrências após sua interrupção. A terapia 
supressora diária (aciclovir, 400 mg, VO, 2 
vezes por dia, fanciclovir, 250 mg, 2 vezes 
por dia ou valaciclovir, 1,0 g, por VO, 1 vez 
por dia) reduz a frequência de novas 
ocorrências de HSV em, no mínimo, 75%. 
Essa forma de tratamento causa redução 
parcial da excreção viral sintomática e 
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assintomática, bem como do potencial de 
transmissão. 
 
CANCROIDE: 
O cancroide é uma infecção provocada pelo 
cocobacilo Haemophilus ducreyi, 
acometendo principalmente habitantes de 
regiões tropicais. Denomina-se também 
como cancro mole, cancro venéreo ou 
cancro de Ducrey. O período de incubação 
estende-se geralmente por três a cinco dias, 
podendo chegar até duas semanas. O risco 
de infecção em uma relação sexual é de 
80%, sendo mais frequente em homens. 
As lesões produzidas por essa bactéria são 
dolorosas e comumente múltiplas, 
disseminadas por meio da autoinoculação do 
parasita. A borda é irregular, apresentando 
contornos eritemato-edematosos e fundo 
heterogêneo, coberto por secreções 
necróticas de tom amarelado,com forte mau 
odor, que, quando removidas, revelam tecido 
de granulação que sangra com facilidade. 
As localizações mais comuns para essas 
lesões em mulheres são a fúrcula e a face 
interna dos pequenos e grandes lábios. Em 
quase 50% dos pacientes, principalmente do 
sexo masculino, há invasão bacteriana nos 
linfonodos inguinais, gerando o bubão, 
normalmente unilateral e inicialmente sólido, 
tornando-se intumescido e macio após a 
primeira semana de contato com a bactéria. 
Se não tratados, os bubões podem erodir a 
pele adjacente a eles, criando úlceras 
crônicas. É improvável que uma a três 
úlceras extremamente dolorosas, 
acompanhadas por linfadenopatia inguinal 
dolorosa, tenham outra causa além de 
cancroide, principalmente quando o 
acometimento linfático for flutuante. 
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO MOLE: 
Ao exame microscópico, a úlcera do 
cancroide contém uma zona superficial de 
resíduos neutrofílicos e fibrina, com uma 
zona subjacente de tecido de granulação que 
contém áreas de necrose e de vasos 
trombosados. Uma infiltração inflamatória 
linfoplasmocitária densa está presente 
debaixo dessa região. Organismos 
cocobacilares podem ser visíveis com 
preparos de coloração Gram, mas 
frequentemente estão obscurecidos pelo 
crescimento bacteriano encontrado na base 
da úlcera. Um diagnóstico definitivo do 
cancroide requer a identificação do H. 
ducreyi por meios especiais de cultura que 
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não são amplamente disponíveis, o que, em 
conjunto com a baixa sensibilidade desse 
método (80%), faz com que o diagnóstico 
dessa doença seja principalmente clínico. 
Outras possíveis hipóteses para o quadro 
são cancro duro (sífilis primária), herpes 
genital, LGV, donovanose e erosões 
traumáticas infectadas. 
Os esquemas recomendados para o 
tratamento do cancroide são: 
 Azitromicina, 1 g, VO, em dose única; 
 Cefitriaxona, 250 mg, por via 
intramuscular em dose única; 
 Ciprofloxacino, 500 mg VO, 2 vezes por 
dia, durante 3 dias; 
o Esse medicamento age sobre um 
grande número de bactérias Gram-
positivas ou Gram-negativas, inibindo 
a topoisomerase bacteriana do tipo II 
(chamada de DNA girasse, altera a 
conformação topográfica da cadeia 
de nucleotídeos) e a topoisomerase 
IV, fundamentais para os processos 
de replicação do DNA bacteriano. 
 Eritromicina base, 500 mg VO, 4 vezes 
por dia, durante 7 dias. 
o Sua ação decorre da inibição da 
síntese proteica patogênica por efeito 
na translocação ao ligar-se à 
subunidade 50S do ribossomo 
bacteriano, responsável pelo 
agrupamento de aminoácidos. 
 
A aspiração, com agulha de grosso calibre, 
dos gânglios linfáticos regionais 
comprometidos é indicada para alívio de 
linfonodos tensos e com flutuação. São 
contraindicadas a incisão com drenagem ou 
excisão dos linfonodos acometidos. 
O médico deve reavaliar as pacientes entre 
3 a 7 dias após o início do tratamento a fim 
de que se assegure a resolução gradual da 
úlcera, cuja cicatrização ocorre em 2 
semanas, a menos que seja muito grande. 
Por vezes esse processo é desfigurante. 
LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV): 
O LGV é causado pela Chlamydia 
trachomatis, em seus sorotipos L1, L2 e L3. 
A manifestação clínica mais comum é a 
linfadenopatia inguinal ou femoral, já que 
essas formas bacterianas são altamente 
invasivas aos tecidos linfáticos. 
A evolução dessa doença se dá em três 
fases, descritas a seguir: 
 Fase de inoculação: é iniciada com uma 
pápula, pústula ou ulceração primária 
indolor, que desaparece sem sequelas, 
podendo não ser notada pelo paciente (e 
por isso é raramente observada por 
profissionais da saúde). Na mulher, essas 
lesões acometem a parede vaginal 
posterior, o colo uterino, a fúrcula e outras 
partes da genitália externa; 
 Fase de disseminação linfática regional: 
nas mulheres, a localização da 
adenopatia depende do local de 
inoculação, se desenvolvendo após uma 
a seis semanas da transmissão. 
Representa o principal motivo para a 
procura dos serviços de saúde; 
 
 Fase de sequelas: o comprometimento 
dos gânglios evolui com supuração e 
drenagem espontânea por orifícios 
múltiplos, que correspondem a linfonodos 
individualizados, parcialmente fundidos 
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em uma grande massa. A lesão da região 
anal pode levar a proctite e proctocolite 
hemorrágica. O contato orogenital pode 
causar glossite ulcerativa difusa, com 
linfadenopatia regional. Podem ocorrer 
sintomas gerais, como febre, mal-estar, 
anorexia, artralgia, sudorese noturna e 
meningismo. A obstrução linfática crônica 
leva à elefantíase genital, que na mulher 
é denominada estiomene. Além disso, 
podem ocorrer fístulas retais, vaginais e 
vesicais, além de estenose retal (mais 
comum em mulheres). 
Recomenda-se a pesquisa por C. 
trachomatis em praticantes de sexo anal que 
apresentem úlceras anorretais. Mulheres 
com prática de coito anal podem apresentar 
proctocolites como manifestação inicial. O 
uso de métodos de barreira durante o sexo 
oral, vaginal e anal previnem a LGV. Outra 
forma de romper a cadeia de transmissão é 
a higienização adequada de acessórios 
sexuais antes do uso, que deve ser 
individual. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARA LGV: 
Nas lesões ativas, o diagnóstico de LGV 
pode ser feito por demonstrações do 
organismo em materiais coletados para 
biópsia ou por esfregaços de exsudato. Em 
casos mais crônicos, o diagnóstico pode se 
se basear na demonstração dos anticorpos 
para os sorotipos apropriados de clamídia no 
sangue do paciente, porém esse teste não é 
difundido no Sistema Único de Saúde. 
Dada a ausência de métodos diagnósticos 
específicos e acessíveis, o diagnóstico do 
linfogranuloma venéreo é feito por exclusão 
para as mulheres negativas para sífilis e 
cancroide, que apresentem perfil condizente 
com os critérios de risco para a doença. A 
LGV deve ser sempre considerada em todos 
os casos de adenite inguinal, elefantíase 
genital e estenose uretral ou retal. 
O tratamento implementado em caso de 
linfogranuloma venéreo se dá por meio de 
duas estratégias, a saber: 
 Doxiciclina 100mg, VO, 1 comprimido, 2 
vezes por dia, durante 21 dias (primeira 
escolha); 
 Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, 
1 na semana, por 21 dias (preferencial 
para gestantes). 
 
Os parceiros sexuais da paciente devem ser 
notificados e tratados para a LGV, repetindo 
o mesmo esquema terapêutico supracitado 
quando sintomáticos, e fazendo ciclos mais 
curtos (7 dias e dose única, 
respectivamente). 
DONOVANOSE: 
A donovanose, ou granuloma inguinal, é uma 
IST progressiva crônica pouco frequente 
(preferência por climas tropicais e 
subtropicais) causada pela bactéria 
Klebsiella granulomatis. Acomete 
preferencialmente pele e mucosas das 
regiões genitais, perianais e inguinais. Ainda 
que seja relacionada principalmente à 
transmissão por meio sexual, não são 
conhecidos os mecanismos de 
disseminação dessa bactéria, que apresenta 
baixa transmissibilidade. 
O quadro clínico começa com uma ulceração 
de bordas planas ou hipertróficas, bem 
delimitadas, com fundo granuloso, de 
aspecto vermelho vivo e de sangramento 
fácil. Essa lesão evolui lenta e 
progressivamente, podendo tornar-se 
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vegetante ou úlcerovegetante. As feridas 
costumam ser múltiplas, sendo frequente a 
configuração em “espelho” nas bordas 
cutâneas ou mucosas. 
 
Há predileção bacteriana pelas regiões de 
dobras e pela região perianal. Não ocorre 
adenite, embora raramente possam se 
formar pseudobubões (formações 
granulosas subcutâneas) na região inguinal, 
predominantemente unilaterais. Na mulher, a 
elefantíase genital é uma sequela tardia, 
observadaquando há abundância de 
obstruções linfáticas. Lesões extragenitais 
são pouco comuns, decorrendo de feridas 
genitais ou perigenitais primárias. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DONOVANOSE: 
O diagnóstico direto do granuloma inguinal é 
difícil, pois a cultura da bactéria é complexa, 
e mecanismos de identificação do material 
genético patogênico por meio da reação em 
cadeia da polimerase ainda não são 
disponíveis. 
O exame microscópico das lesões ativas 
revela hiperplasia epitelial acentuada nas 
margens da úlcera, podendo assemelhar-se 
a um carcinoma. Uma mistura de neutrófilos 
e células inflamatórias mononucleares se faz 
presente na base da úlcera e debaixo do 
epitélio circundante. Os organismos são 
demonstráveis nos esfregaços dos 
exsudatos corados como diminutos 
cocobacilos dentro dos vacúolos nos 
macrófagos (corpos de Donovan). 
O diagnóstico diferencial de donovanose 
inclui sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, 
amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, 
leishmaniose tegumentar americana e outras 
doenças cutâneas com manifestações 
ulcerativas e granulomatosas. 
 
 
SÍFILIS: 
A sífilis é uma infecção bacteriana sistêmica 
causada pelo Treponema pallidum, crônica, 
curável e exclusiva do ser humano. Quando 
não tratada, evolui para estágios de diversos 
graus de gravidade, podendo acometer 
diversos órgãos e sistemas do corpo, com 
destaque para o sistema nervoso e o 
cardiovascular. Sua transmissão se dá 
principalmente por contato sexual com 
parceiros apresentando lesões típicas (a 
bactéria penetra no indivíduo saudável por 
meio de microfissuras na pele ou nas 
membranas da mucosa), contudo, pode 
também ser transmitida verticalmente para o 
feto durante a gestação de uma mulher não 
tratada ou tratada de forma não adequada. 
Em relação à epidemiologia, foram 
notificados no Brasil, entre 2010 e junho de 
2019, um total de 650.258 casos de sífilis 
adquirida, dos quais 53,5% ocorreram na 
Região Sudeste, 22,1% no Sul, 12,9% no 
Nordeste, 6,5% no Centro-Oeste e 4,9% no 
Norte. Desse valor, 158.051 foram 
notificados apenas no ano de 2018, período 
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no qual houve um aumento de 28,3% em 
relação ao ano anterior. 
 
A unidade federativa com maior número de 
casos em 2018 foi Santa Catarina, e a com 
menor índice, Alagoas. Dez estados 
apresentaram taxas superiores à média 
nacional, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do 
Sul, Espírito Santo, Roraima, Rio de Janeiro, 
Paraná, Tocantins, São Paulo, Amazonas e 
Pernambuco. 
 
Em 2018, a maior parte das notificações de 
sífilis adquirida ocorreu em indivíduos entre 
20 e 29 anos (35,1%), seguidos por aqueles 
na faixa entre 30 e 39 anos de idade (21,5%), 
porém houve um aumento nas taxas gerais 
de detecção da doença. 
 
Observa-se ao analisar a série histórica de 
notificações de casos de sífilis, que 347.064 
(40,6%) ocorreram em homens e 506.873 
(59,4%) em mulheres, seno que destas, 
235.664 (46,5%) foram notificadas como 
sífilis adquirida e 271.209 (53,5%) como 
sífilis em gestante. Em 2010, a razão de 
sexos (M:F) era de 0,2, elevando-se, em 
2018, para 0,7, razão que vem se mantendo 
estável desde 2014 
 
A maioria das pessoas com sífilis são 
assintomáticas, e quando apresentam sinais 
e sintomas, muitas vezes não os percebem, 
podendo, sem saber, transmitir a infecção às 
suas parcerias sexuais. A transmissibilidade 
da sífilis é maior nos estágios iniciais 
(primário e secundário), diminuindo 
gradualmente com o passar do tempo (sífilis 
latente). No primeiro ano de latência, 25% 
dos pacientes apresentam recrudescimento 
do secundarismo, sendo assim possível a 
ocorrência de transmissão. Essa maior 
transmissibilidade explica-se pela riqueza de 
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treponemas nas lesões, comuns na sífilis 
primária (cancro duro) e secundária (lesões 
mucocutâneas). 
Em gestantes, a taxa de transmissão vertical 
intraútero chega a 80%. O desenvolvimento 
da sífilis congênita ainda pode ocorrer 
durante o parto vaginal, se a mãe apresentar 
alguma lesão sifilítica. A infecção fetal é 
influenciada pelo estágio da doença na mãe 
(maior nos estágios primário e secundário) e 
pelo tempo em que o feto foi exposto. 
Após a entrada no corpo humano, o T. 
pallidum dissemina-se rapidamente por meio 
de vasos linfáticos e sanguíneos para locais 
distantes, mesmo antes do aparecimento de 
lesões no lugar de inoculação primária. Essa 
ampla propagação é responsável pelas 
manifestações cíclicas da doença, que 
podem ser divididas, nos adultos, em 
estágios primário, secundário, latente e 
terciário. 
 
Em 9 a 90 dias após o contágio (média de 3 
semanas), a primeira lesão, denominada 
cancro, aparece no ponto de entrada da 
espiroqueta. O processo de replicação e 
disseminação continua durante esse 
período, enquanto o hospedeiro monta uma 
resposta imune. Dois tipos de anticorpos são 
formados: anticorpos que estabelecem uma 
reação cruzada com os constituintes do 
hospedeiro (anticorpos não treponêmicos) e 
anticorpos para antígenos treponêmicos 
específicos. Essa resposta humoral, 
contudo, é insuficiente para a erradicação 
bacteriana. 
A estratificação da sífilis em estágios 
favorece a determinação do tratamento e do 
monitoramento necessário para a paciente. 
Dessa forma, os grupos empregados são: 
 
 Sífilis primária: 
Como mencionado anteriormente, essa fase 
se desenvolve após um período de 
incubação variável. A primeira manifestação 
é denominada cancro, caracteristicamente 
endurecido, sendo assim denominado como 
“cancro duro” para evitar confusões com as 
lesões causadas pelo cancroide. Nas 
mulheres, múltiplos cancros podem 
aparecer, geralmente na vulva, vagina, colo 
uterino ou ânus (pode também se 
desenvolver na mucosa oral). Essa lesão 
começa como pequena pápula firme que 
cresce até causar uma úlcera indolor com 
margens endurecidas e bem definidas, e 
uma base úmida e com fundo limpo. Os 
linfonodos regionais com frequência estão 
ligeiramente aumentados e firmes, porém 
são indolores. 
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A duração desse quadro varia amplamente, 
com média de 3 a 8 semanas, 
desaparecendo independentemente da 
instituição do tratamento, o que geralmente 
não ocorre, visto que essa lesão não 
incomoda o paciente. 
O exame histológico da úlcera revela 
infiltração inflamatória linfocítica e 
plasmacítica, além de alterações vasculares 
proliferativas. 
 Sífilis secundária: 
Essa manifestação ocorre após cerca de 6 
semanas a 6 meses da cicatrização do 
cancro, mesmo com possíveis 
manifestações recorrentes podendo surgir 
num período de um ano da infecção. 
Inicialmente, surge uma erupção macular 
eritematosa pouco visível (roséola), 
principalmente no tronco e raiz dos 
membros. Nessa fase, são comuns as placas 
mucosas, assim como lesões acinzentadas e 
pouco visíveis nas mucosas. As feridas 
cutâneas progridem para lesões mais 
evidentes, papulosas eritemato-
acastanhadas, que podem atingir todo o 
tegumento, sendo frequentes nos genitais. 
Habitualmente, atingem a região plantar e 
palmar, com um colarinho de escamação 
característico, em geral não pruriginosa. 
Posteriormente, podem ser identificados 
condilomas planos nas dobras mucosas, 
especialmente na área anogenital e na 
mucosa oral, e em áreas úmidas da pele, 
como axilas. Alopecia em clareiras e 
madarose são achados eventuais. São 
comuns sintomas inespecíficos como febre 
baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia. A 
sintomatologia desaparece em algumas 
semanas, independentemente de 
tratamento, trazendo a falsa impressão de 
cura. 
 
O exame histológico das lesões 
mucocutâneas durante essa fase revela a 
endarterite (inflamação endotelialnuma 
artéria) proliferativa característica, 
acompanhada pela infiltração inflamatória 
linfoplasmocitária. As espiroquetas estão 
presentes em grande número nessas lesões 
mucocutâneas, que são, portanto, 
contagiosas. O aumento dos linfonodos é 
mais comum no pescoço e nas áreas 
inguinais. 
 Sífilis latente: 
Esse é um período em que não se observam 
sinais ou sintomas, fazendo com que o 
diagnóstico se dê exclusivamente pela 
reatividade dos testes laboratoriais. É nessa 
fase que ocorre o maior número de 
detecções. A sífilis latente é dividida em 
latente recente (até um ano de infecção) e 
latente tardia (mais de um ano após o 
contágio). Aproximadamente 1/4 dos 
pacientes não tratados intercalam lesões de 
secundarismo com os períodos de latência, 
evidenciando a possibilidade de 
transmissão. 
 Sífilis terciária: 
Essa manifestação ocorre aproximadamente 
em 15% a 25% das infecções não tratadas, 
após um período variável de latência, 
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podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do 
início da infecção. 
A inflamação causada pela sífilis nesse 
estágio provoca intensa destruição tecidual, 
sendo comuns acometimentos neurológicos 
(neurossífilis) e cardiovasculares (aortite 
sifilítica). Além disso, em casos de “sífilis 
terciária benigna”, verifica-se a formação de 
gomas sifilíticas (tumorações com tendência 
a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou 
qualquer tecido. As lesões podem causar 
desfiguração, incapacidade e até morte. 
 
DIAGNÓSTICO E MANEJO DA SÍFILIS: 
Para o diagnóstico da sífilis, dois grandes 
grupos de métodos podem ser aplicados, a 
saber: 
 Exames diretos: 
Essa categoria de testes diagnósticos busca 
evidenciar a presença do T. pallidum de 
forma direta em amostras coletadas das 
lesões, podendo indicar resultados positivos 
mesmo antes do aparecimento de 
anticorpos. 
Podem ser utilizados os métodos de campo 
escuro, no qual a amostra fresca é inserida 
para observação, e de esfregaço, que 
emprega lâminas preparadas para avaliar a 
presença do patógeno de acordo com a 
coloração do material. 
 
 Exames imunológicos: 
Os testes imunológicos são as ferramentas 
diagnósticas mais utilizadas na prática 
clínica. Caracterizam-se pela realização da 
pesquisa de anticorpos em amostras de 
sangue total, soro ou plasma. Esses testes 
são subdivididos em duas classes: 
 
o Testes treponêmicos: 
Esses são os testes que detectam anticorpos 
específicos produzidos contra os epítopos de 
T. pallidum. São os primeiros a se tornarem 
reagentes, podendo ser utilizados como 
primeiro teste ou teste complementar. Em 
85% dos casos, permanecem reagentes por 
toda vida, mesmo após o tratamento, não 
sendo assim indicados para o 
monitoramento da resposta terapêutica. 
Existem vários tipos de metodologias para 
realização desse teste: 
 Teste rápido: utilizam a 
imunocromatografia de fluxo 
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lateral ou plataforma de duplo 
percurso, sendo distribuídos pelo 
Ministério da Saúde a todas as 
unidades federativas para uso no 
diagnóstico inicial, ainda no 
consultório. Sua execução é fácil, 
e a leitura fica pronta em no 
máximo 30 minutos; 
 
 Teste de hemaglutinação (TPHA) 
e de aglutinação de partículas 
(TPPA), ensaios de micro-
hemoaglutinação (MHA-TP); 
 Teste de imunofluorescência 
indireta (FTA-Abs); 
 Ensaios imunoenzimáticos 
(ELISA) e suas variações, como 
a quimiluminescência (CMA), 
que apresentam como vantagens 
a elevada sensibilidade e a alta 
capacidade de processamento 
de amostras. 
o Testes não-treponêmicos: 
Esses testes detectam anticorpos 
anticardiolipina não específicos para o T. 
pallidum. Permitem a análise qualitativa e 
quantitativa do material em busca do 
patógeno. Sempre que um teste não 
treponêmico é realizado, é fundamental 
analisar a amostra pura e diluída, em virtude 
do fenômeno prozona (ausência de reação 
devido a um número muito elevado de 
anticorpos). Uma vez observada reatividade 
no teste, a amostra deve ser diluída em um 
fator dois de diluição, até a última diluição em 
que não haja mais reatividade no teste. O 
resultado final, portanto, deve ser expresso 
em títulos (1:2, 1:4, 1:8). 
Os testes não treponêmicos são utilizados 
para o diagnóstico (como primeiro teste ou 
teste complementar) e também para o 
monitoramento da resposta ao tratamento e 
controle de cura, avaliando a queda da 
titulação. 
Os testes mais comumente utilizados no 
Brasil são o VDRL, o RPR e o USR. 
Resultados falso-reagentes, ainda que raros, 
podem ocorrer, já que anticorpos 
anticardiolipinas podem estar presentes em 
outras doenças. Por isso, é sempre 
importante realizar testes treponêmicos e 
não treponêmicos para a definição 
laboratorial do diagnóstico. 
Os testes não treponêmicos tornam-se 
reagentes cerca de uma a três semanas 
após o aparecimento do cancro duro. Se a 
infecção for detectada nas fases tardias da 
doença, são esperados títulos baixos 
(inferiores a 1:4) nesses testes, valores que 
podem perdurar por meses ou anos. 
Pessoas com títulos baixos em testes não 
treponêmicos, sem registro de tratamento e 
sem data de infecção conhecida, são 
consideradas como portadoras de sífilis 
latente tardia, devendo ser tratadas. 
 
O diagnóstico de sífilis exige uma correlação 
entre dados clínicos, resultados de testes 
laboratoriais, histórico de infecções 
passadas e investigação de exposição 
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recente. Apenas o conjunto de todas essas 
informações permitirá a correta avaliação 
diagnóstica de cada caso e, 
consequentemente, o tratamento adequado. 
A presença de sintomatologia sugestiva para 
qualquer uma das fases da doença irá 
direcionar a suposição clínica, porém, como 
não há sinais patognomônicos para a sífilis, 
é necessário solicitar os testes supracitados. 
Quando sintomático, é possível submeter o 
paciente a um exame direto, ao passo que 
testes imunológicos não apresentam 
restrições. 
Considerando a sensibilidade dos fluxos 
diagnósticos, recomenda-se, sempre que 
possível, iniciar a investigação por um teste 
treponêmico, preferencialmente o teste 
rápido. A combinação de dois métodos de 
testagem distintos permite que o valor 
preditivo deles seja aumentado, elevando a 
acurácia diagnóstica. 
 
 
A benzilpenicilina benzatina (inibidora da 
biossíntese do mucopeptídeos da parede 
celular bacteriana) é o medicamento de 
escolha para o tratamento de sífilis, sendo a 
única droga com eficácia documentada 
durante a gestação. Outras opções para não 
gestantes, como a doxiciclina e a 
cefitriaxona, devem ser usadas somente em 
conjunto com um acompanhamento clínico e 
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laboratorial rigoroso, para garantir resposta 
clínica e cura sorológica. 
Graças ao atual contexto epidemiológico 
brasileiro, recomenda-se o tratamento 
imediato com penicilina após um teste 
positivo em gestantes, vítimas de violência 
sexual, pessoas com risco de baixa adesão 
terapêutica, indivíduos com sintomatologia 
de sífilis primária ou secundária, e pacientes 
com primeiro diagnóstico. 
Essa estratégia terapêutica não invalida a 
necessidade de realizar um segundo teste, 
pois ele fornece maior análise do 
diagnóstico, nem do monitoramento 
laboratorial e do imprescindível tratamento 
das parcerias sexuais. 
A benzilpenicilina benzatina dever ser 
administrada exclusivamente por via 
intramuscular em dose única de 2,4 milhões 
de unidades. A região ventro-glútea é a via 
preferencial, por ser livre de vasos e nervos 
importantes, sendo tecido subcutâneo de 
menor espessura, com poucos efeitos 
adversos e dor local. Outras possibilidadessão a região do vasto lateral da coxa e o 
dorso glúteo. 
 
A resolução dos sinais e sintomas após o 
tratamento, caso estes tenham estado 
previamente presentes, é indicativa de 
resposta à terapia. No entanto, o 
monitoramento pós tratamento com teste 
não treponêmico é recomendado a todos os 
pacientes para determinar se ocorreu 
resposta imunológica adequada. 
A reação de Jarisch-Herxheimer é um evento 
que pode ocorrer durante as 24 horas após a 
primeira dose de penicilina, em especial nas 
fases primária ou secundária. Caracteriza-se 
pela exacerbação das lesões cutâneas, com 
eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, 
febre, cefaleia e artralgia, que regridem 
espontaneamente após 12 a 24 horas. Pode 
ser controlada com o uso de analgésicos 
simples, conforme a necessidade, sem ser 
preciso descontinuar o tratamento. 
A pessoa tratada com sucesso pode ser 
liberada de novas coletas após um ano de 
seguimento pós tratamento. Entretanto, a 
aquisição de uma nova IST, especialmente 
sífilis, é um fator de risco para outras IST, o 
que favorece a realização do rastreamento 
de acordo com o histórico sexual e o risco 
potencial para contágio por outras infecções. 
A eficácia do tratamento é analisada pela 
redução constante da titulação em testes não 
treponêmicos, que pode apresentar-se não 
reagente ou ter queda de duas diluições em 
até seis meses (sífilis recente) ou em até 12 
meses (sífilis tardia). 
FLUXOGRAMA DE MANEJO PARA ÚLCERAS GENITAIS: 
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HPV: 
O HPV (papilomavírus humano) é um DNA-
vírus de cadeia dupla, não encapsulado, 
membro da família Papovaviridae, infectante 
de epitélios escamosos e capaz de induzir 
uma grande variedade de lesões 
cutaneomucosas. A transmissão desse vírus 
se dá por qualquer atividade sexual e, de 
forma excepcional, durante o parto, com a 
formação de lesões de lesões 
cutaneomucosas em recém-nascidos ou 
papilomatose recorrente de laringe. 
O risco geral estimado para a exposição a 
essa infecção é de 15% a 25% a cada nova 
parceria sexual, sendo consenso que a 
quase totalidade das pessoas sexualmente 
ativas adquirirá a infecção em algum 
momento de suas vidas. As infecções são 
tipicamente assintomáticas, com 
aproximadamente 1% a 2% da população 
infectada apresentando verrugas 
anogenitais e 2% a 5% das mulheres 
expressando alterações no exame de colo de 
útero decorrentes dessa infecção. A 
prevalência é maior em mulheres abaixo dos 
30 anos, e a maioria das infecções nesse 
grupo (sobretudo quando adolescentes) tem 
resolução espontânea, em um período 
aproximado de até 24 meses. 
Os tipos de HPV dividem-se de acordo com 
o potencial oncogênico e às características 
das lesões com as quais estão comumente 
associados: 
 Baixo risco oncogênico: tipos 6, 11, 40, 
42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81; 
 Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 31, 
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 
e 82. 
A infecção por um determinado tipo viral não 
impede a infecção por outros tipos de HPV, 
podendo ocorrer infecção múltipla. Os tipos 
que causam verrugas genitais são quase 
sempre diferentes daqueles que causam 
câncer. 
O tempo médio entre a infecção pelo HPV de 
alto risco e o desenvolvimento do câncer 
cervical é de aproximadamente 20 anos, de 
acordo com o tipo do vírus, sua carga viral, 
sua capacidade de persistência e o estado 
imunológico do hospedeiro. Alguns fatores 
predisponentes para esses agravos são o 
tabagismo e deficiências imunológicas, 
incluindo as causadas pela infecção pelo 
HIV, desnutrição, cânceres e drogas 
imunossupressoras. 
A maioria das pessoas infectadas não 
apesenta nenhuma manifestação. O período 
de latência pode se estender por meses a 
anos e, quando há sinais e sintomas, estes 
podem se apresentar de forma subclínica. 
Essas alterações subclínicas são detectadas 
pelo exame preventivo de câncer de colo do 
útero, realizado por meio de lupas, corantes 
e colposcopia, acompanhada ou não de 
biópsia. Os tipos virais de baixo risco 
oncogênico são geralmente associados a 
padrão de lesões escamosas de baixo grau 
(LSIL), equivalendo ao quadro 
histopatológico de displasia leve ou 
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neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 
1). 
Os tipos de alto potencial oncogênico são 
associados a lesões intraepiteliais 
escamosas de alto grau (HSIL), presentes 
em quadros de displasia moderada, também 
denominadas neoplasias intraepiteliais 
cervicais grau 2 (NIC 2) ou grau 3 (NIC 3), 
esta última considerada carcinoma in situ. 
Como mencionado, outros epitélios podem 
sofrer a ação oncogênica do vírus, 
originando neoplasias intraepiteliais vaginais 
(NIVA), vulvares (NIV), perineais (NIPE), e 
anais (NIA). 
 
As feridas clínicas da infecção pelo HPV são 
polimórficas, sendo as lesões pontiagudas 
denominadas condiloma acuminado. 
Costumam ser únicas ou múltiplas, 
achatadas ou papulosas, mas sempre 
papilomatosas. Por essa razão, a superfície 
é frequentemente fosca, aveludada ou 
semelhante à da couve-flor, com coloração 
que varia entre a tonalidade da pele, a 
hiperpigmentação e o eritema. Em geral são 
assintomáticas, mas podem estar ligadas ao 
prurido e a dor, sendo friáveis ou sangrantes. 
Quando são formadas verrugas anogenitais, 
a infecção é, quase certamente, causada por 
uma modalidade não oncogênica do vírus. A 
ocorrência de neoplasias anogenitais em 
pessoas vivendo com HIV é maior que em 
indivíduos soronegativos. 
 
 
Na mulher, as lesões costumam ser 
observadas na vulva, vagina, cérvice uterino, 
regiões inguinais ou próximas ao ânus 
(principalmente em praticantes de sexo 
anal). Menos frequentemente, podem estar 
presentes em áreas extragenitais, como 
conjuntivas e mucosas nasal, oral e laríngea. 
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO HPV: 
O diagnóstico das verrugas e lesões 
anogenitais é feito de forma 
predominantemente clínica, porém em 
algumas situações, como dúvida diagnóstica 
(suspeita de outras doenças e neoplasias), 
manifestação atípica das feridas, e 
acometimento em pessoas com 
imunodeficiências variadas, é recomendada 
a realização de uma biópsia histopatológica. 
As mulheres com verrugas anogenitais 
devem ser submetidas a um exame 
ginecológico completo, incluindo o exame 
preventivo de câncer de colo do útero e, 
quando indicado pelas alterações 
citológicas, colposcopia, acompanhada ou 
não de biópsia. Pacientes com lesões anais, 
idealmente, devem ter um exame 
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proctológico com anuscopia e toque retal. O 
estudo do material coletado nesse último 
exame ainda tem estudo citológico debatido, 
porém pode ser de grande ajuda em grupos 
especiais (praticantes de sexo anal), devido 
à incidência de neoplasias regionais. 
A realização de testes que determinam 
sorotipos específicos do vírus não é 
recomendada como mecanismo diagnóstico 
na prática clínica diária, sendo empregada 
para o rastreamento de câncer genital. 
A vacinação é uma opção segura e eficaz 
para a prevenção da infecção pelo HPV, 
evitando assim suas possíveis 
complicações. A eficácia dessa estratégia 
aumenta se a imunização ocorrer antes do 
primeiro contato sexual do jovem, com tempo 
suficiente para induzir a produção de 
anticorpos numa concentração até dez vezes 
maior que aquela desenvolvida naturalmente 
ao longo de dois anos com a doença. 
 
O tratamento das lesões anogenitais busca 
erradicar as lesões identificáveis. Apesar de 
haver recomendação para tal, não há 
evidência de que as terapêuticas disponíveis 
modifiquem a história natural da infecção 
pelo HPV. Independentemente da instituição 
de tratamentos, as lesões podem 
desaparecer, permanecer inalteradas ou 
aumentarem número e volume. Recidivas 
são frequentes em tempo bastante variável, 
podendo ocorrer após meses ou anos. 
A terapêutica deve ser individualizada, 
considerando as características das lesões, 
a disponibilidade de recursos, os efeitos 
adversos e a experiência do profissional. 
Como essa doença geralmente é 
autolimitada, devem ser evitados 
tratamentos que gerem cicatrizes 
desfigurantes. Recomenda-se considerar a 
mudança de opção terapêutica quando não 
houver melhora significativa após três 
sessões, ou se as verrugas não 
desaparecerem após seis sessões de 
tratamento. Existe a possibilidade de 
combinação de tratamentos, com estrito 
controle dos efeitos inflamatórios sobre os 
tecidos normais. 
Pacientes com imunodeficiências não 
necessitam de recomendações distintas 
para o tratamento sendo necessário apenas 
reforçar que sua resposta pode ser menos 
eficaz ou mais lenta, o que torna necessário 
um esquema de monitoramento para 
complicações. 
 
 
Os tratamentos para o HPV são divididos em 
domiciliares e ambulatoriais, a saber: 
 Tratamento domiciliar: 
As medidas domiciliares são mais 
convenientes por serem autoaplicadas, o 
que reduz o número de idas aos serviços de 
saúde. É necessário orientar o paciente de 
forma detalhada sobre o processo de 
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aplicação e as possíveis complicações de 
cada medicamento. 
Os dois fármacos regulamentados para essa 
forma de tratamento são o imiquimode e a 
podofilotoxina, que diferem entre si pelo 
tempo de duração do tratamento (quatro 
meses e quatro semanas, respectivamente) 
e pela maior ocorrência de efeitos colaterais 
no primeiro: 
o Imiquimode creme 50 mg/g: é uma 
medicação moduladora da resposta 
imunológica, induzindo a secreção de 
interferon alfa e outras citocinas 
inflamatórias. O vírus não é destruído, 
portanto novas verrugas podem surgir, 
principalmente ao longo do ciclo 
terapêutico. O tratamento deve ser 
feito em dias alternados por um 
período máximo de 16 semanas a 
cada episódio cutâneo; 
o Podofilotoxina: possui propriedades 
antimitóticas, inibindo a metáfase ao 
evitar a polimerização dos 
microtúbulos, suspendendo assim a 
divisão das células infectadas. A 
aplicação desse medicamento deve 
ser feita duas vezes ao dia, por três 
dias consecutivos, seguidos por um 
intervalo de 4 dias. Caso haja qualquer 
verruga remanescente após sete dias 
de aplicação, outro ciclo de tratamento 
pode ser feito. Recomenda-se, no 
máximo, quatro ciclos de tratamento. 
 Tratamento ambulatorial: 
o Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% 
em solução: esse é um agente 
cáustico que promove a destruição dos 
condilomas pela coagulação química 
de seu conteúdo proteico. Deve-se 
evitar o contato com a mucosa normal 
e permitir que a solução seque, 
tornando-se esbranquiçada como uma 
porcelana. A frequência e número de 
sessões deve variar conforme a 
resposta, sendo adequado iniciar com 
aplicações semanais. É um tratamento 
que pode ser utilizado durante a 
gestação. Não deve ser prescrito para 
uso domiciliar, frente ao potencial dano 
tecidual; 
o Podofilina 10%-25% (solução): 
derivada de plantas, tem ação 
antimitótica, podendo trazer dano ao 
tecido lesado e ao tecido normal. A 
frequência e o número de sessões 
dependem da resposta ao tratamento, 
sendo adequado iniciar com 
aplicações semanais. Além de irritação 
local, a absorção de grande 
quantidade da substância pode 
acarretar cardio, neuro e 
nefrotoxicidade. É contraindicada na 
gestação; 
o Eletrocauterização: exige 
equipamento específico e anestesia 
local. É apropriada para o caso de 
lesões exofíticas, pedunculadas e 
volumosas, apresentando como 
vantagem a possibilidade de remover 
todos os focos numa só sessão. Os 
resultados dependem da experiência 
do operador, e o uso inadequado da 
técnica pode resultar em cicatrizes 
desfigurantes e, de forma rara, fístulas 
e estenose na uretra, canal vaginal e 
ânus; 
o Exérese cirúrgica: requer anestesia 
local. A exérese tangencial (shaving) 
com uma lâmina ou tesoura é um 
excelente método, pois além da 
remoção completa das lesões, permite 
o estudo histopatológico dos 
fragmentos. É adequada para lesões 
volumosas, especialmente as 
pedunculadas. Geralmente, apenas a 
compressão do local operado é 
suficiente para garantir o controle da 
hemostasia, sem necessidade de 
suturas; 
o Crioterapia: o nitrogênio representa a 
substância mais utilizada para a 
remoção de verrugas em ambulatório, 
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promovendo a destruição das lesões 
por meio de sua temperatura de 
ebulição muito baixa. Pode ser 
utilizado por meio de sondas, 
aplicadores de algodão ou, em sua 
forma mais prática, em spray, 
mediante equipamento específico. 
Esse é um procedimento atóxico, 
podendo ser empregado na gestação. 
É muito apropriada em caso de lesões 
isoladas e queratinizadas. Geralmente 
bem tolerada, pode, 
excepcionalmente, requerer anestesia. 
HEPATITES VIRAIS: 
As hepatites virais causadas pelos vírus 
hepatotrópicos (vírus das hepatites A, B, C, 
D e E) são doenças que têm em comum o 
tropismo primário pelo tecido hepático. 
Essas infecções são responsáveis por cerca 
de 1,4 milhão de óbitos anualmente em todo 
o mundo, como consequência de suas 
formas agudas graves e, principalmente, 
pelas complicações crônicas ou por 
hepatocarcinoma. A fisiopatologia desses 
distúrbios se baseia na reação inflamatória 
hepática ao vírus. 
 
De 1999 a 2019, foram notificados 673.389 
casos confirmados de hepatites virais no 
Brasil. Desse total, 168.036 (25,0%) são 
referentes aos casos de hepatite A, 247.890 
(36,8%) aos de hepatite B, 253.307 (37,6%) 
aos de hepatite C e 4.156 (0,6%) aos de 
hepatite D. 
A região Nordeste concentra a maior 
proporção das infecções pelo vírus A 
(30,1%). Na região Sudeste verificam-se as 
maiores proporções dos vírus B e C, com 
34,5% e 59,3%, respectivamente. Por sua 
vez, a região Norte acumula 74,4% do total 
de casos de hepatite D. 
 
De 2000 a 2018, foram identificados 74.864 
óbitos por causas básicas e associadas às 
hepatites virais dos tipos A, B, C e D. Desses, 
1,6% foram associados à hepatite viral A, 
21,3% à hepatite B, 76,02% à hepatite C e 
1,0% à hepatite D. 
 
Devido às suas taxas de prevalência, 
cronicidade e potencial de transmissibilidade 
e complicações, as hepatites virais B e C são 
agravos relevantes para a saúde pública. 
Embora possuam características clínicas 
semelhantes, os agentes etiológicos dessas 
infecções têm diferentes ciclos replicativos e 
formas de transmissão, o que resulta em 
epidemiologias distintas. 
HEPATITE B: 
O HBV é transmitido por meio de contato 
com fluidos corporais infectados, sendo o 
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sangue o veículo mais importante. Outras 
substâncias também podem transmitir o 
vírus, como sêmen e saliva. Os meios de 
transmissão conhecidos são perinatal, 
sexual e parenteral/percutâneo. Em áreas 
com alta endemicidade para a doença, a via 
perinatal é a principal forma de transmissão 
do vírus. Entretanto, em áreas com baixa 
endemicidade, o contato sexual entre adultos 
com alta exposição de risco é a rota 
predominante. A capacidade do vírus em 
sobreviver fora do organismo humano por 
período prolongado facilita a transmissão por 
meio do contato direto ou por meio de 
fômites. 
No período de 1999 a 2019, foram 
notificados 247.890 casos confirmados de 
hepatite B no Brasil. Desses, a maioria está 
concentrada na região Sudeste (34,5%), 
seguida das regiões Sul (31,6%), Norte 
(14,6%), Nordeste (10,2%) e Centro-Oeste 
(9,0%). As taxas de detecção de hepatite B 
no Brasil vêm apresentando pouca variação 
nos últimos dez anos,com leve tendência de 
queda a partir de 2015, atingindo 6,6 casos 
para cada 100 mil habitantes no país em 
2019. 
 
As taxas de detecção de hepatite B foram, 
em 12 estados brasileiros, superiores às 
observadas em suas capitais, a saber, da 
maior para a menor: Acre, Rondônia, 
Amazonas, Paraná, Mato Grosso, Santa 
Catarina, Goiás, Pará, Minas Gerais, Rio de 
Janeiro, Bahia e Amapá. 
 
Do total de casos de hepatite B notificados 
de 1999 a 2019, 135.535 (54,7%) ocorreram 
entre homens. Entre 2009 e 2019, a razão de 
sexos (M:F) variou em torno de 11 e 13 
homens para cada dez mulheres. 60,2% dos 
casos acumulados (1999 a 2019) de hepatite 
B entre homens ocorreu em indivíduos de 25 
a 49 anos de idade. Entre as mulheres, 
52,9% dos casos foram observados entre 
aquelas de 20 a 39 anos. O grupo etário 
acima de 60 anos ou mais foi o único que 
apresentou aumento nas taxas de detecção 
nos últimos dez anos. 
 
A distribuição proporcional dos casos 
segundo raça/cor, em 2019, mostrou pela 
primeira vez uma alteração, com a maior 
concentração entre as pessoas 
autodeclaradas pardas e pretas (55,1%, com 
maior prevalência entre pardos), seguidas 
das brancas (42,5%), amarelas (1,4%) e 
indígenas (1,0%). Há tendência ascendente 
para a detecção do HBV na população 
negra, com comportamento oposto para 
brancos. 
Em relação à provável fonte de exposição, os 
registros da série histórica apontam grande 
volume de registros como “ignorado”, 
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dificultando o rastreamento da infecção. 
Dentre os registros cujas informações foram 
preenchidas adequadamente, a maioria 
ocorreu por via sexual (21,3% do total de 
casos). 
 
A hepatite B é a segunda maior causa de 
óbitos entre as hepatites virais. De 2000 a 
2018, foram registrados 15.912 óbitos 
relacionados a esse agravo. Desse número, 
54,5% tiveram a hepatite B como causa 
básica, em sua maior parte na região 
Sudeste. Ao segmentar esses valores por 
sexo, nota-se que a mortalidade pelo HBV 
em homens é maior. 
 
A infecção é na maioria das vezes 
assintomática, sendo que menos de 5% das 
infecções adquiridas na fase adulta se 
tornam crônicas. O grande período de tempo 
transcorrido ara a manifestação desses 
sintomas dificulta o diagnóstico da lesão, o 
que faz com que a oferta da testagem rápida 
seja crucial para o acompanhamento do 
número de casos. 
As variações A e B da hepatite podem 
desenvolver quadros sintomáticos agudos, 
que dividem-se em: 
 Período prodrômico: fase após a 
incubação do agente etiológico, 
precedendo o desenvolvimento da 
icterícia. Os sintomas são inespecíficos 
como anorexia, náuseas, vômitos, 
diarreia (raramente constipação), febre 
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e 
fadiga, aversão ao paladar ou olfato, 
mialgia, fotofobia, desconforto no 
hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou 
artrite e exantema papular ou 
maculopapular; 
 Fase ictérica: geralmente apresenta 
redução dos sintomas prodrômicos. 
Existe hepatomegalia dolorosa, com 
ocasional esplenomegalia. Ocorre 
hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, 
com aumento da dosagem de bilirrubinas 
totais, principalmente de fração direta. A 
fosfatase alcalina e a gama-glutamil-
transferase mantêm-se normais ou 
sofrem leve elevação, ao passo que as 
aminotransferase podem estar de 10 a 
100 vezes além dos limites normais. Este 
nível retorna ao normal no prazo de 
algumas semanas, porém se persistirem 
alterados por um período superior a seis 
meses, deve-se considerar a 
possibilidade de cronificação da infecção; 
 Período de convalescença: se segue ao 
desaparecimento da icterícia, com 
retomada gradual do bem-estar. Mesmo 
que a recuperação leve apenas algumas 
semanas, a fraqueza e o cansaço podem 
se estender por meses. 
Recomenda-se a vacinação contra hepatite 
B para todas as pessoas, 
independentemente de faixa etária. A vacina 
é composta por no mínimo três doses e deve 
ser oferecida em esquema completo (Ao 
nascer, 2, 4 e 6 meses). 
HEPATITE C: 
A forma mais eficaz de transmissão do vírus 
da hepatite C (HCV) ocorre por meio da 
exposição percutânea repetida ou pelo 
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contato grandes volumes de sangue 
infectado. Além desses fatores de risco, 
outras importantes fontes de transmissão do 
HCV são hemodiálise, procedimentos de 
manicure e pedicure, confecção de piercings 
e tatuagens, tratamentos odontológicos e 
procedimentos endoscópicos (caso não 
sigam as normas de esterilização e 
desinfecção de materiais reutilizáveis ou 
produtos descartáveis), além da transmissão 
vertical e transmissão sexual, principalmente 
em pessoas vivendo com HIV e em 
indivíduos que pratiquem sexo anal. 
A transmissão sexual do HCV é menos 
frequente que a transmissão da infecção 
pelo HBV, ocorrendo em pessoas com 
múltiplas parcerias sexuais e que têm 
relações sem uso de preservativo. 
A história natural da hepatite C é marcada 
pela evolução silenciosa. Muitas vezes, a 
doença é diagnosticada décadas após a 
infecção, e os sinais e sintomas são comuns 
às demais doenças parenquimatosas 
crônicas do fígado, manifestando-se apenas 
em fases mais avançadas da doença. 
De 1999 a 2019, foram notificados no Brasil 
384.284 casos de hepatite C, com um 
aumento na taxa de detecção da doença a 
partir de 2015, ano no qual os métodos de 
inclusão se tornaram mais sensíveis, com o 
processamento de amostras se tornando 
positivo quando ao menos um dos 
marcadores era considerado reagente. 
A taxa de detecção dos casos em 2019, foi 
maior na região Sul, com 23,9 casos para 
cada 100 mil habitantes, seguida pelo 
Sudeste (13,2), Norte (5,9), Centro-Oeste 
(5,9) e Nordeste (3,2). 
 
Em 2019, a lista das capitais com as maiores 
taxas de detecção de HCV apresentou dez 
capitais com taxas superiores à média 
nacional (10,8 casos por 100 mil habitantes). 
São elas: Porto Alegre (84,4 casos por 100 
mil habitantes) com a maior taxa entre as 
capitais, seguida de São Paulo, Curitiba, Rio 
Branco, Boa Vista, Florianópolis, Manaus, 
João Pessoa, Maceió e Vitória. Os menores 
valores entre as capitais foram observados 
em Salvador, com 3,3 casos para cada 100 
mil habitantes. 
Dentre os 253.307 casos confirmados de 
hepatite C desde 1999, 145.718 (57,6%) 
ocorreram em indivíduos do sexo masculino 
e 107.491 (42,4%) em indivíduos do sexo 
feminino. Mesmo que o número de casos em 
homens seja maior, essa razão entre os 
sexos vem diminuindo, passando de 2,2 em 
1999 para 1,3 em 2019. 
 
Ao longo de todo o período, o maior número 
de casos notificados ocorreu em indivíduos 
com mais de 60 anos, tendência que se 
repete em ambos os sexos. 
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Em 2019, entre os casos que incluíram a 
informação referente à raça/cor, 56,1% 
foram referidos como brancos, 32,7% como 
pardos, 9,9% como pretos, 1,1% como 
amarelos e 0,2% como indígenas. 
Em todo período, observa-se que a provável 
fonte de infecção foi o uso de drogas, 
correspondendo a 12,1% do total de casos, 
seguido de transfusão sanguínea (10,3%) e 
de relação sexual (8,9%), porém esses 
registros não representam o panorama geral 
da doença no Brasil, visto que esse item 
ainda não é preenchido de forma satisfatória. 
 
A forma crônica da hepatite ocorre 
principalmente em seus subtipos B, C e D, 
com a permanência do vírus no corpo do 
hospedeiro por mais de seis meses após o 
início da infecção. Os indivíduos com 
infecção crônica funcionam como 
reservatórios do respectivo patógeno, tendo 
relevância epidemiológica por serem os 
principais responsáveis pela perpetuação da 
transmissão. 
 Hepatite crônica: ocorre em indivíduos 
com infecção crônica que apresentam 
sinais histológicos de atividadeda 
doença (inflamação, com ou sem 
deposição de fibrose) e que do ponto de 
vista virológico caracterizam-se pela 
presença de marcadores de replicação 
viral, podendo ou não apresentar 
sintomas na dependência do grau de 
dano hepático (deposição de fibrose) já 
estabelecido. São mais propensos a uma 
evolução desfavorável, com 
desenvolvimento de cirrose e suas 
complicações. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS HEPATITES 
VIRAIS: 
O diagnóstico das hepatites virais baseia-se 
na detecção dos marcadores presentes no 
sangue, soro, plasma ou fluido oral da 
pessoa infectada, por meio de imunoensaios, 
ou na detecção do ácido nucleico viral, 
empregando técnicas de biologia molecular. 
Os testes rápidos são testes de triagem 
disponibilizados amplamente pelo SUS e, 
uma vez que apresentem resultados 
reagentes, deverão ser confirmados com a 
realização da carga viral para hepatite C 
(HCV-PCR), carga viral para hepatite B 
(HBV-DNA) e outros marcadores, conforme 
a disponibilidade de cada serviço. 
Para a hepatite B, são marcadores de 
triagem o ABsAg (antígeno de superfície), 
primeiro marcador a ser positivado, presente 
em infecções agudas e crônicas, e o anti-
HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do 
núcleo do HBV), indicativos de contato prévio 
com o vírus, permanente por toda a vida dos 
infectados, mesmo os que não cronificaram 
a doença. 
Na hepatite C, os marcadores mais 
empregados são o anti-HCV (anticorpos 
contra o vírus HCV), indicando contato prévio 
com o patógeno, porém não determinando o 
grau da infecção, e o HCV-RNA (material 
genético do vírus), primeiro sinal laboratorial 
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específico a aparecer, confirmando a 
infecção crônica e a resposta ao tratamento. 
A testagem para o HCV é recomendada para 
todos os indivíduos do grupo de risco, como 
maiores de 40 anos, pessoas vivendo com 
HIV, pacientes prestes a iniciar o PrEP ou em 
uso regular de PEP, transexuais, pessoas 
com múltiplas parcerias sexuais, 
trabalhadores do sexo, imunossuprimidos, 
em diálise, previamente transfundidos, com 
histórico de uso de drogas injetáveis ilícitas, 
pessoas privadas de liberdade, em crianças 
filhas de mães com o vírus ou em casos de 
pessoas com contato sexual com indivíduos 
portadores. 
Não existe tratamento específico para as 
formas agudas. Se necessário, apenas 
tratamento sintomático para náuseas, 
vômitos e prurido. Como norma geral, 
recomenda-se repouso relativo até a 
normalização das aminotransferases. Dieta 
pobre em gordura e rica em carboidratos é 
de uso popular, porém seu maior benefício é 
ser mais agradável ao paladar ao paciente 
anorético, sendo a única restrição absoluta 
em relação ao consumo de álcool, que deve 
ser interrompido por ao menos seis meses. 
As formas crônicas da hepatite B e C têm 
diretrizes clínico-terapêuticas definidas por 
meio de portarias do Ministério da Saúde, 
baseando-se em critérios específicos que 
favoreçam mau prognóstico. Devido à alta 
complexidade do tratamento, 
acompanhamento e manejo dos efeitos 
colaterais, deve ser realizado em serviços 
especializados (média ou alta complexidade 
do SUS). Após a indicação terapêutica, 
deverá ser feito exame de genotipagem para 
definir o tipo de tratamento (interferon 
convencional ou peguilado) e duração (6 ou 
12 meses). 
 
HIV: 
A infecção pelo HIV (vírus da 
imunodeficiência humana) envolve diversas 
fases, com durações variáveis, que 
dependem da resposta imunológica do 
indivíduo e da carga viral presente. A 
primeira fase da infecção (infecção aguda) é 
o período do surgimento de sinais e sintomas 
inespecíficos da doença, que ocorrem entre 
a primeira e terceira semana após a 
infecção. A fase seguinte (infecção 
assintomática) pode se estender por anos, 
até o aparecimento de infecções 
oportunistas (tuberculose, 
neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e 
algumas neoplasias (linfomas não Hodgkin e 
sarcoma de Kaposi). A presença desses 
eventos define a AIDS, forma cronificada do 
acometimento viral. 
De 2007 até junho de 2018, foram notificados 
300.496 casos de infecção pelo HIV no 
Brasil, sendo 136.902 (45,6%) na região 
Sudeste, 60.470 (20,1%) na região Sul, 
55.090 (18,3%) na região Nordeste, 26.055 
(8,7%) na região Norte e 21.979 (7,3%) na 
região Centro-Oeste. 
No período de 2007 a junho de 2019, foram 
registrados 207.207 (69,0%) casos em 
homens e 93.220 (31,0%) casos em 
mulheres. A razão de sexos para o ano de 
2018 foi de 2,6 (M:F), ou seja, 26 homens 
para cada dez mulheres. 
No período de 2007 a junho de 2019, no que 
se refere às faixas etárias, observou-se que 
a maioria dos casos de infecção pelo HIV 
encontra-se na faixa de 20 a 34 anos, com 
percentual de 52,7% dos casos. 
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Em relação à categoria de exposição ao 
vírus em maiores de 13 anos de idade, entre 
os homens, verificou-se que 51,3% dos 
casos foram decorrentes de exposição 
homossexual ou bissexual, 31,4% 
heterossexual, e 2% se deram entre usuários 
de drogas injetáveis. Entre as mulheres, 
nessa mesma faixa etária, nota-se que 
86,5% dos casos se inserem na categoria de 
exposição heterossexual e 1,4% na de uso 
de injetáveis. 
 
A maior concentração dos casos de AIDS no 
Brasil se dá nos indivíduos com idade entre 
25 e 39 anos, em ambos os sexos. Os casos 
nessa faixa etária correspondem a 52,4% 
dos casos do sexo masculino e, entre as 
mulheres, a 48,4% do total de casos 
registrados de 1980 a junho de 2019. 
 
No período de 2008 a 2018, verificou-se uma 
queda de 24,1% no coeficiente de 
mortalidade brasileiro para a AIDS, que 
passou de 5,8 para 4,4 óbitos por 100.000 
habitantes. No mesmo período, no Norte e 
Nordeste, observou-se aumento de 26,0% e 
2,8% nesse índice, respectivamente. Nas 
demais regiões, registrou-se diminuição do 
coeficiente de mortalidade, sendo que entre 
2008 e 2018 o Sudeste apresentou queda de 
43,8%, o Sul de 41,5% e o Centro-Oeste de 
26,4%. 
 
A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre 
por meio das mucosas do trato genital ou 
retal durante a relação sexual. Nas primeiras 
horas após a infecção pela via sexual, o HIV 
e células infectadas atravessam a barreira da 
mucosa, permitindo que o vírus se 
estabeleça no local de entrada e continue 
infectando linfócitos T CD4+, além de 
macrófagos e células dendríticas. 
Após a transmissão do vírus, há um período 
de aproximadamente dez dias, denominado 
fase eclipse ou janela imunológica, antes que 
o RNA viral seja detectável no plasma. A 
homogeneidade do vírus, dito fundador, 
indica que o estabelecimento da infecção é 
resultado de um único foco de linfócitos T-
CD4+ infectados da mucosa. A resposta 
imunológica inata que se estabelece no foco 
da infecção atrai uma quantidade adicional 
de células T, o que, por sua vez, aumenta a 
replicação viral. 
 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
A partir dessa pequena população de células 
infectadas, o vírus é disseminado 
inicialmente para os linfonodos locais e 
depois sistemicamente, em número 
suficiente para estabelecer e manter a 
produção de vírus nos tecidos linfoides, além 
de criar um reservatório viral latente em 
linfócitos T CD4+ de memória. A replicação 
viral ativa e a livre circulação do vírus na 
corrente sanguínea causam a formação de 
um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias 
após a exposição ao HIV. Essa viremia está 
associada a um declínio acentuado no 
número de linfócitos T CD4+. 
 
Na fase de expansão e disseminação 
sistêmica, há a indução da resposta 
imunológica, mas esta é tardia e 
numericamente insuficiente para erradicar a 
infecção. A ativação imune, por outro lado, 
produz uma quantidade adicional de 
linfócitos T CD4+ ativados que servem dealvo para novas infecções. Ao mesmo 
tempo, o número crescente de linfócitos T 
CD8+ exerce um controle parcial da 
infecção, mas não suficiente para impedir, na 
ausência de terapia, a lenta e progressiva 
depleção de linfócitos T-CD4+ e a eventual 
progressão para a síndrome da 
imunodeficiência adquirida (AIDS). 
As estratégias para testagem do HIV têm o 
objetivo de melhorar a qualidade do 
diagnóstico da infecção pelo vírus e, ao 
mesmo tempo, assegurar que esse 
diagnóstico seja realizado o mais 
precocemente possível, de forma segura e 
com rápida conclusão. 
Os testes para detecção da infecção pelo 
HIV são empregados para a triagem 
sorológica do sangue doado e garantia da 
segurança transfusional, hemoderivados e 
órgãos para transplante, para os estudos de 
vigilância epidemiológica, e para realizar o 
diagnóstico da infecção pelo HIV. 
Atualmente, os testes moleculares são os 
mais eficazes para a confirmação 
diagnóstica, por permitirem o diagnóstico de 
infecções agudas e apresentarem melhor 
custo-efetividade. Existem, no entanto, 
grupos de pessoas que mantém a viremia 
em níveis baixos, indetectáveis nesses 
modelos de testagem, sendo necessária a 
realização de testes complementares, como 
o Western-Blot, menos sensíveis e 
ineficazes para o diagnóstico universal da 
doença. 
Os imunoensaios mais empregados em 
laboratórios são: 
 Imunoensaios de segunda geração: 
indiretos, utiliza antígenos recombinantes 
ou peptídeos sintéticos derivados de 
proteínas do HIV que atuam como alvos 
principais para a resposta imune. Em 
comparação com os ensaios de primeira 
geração, os de segunda geração são 
mais sensíveis e específicos, por 
conterem uma maior concentração de 
proteínas (epítopos imunodominantes) 
relevantes. Em média, a janela de 
soroconversão dos ensaios de segunda 
geração é de 25 a 35 dias; 
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 Imunoensaios de terceira geração: faz 
uso do formato “sanduíche”, usando os 
antígenos virais tanto na fase sólida como 
na forma de conjugado, detectando 
anticorpos anti-HIV dos tipos IgM e IgG. 
Devido à valência múltipla desses 
anticorpos, eles ficam ligados entre duas 
apresentações antigênicas. A 
possibilidade de detectar anticorpos da 
classe IgM torna esse ensaio mais 
sensível do que os de gerações 
anteriores e, ao mesmo tempo, há 
aumento da especificidade, pois o 
conjugado liga-se apenas à valência livre 
do anticorpo que está no complexo 
imune. A janela de soroconversão é de 20 
a 30 dias; 
 
 Imunoensaios de quarta geração: detecta 
simultaneamente o antígeno p24 e 
anticorpos específicos anti-HIV. O 
componente de detecção de anticorpo 
tem o formato de sanduíche, detectando 
assim todas as classes de 
imunoglobulinas contra proteínas 
recombinantes ou peptídeos sintéticos. 
Em média, a janela diagnóstica dos 
ensaios de quarta geração é de 
aproximadamente 15 dias, dependendo 
do ensaio utilizado. 
 
Na fase crônica, o diagnóstico pode ser feito 
de forma bastante acurada por meio de 
imunoensaios de 3ª ou 4ª geração 
associados a algum método complementar, 
como o já citado Western-blot. 
O tratamento do HIV se dá por meio do uso 
de medicamentos antirretrovirais, que inibem 
a multiplicação do vírus e afetam a 
expressão das proteínas que compõem a 
estrutura que protege seu material genético, 
poupando assim o enfraquecimento do 
sistema imunológico. Existem 21 
medicamentos em diversas apresentações, 
divididos nas seguintes classes: 
 Inibidores nucleosídeos da 
transcriptase reversa (NRTI): são 
fosforilados em metabólitos que 
competem pela incorporação ao DNA 
viral. Inibem a enzima transcriptase 
reversa do HIV de forma competitiva e 
eliminam a síntese de suas cadeias de 
DNA; 
 Inibidores nucleotídeos da 
transcriptase reversa (nRTI): inibem a 
enzima transcriptase reversa da mesma 
forma que os NRTI, mas não necessitam 
de fosforilação inicial; 
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 Inibidores não nucleosídios da 
transcriptase reversa (ITRN): ligam-se 
diretamente à enzima transcriptase 
reversa; 
 Inibidores da protease (PI) inibem a 
enzima protease viral, a qual é crucial 
para a maturação das variantes do HIV 
após a saída da célula hospedeira; 
 Inibidores de entrada (EI): algumas 
vezes denominados inibidores de fusão, 
interferem com a ligação do HIV aos 
receptores de linfócitos CD4+ e 
correceptores de quimiocina, evitando 
que o vírus penetre na célula; 
 Inibidores da integrase: impedem a 
integração do DNA do HIV ao DNA 
humano. 
Os esquemas terapêuticos geralmente 
envolvem a combinação de dois a quatro 
fármacos de classes distintas, escolhidos 
com base nos possíveis efeitos adversos, na 
simplicidade do tratamento, na presença de 
doenças simultâneas e de acordo com 
possíveis interações medicamentosas. A 
adesão é maximizada quando os esquemas 
são acessíveis e toleráveis e quando se 
utilizam doses únicas por dia (preferível) ou 
2 vezes por dia. 
O emprego de medicações antirretrovirais 
também é considerado, junto ao uso de 
preservativos em todas as relações sexuais, 
como uma medida de proteção contra o 
desenvolvimento da doença, dividindo-se em 
PEP, profilaxia pós-exposição para 
indivíduos que vivenciaram situações de 
violência sexual, acidente ocupacional ou 
relação sexual desprotegida, devendo ser 
administrado nas primeiras 72 horas após o 
evento, e PrEP, profilaxia pré-exposição, 
indicada para populações-chave, como 
homens que fazem sexo com homens 
trabalhadoras do sexo e parceiros 
sorodiferentes (nesse caso evitando 
contaminação cruzada). 
 
EXAMES GINECOLÓGICOS NA SUSPEITA DE ISTS: 
ANAMNESE: 
A anamnese representa o momento inicial de 
consolidação de vínculos entre o médico e a 
paciente, sendo recomendado que o primeiro 
mantenha uma postura amigável, cordial e 
empática, inspirando confiança. 
A consulta inicia pela identificação da 
paciente (nome, idade, estado civil, grau de 
instrução, naturalidade e procedência, 
profissão). Seguem-se, como no processo 
clássico da entrevista clínica, a pesquisa da 
queixa principal, sua evolução e o 
comportamento da patologia que traz a 
paciente ao consultório. Os passos da 
anamnese são comuns aos de qualquer 
consulta clínica e devem ser sempre 
observados de forma completa, pois a 
paciente tem de ser vista como um todo, não 
apenas como portadora de uma doença 
ginecológica. Devem, entretanto, ser 
enfatizados os seguintes pontos: 
 Na revisão de sistemas, indagar sobre 
alterações no hábito intestinal (podem ser 
úteis para o diagnóstico da causa da dor 
pélvica), alterações urinárias (infecções), 
mudança no apetite e insônia; 
 Durante os antecedentes patológicos, 
verificar doenças da infância, realização 
prévia de cirurgias (curetagens, 
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cesariana, ooforectomia, histerectomia, 
etc.), obesidade, uso de 
álcool/tabaco/drogas ilícitas, 
medicamentos de uso contínuo, HAS, DM 
e tromboembolismo; 
 Dentre os antecedentes familiares, 
explicitar possível histórico de câncer de 
mama ou ginecológico, outras neoplasias 
(principalmente câncer colorretal), 
diabetes, hipertensão, distúrbios de 
tromboembolismo, osteoporose e 
doenças tireoidianas; 
 No perfil psicossocial, não esquecer de 
averiguar condições de higiene e 
habitação, nível socioeconômico (da 
paciente e de seus pais), situação 
familiar, presença de animais em casa, 
grau de instrução e hábitos de vida atuais 
e pregressos. 
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: 
Esse segmento corresponde ao cerne da 
consulta ginecológica, e deve contar com a 
coleta de dados nos seguintes aspectos: 
 Data de ocorrência da menarca, sexarca 
e da menopausa. Velocidade de 
crescimento durantea puberdade 
(comparação com colegas), presença de 
hirsutismo e acne; 
 Data da última menstruação (DUM), 
comportamento dos ciclos, número 
médio de dias (quando irregular, explorar 
qual o mínimo e o máximo), duração e 
intensidade do fluxo menstrual, sintomas 
perimenstruais, ocorrência de ciclos 
anovulatórios, alterações na dinâmica 
menstrual e atrasos; 
 Contracepção: qual o tipo, dados sobre 
uso de contraceptivos hormonais (idade 
de início e duração), métodos utilizados 
previamente (sendo avaliado o uso 
eficaz), satisfação e adaptação com o 
método atual, e conhecimento de outras 
opções; 
 História obstétrica: indagar sobre o 
número de gestações, partos (vaginais e 
por cesárea) e abortos, anormalidades 
durante o pré-natal, complicações 
durante o parto, peso dos recém-
nascidos, duração da amamentação, 
intervalo entre partos, ocorrência de 
infecções, partos prematuros, gestações 
ectópicas e molares; 
 Fluxos genitais: tipo de corrimento, se 
com ou sem odor, coloração, prurido 
(oportunidade para orientar quanto à 
normalidade e às características da 
leucorreia fisiológica e do muco cervical). 
O uso de jeans apertado, roupa íntima de 
material sintético, sabão em pó (não 
neutro) na lavagem das roupas e 
desodorante íntimo estão 
frequentemente relacionados a queixas 
de prurido vulvar, podendo causar 
alterações no corrimento; 
 Vida sexual: indagar sobre atividade, 
satisfação, libido, orgasmo. Pesquisar 
anorgasmia, frigidez, dispareunia 
(profunda ou à penetração), posições 
menos dolorosas, vaginismo, 
sangramento pós-coital. Também se 
devem aferir os riscos de exposição a 
ISTs (uso de preservativo, número de 
parceiros sexuais); 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
 
 
 Sintomas climatéricos: fogachos, atrofia 
urogenital (dispareunia, secura vaginal, 
perda de urina), perda de libido, 
alterações cutâneas. É importante 
determinar o padrão menstrual na 
perimenopausa, pois alterações 
caracterizadas pelo aumento de fluxo (em 
quantidade de sangramento ou número 
de dias) geralmente exigem avaliação 
endometrial; 
 Queixas mamárias: necessário averiguar 
a presença de nódulos palpáveis, 
mastalgia (perimenstrual ou não), 
derrame papilar (espontâneo ou somente 
à expressão intencional, além de sua 
característica, sanguinolento, amarelado 
e espesso, água-de-rocha). Fumo, idade 
na primeira gravidez a termo e número de 
gestações, uso de anticoncepção 
hormonal, idade na menopausa e 
antecedentes familiares são fatores 
epidemiológicos importantes a serem 
investigados; 
 Queixas de cunho urinário: incontinência 
(de esforço, de urgência ou mista), 
sensação de prolapso genital (“peso” na 
vagina), hábito miccional; 
 Realização de tratamentos ginecológicos 
prévios, como uso de cremes vaginais, 
cauterizações e cirurgias (como a 
himenectomia). Deve-se perguntar sobre 
o último exame citopatológico de colo e 
os resultados deste. 
EXAME FÍSICO: 
O exame físico deve ser completo, assim 
como em outras especialidades clínica, 
porém especial atenção deve ser 
direcionada ao abdome (presença de 
cicatrizes, assimetrias e irritação, além de 
ascite), à pressão arterial (verificar variação 
ortostática), peso, altura e impressão geral 
(humor, postura, estado geral, atitude, 
estado nutricional e autocuidado). 
EXAME DAS MAMAS: 
O exame das mamas se inicia com a 
inspeção estática, com paciente sentada, 
com colo desnudo e braços ao longo do 
corpo. Em seguida, observam-se as mamas 
enquanto a paciente ergue os braços acima 
da cabeça, depois com as mãos na cintura e 
fazendo uma contratura contra esta 
(momento de inspeção dinâmica). Essa parte 
do exame é relevante para se detectarem 
retrações e abaulamentos, simetria entre as 
mamas, tumorações evidentes, secreção 
papilar espontânea e anormalidades nos 
mamilos. 
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Ainda com a paciente sentada, ocorre a 
palpação das cadeias de linfonodos mais 
propensas a serem atingidas por um tumor. 
Palpam-se as regiões supraclavicular e 
cervical e, então, a cadeia axilar bilateral, 
procurando deixar o braço da paciente 
relaxado. 
O exame continua com a palpação de cada 
mama. A paciente fica em decúbito dorsal, e 
o examinador deve ficar do lado da mama a 
ser examinada. O exame compreende dois 
momentos, ora com a mão espalmada e 
dedos juntos, realizando uma exploração 
completa da mama, ora com as polpas 
digitais para avaliar detalhes. 
 
Além de nódulos e massas, é necessário 
investigar a presença de sinais inflamatórios, 
alterações na vascularização superficial e 
edema da pele da mama (peau d’orange ou 
mama em casca de laranja). 
 
Aso a paciente se queixe de derrames 
papilares espontâneos, é realizada a 
expressão do mamilo, feita de forma 
centrípeta, seguindo um movimento similar 
ao dos ponteiros do relógio, delimitando o 
foco do derrame, o que será útil em 
eventuais abordagens cirúrgicas. 
EXAME PÉLVICO: 
Quando a consulta chega ao exame pélvico, 
é importante o posicionamento correto da 
paciente. O ideal é a posição de litotomia em 
mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas 
junto à borda da mesa de exame, com coxas 
e joelhos fletidos, descansando os pés ou a 
fossa poplítea nos estribos (também 
chamados de perneiras). É importante que a 
paciente esteja despida e, de preferência, 
coberta com um avental de abertura 
posterior e um lençol para cobrir 
parcialmente o abdome e os membros 
inferiores. 
 
Além da “posição ginecológica”, pode 
também ser usada a posição de Sims, que 
permite a realização do toque em uma 
gestante em trabalho de parto e a 
visualização da vulva, mas depende de 
maior manipulação. Se a mesa adequada 
não estiver disponível, o médico deve 
orientar a paciente a colocar seus 
calcanhares juntos e abrir o máximo possível 
seus joelhos. 
EXAME DA VULVA E DO PERÍNEO: 
Esse momento do exame é realizado 
basicamente com a inspeção. Observam-se 
a distribuição e as características dos pelos, 
o trofismo vulvar, as lacerações no períneo, 
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a secreção exteriorizada, os condilomas e 
outras lesões cutâneas (erosões, 
ulcerações, alterações na pigmentação), a 
presença ou ausência de hímen, o tamanho 
dos pequenos lábios e o clitóris. Na região 
anal, procura-se por plicomas, hemorroidas, 
fissuras ou prolapsos. Quando há áreas 
suspeitas na vulva, pode-se utilizar o teste de 
Collins, que colore com mais força as áreas 
com maior replicação celular, marcando 
assim o local para biópsia. 
O vestíbulo e o introito vaginal devem ser 
avaliados também sob esforço, solicitando 
que a paciente realize a manobra de 
Valsalva, para verificar se ocorre descida da 
mucosa vaginal para próximo do vestíbulo, 
ou mesmo além dele (exteriorização). Com 
dois dedos introduzidos na entrada da 
vagina, solicita-se o esforço, e se observa 
que parte da vagina prolapsa: parede 
anterior (cistocele), uretra (uretrocele, 
ocorrendo retificação progressiva do seu 
ângulo), parede posterior (retocele) ou colo 
uterino/útero (prolapso uterino), ou mesmo a 
cúpula vaginal, nas histerectomizadas 
(elitrocele). 
 
Na presença de retocele, é importante 
realizar o toque retal e vaginal unidigital 
simultaneamente, para avaliar a presença de 
alça intestinal entre o reto e a vagina 
(enterocele), o volume de tecido interposto 
entre eles. Palpando-se o vestíbulo e 
solicitando que a paciente contraia o ânus, 
avalia-se quanta força exercem os músculos 
perineais e os elevadores do ânus. Quando 
há rotura perineal ou diástase desses 
músculos, sente-se pressão mínima ou nula 
sobre os dedos, geralmente associada a 
uma menor quantidade de tecido entre a 
vagina e o reto. 
EXAME ESPECULAR:O espéculo bivalve é inserido na vagina num 
percurso oblíquo que tem como objetivo 
desviar da uretra, afastando os pequenos 
lábios e movendo-se delicadamente em 
direção posterior, mudando a posição do 
equipamento para transversal (inicialmente 
era longitudinal). O médico deve sempre 
avisar antes de introduzir o espéculo na 
vagina da paciente, tranquilizando-a em 
relação a dor, mas mantendo-a ciente de um 
possível desconforto. 
 
Após a abertura do espéculo, busca-se 
individualizar o colo do útero e avaliar o 
pregueamento e trofismo da mucosa vaginal, 
analisando a presença e o tipo das 
secreções, lesões, condilomas, cistos de 
retenção e ectopia, além da existência de 
septos vaginais. 
Após a coleta de material para o exame a 
fresco, é necessário limpar as secreções 
alojadas à frente do colo (podendo usar soro 
fisiológico), e somente após essa remoção, 
proceder com a aplicação de ácido ascético 
de 1 a 5%, que após 2 a 4 minutos pode 
destacar lesões leucoacéticas, que se 
tornam brancas e brilhantes. 
Depois dessa análise, é aplicada a solução 
de lugol para realização do teste de Schiller, 
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que identifica a presença de células 
escamosas ricas em glicogênio. Nele, se o 
colo se corar uniformemente, ganhando tom 
escuro, o procedimento é considerado 
normal (pode ser visto como iodo positivo ou 
Schiller negativo); porém, se algumas áreas 
se mantiverem descoradas, o teste é 
classificado como alterado (iodo negativo ou 
Schiller positivo). 
 
No teste de Schiller em mulheres com 
vaginite atrófica, a reatividade ao iodo pode 
ser mais baixa, com resultados normais 
designados como “iodo-claro”. Somente a 
mucosa escamosa deve se corar, portanto 
não se deve esperar pigmentação da 
endocérvice (glandular) e da mucosa de 
transição. 
A análise da secreção vaginal é importante 
para o diagnóstico de vulvovaginites. O 
exame a fresco é realizado por meio da 
coleta da secreção vaginal com a 
extremidade arredondada da espátula de 
Ayre e se espalha o material sobre dua gotas 
numa lâmina previamente preparada, uma 
com hidróxido de potássio a 10%, e a outra 
com soro fisiológico. Após o Whiff test 
(verificação de mudança de odor para cheiro 
de peixe indica liberação das aminas), essa 
lâmina vai para o microscópio. 
A outra extremidade da espátula de Ayre (em 
rabo-de-peixe) é utilizada para coleta de 
raspado cervical para o exame de 
Papanicolau (ou exame preventivo do câncer 
de colo). A parte maior da espátula deve ser 
colocada no orifício cervical e depois girada 
em 360°, para coletar células de toda a 
circunferência da zona de transição. 
O objetivo dessa raspagem é destacar 
células da junção escamocolunar (JEC), 
área em que a mucosa escamosa e a 
glandular se encontram, uma vez que essa é 
a sede da maioria das alterações celulares 
neoplásicas e pré-neoplásicas. 
 
O material, depois de colhido, deve ser 
imediatamente espalhado sobre a lâmina e 
fixado para posterior análise citopatológica. 
O Instituto Nacional de Câncer do Brasil 
(INCA) recomenda oferecer rastreamento 
organizado para mulheres de 25 a 60 anos 
por meio do exame preventivo. Pacientes 
com vida sexual ativa, independentemente 
da idade, devem realizar o teste. A 
periodicidade desse rastreamento deve ser 
anual, podendo ocorrer a cada 3 anos após 
dois exames normais consecutivos com 
intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de 
risco (HIV-positivo ou imunodeprimidas) 
devem continuar a realizá-lo anualmente, 
vista a maior chance de desenvolver 
neoplasias decorrentes da infecção por HPV. 
Esse exame também requer um colposcópio, 
instrumento semelhante a uma lente de 
aumento, utilizado para visualizar melhor o 
colo uterino, uma sala ampla, com mesa 
adequada e um eletrocautério, além de 
pinças e lâminas para coleta do material. 
O exame colposcópico deve ser feito, 
preferencialmente, em tempo diferente da 
coleta de material para colpocitologia, mas 
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não necessariamente. A Colposcopia pode 
ser realizada em mulheres gestantes sem 
restrições, mas a partir do sétimo mês, o 
exame é mais desconfortável e, de maneira 
geral, deve ser evitado para prevenir 
sangramentos. Não existe uma época 
melhor do ciclo menstrual para executar o 
exame, mas de preferência, deve-se evitar o 
período menstrual, pois o fluxo de sangue 
afeta a visibilidade do colo. 
Os resultados da análise desse material 
podem ser estratificados em: 
 Achados normais: epitélio escamoso 
original, epitélio colunar e zona de 
transformação; 
 
 
 Achados anormais: epitélio acetobranco 
plano, epitélio acetobranco denso (*), 
mosaico fino, mosaico grosseiro (*), 
pontilhado fino, pontilhado grosseiro (*), 
iodo parcialmente positivo, iodo negativo 
(*) e vasos atípicos (*); 
 
 Alterações sugestivas de câncer invasivo 
(marcadas com *); 
 
 Colposcopia insatisfatória: JEC não 
visível, inflamação ou atrofia severas, 
trauma, e cérvice não visível; 
 
 Miscelânea: condiloma, queratose, 
erosão, inflamação, atrofia, pólipos e 
deciduose. 
TOQUE VAGINAL: 
O toque é realizado após enluvar a mão, com 
um ou dois dedos lubrificados (médio e 
indicador), introduzidos no canal vaginal, 
tentando avançar no sentido posterior, com 
pressão uniforme para trás. 
Para introduzir os dedos, afastam-se os 
grandes e os pequenos lábios com o polegar 
e o dedo mínimo. Às vezes, é necessário 
orientar a paciente a relaxar o assoalho 
pélvico, pedindo-lhe que faça um breve 
esforço para baixo ou tossindo, de forma a 
facilitar a penetração. Os dedos devem 
explorar a musculatura pélvica, as paredes 
vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco anterior 
e posterior. A outra mão é colocada sobre o 
baixo ventre, e as mãos são comprimidas 
delicadamente uma em direção a outra, com 
o objetivo de “segurar” o útero e explorar sus 
características (forma, o tamanho, o 
posicionamento, a consistência, a 
sensibilidade e a mobilidade). A retroversão 
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do útero pode prejudicar a avaliação, 
especialmente do tamanho. 
 
Durante o toque bimanual, o ovário direito 
costuma ser palpável numa mulher não 
obesa, ao passo que o ovário esquerdo é 
dificultado pelo cólon. Trompas e ligamentos 
redondos são palpáveis quase somente 
quando estão aumentados de volume, por 
inflamação ou infiltração, com sua presença 
indicando alerta. Procuram-se detectar 
também nódulos e tumorações no fundo-de-
saco de Douglas, os quais podem significar 
endometriose, desencadeando tenesmo ou 
dor quando tocados. 
TOQUE RETAL: 
Essa porção do exame não é 
costumeiramente realizada na prática 
clínica, mas não deve ser dispensada face a 
sintomas intestinais, suspeita de 
endometriose profunda, neoplasias ou 
sangramentos retais. 
O toque bimanual (uma mão examinando a 
vagina, enquanto a outra apalpa o reto) pode 
ser de grande valia para descartar enterocele 
em casos de distopias pélvicas. 
ULTRASSONOGRAFIA GINECOLÓGICA: 
A ultrassonografia (USG) é a primeira 
escolha como método de imagem para a 
avaliação da pelve. São empregadas as vias 
transabdominal (TAB) e transvaginal (TVG) 
de forma combinada para aumentar a 
capacidade de detecção do exame. 
As vias TAB, perineal e transretal são 
utilizadas nos casos de avaliação pélvica de 
pacientes virgens e como pontos 
complementares para análise da presença 
de miomas no fundo uterino e visibilização 
global do trato urinário e do abdome. 
AVALIAÇÃO DO ÚTERO: 
Desde a vida fetal até a idade adulta, as 
dimensões uterinas diferem, sendo um órgão 
de comportamento dinâmico. São realizadas 
três medidas: comprimento do útero, medido 
da cérvice ao fundo (serosa); largura da 
maior medidalateral; e maior diâmetro 
anteroposterior (AP). 
Para o cálculo do volume uterino, utiliza-se a 
seguinte regra: volume = comprimento x 
largura x diâmetro AP 0,45 (nos úteros de 
formato piriforme) e 0,52 (nos outros 
formatos). 
 
As malformações congênitas mais comuns 
são as anomalias fusionais, principalmente 
as do útero, da cérvice e da vagina. As 
principais manifestações dessas condições 
são: 
 Útero didelfo, formado por útero e cérvice 
duplos, podendo haver vagina única ou 
também dupla; 
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 Útero bicorne: possui dois cornos 
uterinos, com um ou dois colos; 
 
 Útero septado. 
 
Em cerca de 50% das malformações 
uterinas, há outras alterações associadas, 
especialmente do sistema urinário. 
A principal forma de avaliar tais anomalias e 
descartar a presença de massas (simuladas 
pelo útero bicorne) é por meio da 
ressonância magnética. 
Ao longo de toda a vida, o endométrio é 
submetido à ação dos hormônios e, durante 
a idade reprodutiva, sua camada funcional 
(parte esponjosa + parte compacta) sofre 
intensas alterações morfológicas cíclicas, o 
que não ocorre com a camada basal. A 
espessura endometrial é medida na 
dimensão AP (corte sagital), de uma camada 
basal à outra. Habitualmente, a interface 
endometrial em corte longitudinal apresenta-
se como duas fitas ecogênicas com 
densidade maior do que o miométrio, 
podendo-se perceber o aspecto trilaminar na 
fase periovulatória. 
 
 
A ultrassonografia não pode distinguir 
condições endometriais benignas de 
malignas, sendo necessária uma 
investigação complementar com curetagem 
uterina, biópsia ou histeroscopia, quando 
houver suspeita de alterações. 
Nas mulheres pós-menopáusicas, a imagem 
endometrial é de uma linha ecogênica, 
homogênea, bem delimitada e refringente. 
Eventualmente, pode mostrar diminutas 
áreas císticas (1 a 2 mm), representando 
endométrios atrofiados císticos. 
O grande papel da ultrassonografia 
transvaginal na pós-menopausa é definir 
quais pacientes necessitam de uma 
investigação complementar, mesmo quando 
apresentam sangramento pós-menopáusico. 
A espessura endometrial superior a 5 mm 
está associada ao desenvolvimento de 
carcinoma local, com risco que cresce 
conjuntamente a essa medida. 
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As sinéquias intrauterinas aparecem na 
ultrassonografia como irregularidades da 
cavidade uterina, com perdas focais ou 
difusas do endométrio, e também interessam 
ao miométrio, afetando a junção endometrial-
miometrial. 
Os miomas estão presentes em cerca de 
20% das mulheres com mais de 35 anos, 
principalmente na população negra. Na 
ultrassonografia, essas massas aparecem 
como discos arredondados ou ovais, de 
aparência sólida, com ecogenicidade 
moderada e, quanto maior for a fibrose, 
maior será a ecogenicidade. Os submucosos 
distorcem a linha central do endométrio. A 
presença de degeneração cística é 
caracterizada pelo achado de áreas 
anecoides irregulares no interior do mioma. 
 
No que se refere à pesquisa de 
endometriose ovariana e pélvica, a US 
transvaginal pode ser usada como método 
de investigação de primeira linha, quando 
houver suspeita da doença. 
As imagens ecográficas de acúmulo de 
líquido no interior da cavidade uterina têm 
relação direta com a idade. Antes da 
menarca e logo após esta, são relacionadas 
a anomalias congênitas. Após a menopausa, 
têm sido associadas à malignidade do colo 
uterino ou endométrio, estenose cervical e 
uso de TRH, entretanto, uma pequena 
lâmina pode ser compatível com o processo 
de atrofia senil. Uma pequena quantidade de 
líquido na cavidade endometrial durante a 
menstruação é normal, porém, na presença 
de moléstia inflamatória pélvica, pode 
significar endometrite associada, que se 
caracteriza também por aumento da 
espessura endometrial. 
A ultrassonografia é útil no estadiamento de 
neoplasia maligna de colo uterino, avaliando 
a extensão do tumor para o colo e para os 
paramétrios. Podem-se também analisar 
áreas hipo ou hiperecoicas para observar as 
regiões de degeneração ou necrose. 
A ultrassonografia transvaginal e a 
transabdominal podem localizar o dispositivo 
intrauterino com precisão. Normalmente, 
identifica-se o DIU pela visão das hastes 
como dois pontos refringentes, na forma de 
T. 
 
AVALIAÇÃO DE TUBAS E OVÁRIOS (ANEXOS): 
Os ovários estão localizados na pelve, 
lateralmente ao útero e medialmente aos 
vasos ilíacos internos. Apresentam 
parênquima homogêneo com densidade 
semelhante ao miométrio e uma região 
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central, medular, mais ecogênica, variando 
de tamanho conforme a idade da paciente e 
seu estado endocrinológico. Após a 
menopausa, a USG torna-se mais sensível 
que o exame físico para a avaliação do 
tamanho dos ovários. 
Cálculo do volume ovariano = diâmetro 
longitudinal x AP x transversal x 0,45 (em 
ovários de aspecto normal). 
 
As principais variações anatômicas da 
gônada feminina são os ovários policísticos 
e o ovário em fita. Os ovários policísticos 
representam uma das mais comuns 
variantes anatômicas e podem estar 
associados à SOP, tendo forma 
arredondada, em geral maior do que a 
habitual, na maioria das vezes 
bilateralmente, e contendo mais de 10 
folículos imaturos de até 9 mm de diâmetro, 
visualizados como pequenas áreas 
anecoicas bem definidas na periferia. 
 
O ovário rudimentar ou em fita está 
associado à síndrome de Turner e se 
apresenta, na USG, pequeno, tubular e de 
difícil definição. Entretanto, sua identificação 
confirma a síndrome. 
Ovários localizados muito cranialmente 
podem não ser vistos pela técnica 
transvaginal, enquanto a via abdominal pode 
não ter sensibilidade suficiente para 
distinguir estruturas tão pequenas quanto os 
ovários atróficos da pós- -menopausa. Outro 
fator que dificulta a visualização dos ovários 
é a ausência do útero nas mulheres 
histerectomizadas, pois se perdem as 
relações anatômicas. 
No que se refere às tubas uterinas, a 
ultrassonografia consegue diagnosticar as 
duas principais complicações relacionadas: 
a MIPA é a gravidez ectópica. Na MIPA, 
podemos identificar a sua forma crônica, a 
hidrossalpinge (coleção líquida, cilíndrica, no 
interior tubário). 
 
 
É possível avaliar e monitorar o 
desenvolvimento de folículos ovarianos e 
determinar o momento em que ocorre a 
ovulação. O início desse processo é 
caracterizado por folículos com ecos cheios, 
espessamento da parede folicular e 
desaparecimento seguido de formação do 
corpo lúteo. Ecos de baixa densidade 
característicos do cumulus oofurus dentro 
dos folículos podem ser visualizados no 
folículo maduro pré-ovulatório. 
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O rastreamento ecográfico deve iniciar 5 ou 
6 dias antes do dia esperado da ovulação. 
Em geral, a ovulação ocorre quando a 
medida do diâmetro folicular médio varia de 
18 a 28 mm, e é interessante conhecer o 
estado hormonal da paciente, pois 1 ou 2 
dias após o pico de LH, o folículo cheio 
desaparece e se identifica líquido livre no 
fundo-de-saco. O rastreamento folicular 
pode ser feito em dias alternados até que se 
detecte um folículo de 16 a 18 mm e, a partir 
desse momento, o seguimento deve ser 
diário até ocorrer a ovulação. 
A ecografia é parte essencial da fertilização 
in vitro, sendo utilizada para o seguimento do 
desenvolvimento folicular e da coleta de 
oócitos. O maior risco consiste na punção de 
vasos sanguíneos e do intestino. O 
ultrassom melhora os resultados da 
transferência de embriões, pois possibilita a 
visualização em tempo real da localização do 
cateter dentro da cavidade uterina. 
ULTRASSONOGRAFIADAS MAMAS: 
A USG mamária tem papel importante, 
auxiliando no esclarecimento de 
mamografias alteradas, especialmente na 
avaliação de massas assimétricas e na 
diferenciação das massas sólidas e císticas. 
Esse exame não deve ser utilizado como 
único método de rastreamento populacional 
de câncer de mama, mas é útil em casos 
especiais, como em gestantes e mulheres 
com menos de 30 anos e sintomas ou 
achados focais. 
 
Os cistos mamários podem ser simples, 
complicados ou complexos. Os cistos 
simples são bem circunscritos, com parede 
lisa, anecoicos, com sombra posterior e 
ausência de componentes sólidos, enquanto 
os complexos têm ecos internos, misturam 
componentes sólido e cístico e sempre 
devem ser investigados. O risco de 
malignidade nos simples é inferior a 1% e 
pode chegar a 40% nos complexos. 
 
A US mamária também pode ser útil na 
determinação da extensão local do câncer de 
mama, auxiliando no planejamento pré-
operatório e inclusive detectando outros 
locais com tumoração, e também na 
verificação da integridade das cápsulas de 
implantes de silicone, diagnosticando 
prematuramente uma ruptura em caso da 
presença de microgrânulos locais. 
HISTEROSSONOGRAFIA: 
A histerossonografia é uma técnica 
alternativa para o exame da cavidade 
uterina, da superfície endometrial e do 
miométrio. O exame também é estendido ao 
estudo das tubas uterinas e da cavidade 
pelviperitoneal. Os problemas clínicos cujo 
diagnóstico é facilitado por esse exame 
incluem fibromiomas, sangramento uterino 
anormal, investigação de abortamento 
habitual e infertilidade e status pós-
operatório do útero, devendo ser realizada 
apenas após o término da menstruação ou 
do sangramento irregular. 
Ésse um método efetivo para detectar 
pequenas massas uterinas e anormalidades 
endometriais que foram diagnosticadas pelo 
ultrassom transvaginal convencional e não 
puderam ser distinguidas de lesão 
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endometrial ou miometrial, nem ter sua 
localização exata na cavidade. Permite 
também a ótima visualização das 
malformações uterinas e das sinéquias e a 
correta identificação de pólipos 
endometriais, miomas e alterações da 
espessura endometrial patológicas, 
favorecendo a escolha mais acertada da 
técnica cirúrgica para investigação 
complementar ou tratamento. 
DOR PÉLVICA E SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
NA PRÁTICA DIAGNÓSTICA: 
A dor pélvica aguda tem início rápido, com 
aumento abrupto de intensidade e episódios 
de curta duração, muitas vezes associada à 
instabilidade dos sinais vitais e a 
anormalidades tanto ao exame físico quanto 
à avaliação laboratorial. A dor cíclica é 
aquela intima e definitivamente relacionada 
ao ciclo menstrual, sendo principalmente 
representada pela dismenorreia. A dor 
pélvica crônica (DPC), por sua vez, 
representa o quadro álgico com duração 
maior que 6 meses, com intensidade 
suficiente para causar incapacidade 
funcional ou exigir atenção médica. 
Embora a dor aguda esteja frequentemente 
associada a reflexos autônomos profundos 
como náuseas, vômito, transpiração e 
apreensão, tais sintomas não são 
observados em mulheres com DPC. A dor 
aguda está relacionada com sinais de 
inflamação ou infecção, como febre e 
leucocitose, ausentes em estados crônicos. 
A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta 
com a participação de mediadores da 
inflamação presentes em alta concentração 
em virtude de infecção, isquemia ou irritação 
química. Por outro lado, a etiologia da DPC 
muitas vezes está associada a alterações na 
modulação ou à “intensificação” de estímulos 
normalmente indolores, tornando a dor 
desproporcional ao grau de lesão dos tecidos 
Portanto, a dor crônica é caracterizada por 
respostas fisiológicas, afetivas e 
comportamentais diferentes daquelas 
associadas à dor aguda. 
ASPECTOS DA DOR PÉLVICA AGUDA: 
As dores agudas não cíclicas exigem 
diagnóstico e tratamento rápidos, uma vez 
que retardos nesse processo aumentam a 
morbidade e a mortalidade nas pacientes 
afetadas. 
A primeira percepção de dor visceral é uma 
sensação vaga, profunda e mal localizada, a 
associada a respostas reflexas autônomas. 
A dor na região da parede abdominal é 
denominada referida. Essa é bem localizada 
e mais superficial, ocorrendo na distribuição 
do nervo ou no dermátomo do segmento da 
medula espinal que inerva a víscera 
acometida, permitindo assim que a causa 
primária seja delimitada. A parte superior da 
vagina, o colo do útero, o útero e os anexos 
compartilham a inervação visceral com o 
intestino grosso, o reto, a bexiga, a parte 
inferior do ureter e a do intestino delgado, o 
que amplia as possibilidades diagnósticas, 
uma vez que um mesmo ponto referido pode 
se indicar um número amplo de órgãos. 
 
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A anamnese se mostra de fundamental 
importância, pois a definição do caráter da 
dor auxilia a direcionar as hipóteses 
diagnósticas de forma mais eficiente. O início 
rápido da dor é mais compatível com 
perfuração ou ruptura de alguma víscera oca 
ou isquemia após torção de um pedículo 
vascular, ao passo que manifestações tipo 
cólica ou espasmódicas intensas estão 
muitas vezes associadas a contrações 
musculares ou à obstrução de alguma 
víscera oca, como o intestino, o ureter ou o 
útero. A dor em todo o abdome indica reação 
generalizada a um líquido irritante na 
cavidade peritoneal, como sangue, 
secreções purulentas ou o conteúdo de 
algum cisto ovariano. 
É preciso perguntar à paciente a data e as 
características dos dois últimos períodos 
menstruais, bem como se apresentou 
sangramento anormal ou corrimento atípico. 
As histórias menstrual, sexual e 
contraceptiva, bem como a ocorrência prévia 
de ISTs e distúrbios ginecológicos são 
importantes. 
A anamnese da dor deve incluir as 
circunstâncias e o momento em que ela se 
inicia, bem como sinais de infecção (febre, 
calafrios, pus na secreção vaginal) e a 
presença de sintomas sugestivos de 
gravidez (amenorreia, sangramento 
irregular, náuseas, mamas doloridas), de 
distúrbios gastrintestinais (anorexia, 
náuseas, vômito, constipação intestinal, não 
estar evacuando, ausência de flatos, 
hematoquezia), urinários (disúria, urgência, 
polaciúria, hesitação, hematúria), e 
atribuíveis ao hemoperitônio (hipotensão 
ortostática, distensão abdominal e dor no 
quadrante superior direito ou no ombro). 
Todos os medicamentos em uso e cirurgias 
prévias devem ser registrados. 
Os exames laboratoriais iniciais incluem 
hemograma completo com contagem 
diferencial de leucócitos (leucograma), 
exame de urina de amostra do jato médio, 
teste de gravidez (análise de amostra de 
sangue ou urina), pesquisa de gonorreia e 
clamídia e ultrassonografia pélvica 
transvaginal. Outros exames como 
tomografia computadorizada com e sem 
contraste, exames bioquímicos ou tipo 
sanguíneo e pesquisa de anticorpos 
irregulares (se há história de transfusão 
prévia) podem ser indicados, dependendo 
dos sintomas da paciente e do diagnóstico 
diferencial. 
CAUSAS GINECOLÓGICAS PARA A DOR PÉLVICA 
AGUDA: 
GRAVIDEZ ECTÓPICA: 
A gravidez ectópica consiste na implantação 
do feto fora da cavidade uterina, 
frequentemente no percurso tubário, cuja 
dilatação aguda provoca dor. Caso essa 
estrutura se rompa, o quadro álgico 
abdominal localizado tende a ser aliviado 
temporariamente e substituído por dor 
pélvica ou abdominal difusa, não sendo 
incomuns episódios de tontura devido à 
formação de hemoperitônio. 
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A tríade sintomática clássica consiste em 
período de amenorreia seguido por 
sangramentos irregulares e início agudo de 
dor local. Caso uma massa esteja 
implantada no fundo de saco,pode surgir 
tenesmo. Dor no ombro direito também é um 
sintoma possível, pois o sangue retido na 
cavidade abdominal pode extravasar e irritar 
o diafragma (inervado pelas fibras de C3 a 
C5, com dermátomos no ombro). 
Os sinais vitais costumam indicar alterações 
ortostáticas na pressão arterial em caso de 
ruptura de gravidez ectópica. O diagnóstico 
desse sinal é feito por verificação do pulso e 
da pressão arterial da paciente durante o 
decúbito dorsal, depois de 3 minutos com a 
paciente sentada e, por fim, após 3 minutos 
de pé. Se a pressão arterial sistólica diminuir 
20 mmHg ou se a pressão arterial diastólica 
diminuir 10 mmHg ao passar da posição de 
decúbito dorsal para a posição de pé, está 
confirmada a hipotensão ortostática. Em 
geral, não há aumento da temperatura na 
gravidez ectópica. 
Um algoritmo é empregado para diagnosticar 
a gravidez ectópica sem a necessidade de 
laparoscopia, devendo ser empregado 
sempre que possível. Suas principais 
ferramentas são a dosagem de β-hCG e a 
ultrassonografia transvaginal: 
 Se houver um nível crescente de hCG 
superior a 2.000 mUI/ml e não for 
identificado saco gestacional intrauterino, 
considera-se que existe uma gravidez 
extrauterina e a paciente pode ser tratada 
sem outros exames; 
o A identificação de saco gestacional 
ou de gravidez intrauterina exclui 
definitivamente a gravidez 
extrauterina. 
 A presença de batimentos cardíacos 
fetais nos anexos uterinos confirma a 
gravidez ectópica; 
 A identificação de massas tubárias com 
mais de 3,5 cm com atividade cardíaca ou 
maior que 4 cm sem batimentos deve ser 
seguida de tratamento cirúrgico. 
O tratamento operatório é o método mais 
usado na gravidez ectópica, representando 
uma emergência quando rota. O acesso 
cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia) e o 
procedimento (salpingectomia ou 
salpingostomia) usado no tratamento das 
gestações ectópicas dependem das 
circunstâncias clínicas da paciente, dos 
recursos disponíveis e do nível de habilidade 
do profissional. Caso haja hemoperitônio não 
drenado, a laparotomia é recomendada. A 
escolha entre a retirada ou a abertura da 
tuba uterina acometida depende da 
viabilidade dessa estrutura, sendo 
recomendada a salpingectomia em quadros 
de gestação rota. 
O desfecho reprodutivo após gravidez 
ectópica é avaliado por verificação da 
permeabilidade tubária por 
histerossalpingografia, da taxa de gravidez 
intrauterina subsequente e da taxa de 
gravidez ectópica recorrente. A 
permeabilidade tubária ipsilateral após 
conduta laparoscópica conservadora é de 
aproximadamente 84%. 
RUPTURA DE CISTO OVARIANO: 
Os cistos funcionais (folicular ou do corpo 
lúteo) são os cistos ovarianos mais comuns 
e são mais propensos à ruptura que as 
neoplasias, benignas ou malignas. A dor 
associada à ruptura do folículo ovariano no 
momento da ovulação é denominada 
mittelschmerz, que pode ser intensificada 
pela pequena quantidade de sangue que 
extravasa para a cavidade peritoneal e pela 
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alta concentração de prostaglandinas no 
líquido folicular. Em geral, a dor varia de leve 
a moderada e é autolimitada, com baixa 
chance de ocorrência de hemoperitônio em 
mulheres sem disfunções da coagulação. 
 
No desenvolvimento de um cisto do corpo 
lúteo hemorrágico na fase lútea do ciclo 
menstrual, a dor aguda é provocada pela 
rápida expansão da cápsula ovariana ou, no 
caso de ruptura, pelo sangue na cavidade 
peritoneal. A ruptura desse cisto pode causar 
um pequeno sangramento intraperitoneal ou 
hemorragia franca, com perda de sangue 
considerável e hemoperitônio. 
Na maioria dos casos, o cisto ovariano que 
não sofra torção, expansão rápida, infecção 
ou extravasamento não causa dor aguda. O 
cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior 
frequência, sofre ruptura e causa hemorragia 
abdominal. Os sintomas do rompimento de 
um cisto do corpo lúteo são semelhantes aos 
da ruptura de uma gravidez ectópica, com 
atraso da menstruação em razão da 
atividade persistente do corpo lúteo. Em 
geral, a dor tem início súbito e está 
associada à dor pélvica crescente e, depois, 
à dor abdominal generalizada e à tontura ou 
síncope, com hemoperitônio considerável. 
A ruptura de um endometrioma ou de um 
teratoma cístico benigno (cisto dermoide) 
causa sintomas semelhantes, entretanto, 
não há tontura nem sinais de hipovolemia, 
uma vez que a perda de sangue é mínima. 
O sinal mais importante desse quadro é a dor 
intensa à palpação do abdome, 
principalmente à descompressão súbita no 
quadrante inferior localizada ou 
generalizada, provocada por irritação 
peritoneal. Pode haver distensão abdominal 
moderada com diminuição dos ruídos 
hidroaéreos. Ao exame pélvico, muitas vezes 
há massa palpável em caso de ruptura 
incompleta do cisto com extravasamento. 
O diagnóstico e o tipo de cisto roto são 
identificados por exames de sangue e 
ultrassom transvaginal. É preciso solicitar 
teste de gravidez, hemograma completo e, 
em caso de hipotensão ortostática, tipagem 
sanguínea e pesquisa de anticorpos 
irregulares. É incomum haver leucocitose, e 
o hematócrito só se altera se há perda ativa 
de sangue. 
A interpretação correta das imagens de US 
transvaginal ajuda a caracterizar uma 
estrutura cística na pelve como cisto 
dermoide, endometrioma, corpo lúteo ou 
abscesso pélvico, bem como a estimar a 
quantidade de líquido intraperitoneal. 
Há indicação de exploração cirúrgica se a 
ruptura do cisto causar hemoperitônio (corpo 
lúteo) ou peritonite química (endometrioma 
ou cisto dermoide) consideráveis, que 
poderiam comprometer a fertilidade no 
futuro, ou abdome agudo (abscesso), que 
pode ser fatal. 
A presença de hipotensão ortostática, 
anemia considerável, hematócrito do líquido 
uterino acima de 16% ou grande quantidade 
de líquido peritoneal livre na ultrassonografia 
sugere hemoperitônio importante e, em 
geral, requer tratamento cirúrgico por 
laparoscopia ou laparotomia. 
TORÇÃO DOS ANEXOS: 
A torção do pedículo vascular de um ovário, 
de uma estrutura com cistos, de uma tuba 
uterina, de um cisto paratubário ou de um 
mioma uterino pediculado provoca isquemia 
das estruturas distais ao pedículo torcido e 
início agudo de dor. O teratoma cístico 
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benigno é a neoplasia mais comum a sofrer 
torção. Em razão das aderências, o 
carcinoma ovariano e as massas 
inflamatórias, como endometriomas ou 
abscessos, raramente são afetados por 
torção. 
A torção é incomum nas tubas e nos ovários 
normais, embora possa ocorrer no ovário 
policístico. O diagnóstico de torção dos 
anexos é difícil, baseando-se na anamnese, 
no exame clínico e em outros exames, como 
a ultrassom transvaginal. Não há um 
tamanho específico ovariano para que 
torções possam ocorrer, mas nota-se que a 
maioria dos casos se dá em anexos com 
mais de 5 cm. 
A dor costuma ser intensa e constante, 
quando a torção é total, ou pode ser 
intermitente, caso seja parcial e intermitente. 
O início da crise álgica e do próprio 
fenômeno de torção muitas vezes coincidem 
com atividades físicas ou relação sexual. Em 
geral, há respostas reflexas autonômicas 
como náuseas, vômitos e agitação. 
Alguns sinais típicos desse quadro são uma 
pequena elevação da temperatura, 
taquicardia e leucocitose, que podem 
acompanhar a necrose tecidual. O teste de 
gravidez é negativo, a menos que haja 
gravidez coexistente. Deve-se suspeitar do 
diagnóstico em qualquer mulher com dor 
abdominal aguda e massa anexial unilateral. 
Ao exame, observa-se dor localizada local e 
dor à descompressão súbita na porção 
inferior do abdome. Outro sinal importante é 
a presença de grande massa pélvica ao 
exame bimanual. 
O diagnóstico da torção anexial é feitapela 
observação de uma elevação palpável no 
baixo ventre, uma vez que a região afetada 
aumenta de tamanho graças à 
impossibilidade de drenar o fluxo linfático e 
sanguíneo. Caso a ultrassonografia com 
Doppler indique presença de fluxo sanguíneo 
para a região, isso não invalida o 
diagnóstico. 
 
O tratamento dessa condição é cirúrgico, 
seja por laparotomia ou laparoscopia. É feita 
a reversão da torção, que pode preservar os 
anexos em suas funções hormonais e 
reprodutivas. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP): 
A DIP, atualmente denominada como 
Moléstia Inflamatória Pélvica ou MIPA, é uma 
síndrome clínica atribuída à ascensão de 
microrganismos do trato genital inferior rumo 
à endocérvice, espontânea ou devida à 
manipulação (inserção de DIU, biópsia de 
endométrio, curetagem, entre outros), 
comprometendo o endométrio (endometrite), 
tubas uterinas, anexos uterinos e estruturas 
contíguas. 
A maioria dos casos de MIPA (85%) é 
causada por agentes patogênicos 
sexualmente transmitidos ou associados à 
vaginose bacteriana. Classicamente 
reconhecidas como as principais etiologias 
da doença, a Chlamydia trachomatis e a 
Neisseria gonorrhoeae apresentam 
incidência decrescente, sendo encontradas 
em apenas 1/3 dos casos. As manifestações 
agudas dessas doenças estão associadas 
principalmente a bactérias entéricas, 
patógenos respiratórios ou microrganismos 
que colonizam a porção inferior do trato 
genital. 
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A ascensão dos microrganismos é 
favorecida por variações hormonais do ciclo 
menstrual. O muco cervical durante o fluxo 
menstrual apresenta menor efeito 
bacteriostático e a menstruação retrógrada 
pode favorecer a ascensão dos agentes. 
Esse processo também pode ser facilmente 
influenciado pela capacidade imunológica da 
paciente. 
A progressão da infecção por agentes 
aeróbios intensifica o consumo de oxigênio e 
diminui o potencial de oxirredução local que, 
aliados à desvitalização de tecidos, 
proporcionam ambiente anaerobiose. Nesse 
ambiente, os microrganismos normais 
passam a uma fase de crescimento lento e 
desenvolvem agentes oportunistas. Graças 
a essa relação, infecções multibacterianas 
podem ser evidentes. 
Os sinais/sintomas de sangramento vaginal 
anormal em pouca quantidade (spotting), 
dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica 
ou dor no abdome inferior, além de dor à 
mobilização do colo do útero ao toque, 
podem estar presentes na MIPA. A 
ocorrência de spotting em usuárias de 
anticoncepcional de baixa dosagem é 
comum e pode ser indicativa de DIP, 
devendo ser investigada. 
A endometrite (inflamação endometrial 
acompanhada por febre alta, sangramento 
vaginal anormal e corrimento alterado) é 
frequentemente a primeira manifestação 
clínica da MIPA. O processo infeccioso 
progride em direção às tubas, à cavidade 
peritoneal pélvica e, quando atinge o líquido 
peritoneal, o agente infeccioso pode 
progredir até o espaço infradiafragmático 
direito e promover a peri-hepatite ou 
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
Alguns fatores que potencializam o 
diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica 
são: 
 Condições socioeconômicas 
desfavoráveis; 
 Início precoce da vida sexual (o número 
de casos é 3 vezes maior em indivíduos 
com menos de 25 anos); 
 Comportamento sexual de risco; 
 Uso de duchas e tampões vaginais; 
 Recorrências de VB e vaginites; 
 Uso de métodos contraceptivos (estudos 
analisam o risco de usuárias de CCO, 
para mulheres com DIU o risco é um 
pouco mais elevado, devido a possíveis 
lesões uterinas. Esse risco parece 
guardar relação inversa com o tempo 
desde a inserção do DIU, sendo mais alto 
nos primeiros 20 dias da inserção 
Os sinais mais importantes do acometimento 
inflamatório agudo são dor à mobilização 
cervical e dor bilateral à palpação dos 
anexos. A avaliação da pelve pode ser difícil 
em razão da dor e da defesa, mas a ausência 
de uma ou mais massas bem definidas 
diferencia a MIPA do abscesso tubo-
ovariano ou da torção. A dor no quadrante 
superior direito pode ser um claro sinal de 
peri-hepatite gonocócica. 
O diagnóstico clássico de MIPA baseia-se 
em uma tríade de sinais e sintomas 
constituída por dor pélvica, dor à mobilização 
cervical e à palpação dos anexos e febre. 
Sabe-se que há grande variação de muitos 
sinais e sintomas entre mulheres com esse 
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distúrbio, o que dificulta o diagnóstico da 
doença em sua fase aguda. Muitas mulheres 
com a moléstia inflamatória pélvica 
apresentam sintomas sutis ou leves, os quais 
não são reconhecidos com facilidade. Logo, 
é provável que o atraso no diagnóstico e no 
tratamento contribua para as sequelas 
inflamatórias no trato genital superior. 
Nas formas sintomáticas da moléstia, o 
diagnóstico diferencial deverá ser feito 
mediante manifestações uroginecológicas, 
gastrointestinais e esqueléticas. Os critérios 
para esse diagnóstico clínico dividem-se em 
maiores e menores, sendo necessários três 
dos primeiros e um dos demais. 
 
Os esquemas de tratamento para MIPA 
devem proporcionar cobertura empírica de 
amplo espectro, abrangendo bactérias 
facultativas gram-negativas, anaeróbios e 
estreptococos. Um esquema ambulatorial 
com cefoxitina e E é tão eficaz quanto a 
internação para administração parenteral 
dos mesmos antimicrobianos. Portanto, a 
hospitalização somente é recomendada 
quando o diagnóstico é incerto, há suspeita 
de abscesso pélvico, a doença clínica é 
grave ou há dúvida sobre a adesão da 
paciente a determinado esquema 
ambulatorial. 
 
Pode-se considerar a alta das pacientes 
hospitalizadas quando a febre tiver cedido 
(temperatura corporal maior que 37,5°C por 
mais de 24 horas), o número de leucócitos 
tiver se normalizado, não houver dor à 
descompressão súbita e a repetição do 
exame mostrar acentuada melhora da dor à 
palpação dos órgãos pélvicos. 
 
ABCESSO TUBO-OVARIANO: 
Os abcessos tubo-ovarianos são 
complicações decorrentes da moléstia 
inflamatória pélvica, geralmente unilaterais e 
multiloculares. O repertório de sinais e 
sintomas são semelhantes ao da MIPA. A 
ruptura desses abcessos configura uma 
emergência cirúrgica, pois bactérias Gram-
negativas presentes na região podem 
instalar quadros de choque. 
Os sinais vitais indicam febre, taquicardia e 
hipotensão arterial na paciente séptica. Na 
maioria dos casos, os abscessos podem ser 
palpados ao exame bimanual como massas 
fixas, de consistência firme, extremamente 
dolorosas e bilaterais, e observados no 
exame do fundo vaginal. 
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O exame de imagem de escolha para o 
diagnóstico de abscessos tubo-ovarianos é a 
ultrassonografia, mas pode-se usar a 
tomografia com e sem contraste para 
confirmar o diagnóstico. O diagnóstico 
diferencial de uma massa unilateral inclui 
abscesso tubo-ovariano e torção anexial, 
gravidez ectópica, endometrioma, 
extravasamento de cisto ovariano e 
abscesso periapendicular ou diverticular. Se 
os resultados do exame físico e de imagem 
não forem definitivos, é preciso submeter a 
paciente a laparoscopia ou laparotomia. 
O tratamento desse quadro deve ser feito 
sempre com internação hospitalar, e é 
possível tentar uma abordagem 
conservadora inicial, por meio da 
antibioticoterapia de amplo espectro. Caso 
haja persistência da febre ou a paciente não 
apresente melhora clínica, deve-se proceder 
para a drenagem dos abscessos guiada por 
imagem, feita por via transabdominal ou 
transvaginal. A associação de drenagem e 
antibióticos intravenosos (IV) é considerada 
terapia de primeira linha. 
A ruptura de um abscesso tubo-ovariano 
causa rapidamente peritonite difusa, 
indicada por taquicardia e dor àdescompressão súbita nos quatro 
quadrantes do abdome. No choque 
endotóxico, há hipotensão e oligúria, e o 
desfecho pode ser fatal. Nessa situação, a 
laparotomia exploradora com ressecção do 
tecido infectado é obrigatória. 
 
LEIOMIOMAS UTERINOS: 
Os leiomiomas são tumores do músculo liso 
uterino, que causam desconforto quando 
comprimem a bexiga, o útero ou o reto, ou 
quando se fixam ao ligamento largo. Em 
geral, o desconforto é descrito como pressão 
ou dor acíclica e, com menor frequência, 
polaciúria, dismenorreia, dispareunia ou 
constipação intestinal. Não há associação 
entre o grau de dor e o volume ou o número 
de leiomiomas. 
 
Quadros agudos de dor causados por esses 
tumores são raros, mas podem acontecer em 
caso de torção ou degeneração da massa, 
essa última decorrente da redução do fluxo 
sanguíneo em situações de crescimento 
acelerado, como na gestação. Em mulheres 
não gestantes, o diagnóstico desse quadro 
pode ser confundido com o de MIPA. 
Um leiomioma subseroso pediculado pode 
sofrer necrose isquêmica por torção e causar 
dor semelhante à da torção anexial. Quando 
algum desses tumores torna-se pediculado 
na cavidade endometrial, há forte contração 
uterina, como se para expelir um corpo 
estranho, o que provoca dor semelhante à do 
trabalho de parto. Em geral, cólicas estão 
associadas à hemorragia vaginal. 
Com frequência, os sinais vitais estão 
normais, embora possa haver febre baixa e 
taquicardia leve em caso de degeneração. O 
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exame abdominal ou bimanual e a USG 
mostram uma ou mais massas sólidas 
irregulares que se originam no útero. 
O diagnóstico é feito pela associação de 
resultados de exames laboratoriais 
(presença de leucocitose) e de imagem 
(distinção entre massas anexiais e uterinas 
pelo exame ultrassonográfico). A 
ressonância magnética da pelve pode ser de 
grande valia em caso de dúvida. 
O leiomioma pode ser retirado por meio de 
cirurgia laparoscópica, que não é obrigatória. 
Quando a massa é submucosa e causa dor 
e hemorragia, no entanto, deve ser removida 
por histeroscopia transcervical. 
DISMENORREIA – DOR CÍCLICA: 
DISMENORREIA PRIMÁRIA: 
A dismenorreia é um distúrbio ginecológico 
comum que afeta até 60% das mulheres que 
menstruam. A dismenorreia primária é a dor 
menstrual sem doença pélvica, enquanto a 
dismenorreia secundária é a menstruação 
dolorosa associada a uma doença de base. 
Em geral, a dismenorreia primária surge 1 a 
2 anos após a menarca, quando já se 
estabeleceram ciclos ovulatórios. O distúrbio 
afeta mulheres jovens, mas pode persistir até 
a faixa de 40 a 49 anos. Na maioria dos 
casos, a dismenorreia secundária surge 
anos após a menarca e pode ocorrer em 
ciclos anovulatórios. 
A dismenorreia primária tem como causa 
principal a secreção descontrolada de 
prostanoides pelo endométrio durante a 
menstruação, aumentando as contrações 
musculares uterinas com um padrão 
arrítmico, elevando o tônus basal e a pressão 
ativa, que reduz o fluxo sanguíneo e 
hipersensibiliza os nervos, causando assim 
dor. 
As prostaglandinas são encontradas em 
maior concentração no endométrio secretor 
que no endométrio proliferativo. A diminuição 
dos níveis de progesterona no final da fase 
lútea deflagra ação enzimática lítica, 
resultando na liberação de fosfolipídios com 
a produção de ácido araquidônico e ativação 
da via da ciclo-oxigenase (COX). Uma teoria 
afirma que as mulheres com dismenorreia 
têm aumento da atividade da enzima COX e 
da atividade da prostanoide sintase, o que 
induziu ao uso de antiinflamatórios não 
esteroides (AINE), inibidores da enzima 
COX, para tratamento. 
Em geral, a dor da dismenorreia primária 
começa algumas horas antes ou logo após o 
início de um período menstrual e pode durar 
até 48 a 72 h. A dor é semelhante à do 
trabalho de parto, com cólicas suprapúbica 
que melhoram com a movimentação do 
corpo, e pode ser acompanhada por dor 
lombossacra, dor que se irradia para a face 
anterior da coxa, náuseas, vômitos, diarreia 
e, em casos raros, episódios de síncope. 
O exame bimanual no momento do episódio 
de dismenorreia costuma mostrar dor à 
palpação do útero, mas não há dor intensa à 
mobilização do colo ou à palpação das 
estruturas anexiais. 
O diagnóstico da dismenorreia primária 
requer a exclusão de doença pélvica de base 
e a confirmação do caráter da dor. 
Hemogramas e testes de detecção para 
gonococos e clamídia auxiliam a descartar 
possíveis infecções bacterianas, 
inflamações do endométrio e manifestações 
subclínicas da MIPA. Caso não existam 
alterações ao exame ginecológico, o 
diagnóstico pode ser feito provisoriamente 
como dismenorreia primária, sem 
necessidade imediata de cirurgia. 
Os AINES são eficazes no tratamento dessa 
modalidade de dismenorreia, sendo tomados 
entre 1 a 3 dias antes do início do fluxo 
menstrual ou, em casos de ciclos irregulares, 
ao primeiro indício de dor ou sangramento, 
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passando a uma administração contínua 
durante os primeiros dias do fluxo (6 em 6 ou 
8 em 8 horas) para evitar que novos produtos 
da prostaglandina sejam criados. É indicado 
um ciclo de 4 a 6 meses de tratamento para 
que se analise a resposta individual a ele, 
modificando a posologia e o tipo de 
medicamento caso a proposta inicial não 
tenha êxito. Em caso de nova resposta 
negativa, medicamentos opioides podem ser 
prescritos para uso máximo de dois ou três 
dias. 
Os contraceptivos hormonais são indicados 
na dismenorreia primária resistente aos 
AINE ou em pacientes com dismenorreia 
primária sem contraindicações ao uso de 
contraceptivo hormonal e que não desejam 
contracepção. Os contraceptivos hormonais 
inibem a ovulação, diminuem a proliferação 
endometrial e criam um ambiente endócrino 
semelhante à fase proliferativa inicial do ciclo 
menstrual, quando os níveis de 
prostaglandinas são mínimos. 
O controle não farmacológico da dor, em 
particular por acupuntura ou estimulação 
nervosa elétrica transcutânea (TENS), 
também pode ser útil, bloqueando impulsos 
de dor por meio da interação direta com 
mediadores, sem de fato conter a cólica 
uterina. 
DISMENORREIA SECUNDÁRIA: 
A dismenorreia secundária é a dor menstrual 
cíclica decorrente de uma doença pélvica de 
base. A dor costuma surgir 1 a 2 semanas 
antes do fluxo menstrual e persiste até 
alguns dias após o fim do sangramento. As 
causas incluem endometriose, adenomiose, 
endometrite e moléstia inflamatória pélvica, 
uso de DIU de cobre, cistos do ovário, 
malformações pélvicas congênitas e 
estenose cervical. Embora o diagnóstico de 
dismenorreia primária seja baseado na 
anamnese e na presença de um exame 
pélvico normal, o diagnóstico de 
dismenorreia secundária pode exigir a 
análise de um diário da dor para que se 
confirme o caráter cíclico, e, além de 
ultrassonografia transvaginal, pode haver 
indicação de laparoscopia ou histeroscopia. 
É menos provável que haja alívio da dor por 
AINE e contraceptivos hormonais em 
mulheres com dismenorreia secundária do 
que naquelas com dismenorreia primária. 
A conduta empregada para solução da 
dismenorreia é tratar o distúrbio de origem. 
 
ADENOMIOSE: 
A adenomiose é definida como a presença 
de estroma e glândulas endometriais no 
miométrio, distantes da base do endométrio 
(difere da endometriose pois essa última 
apresenta tecido endometrial no peritônio). 
Muitas vezes há coexistência de 
adenomiose, endometriose e leiomiomas 
uterinos. 
 
Embora às vezes seja observada em 
mulheres no início da idade reprodutiva, a 
maior prevalência de quadros sintomáticos 
costuma ser acima de 40 anos. A maior 
paridade, a menarca precoce e os ciclos 
menstruais mais curtos são possíveis fatores 
de riscopara o desenvolvimento dessas 
massas. 
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Os sintomas referidos em quadros de 
adenomiose são o sangramento menstrual 
intenso ou prolongado, dispareunia e 
dismenorreia, iniciando-se cerca de 2 
semanas antes do início do fluxo e 
perdurando até o fim da menstruação. 
Ao exame ginecológico, o útero apresenta 
aumento difuso, contudo não ultrapassa os 
14 cm. No período menstrual, sua 
consistência torna-se amolecida e a 
palpação é dolorosa. Os anexos encontram-
se normais, bem como a mobilidade do colo. 
O diagnóstico desse quadro é clínico, com 
exames de imagem apresentando resultados 
que não são definitivos. Em mulheres com 
queixa de aumento difuso do útero e teste de 
gravidez negativo, a dismenorreia 
secundária pode ser atribuída à adenomiose, 
no entanto, a confirmação da suspeita só 
pode ser feita com a histerectomia. 
A conduta adotada para uma paciente com 
adenomiose depende de sua idade e do 
interesse em manter a fertilidade, uma vez 
que o alívio da dismenorreia pode ser 
conseguido por meio de uma histerectomia, 
mas também pode decorrer de 
procedimentos menos invasivos, como 
AINES, contraceptivos orais combinados, e 
inibição da menstruação. 
ENDOMETRIOSE: 
Em casos de endometriose, glândulas e 
estroma do endométrio se proliferam para 
além do útero, podendo se acumular sobre 
os ovários ou no peritônio. Esse quadro 
ocorre em cerca de 10% da população 
feminina geral, acometendo 15 a 20% 
daquelas consideradas inférteis, e 30% das 
pacientes com dor pélvica crônica. 
As pacientes normalmente queixam-se de 
dismenorreia intensa e dor pélvica cíclica, 
que começa até 2 semanas antes da 
menstruação. A dor pode ser aguda ou 
compressiva, localizada na linha média ou 
abranger a parte inferior do abdome, o dorso 
e o reto. Outros sintomas são dispareunia 
profunda, infertilidade, sangramento 
irregular, mesmo com ciclos ovulatórios, e 
sintomas não ginecológicos, como disquezia 
(dor ao defecar) cíclica, urgência urinária, 
polaciúria, distensão abdominal e, 
raramente, hematoquezia ou hematúria. 
Os exames bimanual e retovaginal podem 
mostrar nódulos nos ligamentos 
uterossacros e volume compatível com 
endometrioma ovariano, e as pacientes 
podem sentir dor localizada à palpação do 
ligamento uterossacro ou do ligamento largo. 
A fibrose resultante da endometriose pode 
causar retroversão fixa do útero ou desvio 
lateral do colo uterino ou do útero. 
 
A acurácia do diagnóstico clínico de 
endometriose é de aproximadamente 50%. 
Mesmo que não seja possível fazer um 
diagnóstico definitivo em exames de 
imagem, geralmente é possível distinguir o 
endometrioma do corpo lúteo hemorrágico 
pelo aspecto na ultrassonografia. Cistos 
homogêneos de aparência hemorrágica que 
não desaparecem depois de um ou dois 
ciclos menstruais devem levantar suspeita 
de endometrioma. 
O diagnóstico definitivo é feito sob 
observação direta das lesões por meio da 
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laparoscopia ou laparotomia. Pontos 
avermelhados ou vesículas ativas, 
vermelhas ou incolores, geralmente indicam 
doença inicial, enquanto lesões fibróticas e 
pontos escuros semelhantes a tiro de pólvora 
sugerem lesões mais antigas. Os achados 
suspeitos devem ser biopsiados para 
confirmação. Lesões infiltrativas profundas e 
janelas peritoneais são mais frequentes no 
fundo de saco posterior, sobretudo nos 
ligamentos uterossacros, e podem causar 
dor por invasão de muitas terminações 
nervosas nessa área. 
O tratamento clínico pode ser indicado como 
primeira opção para mulheres com 
endometriose, fazendo uma prova com anti-
inflamatórios não esteroides que podem ou 
não ter formulações estrogênicas ou 
progestágenas combinadas. O uso de 
contraceptivos orais combinados ou 
exclusivamente de progesterona também 
pode ser indicado, seja em ciclos ou de 
forma contínua. Para mulheres que mesmo 
nesse esquema terapêutico ainda continuam 
com sintomas de dismenorreia secundária 
com o uso cíclico, uma alternativa é instituir 
o uso de pílulas contínuas, com uma 
menstruação a cada 3 meses. 
O tratamento clínico de segunda linha é feito 
com altas doses de progestágenos ou 
análogos do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH). Pode ser iniciado em 
caso de sintomas refratários ou de pacientes 
com contraindicação ao uso de estrogênio. 
Os progestágenos isolados estão 
associados a poucas alterações metabólicas 
e são opções seguras e de baixo custo à 
intervenção cirúrgica. Esses hormônios 
controlam, de maneira efetiva, os sintomas 
de dor em cerca de três quartos das 
mulheres com endometriose. 
Para o tratamento cirúrgico, tanto a 
laparotomia quando a laparoscopia pode ser 
realizada, removendo as áreas de 
endometrioma por ablação ou ressecção, 
não esquecendo de sua cápsula. Em 
mulheres que não desejam mais engravidar, 
a histerectomia com salpingo-ooferectomia 
bilateral e a retirada de lesões é o tratamento 
com maior preferência. O risco de 
endometriose recorrente com terapia de 
reposição hormonal é pequeno se forem 
usadas preparações de estrogênio-
progestágeno combinados e se evitado o uso 
de estrogênio sem oposição da 
progesterona. 
 
DOR AGUDA RELACIONADA À ENDOMETRIOSE: 
Em mulheres com endometriose, as 
glândulas e o estroma do endométrio 
implantam-se fora da cavidade uterina. A 
cada ciclo menstrual pode haver maior 
proliferação, com consequente inflamação, 
formação de tecido cicatricial, fibrose e 
surgimento de aderências. 
A dor aguda atribuível à endometriose 
geralmente é pré-menstrual e menstrual. Em 
caso de dor generalizada aguda não 
menstrual, é necessário considerar a 
possibilidade de ruptura de endometrioma 
(“cisto de chocolate” no ovário). 
 
CAUSAS NÃO-GINECOLÓGICAS PARA A DOR PÉLVICA 
AGUDA: 
APENDICITE: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
A apendicite é a causa intestinal de dor 
pélvica mais comum entre mulheres, 
representando também o motivo mais 
frequente de cirurgia abdominal de 
emergência. Os sinais e sintomas desse 
quadro podem ser confundidos com a MIPA, 
porém náuseas e vômitos são mais 
presentes na apendicite. 
Em geral, o primeiro sintoma de apendicite é 
a dor abdominal difusa, principalmente na 
região periumbilical, seguida por anorexia, 
náuseas e vômito. Dentro de algumas horas, 
a dor costuma migrar para o quadrante 
inferior direito. Em seguida, pode haver 
febre, calafrios, vômito e constipação 
intestinal (retenção de flatos e fezes). 
Entretanto, muitas vezes esse padrão 
clássico de sintomas está ausente. A dor 
abdominal pode ser atípica quando o 
apêndice é retrocecal ou está totalmente 
dentro da pelve verdadeira. Nessa situação, 
pode haver tenesmo e dor suprapúbica 
difusa. 
Na maioria das vezes há febre baixa, mas a 
temperatura pode ser normal. A febre alta é 
comum quando há perfuração do apêndice. 
Em geral, há dor à palpação do quadrante 
inferior direito (ponto de McBurney). A 
presença de defesa muscular generalizada 
intensa, rigidez abdominal, dor à 
descompressão súbita, massa no lado 
direito, dor ao exame retal, sinal do psoas 
positivo (dor à flexão forçada ou à extensão 
passiva do quadril) e sinal do obturador (dor 
à rotação interna passiva da coxa fletida) 
indicam apendicite. 
Ao exame pélvico, não é comum encontrar 
dor à mobilização cervical ou à palpação 
bilateral dos anexos, mas pode haver dor à 
palpação dos anexos no lado direito. 
A observação de enchimento normal do 
apêndice à tomografia com contraste oral 
exclui apendicite. A laparoscopia diagnóstica 
ajuda a excluir outras causas de doença 
pélvica, mas pode ser difícil ver o apêndice o 
suficiente para que se exclua uma 
inflamação incipiente, portanto, a 
apendicectomiapode ser indicada quando 
há dúvidas sobre o diagnóstico. 
O tratamento inicial consiste na 
administração intravenosa de líquidos, 
restrição rigorosa da ingestão oral e uso de 
antibióticos pré-operatórios seguidos por 
laparoscopia ou laparotomia. A cirurgia com 
uma taxa de falso-positivo é aceitável e 
preferível à observação prolongada com 
risco de ruptura e peritonite. A ruptura do 
apêndice não só implica em risco de vida, 
mas também pode ter profundas 
consequências para a fertilidade de 
mulheres em idade reprodutiva. Com o 
surgimento dos exames de imagem, as taxas 
negativas de apendicectomia (laparotomia 
branca) são menores que 10%. 
 
DIVERTICULITE AGUDA: 
A diverticulite aguda é um distúrbio no qual 
há inflamação de um divertículo ou 
evaginação da parede do cólon, em geral, 
com acometimento do cólon sigmoide. O 
grupo mais acometido por esse distúrbio é o 
de mulheres na pós-menopausa, porém 
também é observada na faixa dos 30 a 49 
anos. 
A dor intensa no quadrante inferior esquerdo 
da diverticulite pode suceder uma longa 
história de sintomas da síndrome do intestino 
irritável, com distensão, constipação 
intestinal e diarreia, embora, na maioria dos 
casos essa condição é assintomática. A 
probabilidade de perfuração e peritonite é 
menor na diverticulite que na apendicite. Em 
geral, há febre, calafrios e constipação 
intestinal, mas é raro haver anorexia e 
vômito. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Os ruídos hidroaéreos estão hipoativos e 
diminuídos na peritonite relacionada com a 
ruptura de abscesso diverticular. O exame 
abdominal mostra distensão com dor à 
palpação do quadrante inferior esquerdo e 
dor localizada à descompressão súbita. É 
possível que os exames bimanuais do 
abdome e da vagina mostrem uma massa 
inflamatória pouco móvel, de consistência 
pastosa, no quadrante inferior esquerdo. 
Leucocitose e febre são comuns. Pode haver 
resultados positivos para sangue oculto nas 
fezes em consequência da inflamação ou 
microperfuração colônica. 
A tomografia (com contraste ou não) é um 
complemento crucial para a anamnese e o 
exame físico, mostrando o edema intestinal 
e podendo descartar a hipótese de 
abcessos. 
O tratamento inicial da diverticulite, assim 
como na apendicite, é clínico, com 
reidratação intravenosa, dieta oral restrita e 
antibioticoterapia de amplo espectro. Caso 
sejam detectados abcessos, fístulas, 
obstruções ou perfurações, a cirurgia é 
mandatória. 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL: 
As causas mais comuns de obstruções 
intestinais em mulheres são aderências pós-
cirúrgicas, doença intestinal inflamatória, 
carcinomas do ovário ou intestino, ou 
encarceramento de uma hérnia. O início da 
sintomatologia se dá por meio de dor 
abdominal em cólica, acompanhada por 
distensão abdominal e vômitos, constipação 
e a obstrução de fato. 
Oclusões mais altas e agudas causam 
episódios precoces de vômito, inicialmente 
com conteúdo alimentar, seguido por bile, 
culminando na expulsão de líquido com odor 
fecaloide, ao passo que bloqueios no cólon 
aumentam o grau da distensão. 
No início da obstrução mecânica, os ruídos 
intestinais são agudos e intensos durante 
episódio de dor em cólica. À medida que a 
obstrução avança, surge a febre e os ruídos 
intestinais diminuem, sugerindo isquemia 
intestinal. 
A radiografia abdominal, executada na rotina 
de atendimento ao abdome agudo, em 
posição ortostática mostra um padrão 
gasoso característico, alças intestinais 
distendidas e níveis hidroaéreos, auxiliando 
a identificar se a obstrução é parcial ou 
completa (nessa situação não se observa 
gás no cólon). Pacientes com isquemia 
intestinal apresentam leucocitose. 
A obstrução completa requer cirurgia, 
enquanto a obstrução parcial 
frequentemente pode ser tratada com 
hidratação intravenosa, restrição da dieta e 
uso seletivo de aspiração nasogástrica. A 
causa da obstrução deve ser identificada e 
tratada quando possível, podendo ser 
associada a neoplasias malignas do trato 
gastrointestinal ou dos órgãos genitais. 
 
DOR PÉLVICA AGUDA DE ORIGEM NO SISTEMA 
URINÁRIO: 
A cólica renal por litíase ureteral é provocada 
pelo aumento da pressão dentro do lúmen e 
pela inflamação do tecido local. A cistite e a 
pielonefrite são infecções urinárias que 
podem causar dor aguda, tendo como 
principais causadores a Escherichia coli, 
Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. 
A dor da litíase se manifesta em cólica 
intensa, irradiando-se do ângulo costo-
vertebral até a região inguinal, com 
hematúria frequente. A infecção urinária, por 
sua vez, acomete tanto a bexiga quanto os 
rins, associada a dor vaga na região 
suprapúbica, polaciúria, disúria, urgência 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
miccional e hematúria ocasional (esses 
sintomas podem também estar presentes em 
infecções por clamídia ou gonorreia). A 
pielonefrite está associada a dor no flanco e 
no ângulo costo-vertebral, embora às vezes 
haja dor abdominal baixa com irradiação 
lateral. 
O diagnóstico de litíase pode ser feito por 
exame da urina, que mostra hemácias, e por 
demonstração do cálculo por 
ultrassonografia, urografia por tomografia ou 
pielografia intravenosa. Há dor à 
compressão do ângulo costo-vertebral no 
caso de litíase ou pielonefrite. Não há sinais 
peritoneais. 
O diagnóstico de infecção urinária se baseia 
na observação de bactérias e leucócitos no 
exame de urina de rotina, com nitritos na 
ausência de células epiteliais escamosas, 
podendo ou não haver esterase leucocitária. 
Um número elevado de células escamosas 
na amostra de urina sugere contaminação da 
amostra por secreções vaginais e pode 
resultar em resultado falso-positivo da 
urocultura e urinálise. 
O tratamento expectante para a litíase 
consiste na hidratação da paciente 
(intravenosa ou oral) e controle da dor. Caso 
necessário, o tratamento cirúrgico contempla 
a litotripsia e a remoção endoscópica do 
cálculo, auxiliando a recuperação de casos 
com acometimento renal ou de ureteres. 
O tratamento da pielonefrite em mulheres 
não grávidas e gestantes afebris com 
leucócitos normais pode ser ambulatorial, 
com a administração de fluoroquinolona ou 
trimetoprima/sulfametoxazol por 14 dias. O 
antibiograma e a urocultura devem ser 
realizados de modo a evitar resistência 
microbiana. Caso o quadro não regrida ou a 
paciente apresente risco elevado de não 
adesão ou de complicações, recomenda-se 
o internamento dessa paciente, que será 
tratada com antibioticoterapia intravenosa. 
 
ASECTOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA (DPC): 
A dor pélvica crônica é definida como a dor 
que persiste na mesma localização por mais 
de 6 meses e causa incapacidade funcional 
ou requer tratamento. DPC é um termo 
guarda-chuva que abrange muitas outras 
causas específicas, que variam desde as 
etiologias do sistema reprodutivo, 
gastrintestinais e urinárias até a dor de 
origem nervosa e muscular. Causas não 
ginecológicas de dor, como síndrome do 
intestino irritável (SII), cistite 
intersticial/síndrome da dor vesical, 
síndrome miofascial, bem como a 
neuropatia, são causas muitas vezes 
negligenciadas, mas comuns, de DPC, o que 
explica o grande número de mulheres 
submetidas à laparoscopia que não 
apresentam nenhuma doença peritoneal. 
Pacientes com esses quadros álgicos são 
frequentemente ansiosas e deprimidas, 
sofrendo com déficits na vida conjugal e 
social, bem como nas interações de trabalho. 
A resposta desse grupo a outras medidas 
ginecológicas supracitadas é baixa, e por 
vezes são referidas a um grande número de 
procedimentos que buscam minimizar a dor, 
sem sucesso. 
A relação entre dor e doença, como 
endometriose, aderências ou congestão 
venosa, é fraca, e o tratamento está 
associado à recorrência da dor. A 
plasticidadedo sistema nervoso durante a 
cronificação do quadro físico inicial promove 
a mudança no processamento de sinais 
previamente indolores, causando alodinia, 
hiperalgesia (dor excessiva derivada de um 
estímulo), alargamento do campo receptivo e 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
anormalidade reflexiva na musculatura 
adjacente ao local lesado. 
 Na primeira consulta, deve-se obter uma 
história completa da dor, levando-se em 
conta a natureza de cada sintoma, a 
localização, irradiação, intensidade, fatores 
de melhora e piora, efeito do ciclo menstrual, 
estresse, trabalho, exercício, relação sexual 
e orgasmo sobre a dor, o contexto no qual a 
dor surgiu e o custo social e ocupacional 
desse sintoma. A avaliação deve incluir um 
questionário abrangente que aborde a 
depressão, a ansiedade, o trauma 
emocional, físico e sexual, a qualidade de 
vida e os critérios que auxiliem no 
diagnóstico da síndrome do intestino irritável 
e da cistite intersticial ou síndrome de dor 
vesical. 
 
Diagramas do abdome, dorso e área genital 
femininos devem ser usados para ajudar a 
paciente a definir a localização da dor. A 
mulher deve também ser questionada sobre 
a ocorrência de sintomas específicos 
associados aos seguintes sistemas: 
 Reprodutivo: sangramento vaginal 
anormal, corrimento vaginal anormal, 
dismenorreia, dispareunia, infertilidade, 
função sexual; 
 Digestório: constipação intestinal, 
diarreia, flatulência, hematoquezia e 
relação entre a dor e os períodos de 
alteração da função intestinal ou 
aparência das fezes e alívio da dor com a 
defecação; 
 Musculoesquelético e nervoso: 
traumatismo físico, exacerbação com o 
exercício físico ou alterações posturais, 
fraqueza, parestesia, dor lancinante local; 
 Urológicos: urgência, polaciúria, noctúria, 
hesitação, disúria, hematúria, 
incontinência; 
 Psicológicos: (diagnósticos, 
hospitalizações e medicamentos 
anteriores, depressão atual, ansiedade, 
pânico, inclusive ideais suicidas, traumas 
emocionais, físicos ou sexuais. 
Independentemente da causa base, quando 
a dor persiste por qualquer período de 
tempo, é provável que outros fatores 
psicossociais estejam contribuindo para sua 
continuidade. Muitas vezes, a dor é 
acompanhada por ansiedade e depressão, e 
esses distúrbios devem ser cuidadosamente 
avaliados e tratados para evitar retorno do 
desconforto. 
Deve-se fazer um exame físico completo, 
com atenção particular ao exame das 
regiões abdominal e lombossacra, da vulva, 
do assoalho pélvico e de órgãos internos por 
exame vaginal, bimanual e retovaginal. O 
exame deve incluir o teste de Carnett, uma 
avaliação dos pontos de dor na parede 
abdominal antes e depois de contrair os 
músculos abdominais (ou pela elevação da 
cabeça ou das duas pernas estendidas) para 
diferenciar entre a dor que tem origem na 
parede abdominal e a dor visceral. A dor na 
parede abdominal aumenta, e a dor visceral 
diminui ao palpar os pontos de dor durante 
essas manobras. 
Na posição de pé, a paciente deve ser 
examinada à procura de hérnias, tanto 
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abdominais como cistocele e enterocele. 
Deve-se tentar localizar por palpação os 
tecidos que causem a dor da paciente. Se 
forem observadas áreas de dor na parede 
abdominal, é útil bloqueá-las com 
anestésicos locais e, depois, realizar o 
exame pélvico. Nos sintomas neuropáticos 
deve ser identificado o nervo periférico que 
serve a área acometida. 
CAUSAS GINECOLÓGICAS PARA A DOR PÉLVICA 
CRÔNICA: 
ADERÊNCIAS PÉLVICAS: 
Aderências observadas durante a 
laparoscopia podem estar na mesma região 
do abdome que a origem da dor pélvica; 
entretanto, nem a localização nem a 
densidade desses achados têm correlação 
previsível com a dor. 
A maioria das mulheres com aderências já se 
submeteu a um procedimento cirúrgico com 
possível lesão de nervos da parede 
abdominal, como os nervos ilio-hipogástrico 
ou ilioinguinal, o que provavelmente é a 
causa da dor. Dessa forma, a parede do 
abdome deve ser avaliada com atenção à 
procura de lesão miofascial ou de 
compressão do nervo como causa da dor 
antes de se supor que as aderências são as 
responsáveis. 
 
A laparoscopia diagnóstica é recomendada 
se causas gastrintestinais, urinárias, 
miofasciais e neuropáticas somáticas forem 
excluídas ou tratadas e se os resultados da 
avaliação psicológica forem negativos. A 
minilaparotomia com anestesia local e 
sedação é usada para fazer o mapeamento 
consciente da dor, no qual se tracionam 
aderências específicas e registra-se a 
resposta da paciente ao estímulo. 
Como uma possível cirurgia reparadora pode 
acabar causando ainda mais aderências, a 
lise dessas só é recomendada caso a fibra 
cicatricial esteja causando obstruções 
intestinais ou problemas de fertilidade. 
 
CONGESTÃO PÉLVICA: 
A síndrome de congestão pélvica é a 
denominação utilizada para a congestão de 
plexos venosos uterinos ou ovarianos, 
inicialmente associados ao estresse, que 
poderia causar espasmos da musculatura 
lisa e consequente ingurgitamento venoso. 
Os sintomas típicos são dor abdominal baixa 
e nas costas, de extensão bilateral, 
intensificada por longos períodos na posição 
ortostática, dismenorreia secundária, 
dispareunia, sangramento uterino anormal, 
fadiga crônica e sintomas digestórios 
associados à síndrome do intestino irritáveI. 
Em geral, a dor inicia-se com a ovulação e 
persiste até o fim da menstruação. Com 
frequência, o útero é volumoso, e os ovários 
estão aumentados com vários cistos 
funcionais. O útero, o paramétrio e os 
ligamentos uterossacros são dolorosos. 
A venografia transuterina representa a 
melhor forma de obter um diagnóstico de 
congestão pélvica, embora varicosidade 
possam ser evidentes na ultrassonografia, 
na ressonância magnética ou na 
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laparoscopia. A conduta implementada após 
o achado dessas veias ingurgitadas irá 
depender da ocorrência de sintomas, uma 
vez que o tratamento é custoso. 
 
A terapêutica instaurada às pacientes com 
essa congestão varia desde técnicas pouo 
invasivas de supressão hormonal e manejo 
da dor até métodos mais incisivos, como a 
embolização da veia acometida ou a retirada 
total do útero e de seus anexos. 
A supressão hormonal deve ser o 
mecanismo inicial de tratamento das 
mulheres com suspeita de congestão 
pélvica, sendo útil a administração de 
acetato de medroxiprogesterona, na dose de 
30 mg por dia, de forma contínua. É de 
extrema importância que haja um tratamento 
multiprofissional capaz de incorporar a 
psicoterapia, o controle comportamental da 
dor ou ambos à vida diária da paciente. A 
embolização percutânea pode ser usada em 
mulheres que não respondem ao tratamento 
clínico ou hormonal. 
CAUSAS NÃO-GINECOLÓGICAS PARA A DOR PÉLVICA 
CRÔNICA: 
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL: 
A síndrome do intestino irritável (SII) é uma 
das causas mais comuns de dor abdominal 
baixa e pode ser responsável por até 60% 
das pacientes encaminhadas ao 
ginecologista por quadros de dor pélvica 
crônica. 
A fisiopatologia da SII parece ser 
influenciada por sensibilização do SNC e 
diminuição da inibição descendente, que, por 
fim, causa hipersensibilidade visceral. Essa 
sensibilidade exacerbada e os reflexos 
anormais provocam aumento da intensidade 
da dor, diminuição do limiar de sensibilidade 
e aumento da região viscerossomática de 
dor referida, causando assim os sintomas 
típicos da síndrome. 
O sintoma predominante de SII é a dor 
abdominal, que piora antes da defecação e 
melhora logo em seguida, com exacerbação 
do quadro em situações de maior motilidade 
intestinal (ex.: após as refeições ou em 
situações estressantes). Outras 
manifestaçõessão distensão abdominal, 
flatulência excessiva e alternância entre 
diarreia e constipação intestinal. Em geral, a 
dor é intermitente, algumas vezes constante, 
tipo cólica, e mais presente no quadrante 
inferior esquerdo. 
Pacientes com SII podem ser divididas em 
três categorias: predomínio de constipação 
intestinal, predomínio de diarreia e 
predomínio de dor (alternância do padrão de 
evacuação), dependendo dos sintomas 
principais. Os novos critérios de Roma III 
para diagnóstico incluem no mínimo 3 dias 
por mês de dor ou desconforto abdominal 
recorrente nos últimos 3 meses, com no 
mínimo duas das seguintes características: 
alívio com a defecação, início associado à 
mudança da frequência das defecações ou 
início associado à mudança da forma e 
aparência das fezes. 
Em geral, o diagnóstico da SII baseia-se na 
anamnese e no exame físico, e, embora 
sejam sugestivos, principalmente em 
mulheres jovens, os achados são 
inespecíficos. Com frequência, são 
necessários hemograma completo, amostra 
de fezes para pesquisa de leucócitos e 
sangue oculto, além de sigmoidoscopia ou 
colonoscopia, sobretudo em pessoas idosas 
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e em jovens que não responderam ao 
tratamento inicial. Nota-se que todos esses 
exames se apresentam normais em 
pacientes com a síndrome. 
O tratamento abrange a tranquilização, 
educação, redução do estresse, agentes 
formadores de volume intestinal e outros 
tratamentos sintomáticos, além de 
antidepressivos tricíclicos em baixas doses 
para o controle da dor. Programa 
multiprofissionais que forneçam abordagem 
clínica e psicológica também são indicados. 
 As pacientes devem evitar alimentos 
desencadeantes, como aqueles que contêm 
lactose, sorbitol, álcool, gordura e frutose, 
além de produtos com cafeína, que podem 
causar distensão abdominal, cólica e 
aumento da frequência de evacuação. Se a 
paciente permanecer sintomática depois de 
experimentar essas mudanças de estilo de 
vida, podem-se administrar 
antiespasmódicos como diciclomina ou 
hiosciamina durante um curto período como 
prova terapêutica, de modo a verificar a 
resposta aos inibidores da motilidade 
gástrica. 
 
SÍNDROME URETRAL: 
A síndrome uretral é um complexo de 
sintomas que inclui disúria, polaciúria e 
urgência miccional, desconforto suprapúbico 
e, com frequência, dispareunia na ausência 
de anormalidade da uretra ou bexiga. 
A causa da síndrome uretral é incerta e foi 
atribuída a infecção subclínica, obstrução 
uretral e fatores psicogênicos e alérgicos, 
sendo considerada uma porta de acesso 
para o desenvolvimento da cistite intersticial. 
Ao exame físico, é necessário investigar 
anormalidades anatômicas como 
relaxamento pélvico, carnúcula ureteral e 
hipoestrogenismo, bem como a ocorrência 
de vaginites. 
Para o diagnóstico é necessário obter 
amostra de urina por técnica adequada ou 
por cateterismo para exame de rotina e 
cultura a fim de excluir infecção urinária. 
Quando indicado, devem ser feitos exames 
uretral e cervical para pesquisa de clamídia 
e uma preparação a fresco para vaginite. 
Deve-se considerar a possibilidade de 
síndrome uretral se a infecção for 
descartada, a avaliação não mostrar 
vulvovaginite e não for possível detectar 
fenômeno alérgico causador de dermatite de 
contato na uretra. 
Há vários tipos de tratamento sugeridos para 
síndrome uretral. Pacientes sem agente 
infeccioso, mas que apresentam piúria 
estéril, podem responder ao tratamento com 
doxiciclina ou eritromicina por 2 a 3 
semanas. Muitas vezes, é usada profilaxia 
prolongada com pequenas doses de 
antimicrobianos em mulheres com sintomas 
de urgência e polaciúria e história 
documentada de infecções urinárias 
recorrentes. Recomenda-se que todas as 
mulheres na pós-menopausa com esse 
distúrbio sejam submetidas a uma prova de 
tratamento com estrogênio local durante no 
mínimo 2 meses. 
CISTITE INTERSTICIAL/SÍNDROME DA BEXIGA 
DOLOROSA: 
A síndrome da bexiga dolorosa (SBD), é 
descrita como uma síndrome clínica 
constituída por dor suprapúbica relacionada 
com o enchimento vesical, associada a 
outros sintomas, como aumento da 
frequência de micção diurna e noturna, na 
ausência de infecção comprovada ou de 
outra doença óbvia, acometendo 
principalmente mulheres de 40 a 60 anos. 
Por comparação, o termo “cistite intersticial” 
(CI) refere-se a pacientes com sintomas de 
SBD, mas que também apresentam 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
aspectos cistoscópicos e histológicos típicos 
de infecções por agentes conhecidos. 
A etiologia da CI/SBD é desconhecida, 
porém pressupõe-se que um defeito da 
camada epitelial de glicosaminoglicanos 
(GAG), por meio do qual substâncias 
irritantes da urina penetram no epitélio da 
bexiga até as terminações nervosas 
subepiteliais, pode ser responsável pela 
síndrome. 
O exame pélvico, em geral, mostra dor à 
palpação da parede anterior da vagina e 
suprapúbica. Os músculos do assoalho 
pélvico sempre são acometidos e há dor à 
palpação. O exame de urina pode mostrar 
micro-hematúria sem piúria, embora os 
resultados, na maioria dos casos, sejam 
normais. 
O diagnóstico é feito por exclusão, 
descartando pacientes com menos de 18 
anos, ou com manifestações a menos de 9 
meses, sem noctúria e com número de 
micções diárias inferior a 8, acometidas por 
infecções vulvovaginais e urinárias, com 
cálculos vesicais ou que apresentam alívio 
dos sintomas com antibióticos e/ou 
antiespasmódicos. 
Segundo os critérios do consenso dos 
National Institutes of Health para diagnóstico 
de CI, as pacientes devem atender no 
mínimo a dois destes critérios: dor ao 
enchimento da bexiga aliviada pelo 
esvaziamento; dor na região suprapúbica, 
pélvica, uretral, vaginal ou perineal; ou 
observação de glomerulações à endoscopia 
ou de diminuição da complacência à 
cistometria. 
Embora não haja cura definitiva da CI/SBD, 
as pacientes podem alcançar remissão com 
a terapia multiprofissional. Os tratamentos de 
primeira linha são basicamente a 
modificação do comportamento, como 
treinamento vesical e controle do estresse, 
terapia cognitivo-comportamental, 
modificações da alimentação ou restrição de 
alimentos ácidos, condimentados e 
fermentados, além de fisioterapia da 
musculatura do assoalho pélvico. A 
alcalinização da urina pode ser útil, assim 
como a administração de antidepressivos 
tricíclicos em baixa dosagem. 
 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA DOR 
PÉLVICA: 
Ao atender uma mulher com dor na porção 
inferior do abdome, é necessário observar 
atentamente seu período de duração: se for 
inferior a três meses, trata-se de um quadro 
de dor pélvica aguda; se estiver associada 
ao ciclo menstrual, a dor é cíclica; e, por fim, 
se a dor persiste por mais de seis meses, 
esse quadro corresponde à dor pélvica 
crônica. 
As pacientes com quadro álgico agudo 
devem ser avaliadas e monitoradas 
atentamente, podendo ser considerado o 
encaminhamento para um serviço de 
emergência, dada a severidade de diversas 
de suas etiologias. O teste rápido de 
gravidez deve ser realizado no atendimento 
inicial, e caso seu resultado seja positivo, 
suspeita-se de causas obstétricas, como 
gravidez ectópica, cisto de corpo lúteo, 
abortamento ou torção ovariana. Quando 
negativo, serão investigadas as causas 
ginecológicas e não ginecológicas desse 
sintoma. 
Com o quadro de dor pélvica crônica, serão 
investigadas as características da dor quanto 
à localização, apresentação, intensidade e 
irradiação, momento a partir do qual o 
médico direcionará o atendimento para 
causas ginecológicas ou não ginecológicas. 
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PROBLEMA 2 - abertura: 
conduta da consulta de pré-natal no 1ºtrimestre: 
A prescrição de exames ao longo da 
gravidez tem como objetivo promover o 
nascimento de um bebê saudável, com o 
menor risco para a mãe e o próprio concepto. 
Nesse contexto, é fundamental a detecção 
precoce de distúrbios, uma vez que 
permitem o desenvolvimento de múltiplas e 
eficazes medidas terapêuticas. 
Diversos são os exames laboratoriais e de 
imagem solicitados no primeiro trimestre de 
gestação. A hCG pode ser detectada tanto 
na urina quanto no sangue, entre 7 a 8 dias 
antes da menstruação esperada, 
representando o marcador bioquímico 
concepcional de aparecimento mais 
precoce. 
O crescimento exponencial desse hormônio, 
após a implantação, é caracterizado por 
duplicação em sua concentração a cada 30,9 
horas (±3,7). Esse intervalo pode ser usado 
para diferenciar a gravidez normal da 
anormal, como a gravidez ectópica, pois a 
impossibilidade de detectar uma gestação 
intrauterina por ultrassonografia endovaginal 
quando os níveis de hCG alcançam 1100-
1500 mLU/mL sugere possível localização 
ectópica. Níveis de hCG maiores do que o 
normal, por sua vez, indicam gravidez molar 
ou múltipla. 
 
Mesmo com índices comprobatórios de hCG, 
a idade gestacional deve ser avaliada de 
forma precisa, o mais breve possível, pois 
pode haver diferenças de pelo menos uma 
semana entre a data da última menstruação 
(DUM) e a real etapa de desenvolvimento 
fetal, o que pode ser ainda mais discrepante 
em mulheres que não se recordam da DUM. 
O período de registros mais acurados 
corresponde ao intervalo entre 7 e 11 
semanas e 6 dias. 
Outros objetivos desse exame são a 
confirmação da gravidez, a determinação do 
local do desenvolvimento embrionário 
(refutando definitivamente a gravidez 
ectópica), a identificação do número de 
embriões e a análise da vitalidade fetal. 
Os principais exames complementares 
solicitados nesse período são: 
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 Hemograma completo; 
 Tipagem sanguínea e fator Rh; 
o Caso a mãe tenha fator sanguíneo 
negativo e o parceiro, positivo ou 
desconhecido, deve ser feito o Teste 
de Coombs Indireto. 
 Glicemia de jejum; 
 Sorologias para HIV, toxoplasmose (IgM 
e IgG), sífilis e hepatite B; 
o São também realizados testes de 
detecção rápida para HIV e sífilis. 
 Exame de urina com urocultura; 
 Ultrassonografia obstétrica (não é 
obrigatório); 
 Citopatológico de colo de útero (se 
necessário); 
 Parasitológico de fezes (se houver 
indicação clínica); 
 Eletroforese de hemoglobina (caso a 
gestante for negra, tiver antecedentes 
familiares de anemia falciforme ou 
história de anemia crônica). 
 
interpretação dos resultados nos exames de 
primeiro trimestre: 
hemograma: 
A análise do hemograma na gestação tem 
por objetivo a detecção precoce da anemia, 
que pode ocorrer fisiologicamente nesse 
período. A dosagem de hemoglobina maior 
ou igual a 11g/dl indica ausência de anemia, 
entre 11 e 8 g/dl como anemia leve a 
moderada, e menor de 8 g/dl como anemia 
grave. Caso se enquadre nesse último 
grupo, é recomendado que a gestante seja 
encaminhada para serviços de pré-natal de 
alto risco. 
 
tipagem sanguínea (abo/rh): 
A determinação da tipagem sanguínea deve 
ser solicitada na primeira consulta do pré-
natal, sendo crucial para identificar mulheres 
que tenham risco de isoimunização Rh e 
consequente ocorrência de doença 
hemolítica do recém-nascido. 
Caso o exame revele que a mulher 
apresenta fator Rh negativo e o parceiro, 
positivo (ou desconhecido), ela será 
encaminhada para a realização do teste de 
Coombs indireto, que avalia a presença de 
anticorpos anti-D (indica que há 
sensibilização). 
 Um resultado negativo do teste significa que 
o sangue não possui anticorpos livres que 
possam atacar eritrócitos, devendo ser 
repetido após a 20ª semana de gestação. 
Laudos positivos, por sua vez, apontam que 
o processo de Isoimunização já ocorreu, 
requerendo assim acompanhamento em 
unidades especializadas. 
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Mulheres enquadradas no último grupo 
mencionado devem fazer uso de 100 mcg de 
imunoglobulina anti-D mais adiante na 
gestação (28 a 34 semanas), para que o 
risco de sensibilizações posteriores seja 
reduzido. 
glicemia de jejum: 
A glicemia de jejum representa o teste mais 
precoce para detecção e rastreamento da 
diabetes gestacional, distúrbio que também 
deve ser analisado sob a perspectiva de 
potenciais fatores de risco antes ou durante 
a gravidez. Frente à realização desse 
exame, há quatro possibilidades de 
resultado: 
 Glicemia inferior a 85 mg/dl e sem fatores 
de risco: rastreamento negativos, sem 
necessidade de continuação da pesquisa 
dor diabetes; 
 Glicemia de jejum inferior a 85 mg/dl com 
fatores de risco: rastreamento positivo, 
devendo ser feito o teste oral de 
tolerância à glicose (TOTG) entre 24 e 28 
semanas de gestação: 
 Glicemia entre 85 e 125 mg/dl com ou 
sem fatores de risco: rastreamento 
positivo, devendo ser realizado o TOTG 
entre 24 e 28 semanas de gestação; 
 Glicemia de jejum maior ou igual a 126 
mg/dl ou glicemia ao acaso maior ou igual 
a 200 mg/dl: diabetes melitus gestacional. 
sorologias: 
hiv: 
O Ministério da Saúde recomenda que seja 
feita ao menos uma sorologia para HIV ao 
longo do pré-natal, sendo considerada a 
repetição próxima ao fim da gestação ou 
antes do parto, uma vez que a mulher pode 
ter realizado o primeiro exame ainda durante 
a janela imunológica. 
toxoplasmose: 
A sorologia para toxoplasmose busca 
investigar a presença de anticorpos 
indicativos de infecções agudas (IgM) ou 
crônicas (IgG), avaliando assim a exposição 
da gestante ao Toxoplasma gondii. Os 
possíveis resultados são: 
 IgM e IgG negativos: paciente susceptível 
à doença, devendo ser orientada acerca 
das formas de prevenção (evitar o 
consumo de peixe cru e o contato com 
fezes de gato). O exame deve ser 
repetido trimestralmente; 
 IgM negativa e IgG positiva: gestantes 
com imunidade ao parasita; 
 IgM positiva e IgG negativa: possível 
infecção recente. O exame deve ser 
repetido em 15 dias, com a confirmação 
da infecção ocorrendo quando ambos os 
anticorpos retornam positivos (a 
repetição do primeiro resultado não tem 
relevância clínica); 
 IgM e IgG positivas; provável infecção em 
andamento. Para afastar a possibilidade 
de IgM residual, pode ser solicitado um 
teste de avidez para IgG. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
sífilis: 
Graças ao elevado potencial de 
acometimento fetal ao longo de toda a 
gestação, o rastreamento para a sífilis deve 
ser realizado a cada trimestre, bem como na 
admissão hospitalar para o parto. 
O diagnóstico pode ser feito com exames 
não treponêmicos, sendo o mais utilizado o 
VDRL, cujo resultado é expresso em forma 
de titulação, assim como testes 
treponêmicos, como o FTA-Abs, que são 
utilizados para confirmação da infecção. 
A realização do teste rápido na unidade não 
invalida a necessidade de coletar material 
para uma sorologia, uma vez que esses 
métodos são mais sensíveis e específicos. 
hepatite B: 
O rastreamento do vírus da hepatite B deve 
ser feito na primeira consulta de pré-natal, 
por meio da dosagem de HBsAg. Se o 
resultado for negativo, repete-se no terceiro 
trimestre. Caso seja positivo, faz-se a 
pesquisa dos outros antígenos e seus 
respectivos anticorpos, para comprovar o 
diagnóstico. 
Em relação a hepatite C, seu rastreamento 
se restringe a mulheres inclusa em grupos de 
risco, como usuárias de drogas injetáveis, 
presidiárias, mulheres HIV positivas ou com 
parceiros soropositivos, mulheres que 
receberam transfusão de sangue, bem como 
gestantes com alteração da função hepática, 
com múltiplos parceirosou tatuadas. 
exame de urina: 
A presença de proteinúria pode ser indicativa 
de hipertensão gestacional, assim como a 
cilindrúria, achado raro na gravidez. Sua 
constatação, sobretudo de cilindros 
gordurosos, cilindros de insuficiência renal 
ou corpos gordurosos birrefrigentes, requer 
investigação detalhada, seguida por 
encaminhamento ao pré-natal de alto risco. 
A urocultura pode ser solicitada em caso de 
hematúria, piúria ou bacteriúria presentes na 
análise da amostra, porém é remondado 
realizar esse exame como parte da rotina do 
pré-natal, uma vez que casos assintomáticos 
podem evoluir para pielonefrite em 30% das 
gestantes. 
ultrassonografia morfológica de 1º trimestre: 
A associação entre ultrassonografia 
morfológica e perfis bioquímicos deve ser 
realizada entre 11ª e 14ª semanas de 
gestação, de preferência na 12ª, visando 
detectar a síndrome de Down (89% de 
sensibilidade) e a trissomia do 18 (95% de 
sensibilidade). Nessa avaliação são 
incluídas a idade materna, a translucência 
nucal, o β-hCG no soro materno e a proteína 
A plasmática associada à gravidez (PAPP-
A). 
 
A avaliação por ultrassonografia do osso 
nasal eleva o índice de detecção de 
síndrome de Down para cerca de 95%. 
A diabetes melitus gestacional: 
O diabetes melitus (DM) é um distúrbio do 
metabolismo de carboidratos que, se 
cronificada, pode resultar em alterações 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
vasculares diversas. Na gravidez, é preciso 
diferenciar os casos de diabetes pré-
gestacional (seja de tipo 1 ou 2) dos de 
diabetes gestacional (DMG), porém nota-se 
que a prevalência por esse último grupo é 
maior, correspondendo a 90% dos casos. 
 
O diabetes mellitus gestacional é definido, de 
acordo com a OMS, como uma intolerância 
aos carboidratos de gravidade variável, que 
se inicia durante a gestação em curso e não 
preenche os critérios diagnósticos de 
diabetes mellitus “em si”, com prevalência 
em 3 a 25% das gestações, podendo causar 
complicações em 7% delas. A incidência de 
DMG tem aumentado em paralelo com o 
aumento do diabetes melitus tipo 2 e da 
obesidade na população. 
 
A gestação acarreta alterações significativas 
no processo de produção de energia e 
acúmulo de gordura. Esse depósito se faz 
principalmente nos dois terços iniciais da 
gestação, enquanto no seu trimestre final há 
aumento do gasto metabólico. Essas 
mudanças maternas são necessárias para 
alcançar as demandas decorrentes do rápido 
crescimento do feto, incluindo hipoglicemia 
de jejum, catabolismo exagerado dos lipídios 
com formação de corpos cetônicos e 
progressiva resistência à insulina, tudo 
comandado pelos hormônios placentários. 
O desenvolvimento de oposição à ação da 
insulina a partir do 2º trimestre da gestação 
é uma adaptação fisiológica que objetiva 
transferir o metabolismo de energia materna 
da oxidação dos carboidratos para a de 
lipídios, preservando a glicose a ser 
fornecida ao feto em seu constante processo 
de desenvolvimento. 
Na mulher com DMG, não é a resistência à 
insulina que está elevada, quando 
comparada à da gravidez normal, e sim o 
mau funcionamento das células β 
pancreáticas, que secretam insulina 
insuficiente para vencer esse aumento da 
resistência ao aporte hormonal. 
alterações metabólicas e a fisiopatologia do 
diabetes melitus gestacional: 
Dentre as múltiplas alterações decorrentes 
do ciclo gravídico ao corpo feminino, são 
notórias aquelas relacionadas ao 
metabolismo glicídico, que podem ser 
sumarizadas nos seguintes pontos: 
 Parasitismo verdadeiro: a gestante se vê 
numa permanente demanda por glicose, 
já que mesmo nos períodos de jejum o 
concepto continua a extrair aminoácidos 
e carboidratos, em taxas que se igualam 
às observadas durante os momentos de 
alimentação da mãe; 
 Para promover esse suprimento 
constante de nutrientes, a gestante 
realiza algumas modificações relevantes, 
de forma involuntária. Seu corpo para de 
consumir a glicose de forma desmedida 
e, à medida que a gravidez progride, o 
uso periférico dessa substância diminui, 
fato associado aos hormônios 
contrainsulares placentários; 
 A taxa de difusão facilitada em direção ao 
feto é intensa, mesmo que o gradiente de 
concentração seja pequeno (a grande 
transferência de nutrientes torna os 
índices fetais apenas 20 mg/dl menores 
que os da mãe 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
O consumo contínuo de glicose pelo 
concepto e seu rápido transporte pela 
placenta influenciam profundamente o 
metabolismo dos carboidratos na gestante. 
Em todos os estágios da gestação, após uma 
noite de jejum, os valores de glicemia 
aferidos são 15 a 20 mg/dℓ inferiores aos 
sinalados fora da gravidez. 
Quando a gestação está na fase inicial, a 
progesterona e o estrogênio, antagônicos à 
ação da insulina, vão promover a hiperplasia 
das células pancreáticas, aumentando a 
resposta da insulina a uma quantidade de 
glicose. Isto favorece a lipogênese e 
glicogênese, que irá elevar o depósito de 
glicogênio, triglicerídeos e proteínas, 
repercutindo em uma condição de 
anabolismo facilitado. 
Níveis elevados de hormônio lactogênio 
placentário humano (hPL), hormônio do 
crescimento placentário humano (hPGH) e 
adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-α e 
IL-6) estão envolvidos no processo, com 
principal destaque para os dois primeiros 
compostos. Os níveis de hPL elevam-se 
rapidamente no 1º e no 2º trimestres e 
alcançam o seu máximo nas últimas 4 
semanas da gravidez. O efeito diabetogênico 
do hPL resulta na mobilização de lipídios na 
forma de ácidos graxos livres (AGL), que 
serviriam como fonte de energia, poupando 
glicose e aminoácidos, que estarão 
disponíveis para o feto. 
Em resposta ao aumento da resistência 
periférica à insulina (devido à diminuição da 
sensibilidade decorrente da ação dos 
hormônios placentários, que agem de forma 
semelhante ao GH ao estimular a secreção 
insulínica), a gestante, a partir do 2º 
trimestre, passa a elevar, gradualmente, a 
secreção de insulina em até 250% para 
compensar a redução de aproximadamente 
50% na sensibilidade. 
O distúrbio metabólico nas mulheres com o 
DMG é a incapacidade de secretar insulina 
em níveis necessários para atender à 
demanda, que é máxima no 3º trimestre. Isso 
causa aumento na concentração da glicose 
pós-prandial, capaz de determinar efeitos 
adversos no feto pelo excessivo transporte 
transplacentário de glicose. 
 
classificação do diabetes melitus 
gestacional: 
Os casos de diabetes na gravidez são 
classicamente organizados em classes 
(estendem-se de A-H, formando a 
classificação de White), favorecendo a 
definição do prognóstico materno e fetal 
além de determinar as medidas terapêuticas 
de maior pertinência. 
 Classe A: representa o DMG e 
corresponde a 90% dos casos. Nessa 
definição, a intolerância à glicose só é 
anormal durante a gestação, retornando 
à normalidade ao fim a gravidez. Caso 
precise de tratamentos insulínicos ao 
longo da gestação, a paciente pode ser 
incluída na classe “A2”; 
 Classe B e C: representam pacientes 
com diabetes pré-gestacional prévia e 
recente, sem complicações vasculares. 
Na classe B, o início da doença ocorre 
com 20 anos ou mais e tem duração 
menor que 10 anos. Na classe C, o 
diabetes tem início entre 10 e 19 anos de 
idade ou tem duração entre 10 e 19 anos; 
 Classes D-T: as mulheres presentes no 
grupo D já são diabéticas com 
complicações vasculares. A doença tem 
duração de 20 anos ou mais, ou início 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
antes dos 10 anos, ou exibe retinopatia 
benigna ou hipertensão. 
o A classe F apresenta nefropatia com 
proteinúria e redução da depuração 
da creatinina. A classe R mostra 
retinopatia malignaproliferativa, a H, 
doença cardíaca isquêmica e, por 
fim, a T, é encontrada em paciente 
sofreu transplante renal. 
 
Rastreamento e Diagnóstico diabetes 
MELITUS: 
Nos quadros de DMG, a ausência de 
sintomas é relevante, justificando assim a 
realização de exames de rastreamento ao 
longo do pré-natal, que permitem identificar 
pacientes de risco para o desenvolvimento 
da condição ou já acometidos por ela, 
instaurando assim terapêuticas precoces e 
efetivas. 
Na primeira consulta pré-natal, deve ser 
solicitada a realização da dosagem da 
glicemia de jejum, com o objetivo de detectar 
o diabetes preexistente. A hiperglicemia 
inicialmente detectada em qualquer 
momento da gravidez deve ser categorizada 
e diferenciada em diabetes diagnosticado na 
gestação ou em DMG. Caso o pré-natal seja 
iniciado tardiamente (após a 20ª semana), o 
teste oral de tolerância à glicose (TOTG) 
deverá ser feito o mais brevemente possível. 
 
Se o valor encontrado for igual ou superior a 
126 mg/dL, será feito um novo exame que, 
ao apresentar os mesmos resultados, 
confirma o diagnóstico de DM diagnosticado 
na gestação (ausência de diagnóstico prévio 
de DM, com detecção de hiperglicemia na 
gravidez e níveis glicêmicos suficientes para 
satisfazer os critérios diagnósticos da DM 
extra-gestacional). 
Caso essa dosagem for maior ou igual a 92 
mg/dL e menor que 126 mg/dL, o 
rastreamento terá sido positivo, e a gestante 
terá diagnóstico confirmado para a DMG 
(mulher com hiperglicemia na gestação, em 
níveis acima do normal, mas inferiores aos 
padrões para DM). 
Se a glicemia de jejum for inferior a 92 mg/dl 
e não houverem fatores de risco associados, 
o rastreamento foi considerado negativo, 
porém o TOTG deve ser realizado no sexto 
mês de gestação, para reavaliar o quadro. 
O TOTG consiste na ingestão de 75g de 
glicose anidra em 250 a 300ml de água, 
depois de um período de jejum que se 
estende por 8 a 14 horas. A glicose 
plasmática é determinada em jejum, após 1 
hora e após 2 horas da ingestão dessa 
solução açucarada. Nesta curva, os pontos 
de corte são >92 mg/dl, >180 mg/dl e >153 
mg/dl, respectivamente. Dois valores 
alterados confirmam o diagnóstico, enquanto 
apenas um desvio sugere a realização de um 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
outro teste oral, dessa vez na 34ª semana de 
gestação. 
 
Dessa forma, o rastreamento empregado 
pelo Sistema Único de Saúde em sua rotina 
de acompanhamento pré-natal pode ser 
representado pelo seguinte fluxograma: 
 
Segundo a Sociedade Brasileira de 
Diabetes, esse modelo de investigação do 
diabetes pode identificar 86% dos casos de 
DM relacionados à gestação 
A Sociedade Brasileira de Diabetes aponta, 
em suas diretrizes para o manejo de DMG, 
que, em situações de viabilidade financeira e 
técnica integrais, a taxa de detecção dos 
casos seria de 100%, pois ate mesmo as 
mulheres com dosagem inicial inferior a 92 
mg/dl seriam submetidas ao TOTG. 
 
A hemoglobina glicada não está presente 
dentre as análises propostas para o 
rastreamento da DMG, porém representa um 
excelente fator preditivo para o 
desenvolvimento da condição. Mais de 10% 
das grávidas no 1º trimestre apresentam 
HbA1c entre 5,7 e 6,4% (resultado 
característico de pré-diabetes) com chance 
de desenvolverem DMG de 1 em 3 casos. 
Por outro lado, mulheres com HbA1c menor 
que 5,7% no início da gestação têm o seu 
risco reduzido para 1/10. 
Do mesmo modo, grávidas de alto risco para 
diabetes que apresentam no 1º trimestre 
concentrações de HbA1c maiores ou iguais a 
6% têm elevado valor preditivo (podendo 
chegar a 100%) para DMG, enquanto 
aquelas com valor inferior a 4,5% não 
desenvolvem a condição. 
tratamento do diabetes mellitus gestacional: 
A intervenção adequada em gestantes com 
DMG podem auxiliar a diminuir a ocorrência 
de complicações na gravidez. Inicialmente, o 
tratamento dessa condição se baseia na 
orientação alimentar, focando no ganho de 
peso adequado e no controle metabólico. 
Para determinar qual o ganho de peso total 
indicado para a gestação, é necessário 
avaliar o IMC pré-gestacional ou aquele 
computado nas primeiras consultas do pré-
natal. 
 
O valor calórico total prescrito deve ser 
sempre individualizado e conter 40 a 55% de 
carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30 a 
40% de gorduras e 28 g de fibras. Deve-se 
dar preferência ao consumo de alimentos 
que contenham carboidratos com baixo 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
índice glicêmico, que se relacionam a menor 
necessidade de iniciar a insulinoterapia. O 
uso de adoçantes por gestantes ainda não foi 
alvo de estudos suficientes que comprovem 
seus benefícios ou malefícios, o que faz com 
que seu uso seja permitido, desde que em 
moderação. 
A prática de exercícios físicos também deve 
fazer parte do esquema terapêutico da DMG, 
respeitando-se os limites impostos por 
eventuais contraindicações obstétricas. 
Recomenda-se que a gestante realize o 
monitoramento das glicemias capilares pré e 
pós-prandiais quatro a sete vezes por dia, 
especialmente naquelas que fazem uso de 
insulina. Após 2 semanas de dieta, se os 
níveis glicêmicos permanecerem elevados 
(valor em jejum maior ou igual a 95 mg/dL, 1 
hora pós-prandial maior ou igual a 140 mg/dL 
ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-
se iniciar tratamento farmacológico. O critério 
de crescimento fetal para início da 
insulinoterapia é uma alternativa quando a 
medida da circunferência abdominal fetal for 
igual ou superior ao percentil 75 em uma 
ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª 
semanas de gestação. 
A dose inicial de insulina é de 0,5 U/kg, com 
ajustes para cada caso, recomendando-se 
preferencialmente mais de uma dose diária. 
Em geral, associam-se formulações de ação 
intermediária e rápida. Os análogos de 
insulina asparte e lispro têm vantagens sobre 
a insulina regular, promovendo melhor 
controle dos níveis de glicemia pós-prandiais 
com menor ocorrência de hipoglicemias. 
O objetivo da terapia com insulina é manter 
os níveis de glicemia capilar inferiores ou 
iguais a 95 mg/dL em jejum, a 100 mg/dL 
antes das refeições, a 140 mg/dL uma hora 
pós-prandial, e a 120 mg/dL após duas horas 
da refeição. Durante a noite, os níveis 
glicêmicos não podem ser menores que 60 
mg/dL. 
As gestantes em uso de insulina e seus 
familiares devem ser orientados para o 
reconhecimento de sinais de hipoglicemia. 
Na ocorrência destes, deve ser realizada 
medição imediata da glicemia capilar se 
houver acesso a um glicosímetro. Na 
ocorrência ou sugestão de hipoglicemia, a 
gestante deve ingerir um copo de leite com 
açúcar. Principalmente nas portadoras de 
diabetes tipo 1, deve-se disponibilizar o 
glucagon para uso em casos mais graves. 
A insulina é a primeira escolha na terapêutica 
medicamentosa para controle glicêmico no 
período gestacional, devido à sua eficácia 
comprovada e à pequena passagem 
placentária. A terapia com antidiabéticos, no 
entanto, ainda não apresenta comprovação 
total da segurança, uma vez que os poucos 
estudos publicados sobre o assunto 
abordam somente um pequeno número de 
medicamentos. 
Nesse contexto, o uso de fármacos como a 
metformina deve ser feito de forma 
consciente, apenas nos casos em que o 
controle glicêmico não foi alcançado pela 
insulinoterapia, seja por baixa adesão, 
dificuldades na autoadministração do 
composto, estresse elevado quanto ao uso 
de insulina, necessidade de múltiplas doses 
diárias ou por ganho de peso exagerado. 
aconselhamentos pós-concepcional em 
diabetes melitus gestacional: 
O profissional de saúde deve orientar as 
mulheres acerca das implicações do 
diabetes para sua capacidade reprodutiva, 
uma vez que a recorrência do DMG em 
gestações futuras chega a 48%, com 
primíparastendo 40% e multíparas, 73%. 
Após 5 anos, cerca de 50% das mulheres 
com histórico de diabetes melitus gestacional 
se tornarão diabéticas tipo 2, muito embora a 
dieta, a prática de exercícios e o uso de 
metformina possam reduzir essa incidência. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
A aderência a um padrão dietético saudável 
em mulheres com DMG prévia está 
associada a um risco 40 a 60% menor de 
desenvolverem diabetes tipo 2, e mulheres 
que amamentam por mais de 3 meses 
apresentam risco menor para o 
desenvolvimento dessa doença. 
Nota-se, portanto, que estabelecer o 
diagnóstico do DMG oferece a possibilidade 
não somente de melhorar o prognóstico da 
gravidez, mas também de reduzir os fatores 
de risco associados ao desenvolvimento 
subsequente do diabetes tipo 2. 
Organizações internacionais recomendam 
que toda mulher que teve diabetes melitus 
gestacional seja rastreada com 6 a 12 
semanas de pós-parto pelo TOTG, sendo 
conduzida adequadamente de acordo com o 
resultado: repetição anual do teste na 
paciente com pré-diabetes e exame a cada 3 
anos naquela sem alteração. 
 
riscos e complicações motivados pela 
diabetes gestacional: 
Muitas são as anomalias congênitas 
presentes nos filhos de mães diabéticas. As 
malformações fetais têm como principal 
etiologia o mau controle glicêmico durante o 
período da organogênese, entre a 6ª e a 8ª 
semana de gestação. A formas mais comuns 
dessas anomalias incluem alterações 
cardíacas complexas, anencefalia, espinha 
bífida, e distúrbios esqueléticas, como a 
agenesia do sacro. 
A difusão facilitada de glicose através da 
placenta determina hiperglicemia e 
hiperinsulinemia fetais, com consequências 
importantes para a vida do concepto. A 
insulina determina excessivo crescimento 
fetal, especialmente do tecido adiposo. O 
feto da mulher diabética mal controlada tem 
risco elevado de macrossomia (peso maior 
que 4.000 g), com concentração 
desproporcional de tecido adiposo nos 
ombros e no tórax, dobrando o risco de 
distocia no parto. Também é frequente a 
ocorrência de polidrâmnio, pois o feto 
macrossômico é poliúrico. 
O risco de abortamentos em mulheres com 
DMG mal controlada é duas vezes maior do 
que em gestantes sem essa condição. As 
chances de parto prematuro também 
aumentam, dessa vez em 5 vezes, 
principalmente quando há associação ao 
aumento do volume de líquido amniótico. 
A taxa de mortalidade perinatal no diabetes 
é aproximadamente o dobro da vigente na 
população não diabética. A morte fetal é 
observada mais frequentemente nas últimas 
semanas da gravidez em pacientes com 
controle glicêmico deficiente, polidrâmnio e 
macrossomia fetal. O mecanismo do óbito na 
gravidez complicada por macrossomia pode 
ser consequência da hiperinsulinemia fetal 
levando ao metabolismo anaeróbio, com 
acúmulo de ácido láctico e consequente 
hipóxia e acidose. 
A pré-eclâmpsia, distúrbio materno referente 
ao aumento da pressão arterial, ocorre em 
30 a 50% dos casos de DMG com 
proteinúria, e em mais da metade daqueles 
com insuficiência renal. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
controle obstétrico e o parto em caso de 
diabetes melitus gestacional: 
Em relação ao seguimento das consultas de 
pré-natal com gestantes com DMG, ele é 
feito inicialmente em regime quinzenal, com 
o acompanhamento de mulheres com 
diabetes pré-gestacional ocorrendo de forma 
mais frequente, com os intervalos podendo 
aumentar de acordo com a evolução clínica. 
A partir da 36ª semana, com a iminência do 
parto, essas visitas devem passar a ocorrer 
ao menos semanalmente. O bem-estar fetal 
depende principalmente da manutenção da 
mãe em estado euglicêmico, com avaliações 
realizadas conforme a gravidade e as 
condições metabólicas da gestante. 
 
As gestantes com ótimo controle metabólico 
e sem intercorrências da gravidez podem 
aguardar a evolução espontânea para o 
parto, porém este pode ser antecipado 
naquelas com metabolismo 
descompensado, vasculopatia, nefropatia ou 
história de natimorto anterior, podendo ser 
empregados corticoides para induzir a 
maturação pulmonar fetal. Em mulheres 
insulinodependentes e vasculopatas, o parto 
deve ser realizado até a 38ª semana de 
gestação. 
A via do parto é uma decisão obstétrica, 
sendo necessário estimar o peso fetal por 
avaliação clínica e ultrassonográfica. Se o 
peso fetal estimado por imagem for maior ou 
igual a 4.500g, a realização de cesariana 
pode ser considerada. 
Durante o trabalho de parto, o profissional 
deve estar atento para a evolução no 
partograma, pois complicações podem 
surgir, diminuindo-se o limiar para realização 
de cesariana de forma a minimizar a 
ocorrência de distocia de ombro e outras 
lesões de parto. 
De forma geral, três cenários podem ser 
esperados: 
 Trabalho de parto espontâneo: 
o Realizar uma dosagem de glicemia na 
admissão; 
o Suspender o uso de inulina; 
o Permitir ingestão de líquidos claros na 
fase de latência; 
o Iniciar solução salina; 
o Monitorar glicemia de 2 em 2 horas na 
fase de latência e de 1 em 1 hora na 
fase ativa; 
o Manter glicemia capilar entre 70 e 110 
mg/dl no trabalho de parto; 
 Se a glicemia estiver abaixo de 70 
mg/dl, iniciar infusão de solução 
glicosada a 5% entre 100 e 150 
ml/h; 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 Se a glicemia estiver acima de 110 
mg/dl, infundir insulina intravenosa 
a 1,25 U/h. 
 Indução programada do parto: 
o Esse processo não deve ser agendado 
para o início da manhã; 
o Se a indução for iniciada com algum 
método de preparação do colo (ex.: 
misoprostol), manter a dieta e o regime 
usual de insulina até início do trabalho 
de parto e depois seguir com protocolo 
de trabalho de parto espontâneo; 
o Se o parto for induzido com ocitocina, 
manter dose usual de insulina na noite 
anterior, suspender insulina no dia da 
indução e seguir com protocolo de 
trabalho de parto espontâneo. 
 Cesariana programada: 
o Deve ser agendada para o início da 
manhã; 
o Suspender dieta na noite anterior, 
oferecendo um lanche reforçado e 
líquidos em maior quantidade antes do 
jejum; 
o Manter dose de insulina na noite 
anterior, suspendendo-a pela manhã; 
o Solução intravenosa de glicose a 5% 
em 100 a 150 ml/h até o parto; 
o Monitorar a glicemia de 4 em 4 horas 
até o parto. 
Após o parto, o aleitamento materno natural 
deve ser estimulado. O médico deve 
monitorar os níveis de glicemia nos primeiros 
dias, avaliando a regulação do metabolismo 
glicídico por meio de um TOTG. 
rede cegonha e o parto humanizado no 
brasil: 
A Rede Cegonha foi um programa lançado 
em 2011 pelo governo federal, configurando-
se como uma rede de cuidados que visa 
assegurar à mulher e à criança, o direito à 
atenção humanizada durante o pré-natal, 
parto/nascimento, puerpério e atenção 
infantil em todos os serviços de saúde do 
Sistema Único de Saúde. 
 
Esse projeto é o atual fruto da Política 
Nacional de Humanização e do Plano de 
Qualificação de Maternidades e Redes 
Perinatais da Amazônia Legal e Nordeste 
Brasileiros, tendo como objetivo a 
transformação dos serviços de saúde 
vinculados ao parto em ambientes de 
integração entre gestantes e profissionais, 
aproximando-os e fomentando a 
consolidação da confiança e do vínculo. Uma 
das principais premissas é centralizar a 
mulher no processo de nascimento, 
removendo a estigmatização do parto como 
doença. 
A violência obstétrica manifesta-se na 
negligência na assistência à saúde, na 
discriminação, violência verbal (tratamento 
grosseiro, ameaças, gritos, humilhação 
intencional); na violência física, incluindo não 
uso de medicação analgésica quando 
tecnicamente indicada; na violência sexual, 
ou o abuso propriamente dito, e nopreconceito com certos grupos 
populacionais, como os negros. Os eventos 
são tão frequentes em maternidades 
públicas que as mulheres já esperam sofrer 
algum tipo de violência. 
A despeito da necessidade de 
sistematização das práticas de atenção e 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
gestão do cuidado, a maternidade é marcada 
por normatizações e mecanismos 
disciplinares para os empobrecidos, o que 
resultou na despersonalização da paciente 
internada. É nesse contexto, para impedir a 
violação dos direitos da mulher e evitar o 
rebaixamento profissional que atua a Rede 
Cegonha, em sua proposta de integração de 
práticas e saberes, de modo a compõe um 
sistema de assistência à saúde movido pela 
humanização e pelo respeito. 
Dentre os princípios desse projeto, estão: 
 O respeito, a proteção e a realização dos 
Direitos Humanos; 
 O respeito à diversidade étnica cultural e 
racial; 
 A promoção de equidade; 
 O enfoque de gênero; 
 A garantia dos direitos sexuais e 
reprodutivos de mulheres, homens, 
jovens e adolescentes; 
 A participação e mobilização social; 
 A compatibilização com as atividades das 
redes de atenção à saúde materna e 
infantil em desenvolvimento em cada 
estado. 
Os objetivos da Rede Cegonha contemplam: 
 Novo modelo de atenção à saúde da 
mulher e da criança, com foco na atenção 
ao parto, ao nascimento, ao crescimento 
e desenvolvimento da criança dos 0 aos 
24 meses; 
 Criar uma rede de atenção que garanta 
acesso, acolhimento e resolutividade das 
queixas; 
 Redução da mortalidade materna e 
neonatal. 
Dentre as diretrizes desse programa, 
encontram-se a: 
 Garantia do acolhimento com avaliação e 
classificação do risco e vulnerabilidade, 
ampliando o acesso e melhorando a 
qualidade do pré-natal; 
 Garantia de vinculação da gestante a 
uma unidade de referência e ao 
transporte seguro; 
 Garantia de boas práticas e segurança na 
atenção ao parto/nascimento; 
 Garantia de atenção à saúde das 
crianças de 0 a 24 meses com qualidade 
e resolutividade; 
 Garantia de acesso às ações do 
planejamento reprodutivo. 
Para assegurar o cumprimento de suas 
metas, a Rede Cegonha divide-se em quatro 
grandes frentes, cada uma sendo 
responsável por um dos pilares do 
funcionamento da instituição, a saber: 
 
 Componente Pré-Natal: 
Essa instância deve promover a realização 
do pré-natal na UBS, buscando meios de 
captar gestantes de forma precoce. Nesse 
âmbito, os profissionais devem acolher as 
intercorrências gestacionais e realizar 
classificações de risco, promovendo acesso 
oportuno aos centros de maior complexidade 
e a exames. 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
 
A gestante seria vinculada a uma 
maternidade de referência desde o início de 
seu pré-natal, evitando superlotação e 
incentivando que ela conheça o local onde 
ocorrerá o parto, formando vínculos com a 
equipe. O encaminhamento da gestante a 
esse serviço também é de encargo da Rede. 
A prevenção e o tratamento de ISTs, a 
hepatite e do HIV também se inserem com 
importantes, uma vez que minimizam a 
chance de transmissão vertical e o 
surgimento de intercorrências na gestação. 
 Componente Parto e Nascimento: 
A primeira meta para esse componente é a 
suficiência de leitos nas maternidades, tanto 
em alojamentos obstétricos quanto 
neonatais, havendo importante destaque 
para a ambiência (sinergia entre o ambiente, 
as pessoas nele inseridas e suas relações, e 
um projeto de saúde voltado para a atenção 
acolhedora e humana). A classificação de 
risco gestacional se insere como um ponto 
de destaque, uma vez que atua para reduzir 
o índice de mortalidade materna e fetal. 
A Rede também garante à gestante o direito 
a um acompanhante durante todo o processo 
de parto e puerpério, para fornecer apoio e 
tranquilidade à mulher. 
 Componente Puerpério e Atenção 
Integral à Saúde da Criança: 
Dentre as atuações da Rede Cegonha para 
a garantia do cuidado integral à criança estão 
o incentivo e a orientação para o aleitamento 
materno, desmistificando e naturalizando 
esse processo para a puérpera, permitindo 
que ela pratique e conheça as 
particularidades de sua relação binomial com 
o bebê, a visita domiciliar na primeira 
semana após o parto e a busca ativa por 
crianças vulneráveis. Esse grupo pode ser 
formado por filhos de mulheres com alto risco 
gestacional ou com rede de suporte precária, 
sendo necessário monitorá-los atentamente. 
A atuação em prol do planejamento familiar 
também é de extrema relevância, sendo feita 
por meio de medidas educativas em saúde 
sexual e reprodutiva, prevenção contra ISTs 
e informação sobre métodos contraceptivos. 
 Sistema Logístico: 
A logística de operação da Rede é 
responsável por fornecer transporte por meio 
do SAMU Cegonha, equipado com 
incubadoras e ventiladores que garantam a 
chegada segura ao centro de saúde. 
É também encargo desse setor garantir a 
vinculação das gestantes a locais habilitados 
para a realização de partos, garantindo um 
número constante de vagas disponíveis, que 
também devem ser reguladas por esse 
componente. 
aspectos emocionais e psicológicos na 
gesstação e puerpério: 
O avanço do conhecimento acerca dos 
fenômenos físicos em obstetrícia tem 
expandido habilidades fundamentais a 
médicos e enfermeiros, favorecendo práticas 
de atendimento que incitem um estado de 
confiança maior na mulher. No entanto, as 
condutas baseadas somente nos aspectos 
físicos não são suficientes, necessitando daa 
compreensão dos processos psicológicos 
que se relacionam ao período grávido-
puerperal. Isso se faz ainda mais importante 
no caso de gestantes adolescentes que, 
pelas especificidades psicossociais desse 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
momento, vivenciam uma sobrecarga 
emocional ainda maior trazida pela gravidez. 
O profissional de saúde deve, portanto, 
acrescentar à sua avaliação clínica essencial 
uma avaliação da mulher, com sua história 
de vida, seus sentimentos e suas 
ansiedades. Nesse contexto, cada etapa da 
gestação implica em condutas distintas: 
 Primeira consulta de pré-natal: mesmo 
que se pressuponha que a mulher já 
tenha tido temo para refletir e internalizar 
acerca do impacto de sua gravidez, 
múltiplas inseguranças devem surgir, e 
cabe ao profissional de saúde acolher tais 
dúvidas e receios. 
o Nessa fase inicial, a gestante quer ter 
um apoio para essa nova fase, 
desejando saber se seu corpo é “bom 
o suficiente” para gestar e se está 
tudo bem com o concepto; 
o O profissional deve reconhecer que a 
gravidez inspira sentimentos 
ambivalentes, com medos primitivos 
aflorando; 
o O rastreamento emocional dessa 
gestante é crucial, sendo necessário 
verificar se ela pode contar com apoio 
familiar ou do parceiro, se já teve 
algum abortamento, se planejou a 
gestação... 
o O ambiente deve ser aberto para a 
participação do parceiro, acolhendo 
ambos e suas dúvidas. 
 Seguimento das consultas: cada etapa da 
gestação traz consigo novas ansiedades 
que devem ser monitoradas e abordadas 
pelo médico. 
o 1º trimestre: oscilação entre “querer e 
não querer a gravidez”, medo de 
abortar, aumento da irritabilidade, 
relação pessoal com as primeiras 
mudanças corporais e com os 
desconfortos iniciais da gestação 
(náuseas, aversões alimentares, 
sonolência). 
o 2º trimestre: marcado por 
introspecção e passividade, a mulher 
deve lidar com a redução da libido e 
conviver com as contínuas alterações 
físicas, ocorrendo a percepção 
concreta do concepto (movimentos 
fetais); 
 O significado da ecografia para a 
Área da Saúde difere daquele 
criado pelos pais, que veem nas 
etapas do desenvolvimento 
embrionário a formação da 
personalidade do bebê, cabendoa orientação adequada pelo 
obstetra e pelo restante da 
queipe. 
o 3º trimestre: o parto iminente traz 
consigo novas ansiedades, como 
medo da dor, da morte e da 
insuficiência. As queixas físicas 
aumentam. 
 Cabe ao profissional orientar a 
mulher antecipadamente sobre a 
evolução da gestação e o parto, 
explicando os sintomas que irão 
ocorrer e seu papel para o 
nascimento do bebê. 
 Puerpério: é um período essencial e 
provisório de vulnerabilidade psíquica, 
que permite a ligação intensa ao recém-
nascido, adaptando-se à sua presença e 
ao atendimento de suas necessidades. 
o Relação entre o binômio mãe e filho 
ainda é incipiente, mas muito 
emocional; 
o A mulher inicia a postergar suas 
necessidades em prol das do bebê; 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
o O apoio e a proteção de uma rede de 
suporte emocional ainda são 
imprescindíveis para a transição da 
mulher para essa nova fase; 
o A puérpera sente-se insegura sobre o 
aleitamento, duvidando da qualidade 
do seu leite e de sua força para nutrir 
o bebê, além de surgirem 
preocupações estéticas; 
o Surgem algumas alterações 
emocionais de destaque: 
 Baby blues: mais frequente (50 a 
70% das puérperas), é definido 
como um estado depressivo 
brando e transitório que aparece 
no terceiro dia pós-parto e se 
estende por cerca de duas 
semanas. A mulher mostra-se 
frágil, pouco motivada, tendo 
oscilações emocionais, 
sentimentos de insuficiência e 
diminuição da autoestima; 
 Depressão pós-parto: acomete 
cerca de 10 a 15% das mulheres, 
tem como sintomas relacionados 
a perturbação do apetite, 
mudanças na qualidade do sono, 
falta de energia, ideações 
suicidas, sentimentos de 
inadequação, culpa e rejeição ao 
bebê; 
 Psicose puerperal: é marcada 
pela perda do senso de 
realidade, delírios e alucinações, 
havendo risco para a mãe e para 
o bebê. No caso da psicose a 
angústia é da ordem do 
insuportável, podendo aparecer 
rituais obsessivos e pensamento 
desconexo. 
o Necessidade de readaptação da 
dinâmica familiar em resposta ao 
novo membro; 
o Alterações no comportamento 
sexual, motivadas pelas demandas 
do bebê e pelas alterações corporais 
decorrentes do parto e da 
amamentação. 
conduta ética no atendimento à saúde: 
O código de Ética da Medicina (CEM) é o 
regimento moral máximo para os 
profissionais da área, abrangendo temas 
como a responsabilidade profissional, a 
relação com o paciente, a remuneração e o 
sigilo profissionais, e a produção de 
conhecimento, entre outros. 
Todas as recomendações e vetos presentes 
nesse documento representam apenas 
recomendações de valor ético, estando 
abaixo da Constituição Federal e do Código 
Penal. Nesse sentido, o desrespeito a 
alguma das regras postuladas no CEM 
implica somente em desvio de conduta 
profissional, não sendo necessariamente 
punido fora da área médica. 
da responsabilidade profissional: 
Essa seção do Código visa apresentar o 
profissional ao impacto causado pela sua 
prática, seja ele decorrente de intervenção 
ativa ou da omissão. Destacam-se os 
seguintes artigos: 
 É vetado ao médico: 
o Art. 1º Causar dano ao paciente, por 
ação ou omissão, caracterizável 
como imperícia, imprudência ou 
negligência; 
o Art. 5º Assumir responsabilidade por 
ato médico que não praticou ou do 
qual não participou; 
da Relação com pacientes e familiares: 
Esse segmento busca evidenciar a 
importância da figura do médico para o 
paciente, tanto como detentor de 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
conhecimentos em saúde como também sob 
a óptica da confiança nele depositada. 
Destaca-se o artigo: 
 É vetado ao médico: 
o Art. 32. Deixar de usar todos os 
meios disponíveis de diagnóstico e 
tratamento, cientificamente 
reconhecidos e a seu alcance, em 
favor do paciente. 
Da remuneração profissional: 
Esse capítulo tem como objetivo a definição 
de limites e regras para a compensação 
financeira do médico, evitando assim a 
comercialização da Medicina. Destacam-se 
os seguintes trechos: 
 É vetado ao médico: 
o Art. 65. Cobrar honorários de 
paciente assistido em instituição que 
se destina à prestação de serviços 
públicos, ou receber remuneração de 
paciente como complemento de 
salário ou de honorários; 
o Art. 66. Praticar dupla cobrança por 
ato médico realizado. 
PROBLEMA 2 - INTERMEDIÁRIA: 
A FISIOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO: 
Com a iminência do trabalho de parto, o 
útero, órgão que abriga o bebê durante a 
gestação, deve sofrer contrações 
musculares para desloca-lo ao longo do 
canal vaginal. Esse processo é de 
fundamental importância, com seu 
conhecimento auxiliando a inibir 
nascimentos prematuros, para induzir o parto 
quando for necessária sua resolução, e 
também permitindo maior compreensão 
sobre o miotamponamento e a regressão 
uterina puerperal. 
Os componentes clássicos da mecânica do 
parto são o feto e seus anexos, a passagem 
materna, representada pela bacia obstétrica, 
e o constituinte motor, que diz respeito às 
contrações. 
CONTRAÇÕES UTERINAS: 
A movimentação contrátil ritmada do útero só 
é possível frente à ocorrência de mudanças 
expressivas na estrutura miometrial, que 
determinam hipertrofia e hiperplasia das 
células. A unidade geradora de contração 
uterina é formada por um complexo proteico 
(actina-miosina) disposto em fuso dentro do 
citoplasma e envoltas por uma matriz de 
tecido conjuntivo composta por colágeno, 
cuja principal função é facilitar a transmissão 
da força para todos esses feixes musculares. 
A interação entre os componentes desse 
grupo se dá por meio da ação da cinase da 
cadeia leve de miosina, que é, por sua vez, 
influenciada por três sistemas reguladores: 
cálcio, calmodulina e monofosfato de 
adenosina cíclico (AMPc). Os dois primeiros 
formam complexos estimuladores da 
atividade enzimática, ao passo que o último 
apresenta papel inibitório. Quando ativada, a 
cinase modula a fosforilação da miosina, 
movendo sua cadeia leve de modo que entre 
em contato com a actina, possibilitando 
assim a contração muscular local. 
 
Esses sistemas são inter-relacionados e 
respondem a ações hormonais e a agentes 
farmacológicos. A progesterona, principal 
hormônio da gravidez, consolida as ligações 
do cálcio no retículo sarcoplasmático, 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
reduzindo assim a fração livre disponível de 
cálcio intracelular e, consequentemente, 
elevando o limiar de excitabilidade da fibra 
miometrial, tonando o útero quiescente e 
compondo o bloqueio progestagênico. De 
forma inversa, ação das prostaglandinas leva 
ao aumento dos níveis intracelulares de 
cálcio, favorecendo a contração das fibras. 
Somado a isso, as células musculares 
comunicam-se entre si via conexões 
proteicas denominadas junções gap 
(conexinas). Essas relações facilitam a 
sincronização e a transmissão dos estímulos 
eletrofisiológicos, aumentando de número ao 
longo da gestação, sofrendo influência de 
hormônios placentários, com destaque para 
o estrogênio, principal responsável pela 
maior densidade dessas proteínas. 
 
As fibras musculares miometriais 
apresentam, dentre suas principais 
características, os seguintes aspectos: 
 Baixa sensibilidade a estímulos 
dolorosos: dor discreta pode ser 
associada ao colo e ao corpo do útero. 
Queixas relatadas durante a cesariana 
dizem respeito ao manuseio do peritônio, 
ao passo que no parto vaginal, elas dizem 
respeito à projeção da apresentação fetal 
contra o segmento inferior e os órgãos a 
ele adjacentes; 
 Excitabilidade: as fibras musculares 
uterinas podem ser excitadas por 
estímulos estressantes, que liberam 
catecolaminas (ex.: adrenalina e 
noradrenalina), desencadeando assim 
contrações, frequentemente associadasao parto prematuro; 
 Elasticidade: a capacidade elástica do 
miométrio pode ser decomposta em: 
o Extensibilidade: uma vez que o 
contorno do útero se adapta 
facilmente às alterações sofridas com 
a gestação e o trabalho de parto; 
o Retratilidade: com a redução abrupta 
do volume de líquido amniótico, as 
fibras contráteis do miométrio se 
encurtam, aumentando sua 
espessura em detrimento do 
comprimento, o que mantém o tônus 
do órgão. Esse processo garante 
que, com a expulsão do feto, o útero 
consiga se readaptar aos contornos 
da placenta e quando essa se 
desquitar, ao formato dos vasos 
sanguíneos, garantindo a hemostasia 
local (globo vivo de Pinard). 
 Tonicidade: esse conceito é 
representado como a pressão 
intrauterina entre duas contrações; Pode 
estar alterada tanto para mais quanto 
para menos (hiper e hipotonia, 
respectivamente). Esses valores 
normalmente não se alteram 
significativamente, mesmo com toda a 
variação de volume sofrido pelo útero ao 
longo da gestação; 
 Contratibilidade: dois tipos de contrações 
podem acometer o útero ao longo de toda 
a gestação: 
o Contrações de alta frequência e baixa 
amplitude (tipo A): localizadas, com 
um episódio por minuto e intensidade 
de 2 a 4 mmHg; 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
o Contrações de alta amplitude (tipo B 
ou de Braxton Hicks): são difusas de 
forma total ou parcial pelo útero, 
atingindo intensidades de 10 a 20 
mmHg. A frequência dessas últimas 
tende a aumentar com o avanço da 
gravidez, atingindo seu pico nas 
quatro semanas que precedem a 
gestação. 
Antes da 28ª semana, esses 
movimentos são quiescentes, 
passando então a ter sua intensidade 
elevada de forma gradual e 
coordenada ao incremento da 
frequência. 
É possível afirmar que o trabalho de 
parto se inicia pela ocorrência de 
contrações de intensidade entre 20 a 40 
mmHg, com dois episódios a cada 10 
minutos. 
 
Para analisar o trabalho desempenhado pelo 
útero ao longo do trabalho de parto de forma 
simples, é necessário determinar a atividade 
uterina, produto da multiplicação entre a 
intensidade e a frequência das contrações 
em 10 minutos, medidas em Unidades 
Montevidéu (mmHg/10 minutos). Dessa 
forma, a análise da pressão do líquido 
amniótico permite mensurar a atividade 
contrátil quanto a sua intensidade e 
frequência, ao passo que a menor pressão 
nesse intervalo determinará o tônus 
muscular uterino. A intensidade de cada 
contração será o excesso pressórico sobre a 
pressão amniótica para além da tonicidade 
basal, e a frequência é expressa pelo 
número absoluto de contrações nesse 
período. 
 
É possível perceber uma contração por meio 
da palpação somente quando sua 
intensidade ultrapassa 10 mmHg, o que faz 
com que não seja possível identificar o 
começo e o fim dessas ondas, 
subnotificando-as. A duração clínica dos 
episódios (70 segundos, em média) também 
é menor que a real (cerca de 200 segundos). 
A dor é perceptível em intensidades 
superiores a 15 mmHg, valor suficiente para 
dilatar o útero, moldando o canal de parto, 
situação que se perdura, em sua forma 
palpável0 por cerca de um minuto. 
Em situações nas quais o tônus uterino é 
muito elevado (30 mmHg, quando o normal é 
oscilar em torno de 10 mmHg), podem 
ocorrer microcontrações, que por sua vez 
são capazes de causar o deslocamento 
prematuro da placenta, no qual não há 
indícios de tônus de repouso. 
CONTRAÇÕES SURANTE A GESTAÇÃO E O 
PUERPÉRIO: 
CONTRAÇÕES UTERINAS NA GESTAÇÃO: 
Júlia Figueirêdo - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Ao longo da gestação, o miométrio cresce de 
forma contínua, e graças ao bloqueio da 
ação progestagênico, as contrações 
apresentam baixa frequência, com 
predomínio daquelas do tipo A até a 28ª 
semana, quando se instalam principalmente 
episódios do tipo B, com maior recorrência 
nas últimas 4 semanas antes do parto. 
Sendo afetadas por esse controle hormonal, 
tais contrações não são dolorosas, podendo 
servir para estimular a circulação fetal. O 
período de intensificação das contrações de 
Braxton Hicks corresponde ao momento de 
maior aumento do peso fetal. 
Nas semanas finais da gestação, as 
contrações tipo B tem sua duração 
aumentada, gerando distensão do segmento 
inferior do útero e um pequeno encurtamento 
do colo, justificando assim a percepção de 
volume abdominal diminuído (queda do 
ventre). Esse quadro pode causar queixas 
dentre as gestantes, mesmo sendo 
totalmente fisiológicas. A conduta consiste 
somente na administração de 
antiespasmódicos e na indicação de repouso 
relativo, porém é necessário diferenciar bem 
essas contrações daquelas dolorosas, que 
de fato irão implicar em mudanças do colo. 
Dessa forma, para além da dor o que ajuda 
a distinguir as contrações de Braxton Hicks é 
a ausência de ritmicidade e sua cessação 
com as medidas terapêuticas supracitadas. 
 
CONTRAÇÕES UTERINAS NO PARTO: 
A presença de contrações regulares e de 
alterações progressivas no cérvix 
diagnosticam o trabalho de parto, período 
que se inicia quando a dilatação do colo 
uterino atinge 2 cm, com atividade uterina 
oscilando entre 80 e 120 Unidades 
Montevidéu. 
Essa movimentação começa na porção 
superior do abdome, onde é mais intensa, e 
progride até o segmento inferior por meio do 
corpo do útero, com uma intensidade que 
decresce gradualmente, conjunto de 
características que define a tríplice gradiente 
decrescente, que deve ser mantida para a 
evolução adequada do trabalho de parto. 
Durante o período de dilatação, as 
contrações ocorrem na frequência de duas 
ou três a cada 10 minutos, com intensidade 
média de 30 mmHg, ao passo que, na fase 
expulsiva, esse valor pode chegar a cinco 
contrações no mesmo espaço de tempo, 
dessa vez com intensidade de cerca de 50 
mmHg. Nesse momento, somam-se às 
contrações do útero os movimentos da 
musculatura abdominal, chamados de 
“puxo”, visando aumentar a pressão interna 
do abdome e facilitar a expulsão do bebê. 
Cerca de 300 mL de sangue são ejetados do 
útero em direção ao coração a cada 
movimento contrátil, determinando assim um 
aumento do retorno venoso e, 
consequentemente, do volume sistólico de 
ejeção. Essa alteração, juntamente com a 
diminuição da pressão uterina sobre a veia 
cava inferior, deve ser observada com 
atenção, pois em mulheres hipertensas ou 
cardiopatas, essa súbita elevação na 
hemodinâmica corporal pode favorecer o 
desenvolvimento de edema pulmonar agudo. 
CONTRAÇÕES UTERINAS NO PUERPÉRIO: 
Mesmo após a expulsão do feto, o útero 
mantém um caráter rítmico de contrações 
que buscam a dequitação fisiológica. Em 
direta oposição aos episódios do parto, 
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essas movimentações são indolores, com 
duas ou três contrações sendo suficientes 
para deslocar a placenta rumo ao canal de 
parto. Esse momento, o primeiro do 
secundamento, é chamado de tempo 
corpóreo, perdurando por 6 a 10 minutos. 
As contrações do puerpério imediato 
apresentam como principal função ajudar a 
eliminação da placenta e evitar hemorragias 
uterinas. Esse microtamponamento promove 
a “laqueadura viva” dos vasos e contrai a 
musculatura do útero (globo de segurança, 
por Pinard). Após 12 horas do parto, é 
registrada uma contração a cada 10 minutos, 
com diminuição do número e da intensidade 
das manifestações nos dias que se segue. 
Durante a amamentação, a sucção de leite 
pelo bebê libera ocitocina, que aumenta a 
frequência das contrações uterinas e pode 
causar desconforto na puérpera. 
 
Globo de segurança de Pinard (útero ao nível da 
cicatriz umbilical, fortemente contraído) 
DETERMINISMO DO PARTO: 
Ao longo da primeira metade da gestação, o 
útero se dilata por meio de hiperplasia e 
hipertrofia celular, momentoapós o qual a 
unidade fetoplacentária se acomoda na 
cavidade do órgão e ocorre o crescimento 
contínuo do concepto graças ao estiramento 
miometrial. Com a aproximação da gravidez, 
o útero sofre contrações com ausência de 
ritmo e de caráter não fúndico, o que muda 
com a iminência do nascimento, que induz 
episódios mais coordenados, comandados 
pelo fundo uterino. 
O amadurecimento do cérvix, que ocorre 
algumas semanas antes dessas mudanças 
no caráter das contrações, acontece devido 
à redução da concentração total de colágeno 
e na alteração da solubilidade deste, que 
também apresenta formação de fibras mais 
fracas, além do aumento da colagenólíse. 
Associada a esta situação existe uma franca 
resposta inflamatória caracterizada pela 
maior concentração de macrófagos, 
neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de 
interleucinas (ex.: IL-8) e prostaglandinas A 
ativação uterina é realizada pelas 
uterotrofinas, que apresentam como função 
tornar o útero responsivo aos estímulos 
contráteis determinados pelas uterotoninas. 
As uterotrofinas são representadas pelos 
receptores da ocitocina, receptores de 
prostaglandinas, junções gap, interleucinas 
(1-β, 6 e 8) e pela ciclogenase (COX). As 
uterotoninas, por sua vez, incluem as 
prostaglandinas e a ocitocina 
Dessa forma, nota-se que a origem do 
trabalho de parto não pode ser somente 
determinada de acordo com a contratilidade 
do miométrio, sendo necessário incluir essas 
alterações ao tecido conjuntivo, que geram o 
amadurecimento e o apagamento do colo. 
As teorias mais importantes para o 
esclarecimento desse processo são: 
 Teoria ocitócica: 
A ocitocina, hormônio secretado pela 
neurohipófise e pela decídua (no período 
gravídico), ao se ligar num receptor de 
membrana nas células do miométrio, 
promove a produção de trifosfato de inositol 
(IP3), que por sua vez libera cálcio 
armazenado no retículo sarcoplasmático, 
deflagrando assim as contrações uterinas. 
Esse hormônio é facilmente inativado na 
circulação sanguínea graças a uma enzima 
denominada ocitocinase, cuja concentração 
atinge um pico na 36ª semana de gravidez, 
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mantendo-se elevada até o parto. Sua maior 
eficácia, no entanto, não ocorre até fases 
mais avançadas do trabalho de parto, uma 
vez que no início ocorre uma maior 
deposição de receptores miometriais. 
Mesmo que a ocitocina seja importante para 
o controle da efetividade das contrações, o 
seu surgimento não é determinado somente 
por maior liberação endógena do hormônio, 
que age de forma importante na expulsão 
fetal e na dequitação. 
Agonistas naturais da ocitocina, como o 
acetato de atosibana, podem ser 
empregados no retardo de contrações 
prematuras, tendo como mecanismo de ação 
a competição por receptores miometriais, 
com os quais formam ligações mais estáveis, 
e a inibição da secreção decidual da 
ocitocina, evitando assim a liberação de 
cálcio que estimula o movimento do útero. 
 Teoria da gangorra: 
Nesse modelo, o parto seria resultante do 
crescimento miometrial determinado pelo 
desenvolvimento do concepto. Sob a 
interferência desse estímulo contínuo, o 
mecanismo de distensão/contração 
excessiva das fibras musculares seria freado 
pela concentração de progesterona elevada, 
que mantém o útero refratário às contrações. 
A partir do momento que esse hormônio tem 
sua distribuição reduzida, o parto é 
deflagrado, sob ação da prostaglandina. 
Como os valores de progesterona não se 
reduzem antes do trabalho de parto, essa 
teoria não apresenta suporte científico na 
literatura moderna. 
Referências atuais, no entanto, pontuam que 
alterações podem ocorrer a nível local nos 
receptores de progesterona, interferindo na 
quiescência uterina. Há uma elevação, no 
momento do parto, da expressão de IL-8 e 
de junções gap, inibidas pela ação 
progestagênica, e de um outro fator 
denominado Kappa B, que pode agir como 
um anti-progestágeno, anulando o efeito 
desta e permitindo a atividade da interleucina 
e da enzima COX-2. 
 Teoria prostaglandínica: 
As prostaglandinas são formadas pela 
decídua, pelo miométrio e pelos anexos 
fetais, destacando-se o âmnio. O ácido 
araquidônico, percussor dessa classe de 
hormônios, é liberado a partir dos 
fosfolípides presentes nas membranas 
celulares. Em seguida, as cicloxigenases 
irão reduzir ou oxidar esse ácido, seja sob a 
ação da COX-1, produzida em toda a 
gestação, ou da COX-2, que se eleva graças 
a atividade sinérgica de outras citocinas nos 
momentos que antecedem o parto. Essa 
última liberará as prostaglandinas a partir 
dos anexos fetais. 
 
Além da ação específica das cicloxigenases 
1 e 2, há evidências que apontam que o 
aumento da sensibilidade uterina a 
contrações esta também relacionado a uma 
maior expressão de receptores específicos 
para essas prostaglandinas. 
 Teoria fetal: 
A ação do feto para a deflagração do 
trabalho de parto se mostra na modulação 
das membranas anexas a ele, que se tornam 
mais sensíveis à liberação de hormônios 
como prostaglandinas, produzidas a partir da 
ativação da 17-alfa-hidroxilase e da 17,20-
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liase ambas dependentes da ação do 
citocromo p450 e resultantes da produção 
elevada de cortisol pela placenta durante o 
parto. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO: 
O pano é caracterizado por contrações das 
fibras miometriais, que favorecem a dilatação 
cervical e a expulsão do feto pelo canal do 
parto. O processo de regulação fisiológica 
dessas alterações pode ser dividido em 
quatro etapas: quiescência (ou fase 1), 
ativação (fase 2), estimulação (fase 3) e 
involução (fase 4). 
A quiescência caracteriza-se como um 
período de relativa ausência de respostas a 
agentes contráteis, iniciada com a 
implantação do zigoto, perdurando ao longo 
de quase toda a gestação, mesmo quando 
ocorrem contrações de tipo B, já que elas 
não alteram nem a dilatação, nem a 
conformação do colo uterino. 
A fase de ativação é responsável por 
preparar o útero e o canal cervical para o 
trabalho de parto, durando cerca de 6 a 8 
semanas. Tal adaptação implica em 
mudanças conformacionais sendo a de 
maior destaque a descida do fundo uterino. 
Esse processo é então sucedido pela 
estimulação, subdividida clinicamente em 
três períodos (dilatação, expulsão e 
dequitação), com principal evento sendo as 
contrações efetivas da parede muscular 
uterina. Para que o trabalho de parto seja 
adequado, esses episódios devem ocorrer 
de forma regular, com duas a cinco 
contrações a cada 10 minutos, com 
intensidade de, em média 40 mmHg 
(oscilando entre 20 e 60 mmHg) e duração 
de cerca de 60 segundos (podendo vaiar de 
30 a 90 segundos). 
A involução, por fim, representa o retorno ao 
estado pré-gravídico, iniciando-se logo após 
a dequitação, e sendo responsável por 
episódios contráteis que regridem a 
musculatura uterina. 
 
FASE DE ESTIMULAÇÃO: 
DILATAÇÃO: 
A fase de dilatação, ou primeiro período, tem 
início com as primeiras contrações 
dolorosas, que agem modificando o cérvix, 
terminando somente com a dilatação 
completa do colo (10 centímetros), o que 
permite a futura passagem do feto pelo 
canal. Tais mudanças englobam dois 
fenômenos distintos, o esvaecimento 
(apagamento) cervical e a dilatação em si. 
Nas primíparas, essa é a ordem de 
ocorrência dos eventos, que se dão de forma 
sucessiva e “de cima para baixo”, 
culminando com a maior abertura cervical, 
processo que, nas multíparas, é simultâneo. 
 
O apagamento do cérvix baseia-se na 
inclusão do colo na cavidade uterina, 
culminando na formação de um “degrau” em 
direção ao centro da abóbada uterina. Tal 
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processo é o resultado dediversas 
alterações bioquímicas que reorganizam e 
fragmentam as fibras de colágeno (o que 
ocorre principalmente em decorrência das 
prostaglandinas) e a concentração de 
glicosaminoglicanas. Com a proximidade do 
termo, esse movimento de lise colágena e a 
maturação cervical promovem um aumento 
do infiltrado inflamatório no canal cervical. A 
ação da progesterona inibe o esvaecimento 
do colo, uma vez que tem papel anti-
inflamatório. 
A dilatação do cérvice pode ser evidenciada 
por meio da ampliação do orifício interno 
dessa região, que irá expandir o canal 
vaginal e incentivar a comunicação entre 
útero e vagina. Enquanto esse processo 
ocorre, surge um espaço entre o polo 
cefálico do bebê e as membranas anexas 
ovulares, no qual será coletado o líquido 
amniótico, que auxiliará no deslocamento do 
istmo. 
O rompimento da bolsa causa a eliminação 
parcial de seu conteúdo líquido, ocorrendo, 
normalmente, no momento no qual essa 
dilatação já é superior a 6 centímetros. Esse 
rompimento pode, no entanto, ser precoce, 
presente já no início do trabalho de parto 
(RPMO – Rotura das membranas Ovulares 
Antes do Trabalho de parto), ou tardio, 
marcando assim a ocorrência de um parto 
empelicado 
Tal momento é descrito conforme uma curva 
segmentada em fases latente e ativa, com 
essa última apresentando mais três 
subdivisões: 
 Aceleração: período de elevação da 
curva, ocorre simultaneamente aos 
momentos de modificação inicial do 
diâmetro cervical; 
 Dilatação/aceleração máxima: mudança 
da dilatação inicial de 2 a 3 cm para cerca 
de 8 a 9 c; 
 Desaceleração: pode desistir se esse 
processo antes da dilatação interna. 
 
A fase de latência apresenta contrações 
mais eficazes quanto à intensidade e à 
coordenação, porém não resulta em 
mudanças efetivas na dilatação cervical. 
Mesmo não sendo possível medir com 
exatidão a duração fisiológica do parto, o 
tempo representa um dos principais 
parâmetros para identificar alterações na 
evolução do parto. Essa fase inicial dura 
cerca de 8 horas, com dilatação de 0,35 
cm/h, parâmetros que podem ser alterados 
de acordo com a história. Esse período será 
considerado como prolongado quando sua 
realização se estender por mais de 20 horas 
em primíparas e 14 horas em multíparas. 
 
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A fase ativa geralmente se inicia com 
dilatação cervical de 4 cm e dura em média 
6 horas nas primíparas, com velocidade de 
dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas 
multíparas, com velocidade de dilatação de 
1,5 cm/h. 
 
A curva de desenvolvimento do trabalho de 
parto pode ser seguida como forma de 
organizar um roteiro de procedimentos e 
expectativas, relação que sofre alterações 
quando a gestante é submetida à analgesia 
ou à ocitocina para estimulação do parto. 
O diagnóstico de trabalho de parto é 
condicionado à presença de contrações 
uterinas com ritmo, a alterações graduais no 
colo uterino, e à formação da bolsa das 
águas. Assim, a determinação do trabalho de 
parto não pode se restringir a avaliação de 
apenas um desses indícios, devendo, no 
entanto, avaliar todo esse conjunto, com 
contrações ritmadas em frequência de duas 
a cada 10 minutos, com dilatação uterina de 
pelo menos 2 cm e observação de 
esvaecimento cervical. 
EXPULSÃO: 
Na segunda fase do parto, o feto é expelido 
do útero pelo canal do parto, sofrendo a ação 
das contrações uterinas e da musculatura do 
abdome. A maior parte dos fenômenos 
mecânicos do parto ocorrem nesse período, 
e o segmento uterino se une ao canal 
vaginal, formando apenas uma cavidade. 
Dessa forma, tal período é delimitado pela 
expansão completa do cérvix e pelo 
nascimento do feto. Ao fim do processo de 
dilatação, o útero mantém-se imóvel pela 
ação de contenção dos ligamentos largo 
(lateral), redondo (superior) e uterossacro 
(posterior), ao passo que as forças de 
contração miometrial convergem para o 
orifício interno do colo do útero, impelindo a 
apresentação fetal para essa região. 
 
A descida do polo cefálico pelo canal de 
parto compreende duas fases bem definidas, 
a fase pélvica e fase perineal. A primeira 
caracteriza-se pela dilatação completa do 
colo uterino e pela apresentação acima do 
plano +3 de De Lee, enquanto a segunda 
apresenta a cabeça rodada e em um plano 
inferior a +3. A duração desse período está 
condicionada à proporção cefalopélvica e à 
eficiência contrátil do útero e da musculatura 
abdominal, durando em média 30 minutos 
nas multíparas e 60 minutos nas primíparas. 
A determinação do intervalo máximo em que 
é seguro aguardar o desenvolvimento natural 
do segundo período é difícil. Caso o bebê 
apresente boa vitalidade, essa duração pode 
se estender, passando a ser considerada 
quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas 
sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem 
analgesia. Frente à administração de 
anestesia epidural, esse momento pode ser 
acrescentado a mais uma hora. 
DEQUITAÇÃO: 
Ao longo dessa fase, chamada também de 
secundamento ou dequitadura, a placenta e 
demais membranas anexas são expulsas 
pelo útero, após o nascimento do bebê, 
eliminadas pela rima vulvar. O motivador 
para esse descolamento é a redução do 
volume uterino, associada às contrações 
musculares vigorosas e indolores. 
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Dois tipos clássicos de descolamento podem 
ser observados, o central (conhecido 
também como descolamento de 
Baudelocque-Schultze), e o marginal ou 
periférico (também denominado como 
descolamento de Baudelocque-Duncan). 
Esses processos são definidos por, 
respectivamente, por se iniciarem no centro 
ou nas laterais uterinas. 
De forma clássica, no descolamento central, 
a primeira porção placentária vista na região 
vulvar é a parte fetal, enquanto que os 
acometimentos marginais contam com 
exibição inicial da face materna. O primeiro 
processo é mais comum, com sangramento 
após a dequitação, responsável pela 
formação de um hematoma retroplacentário, 
ao passo que o segundo, menos frequente, 
apresenta escoamento sanguíneo 
anteriormente à expulsão da placenta. 
 
O desenvolvimento da dequitação acontece 
entre 10 minutos a 1 hora após o parto. 
Fisiologicamente, no entanto, recomenda-se 
que o processo se desenvolva após 20 a 30 
minutos do nascimento. 
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO: 
A primeira hora pós-parto, conhecida 
erroneamente pela denominação “quarto 
período de Greenberg”, se inicia logo após a 
dequitação, representando a primeira etapa 
do puerpério, na qual há estabilização dos 
sinais vitais maternos e a hemostasia do 
útero. 
Tal período se caracteriza pelos fenômenos 
de miotamponamento, 
trombotamponamento, pela indiferença 
miouterina e pelas contrações uterinas fixas. 
Com a redução do volume do útero, as 
artérias uterinas e ovarianas sofrem 
angulação, o que afeta a perfusão sanguínea 
local. A contração sequencial do miométrio 
promove a oclusão de seus vasos, fenômeno 
denominado como globo vivo por Pinard. O 
trombotamponamento é a segunda linha de 
defesa contra a hemorragia e tem como 
característica a formação de trombos nos 
grandes vasos uteroplacentários, que se 
prolongam pelos coágulos intrauterinos que 
recobrem o leito placentário, não devendo 
ser removidos. 
A indiferença miouterina é caracterizada pela 
contração e relaxamento das fibras 
miometriais e ocorre na primeira hora pós-
parto. Dessa forma, pode ocorrer tanto o 
enchimento quanto o esvaziamento de 
sangue uterino ao longo desse período, 
requerendo fatores externos para garantir a 
hemostasia local. Esse estado de indiferença 
uterina pode ser prolongado nos trabalhos de 
pano complexos, nas grandes multíparas e 
quando há distensão excessiva do útero, 
como em gestações múltiplas ou com fetos 
macrossômicosou, ainda, na presença de 
polidrâmnio. A contração uterina fixa surge 
com o fim desse período e o maior tônus 
uterino mantém a hemostasia puerperal, 
auxiliando no retomo do útero ao estado pré-
gravídico. 
MATURAÇÃO CERVICAL: 
A maturação cervical corresponde ao 
processo no qual o colo uterino se 
transforma de uma estrutura fechada, que 
tem como objetivo manter a gestação intra-
útero, para uma região macia, complacente 
e capaz de se dilatar para acomodar a 
passagem do bebê, mudanças essas que 
ocorrem espontaneamente antes do trabalho 
de parto sem indução. Bioquimicamente, a 
maturação cervical é um processo complexo 
no qual estão envolvidos vários tipos de 
glicosaminoglicanas e outras substâncias 
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que agem na degradação do colágeno, como 
proteases e colagenases. 
Uma das formas de se quantificar a 
maturação cervical é a utilização do índice de 
Bishop. Nessa escala, considera-se que 
valores iguais ou superiores a 9 se associam 
a alta probabilidade de panos normais após 
a indução do trabalho de parto. Valores 
inferiores ou iguais a 6 denotam que a 
maturação cervical não foi completa, com 
baixa probabilidade de parto vaginal mesmo 
após a indução. Nesses casos, pode-se 
considerar a artificiais para alcançar a 
maturação, como o uso de ocitocina ou de 
prostaglandinas. 
Outra proposta para avaliar a maturação 
cervical tem sido a utilização da 
ultrassonografia com o objetivo de diminuir a 
subjetividade e a variação interobservador 
quando se usa o exame clínico de toque 
digital. São analisados principalmente o 
comprimem do colo e seu orifício interno, e o 
ângulo formado pelo eixo cervical e a parede 
do segmento inferior do útero, mas esses 
indícios não demonstram superioridade em 
relação à avaliação clínica. 
 
MECANISMO DE PARTO: 
O conjunto de movimentos e fenômenos 
realizados ativa ou passivamente pelo feto 
em sua passagem pelo canal vaginal é 
chamado de mecanismo de parto. Com a 
importância do concepto nesse processo, o 
trabalho de parto pode ser facilitado ou 
dificultado a depender das relações entre a 
forma e o diâmetro da pelve materna e o 
diâmetro e o posicionamento do concepto. 
Novamente são as contrações uterinas que 
impulsionam o feto em direção a vulva, 
concretizando o nascimento. 
As apresentações cefálicas fletidas com 
posição anterior são, além de mais comuns, 
as que apresentam maiores chances para a 
progressão normal do trabalho de parto. 
Outras possíveis apresentações, como 
fletidas transversas, defletidas e pélvicas são 
menos comuns, aumentando o risco de 
partos distócicos, porém não inviabilizando o 
nascimento por via vaginal, uma vez que 
esse fator depende tanto de características 
anatômicas da bacia e das contrações 
uterinas, quanto do feto. Assim, consideram-
se essas posições como um fator limitante, 
mas não necessariamente determinante de 
um parto de evolução difícil. 
RELAÇÕES UTEROFETAIS: 
As relações uterofetais dizem respeito às 
interações espaciais entre o concepto e o 
organismo materno, utilizando 
nomenclaturas acordadas em convenção 
para descrevê-las, favorecendo assim a 
comunicação e o entendimento entre 
profissionais. 
ATITUDE: 
A atitude corresponde a relação entre 
diversas partes do feto entre si, dependendo 
da disposição dos membros e da coluna 
vertebral. 
Normalmente, o concepto se mantém em 
atitude de flexão ao longo de toda a gestação 
e durante o parto, com a coluna vertebral 
produzindo uma concavidade voltada para a 
face anterior do bebê, e os membros 
dispostos em posição anteriorizada, também 
fletidos. Nessa disposição, o feto assume um 
aspecto ovoide, com duas extremidades 
distintas sendo representadas pelos polos 
cefálico e pélvico. 
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Em algumas situações, pode ocorrer 
extensão da coluna vertebral associada a 
deflexão da cabeça, originando as posições 
defletidas de 1º, 2º e 3º graus. A ausência 
generalizada de flexão em todos os 
membros enquadra-se como anormal, 
podendo indicar quadro de grave sofrimento 
fetal decorrente da perda do tônus muscular. 
SITUAÇÃO: 
A situação consiste na relação entre o maior 
eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal, 
gerando assim três possibilidades de 
colocação fetal: longitudinal, transversa e 
oblíqua. 
 
APRESENTAÇÃO: 
A apresentação corresponde a região fetal 
que preenche a região do estreito superior e 
que irá se insinuar nesse local. Para que 
esse quesito possa ser avaliado, é 
necessário que o volume fetal encontre 
obstáculos na passagem pela pelve, o que 
justifica a ausência de apresentação antes 
do sexto mês de gestação ou quando são 
detectados membros, uma vez que seus 
diâmetros seriam inferiores aos da bacia 
materna. 
A apresentação se relaciona diretamente à 
situação fetal: 
 Quando o feto se encontra em situação 
longitudinal, sua apresentação pode ser 
cefálica ou pélvica, dependendo de qual 
polo ocupa a parte inferior do útero; 
 
Apresentações cefálicas fletida (A) e defletida (B, C e 
D) 
 
E: apresentação pélvica completa / F: apresentação 
pélvica incompleta 
 Em casos de situação transversa, a 
apresentação pode ser córmica (de 
ombro), na qual o dorso está inserido 
anterior ou posteriormente, e a 
apresentação dorsal superior ou inferior, 
em que o plano coronal do feto é 
perpendicular ao materno, sendo muito 
mais rara. 
 
G: apresentação córmica dorsoanterior /H: 
apresentação córmica dorsoposterior 
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Em gestações a termo, a situação 
longitudinal é bem mais comum que a 
transversal ou a oblíqua, assim como a 
apresentação cefálica é mais prevalente. 
Esse fato se deve à teoria da acomodação 
formulada por Pajot (1870), que postula que 
“todo sólido de superfícies arredondadas e 
lisas contido em outro que apresente 
alternativas de contração e resolução, 
procura acomodar-se à forma e às 
dimensões do continente”. O feto, no período 
que antecede o nascimento, se orienta 
conforme essa lei ao coincidir seu maior eixo 
com o maior eixo uterino e ao acomodar o 
polo pélvico e os membros inferiores fletidos 
no fundo do útero, que apresenta maior 
volume, e o polo cefálico no segmento 
inferior, ambos de menores dimensões. 
 
Uma parte fetal menor, como um dos 
membros, pode também se antepor à 
apresentação geral, ocupando o canal 
vaginal ou se exteriorizando pela vulva, 
processo denominado prolapso ou 
procidência. Existe ainda a possibilidade do 
que se chama de laterocidência, em que 
essa parte de menor volume desce ao lado e 
junto de um dos polos fetais, dando origem a 
uma apresentação composta. 
 
A orientação fisiológica da cabeça fetal 
pressupõe que ela se mantenha fletida, com 
o queixo acompanhado o esterno, compondo 
a apresentação cefálica fletida (conhecida 
também como de vértice ou de occipício). 
Pode, no entanto, ocorrer um afastamento da 
cabeça em direção ao corpo, estando ela 
defletida ou até mesmo estendida, em graus 
variáveis: 
 Deflexão de 1º grau: há a apresentação 
do bregma; 
 Deflexão de 2º grau: há exposição da 
glabela como ponto de referência fetal, 
correspondendo à apresentação da 
fronte; 
 Deflexão de terceiro grau: o mento torna-
se o ponto de referência fetal ao toque, 
correspondendo à apresentação da face. 
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Frente à apresentação pélvica, a atitude 
fisiológica desse polo prevê que as coxas se 
mantenham fletidas contra o abdome, com 
as pernas fletidas junto às coxas. Nessa 
posição, o feto encontra-se em apresentação 
pélvica completa. Caso os membros 
inferiores assumam outras posições, é 
possível encontrar as seguintesapresentações: 
 Modo de nádegas ou agripina: os 
membros inferiores estão estirados e 
rebatidos em direção ao ventre do feto; 
 Modo de joelhos e pés: como essas 
partes apresentam volume insuficiente 
para comprimir o colo do útero ao longo 
do trabalho de parto, a mudança de 
posição dessas estruturas pode ser 
classificada como uma procidência. 
 
POSIÇÃO: 
A posição fetal é definida como a relação do 
dorso fetal com o lado materno, podendo ser 
esquerda (primeira posição) ou direita 
(segunda posição). O papel dessa 
classificação é determinar o melhor local 
para realização da ausculta cardíaca fetal 
durante o trabalho de parto, ponto que 
normalmente será ipsilateral ao dorso do 
bebê. A única exceção é feita em casos de 
deflexão de cabeça em 3º grau, situação na 
qual os batimentos são mais nítidos na 
região anterior do tronco. 
 
A variedade de posição complementa a 
orientação espacial do concepto ao 
relacionar um ponto de referência da 
apresentação fetal com uma estrutura óssea 
da bacia materna, considerando as faces 
anterior, posterior ou lateral da gestante. 
Assim, três letras determinam a 
apresentação, a posição e a variedade de 
posições fetais: 
 A primeira letra corresponde ao ponto de 
referência para a apresentação fetal, 
podendo ser O (occipício), B (bregma), N 
(naso), M (mento), S (sacro) e A 
(acrômio); 
 A segunda letra refere-se ao lado 
materno para o qual está voltado o ponto 
de referência fetal (posição), podendo ser 
D (direita) o E (esquerda). Essa letra é 
suprimida nas variedades 
anteroposteriores (sacral e púbica). De 
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modo geral, as posições esquerdas são 
mais frequentes; 
 A terceira letra indica a variedade de 
posição, conforme o feto esteja voltado 
para o ponto de referência ósseo da bacia 
materna, sendo A (anterior) para a 
eminência ileopectínea, T (transversa) 
para a extremidade do diâmetro 
transverso, P (posterior ou púbis) quando 
aponta para a sinostose sacroilíaca ou 
púbis, ou S (sacro). 
 
Para a avaliação fetal durante o trabalho de 
parto, realiza-se o toque vaginal procurando 
identificar a variedade de posição, tendo por 
base a relação entre pontos de reparo 
matemos e fetais. Esses pontos são 
acidentes ósseos reais, enquanto os pontos 
de referência são convenções para nomeá-
los. Além da variedade de posição, pode-se 
lançar mão de outras referências fetais como 
as linhas de orientação, formações lineares 
da superfície da apresentação fetal que 
coincidem com um dos diâmetros da bacia 
em determinado momento do trabalho de 
parto. 
Entre os possíveis pontos utilizados é muito 
importante diferenciar, durante o exame 
clínico de toque vaginal, a fontanela 
lambdoide (em forma de “V") e a fontanela 
bregmática (em forma de losango) para 
determinar corretamente a variedade de 
posição e a apresentação fetais. As 
estruturas utilizadas para determinar essa 
posição são: 
 Sutura sagital: palpável em 
apresentações cefálicas fletidas; 
 Sutura sagitometópica: apresentações 
cefálicas defletidas de 1º grau ou 
bregmáticas; 
 Sutura metópica: apresentações 
cefálicas defletidas de 2º grau ou de 
fronte; 
 Linha facial: apresentações cefálicas 
defletidas de 3º grau ou de face; 
 Sulco interglúteo: apresentações 
pélvicas. 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA: 
Em situações de apresentação cefálica 
fletida, o parto se divide em seis tempos, 
divididos somente para fins didáticos, uma 
vez que essas fases se sobrepõem a todo o 
tempo, numa relação em espiral. Essas 
etapas são descritas de forma generalizada, 
podendo ocorrer em outros tipos de 
apresentação. 
INSINUAÇÃO: 
A insinuação corresponde à passagem do 
maior diâmetro da região apresentada, 
perpendicular à linha de orientação fetal, 
pela abertura superior da pelve materna. Nas 
apresentações cefálicas, essa medida é o 
diâmetro biparietal, e nas pélvicas, o 
bitrocantérico. 
 
Para a maioria das mulheres, quando ocorre 
a insinuação, o ponto de referência ósseo se 
encontra ao nível das espinhas isquiáticas da 
gestante, compondo o nível zero de De Lee 
(mais utilizado) ou terceiro plano de Hodge, 
sendo necessário atentar-se a exceções, 
como mulheres de pelve muito profunda ou 
rasa. Esse momento indica que o estreito 
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superior é adequado à passagem do feto, 
não sendo, no entanto, possível definir as 
características dos demais segmentos 
pélvicos. 
 
O tipo de bacia da mulher pode alterar a 
forma como se processa a insinuação. Em 
60% delas, a sutura sagital do bebê se 
direciona de forma a alinhar-se com o 
diâmetro pélvico transverso; em 18,5%, no 
primeiro oblíquo (espaço entre a articulação 
sacroilíaca direita e a eminência ileopúbica 
esquerda); 16,6% no segundo oblíquo 
(articulação sacroilíaca direita a eminência 
ileopectínea direita); e 5,5% no diâmetro 
anteroposterior. As posições esquerdas são 
mais frequentes que as direitas, 
correspondendo a cerca de 2/3 das 
situações em cada variedade de posição. 
 
Inicialmente, a cabeça fetal apresenta-se em 
atitude semifletida ou indiferente, com o 
diâmetro occiptofrontal (12 cm) sendo 
oferecido à passagem pelo estreito superior 
da bacia. Com o aumento das contrações, 
esse polo é induzido à flexão por meio da 
pressão axial, permitindo que diâmetros 
menores sejam expostos, como o 
subocciptofrontal (10,5 cm) e o 
subocciptobregmático (9,5 cm). 
 
Nesse processo, a articulação entre cabeça 
e coluna vertebral atua como uma alavanca, 
contendo de um lado o occipício (braço 
menor) e, do outro, a fronte (braço maior). O 
processo de flexão será influenciado pelo 
movimento reverso à pressão uterina, que 
empurra o concepto para baixo, por meio da 
resistência do assoalho pélvico. 
 
A insinuação ocorre cerca de 15 dias antes 
do parto em primigestas, ao passo que, em 
multíparas, esse fenômeno pode surgir a 
qualquer momento, desde antes do início do 
trabalho de parto até após a dilatação uterina 
completa. A maioria dos casos, mesmo 
aqueles que não se insinuam, evoluirão para 
partos normais por via vaginal, porém, 
quando ocorre em multíparas, esse fato deve 
ser investigado para descartar possíveis 
obstruções (desproporção cefalopélvica ou 
presença de tumores). 
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ASSINCLITISMO E SINCLITISMO: 
Graças à mobilidade da articulação entre 
cabeça e coluna vertebral fetal, o polo 
cefálico irá se movimentar não somente em 
sentido anteroposterior, como também de 
forma latero-lateral. Durante o processo de 
insinuação, um dos ossos parietais irá 
atravessar o estreito superior da pelve antes 
do outro, aproximando a sutura sagital de um 
dos ossos do eixo anteroposterior da bacia 
materna (que pode ser o púbis ou o sacro). 
Assim, quando a sutura sagital se aproxima 
da pube e o parietal posterior desce até 
ultrapassar o promontório materno, se diz 
que há assinclitismo posterior. Quando, por 
sua vez, a sutura sagital está mais próxima 
ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, 
e o assinclitismo é chamado de anterior. 
Durante o trabalho de parto, existe um 
momento em que o osso parietal insinuado 
ultrapassa o ponto de referência da bacia 
óssea e, com o aumento da área abaixo do 
estreito superior, é possível mover 
lateralmente o polo cefálico. Isso traz a 
sutura sagital à mesma distância entre o 
púbis e o promontório, colocando a cabeça 
momentaneamente em sincretismo. 
O assinclitismo posterior é mais comum em 
primíparas, uma vez que o tempo entre as 
contrações uterinas e a prensa abdominal 
direcionam o bebê para uma posição 
posteriorixada. Graus moderados desse tipo 
de apresentação são comuns no parto 
vaginal, mas em situação de desproporçãocefalopélvica, principalmente nas bacias 
platipeloides, o assinclitismo é acentuado, 
mantendo-se ao longo de todo o período de 
descida, o que pode impedir a rotação 
interna e, assim, causar o que se denomina 
distocia de rotação. Esse fenômeno é 
também denominado como “obliquidade de 
Nãegele”. 
 
Além de flexão e assinclitismo, outro 
mecanismo que contribui para o andamento 
da insinuação é o cavalgamento dos ossos 
do crânio fetal, fenômeno que reduz as 
dimensões do polo cefálico, com o osso 
frontal e o occipital se colocando por debaixo 
das estruturas parietais, que apresentam 
bordas sobrepostas. 
 
Quanto menor a ossificação do polo cefálico 
e maior a deflexão sofrida por ele, mais 
elevado será o grau de disfunção, com 
exceção das apresentações de face. Devido 
à grande plasticidade da cabeça fetal, esse 
mecanismo torna possível “segmentar o 
crânio em duas metades” e, imprimi-las em 
direção ao canal de parto (teoria de 
Sellheim). 
 
DESCIDA: 
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A descida, conhecida também como 
progressão é o momento definido pela 
passagem do ponto de apresentação fetal 
em direção ao estreito inferior da pelve 
materna, podendo ocorrer juntamente à 
insinuação e/ou ao terceiro tempo. Nesse 
sentido, a descida da cabeça fetal pode ter 
ocorrido sem que a insinuação tenha se 
instalado, com o acontecimento 
concomitante da rotação interna. Para se 
analisar esse momento de forma didática, é 
possível segmenta-lo pelo esquema de De 
Lee, que determina posições separadas em 
centímetros, compondo os seguintes planos: 
 Móvel: > -3; 
 Ajustada ou fixa: -3, -2, ou -1 cm; 
 Insinuada = 0 cm; 
 Fortemente insinuada: + 1, +2, +3 cm; 
 Baixa: +4 ou +5 (marca o afloramento na 
vulva). 
O canal de parto não é um canal reto, é com 
atendentes dispostos, mas possui sim, um 
eixo semelhante ao laranja. Levemente 
curvo em sua porção central. Para reduzir 
ainda mais os momentos de reação, fixação 
e rotação de membranas de forma a 
conhecermos os movimentos do estado, 
como a própria rotação e mecanismos de 
cavalgamentos ósseos. 
 
Em primíparas, mesmo que a insinuação 
possa ocorrer antes do desencadeamento do 
trabalho, a descida da cabeça fetal pode não 
ocorrer até que observe dilatação cervical 
completa. 
Contribuem para a descida um ou mais dos 
seguintes elementos: contração uterina, 
ação dos músculos abdominais, pressão do 
líquido amniótico, e tensão do ovoide fetal 
(que se transforma em cilindro). 
ROTAÇÃO INTERNA: 
A rotação interna tem como objetivo coincidir 
o diâmetro anteroposterior cefálico com o 
maior diâmetro da bacia materna, o que irá 
variar dependendo do estreito no qual se 
encontra o polo cefálico fetal (superior = 
sentido transverso / médio = sentido 
anteroposterior / inferior = sentido 
anteroposterior). 
Ao longo da descida do feto, ocorre uma 
movimentação rotatória de forma a adequar 
o polo cefálico sob o púbis, criando assim um 
movimento em espiral. A sutura sagital, linha 
de orientação do bebê, fica alinhada com o 
diâmetro anteroposterior do estreito inferior 
ao terminar a descida. 
Essa rotação normalmente desloca o ponto 
de referência do feto para a frente, em 
direção ao púbis, compondo assim a rotação 
anterior (ou púbica). Nas raras situações nas 
quais o feto roda para trás, determina-se que 
ocorreu rotação posterior ou sacra. A 
intensidade dessa mudança irá também 
depender da variedade das posições. Nesse 
contexto, com um feto em apresentação 
cefálica fletida terá sua região occipital 
utilizada como ponto de referência que irá 
percorrer a distância de um arco de 
circunferência para ser locado no supra 
púbis. As possíveis formas de rotação, em 
graus, são: 
 
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 45º nas manifestações anteriores 
(occipitoesquerda anterior e 
occipitodireita anterior); 
 90º nas apresentações transversas 
(occipitoesquerda transversa e 
occipitodireita transversa); 
 135º nas apresentações posteriores 
(occipitoesquerda posterior e 
occipitodireita posterior). 
Nas variedades de posição posteriores 
(occipitoesquerda e direita posteriores) é 
possível a ocorrência mais frequente de 
rotações posteriores, em comparação com 
as variedades anteriores e transversas, 
descrevendo um arco curto de 45 º. Nessa 
condição, o occipício (ponto de referência) 
encontra-se na região sacral da bacia 
materna, tomando o desprendimento 
cefálico mais difícil e lento. 
 
As teorias que explicam a rotação interna 
invocam o princípio da mecânica segundo o 
qual um cilindro com zonas de flexibilidade 
desiguais (feto), deslizando dentro de outro 
cilindro encurvado (canal pelvigenital), 
executa rotações em torno de seu eixo 
longitudinal, para adaptar-se à curvatura do 
continente (eixo pélvico). No mecanismo de 
parto das apresentações cefálicas fletidas 
observa-se que a flexão da cabeça fetal é 
maior no sentido anteroposterior, enquanto a 
coluna vertebral apresenta maior 
flexibilidade no sentido lateral. 
A rotação interna é essencial para que ocorra 
a ultimação do pano, exceto quando o feto é 
muito pequeno. Para a maior parte das 
mulheres, esse período se completa no 
tempo que a cabeça chega ao assoalho 
pélvico. Os principais fatores que impedem 
que essa rotação ocorra são contrações de 
baixa intensidade, ausência de flexão 
cefálica e fetos grandes. A analgesia 
peridural pode predispor rotações 
incompletas, por diminuir a força da 
musculatura abdominal e relaxar a 
musculatura pélvica. 
DESPRENDIMENTO CEFÁLICO: 
O desprendimento cefálico corresponde à 
descida final da cabeça do feto em posição 
occipitopúbica até que seja possível a 
locação do suboccipício no subpúbis 
materno. Como o polo cefálico ainda está 
fletido, é necessário que ele faça 
movimentos de extensão para exteriorizar o 
maciço frontal. 
Nessa conformação, o diâmetro 
suboccipitobregmático, de 9,5 cm ocupa o 
diâmetro anteroposterior do estreito uterino 
inferior, com a fronte do feto rechaçando o 
cóccix e ampliando esse diâmetro para cerca 
de 11 cm, fenômeno denominado 
retropulsão coccígea. A região da cabeça do 
bebê que se encaixa no subpúbis como 
ponto de apoio para a expulsão, também 
conhecida como hipomóclio, é o 
suboccipício, localizado 7 cm abaixo da 
fontanela lambdoide (posterior). 
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A ação contrária das forças de contração 
uterina e resistência perineal promove o 
impulsionamento do feto para baixo e para 
fora do canal. Ao vencer essa oposição, o 
polo cefálico se estende de forma abrupta, 
expondo todos os diâmetros 
anteroposteriores da cabeça, o 
suboccipitobregmático (9,5 cm), o 
suboccipitofrontal (10,5 cm) e 
suboccipitomentoniano (9,5 cm). Assim, é 
possível observar que ocorreu, de forma 
sucessiva, a exteriorização do bregma, da 
fronte, do nariz e do mento do bebê. 
 
Nos casos de rotação posterior, quando o 
occipício se alinhou ao sacro materno, a 
extensão que deve ser vencida é a parede 
pélvica, que se estende por 10 a 15 cm, em 
comparação com a parede púbica, com 
apenas cerca de 4 ou 5 centímetros. Nessas 
situações, o diâmetro solicitado para 
comprimir a fenda vulvar é o suboccípio 
frontal, com diâmetro de 10,5 cm. Por esse 
motivo, o desprendimento cefálico em 
posição occipitossacra é lento, por vezes 
necessitando de auxílio instrumental com 
fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica 
acentua-se para que haja desprendimento 
do occipício com posterior deflexão do polo 
cefálico na direção do dorso materno, o que 
resulta no desprendimento do maciço 
frontofacial. O hipomódio é o ângulo anterior 
do bregma e, por veres, é impossível 
distinguir tal mecanismo com o 
desprendimento cefálico das apresentaçõesdefletidas de 1º grau. 
 
ROTAÇÃO EXTERNA: 
A rotação externa da cabeça fetal ou 
movimento de restituição, faz com que o 
occipício se volte para o lado materno 
ocupado por ele no início do parto. A sutura 
sagital encontra-se transversal à fenda 
vulvar. Em seguida a essa apresentação, as 
espáduas da criança rodam, trazendo o 
diâmetro biacromial para o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior. Os 
mecanismos que regem essa etapa são os 
mesmos que promovem a rotação interna do 
polo cefálico. 
DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO: 
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O processo de desprendimento do ovoide 
córmico é caracterizado pelo processo de 
exteorização das cinturas escapular e 
pélvica do feto, sendo subsequentes um ao 
outro. 
Após a rotação das espáduas, o ombro 
anterior se fixa. no subpúbis, apresentando a 
inserção braquial do deltoide como ponto de 
apoio, e desprende-se por movimento de 
abaixamento. Desprende-se então o ombro 
posterior por movimento de elevação e, em 
seguida, completa-se a expulsão da cintura 
escapular. 
 
Após o desprendimento dos ombros, o 
restante do ovoide é expulso prontamente, 
sem maiores resistências. Caso existam 
anormalidades na rotação e na flexão do 
polo cefálico, a apresentação pode tornar-se 
cefálica posterior ou defletida. 
VITALIDADE E MATURIDADE FETAL: 
A avaliação da vitalidade do concepto ainda 
no período intra-útero permitiu uma melhora 
significativa no prognóstico de gestações de 
alto risco, minimizando os riscos maternos e 
permitindo que a gestação seja mantida o 
mais próximo possível do termo, escolhendo 
o momento do parto de forma segura tanto 
para a mãe quanto para o bebê. 
As formas de avaliação empregadas com 
essa finalidade se estendem para além de 
métodos clínicos (a exemplo da verificação 
dos movimentos fetais), empregando a 
cardiotocografia, a ultrassonografia com 
Doppler e o perfil biofísico fetal. É necessário 
ressaltar que essas estratégias não são 
utilizadas em todas as gestações, para as 
quais são recomendados apenas o 
acompanhamento dos movimentos e dos 
batimentos cardíacos fetais. 
A realização desses exames de análise da 
vitalidade fetal irá atuar na predição do 
sofrimento fetal, porém não conseguem 
firmar seu diagnóstico, uma vez que essa 
condição depende de outros fatores, como o 
controle clínico de condições materna de 
base. Enquanto resultados normais 
permitem a aproximação da realização do 
parto com o termo, laudos alterados devem 
fomentar um raciocínio clínico que inclua os 
possíveis danos causados pela hipóxia e 
pela prematuridade. 
INDICAÇÕES DOS MÉTODOS DE ANÁLISE DA 
VITALIDADE FETAL: 
Três grandes grupos podem ser 
considerados como de alto risco para a 
organização maternofetal, lhes sendo 
recomendada a realização desses exames 
como medida de monitoramento, a saber: 
 Doenças maternas (maior parte dos 
casos recomendados para avaliação): 
o Síndromes hipertensivas, como 
hipertensão arterial crônica, doença 
hipertensiva específica da gestação, 
síndrome HELLP ou eclâmpsia; 
o Endocrinopatias: distúrbios da 
tireoide e diabetes melitus; 
o Cardiopatias de caráter congênito ou 
adquirido; 
o Pneumopatias: asma e enfisema 
pulmonar; 
o Doenças do tecido conjuntivo: lúpus 
eritematoso sistêmico e artrite 
reumatoide; 
o Nefropatias: mulheres transplantadas 
ou com insuficiência renal crônica; 
o Hemopatias: anemias e 
coagulopatia; 
o Trombofilias congênitas ou 
adquiridas; 
o Desnutrição; 
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o Neoplasias. 
 Intercorrências gestacionais: 
o Restrição do crescimento 
intrauterino; 
o Pós-datismo; 
o Antecedentes obstétricos 
desfavoráveis; 
o Mudanças no volume de líquido 
amniótico; 
o Rotura prematura de membranas 
ovulares; 
o Gemelaridade e suas intercorrências; 
o Placenta prévia. 
 Doenças de acometimento fetal: 
o Anemias fetais por aloimunização Rh 
ou por hidropsia fetal não imune; 
o Cardiopatias fetais: malformações 
cardíacas, bloqueios totais ou 
arritmias; 
o Anomalias congênitas e infecções 
fetais. 
MECANISMOS BIOFÍSICOS PARA A AVALIAÇÃO DA 
VITALIDADE FETAL: 
Os principais métodos de avaliação biofísica 
para verificar a vitalidade fetal são a 
Dopplervelocimetria, a cardiotocografia e o 
perfil biofísico fetal. 
A Dopplervelocimetria tem por objetivo a 
avaliação indireta da função placentária 
(comprovando possível diagnóstico de 
insuficiência placentária) e da resposta fetal 
à hipoxemia. Quando se apresenta anormal, 
na maioria dos casos representa processo 
crônico desenvolvido no decorrer da 
gestação. 
As alterações na cardiotocografia e no perfil 
biofísico fetal representam diminuição da 
oxigenação do sistema nervoso central 
(SNC). Essa redução pode ser mais 
frequente em casos em que já está instalada 
a insuficiência placentária, mas pode 
também denotar quadros agudos, mesmo 
em situações nas quais a 
Dopplervelocimetria for normal. 
A DOPPLERVELOVIMETRIA: 
A Dopplervelocimetria consiste num estudo 
de imagens ultrassonográficas que 
monitoram a velocidade do fluxo de sangue 
pelos vasos do corpo, sejam eles arteriais ou 
venosos, baseando-se nos princípios do 
efeito Doppler. Essa prática vem sendo 
utilizada para avaliar tanto a circulação 
materna, por meio da observação das 
artérias uterinas, da circulação 
fetoplacentária, por meio das artérias 
umbilicais, quanto do bem-estar fetal, a partir 
da análise da artéria cerebral média, da aorta 
abdominal, das artérias renais, do ducto 
venoso e do seio transverso. 
Esse processo é considerado seguro durante 
a gestação, fazendo uso de tecnologias que 
disponibilizam de forma não invasiva, 
informações acerca da hemodinâmica fetal. 
A principal indicação de uso dessa 
ferramenta é durante possíveis casos de 
insuficiência placentária. 
O emprego da ultrassonografia Doppler na 
circulação uterina durante a gravidez baseia-
se nas modificações hemodinâmicas que 
ocorrem no organismo materno, com o 
objetivo de proporcionar o crescimento fetal 
adequado. Dentre estas alterações 
fisiológicas, destaca-se o aumento do fluxo 
nas artérias uterinas, que passa de 40 mL/h 
nas mulheres que não estão grávidas para 
400 mL/h, ao final da gestação. Para que 
este processo ocorra de forma satisfatória, 
há uma destruição do endotélio vascular com 
perda da camada musculoelástica das 
arteríolas espiraladas, tornando-as menos 
resistentes. Quando a invasão trofoblástica 
não ocorre de maneira satisfatória, o 
resultado são artérias uterinas de alta 
resistência, com aumento do risco de 
restrição de crescimento fetal e pré-
eclâmpsia, formando as incisuras 
protodiastólicas. 
ASPECTOS FÍSICOS DA DOPPLERVELOCIMETRIA: 
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O efeito Doppler é um princípio físico a partir 
do qual se evidencia a alteração da 
frequência de ondas sonoras quando um 
corpo refletor se move em direção à fonte 
destas. No organismo, as hemácias, ao se 
depararem com uma onda sonora, irão se 
comportar tal qual um corpo refletor, sendo, 
portanto, possível avaliar toda a dinâmica da 
circulação sanguínea fetal a partir da 
diferença entre a frequência do dom emitido 
e a do som refletido, chamada de 
deslocamento de frequência Doppler. 
Nesse sistema, o som transmitido será 
submetido a um deslocamento proporcional 
à velocidade de movimentação das 
hemácias circulantes. Se o deslocamento de 
Doppler e o ângulo da incidência do feixe são 
conhecidos, e ao assumir que a frequência 
do transdutor e a velocidade do som no 
tecido permanecem relativamente 
constantes, a velocidade da circulação 
sanguínea pode ser determinada tomando 
como base a equação que determina a 
frequência Doppler, ou seja, 𝑣 = 𝑓𝑑 ∗
𝑐
2