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Tuts 6 HIV/AIDS (LEO'S)
1)Caracterizar HIV e Aids
A) Epidemiologia
B) Fisiopatologia
C) OK clinico + OK Doencas oportunistas
D) Diagnostico 
E) Tratamento
2) Caracterizar as imunodeficiências primarias e os OK sinais de alerta em crianças 
1)
HIV-1 :
· Responsável por quase todos os casos de AIDS no mundo , exceto no oeste da África
· É dividido em subtipos de A a K , com predomínio mundial dos subtipos A, B, C, D e E.
· Os subtipos de A a K são divididos em 2 grupos maiores denominados M (mais frequente no mundo) e
O HIV-2 :
· Encontrado principalmente no oeste da África, sendo raro em outros locais
· Comparado ao HIV-1, o risco de transmissão parece ser significativamente menor, a velocidade de progressão para doença é longa, com redução mais lenta na contagem de linfócitos T CD4, e com carga viral mais reduzida.
A) A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças (Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016), sendo que a aids é de notificação compulsória desde 1986 e a infecção pelo HIV é de notificação compulsória desde 2014; assim, na ocorrência de casos de infecção pelo HIV ou de aids, estes devem ser reportados às autoridades de saúde
No Brasil, em 2017, foram diagnosticados 42.420 novos casos de HIV e 37.791 casos de aids – notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no Siscel/Siclom –, com uma taxa de detecção de 18,3/100.000 habitantes (2017), totalizando, no período de 1980 a junho de 2018, 982.129 casos de aids detectados no país. 
Desde o ano de 2012, observa-se uma diminuição na taxa de detecção de aids no Brasil, que passou de 21,7/100.000 habitantes (2012) para 18,3/100.000 habitantes em 2017, configurando um decréscimo de 15,7%; essa redução na taxa de detecção tem sido mais acentuada desde a recomendação do “tratamento para todos”, implementada em dezembro de 2013. Como a notificação da infecção pelo HIV ainda está sendo absorvida pela rede de vigilância em saúde, não são calculadas as taxas referentes a esses dados.
No Brasil, no período de 2000 até junho de 2018, foram notificadas 116.292 gestantes infectadas com HIV, das quais 7.882 no ano de 2017, com uma taxa de detecção de 2,8/1.000 nascidos vivos. 
Também em 2017, foram registrados no SIM um total de 11.463 óbitos por causa básica aids (CID10: B20 a B24), com uma taxa de mortalidade padronizada de 4,8/100.000 habitantes. A taxa de mortalidade padronizada sofreu decréscimo de 15,8% entre 2014 e 2017 – também, possivelmente, em consequência da recomendação do “tratamento para todos” e da ampliação do diagnóstico precoce da infecção pelo HIV.
De 2007 até junho de 2018, foram notificados no Sinan 247.795 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 117.415 (47,4%) na região Sudeste, 50.890 (20,5%) na região Sul, 42.215 (17,0%) na região Nordeste, 19.781 (8,0%) na região Norte e 17.494 (7,1%) na região Centro-Oeste
No período de 2007 a junho de 2018, no que se refere às faixas etárias, observou-se que a maioria dos casos de infecção pelo HIV encontra-se na faixa de 20 a 34 anos, com percentual de 52,6% dos casos. Com relação à escolaridade, no mesmo período, verificou-se um elevado percentual de casos ignorados (25,6%), o que di"culta uma melhor avaliação dos casos de infecção pelo HIV relativos a esse item. Quanto aos casos com escolaridade informada, a maior parte possuía ensino médio completo, representando 27,5% do total. Em seguida, observam-se 16,8% de casos com escolaridade entre a 5ª e a 8ª série incompleta.
Com relação à raça/cor da pele autodeclarada, observa-se na Tabela 4 que, entre os casos registrados no Sinan no período de 2007 a junho de 2018, 46,1% ocorreram entre brancos e 52,9% entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções estratificadas 11,4% e 41,5%, respectivamente). No sexo masculino, 48,0% dos casos ocorreram entre brancos e 50,9% entre negros (pretos, 10,3% e pardos, 40,7%); entre as mulheres, 41,9% dos casos se deram entre brancas e 57,1% entre negras (pretas, 13,9% e pardas,43,2%). Ressalte-se o alto percentual de casos com a informação sobre raça/cor ignorada: 8,5%
De 1980 a junho de 2018, foram identificados 926.742 casos de aids no Brasil. O país tem registrado, anualmente, uma média de 40 mil novos casos de aids nos últimos cinco anos. O número anual de casos de aids vem diminuindo desde 2013, quando atingiu 43.269 casos; em 2017 foram registrados 37.791 casos.
A distribuição proporcional dos casos de aids, identificados de 1980 até junho de 2018, mostra uma concentração nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo cada qual a 51,8% e 20,0% do total de casos; as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste correspondem a 15,8%, 6,4% e 6,1% do total dos casos, respectivamente. Nos últimos cinco anos (2013 a 2017), a região Norte apresentou uma média de 4,4 mil casos ao ano; o Nordeste, 9,0 mil; o Sudeste, 16,1 mil; o Sul, 8,2 mil; e o Centro-Oeste, 2,9 mil
Do ano 2000 a junho de 2018, registrou-se um total de 717.318 casos de aids, sendo que 507.890 (70,8%) foram notificados no Sinan. Entre os casos não notificados, 53.604 (7,5%) foram encontrados no SIM e 155.823 (21,7%) no Siscel/Siclom. A soma dos casos encontrados no SIM e Siscel/Siclom representa 29,2% de subnotificação no Sinan.
A taxa de detecção de aids vem caindo no Brasil nos últimos anos. De 2013 para 2014, a taxa caiu 3,5%; de 2014 para 2015, a redução foi de 4,3%; de 2015 para 2016, de 4,6%; e de 2016 para 2017 a queda foi de 3,4%. Em um período de dez anos, a taxa de detecção apresentou queda de 9,4%: em 2007, foi de 20,2 casos por 100 mil habitantes e, em 2017, de 18,3 casos a cada 100 mil habitantes. As regiões Sudeste e Sul apresentaram tendência de queda nos últimos dez anos; em 2007, as taxas de detecção dessas regiões foram de 22,0 e 32,9, passando para 17,1 e 24,1 casos por 100 mil habitantes em 2017: queda de 22,2% e 26,7%, respectivamente. As regiões Norte e Nordeste apresentaram tendência de crescimento na detecção: em 2007 as taxas registradas dessas regiões foram de 16,4 (Norte) e 12,7 (Nordeste) casos por 100 mil habitantes, enquanto em 2017 foram de 23,6 (Norte) e 15,7 (Nordeste), representando aumentos de 44,2% (Norte) e 24,1% (Nordeste)
No Brasil, de 1980 até junho de 2018, foram registrados 606.936 (65,5%) casos de aids em homens e 319.682 (34,5%) em mulheres. No período de 2002 a 2008, a razão de sexos, expressa pela relação entre o número de casos de aids em homens e mulheres, manteve-se em 15 casos em homens para cada dez casos em mulheres; no entanto, a partir de 2009, observou-se uma redução gradual dos casos de aids em mulheres e um aumento nos casos em homens, refletindo-se na razão de sexos, que passou a ser de 22 casos de aids em homens para cada dez casos em mulheres em 2016, razão que se manteve em 2017No Brasil, de 1980 até junho de 2018, foram registrados 606.936 (65,5%) casos de aids em homens e 319.682 (34,5%) em mulheres. No período de 2002 a 2008, a razão de sexos, expressa pela relação entre o número de casos de aids em homens e mulheres, manteve-se em 15 casos em homens para cada dez casos em mulheres; no entanto, a partir de 2009, observou-se uma redução gradual dos casos de aids em mulheres e um aumento nos casos em homens, repeetindo-se na razão de sexos, que passou a ser de 22 casos de aids em homens para cada dez casos em mulheres em 2016, razão que se manteve em 2017
A razão de sexos apresenta diferenças regionais importantes, apesar de, em todas elas, haver um predomínio de casos em homens. Nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, a razão de sexos, em 2017, foi de 26 casos em homens para cada dez casos em mulheres. Por sua vez, nas regiões Norte e Nordeste, a razão de sexos, em 2017, foi de 22 casos em homens para cada dez casos em mulheres, enquanto na região Sul houve uma maior proporção de mulheres no total de casos de aids: a razão de sexos foi de 18 homens para cada dez mulheres
Entre os jovens de 13 a 19 anos, observa-se, a partir de 2009, uma tendência de aumento entre homens. Na mesma faixa etária, verificou-se a maior variação percentualna razão de sexos, nos últimos dez anos. A segunda maior variação foi observada na faixa etária de 20 a 29 anos. Assim, em 2007, na faixa etária de 13 a 19 anos, a razão de sexos era de oito casos em homens para cada dez casos em mulheres, passando para 22 casos em homens a cada dez casos em mulheres em 2017. Na faixa de 20 a 29 anos, o aumento foi de 13 casos em homens para cada dez casos em mulheres em 2007 para 34 casos em homens a cada dez casos em mulheres em 2017. Já na faixa etária de 30 a 39 anos, a razão de sexos, que em 2007 era de 16 casos em homens para cada dez casos em mulheres, passou para 25 casos em homens a cada dez casos em mulheres em 2017, com variação de 55%. Houve pouca variação da razão de sexos nos últimos dez anos nos grupos etários de 40 a 49 (6%) e de 50 anos ou mais (9%), em comparação com os outros grupos. Em 2017, a razão de sexos foi de 19 casos em homens para cada dez casos em mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos, e de 17 casos em homens para cada dez casos em mulheres na faixa etária de 50 anos ou mais
Entre os homens, nos últimos dez anos, observou-se um incremento da taxa de detecção entre aqueles de 15 a 19 anos, 20 a 24 anos, 25 e 29 anos, 55 a 59 anos e 60 anos e mais. Destaca-se o aumento em jovens de 15 a 19 anos e de 20 a 24 anos. A maior taxa de detecção em 2017 foi de 50,9 casos/100.000 habitantes, que ocorreu entre os indivíduos na faixa etária de 25 a 29 anos, tendo superado as taxas de detecção em homens de 30 a 34 anos e de 35 a 39 anos, que eram mais prevalentes até o ano de 2016 
Entre as mulheres, verifica-se que, nos últimos dez anos, a taxa de detecção apresentou queda em quase todas as faixas etárias, exceto na de 60 anos e mais: nesta, foi observado aumento de 21,2% quando comparados os anos de 2007 e 2017. No ano de 2007, a maior taxa de detecção de aids foi observada entre as mulheres de 35 a 39 anos (36,0 casos/100.000 habitantes); em 2017, as faixas com maior detecção foram as das mulheres entre 35 e 39 anos e de 40 a 44 anos (21,9 casos/100.000 habitantes em ambas as faixas). As variações mais expressivas entre as mulheres adultas, no entanto, observadas entre 2007 e 2017, ocorreram entre mulheres de 30 a 34 anos e de 25 a 29 anos, verificando-se queda de 51,6% e 41,8% em suas taxas de detecção.
A principal via de transmissão em indivíduos com 13 anos ou mais de idade em 2017 foi a sexual, tanto em homens (96,4%) quanto em mulheres (97,4%) (Tabela 20). Entre os homens, observou-se o predomínio da categoria de exposição homo/ bissexual (48,7%), superando a proporção de casos notificados como exposição heterossexual pela primeira vez na última década. A proporção de usuários de drogas injetáveis (UDI) vem diminuindo ao longo dos anos em todo o Brasil, representando 2,7% dos casos entre homens e 1,4% dos casos entre mulheres no ano de 2017
Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de dezembro de 2017, foram notificados no Brasil 327.655 óbitos tendo o HIV/ aids como causa básica (CID10: B20 a B24). A maior proporção desses óbitos ocorreu na região Sudeste (58,9%), seguida das regiões Sul (17,7%), Nordeste (13,3%), Centro-Oeste (5,2%) e Norte (4,9%) (Tabela 24). Em 2017, a distribuição proporcional dos 11.463 óbitos foi de 40,5% no Sudeste, 22,2% no Nordeste, 20,0% no Sul, 10,5% no Norte e 6,8% no Centro-Oeste (Tabela 24). No período de 2007 a 2017, verificou-se uma queda de 14,8% no coeficiente de mortalidade padronizado para o Brasil, que passou de 5,6 para 4,8 óbitos por 100 mil habitantes. No mesmo período, observou-se aumento nesse coeficiente em todos os estados das regiões Norte e Nordeste, à exceção de Roraima e da Bahia, que apresentaram queda de 33,3% e 3,0% em seus coeficientes, respectivamente. Destaque-se o aumento no coeficiente de mortalidade observado no Rio Grande do Norte e no Acre. Nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste houve queda em todos os estados, com destaque para o estado de São Paulo, com queda de 41,0%.
Em todas as demais faixas etárias, o coeficiente de mortalidade é maior em homens. No geral, os coeficientes de mortalidade em menores de 14 anos apresentaram tendência de queda nos últimos dez anos, mais acentuadamente em menores de cinco anos. Entre os jovens de 15 a 19 anos, notou-se uma tendência de aumento, especialmente entre mulheres; entre os homens, a tendência é linear. Nos indivíduos do sexo masculino, também se verificou uma leve tendência de aumento entre aqueles compreendidos na faixa etária de 20 a 24 anos, tendo o coeficiente passado de 2,5 óbitos por 100 mil habitantes em 2007 para 4,0 óbitos por 100 mil habitantes em 2017
Quando distribuídos proporcionalmente os óbitos notificados no ano de 2017 por raça/cor, observaram-se 60,3% entre negros (46,6% pardos e 14,1% pretos), 39,2% entre brancos, 0,2% entre amarelos e 0,2% entre indígenas. A proporção de óbitos entre mulheres negras foi superior à observada em homens negros: 63,3% e 58,8%, respectivamente. Realizando-se uma comparação entre os anos de 2007 e 2017, verificou-se queda de 23,8% na proporção de óbitos de pessoas brancas e crescimento de 25,3% na proporção de óbitos de pessoas negras
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B) 1. Transmissão sexual: É o modo predominante de transmissão. Sofre influência do tipo de prática sexual envolvida, sendo maior no intercurso anal e outras práticas que provocam lesão da mucosa retal ou vaginal. Outros fatores como DSTs ulcerativas, múltiplos parceiros ou parceiros de risco, e contato sexual com indivíduos infectados que apresentam carga viral mais elevada também aumenta a probabilidade de transmissão do HIV. Existem dados na literatura evidenciando taxas de transmissão semelhantes do homem para a mulher e da mulher para o homem em relação ao intercurso vaginal em determinadas regiões do mundo, enquanto que em outras regiões prevalecem as evidências de maior transmissibilidade do homem para a mulher. A via de transmissão sexual sofre influência de vários fatores relacionados ao hospedeiro ou ao próprio vírus, tornando as estimativas de risco em relação a essa via , valores apenas arbitrários e com possibilidade de ampla variação. 
2. Uso de drogas endovenosas Ocorre através do compartilhamento de agulhas e seringas contaminadas. É a forma de transmissão predominante dentro da via parenteral., 
3. Sangue e hemoderivados Importante via de transmissão no passado, atualmente essa forma de transmissão apresentou imensa redução após a introdução dos testes sorológicos no processo de triagem dos bancos de sangue. Os portadores de hemofilia apresentam risco aumentado pela frequente necessidade de transfusão de fatores de coagulação. O risco de transmissão é variável , dependendo da prevalência da infecção pelo HIV na população doadora. 
4. Transmissão materno-fetal A taxa de transmissão vertical do HIV situa-se em torno de 20% quando não há medida profilática alguma, podendo ser reduzida a menos de 1% com as intervenções apropriadas. A maior parte dos casos de transmissão ocorre durante o trabalho de parto ou do próprio parto (65%), com o restante ocorrendo durante as últimas semanas de gestação ou aleitamento materno (apresenta risco de transmissão adicional de 7 a 22%)
5. Acidente com material pérfuro-cortante Esse tipo de exposição que ocorre predominantemente entre profissionais de saúde , apresenta um risco geral de 0,3% com acidentes percutâneos, e em torno de 0,04 a 0,3% após exposição de membranas mucosas. Os materiais que não apresentam risco comprovado são: suor; lágrima; urina e saliva (exceto quando há manipulação com risco de sangramento da cavidade oral)
INFECÇÃO AGUDA
Grande parte das infeccoes agudas acontece pela via sexual (80% por exposicao de mucosas).
O coito anal receptivo e a forma com maior probabilidade de adquirir infeccao, pois no canal anal ha grande quantidade de celulas dendriticas e linfocitos. 
A interacao mais provavel acontece com as células dendriticas, por receptores de manose (C-Lectina) que interagem com gp120 (glicoproteina de superficie do HIV), iniciando o processo de entradaviral.
A via receptiva vaginal e a segunda forma mais frequente de transmissao. A transmissao para o parceiro ativo tambem e possivel, porem depende de varios fatores, como intensidade do ato sexual, microlesoes penianas, presenca de lesão na mucosa vaginal ou anal, decorrente de trauma da relação ou doenca sexualmente transmissivel (sifilis, por exemplo).
Outras formas de transmissao, como sexo oral, aleitamento materno, uso de drogas injetaveis e hemoderivados contaminados, figuram como formas menos frequentes de transmissao, porem nao menos importantes.
Apos duas horas do contato do virus com uma das mucosas relacionadas (anal, vaginal ou peniana), o HIV atravessa a barreira mucoepitelial protetora e pode entrar em contato com macrofagos teciduais, linfocitos e celulas dendriticas, estas com a capacidade de apresentar antigenos, carreando o virus ate o grupamento linfoide mais proximo (geralmente, um linfonodo mesenterico).
Esse processo ocorre em ate 24 horas apos o contato e, como nao houve integracao do genoma viral com o DNA de uma celula hospedeira, ainda há chance de evitar a infeccao.
Uma vez no linfonodo regional mais proximo, o virus e apresentado ao linfocito T CD4+ virgem e entregue ao seu alvo sem ter sido reconhecido pelo sistema imune (mecanismo chamado de “cavalo de Troia”). 
Comeca entao a replicação viral no linfonodo, atingindo toda subpopulacao de linfócitos CD4+ presente. Essa e a chamada “fase eclipse”, com duração aproximada de 7 a 21 dias, periodo no qual o RNA viral geralmente nao pode ser detectado no plasma do paciente.
Com o trafego celular (cell traffic king), esses linfócitos carrearao o virus pelas proximas 2 a 3 semanas a todas as partes do organismo, principalmente os linfocitos do tecido associado a mucosa (MALT) intestinal.
O MALT intestinal representa o maior grupamento linfoide de todo o organismo; tem a funcao de proteger o hospedeiro de translocacoes intestinais, alem de papel importante na regulacao e tolerancia do sistema imune. A replicacao no MALT intestinal e intensa e leva a deplecao importante nessa subpopulacao de linfocitos, alem de permitir a translocação bacteriana do intestino para a corrente sanguinea. 
Os lipopolissacarideos das bacterias gram-negativas intestinais (enterobacteriaceas), uma vez na corrente sanguinea, funcionam como fortes iniciadores da resposta imune, aumentado a ativação de linfocitos circulantes e facilitando ainda mais a infecção pelo HIV. 
Esse processo de disseminacao do virus pelo sangue e responsavel tanto pela queda abrupta de linfocitos e de viremia alta da infeccao aguda, como pela progressiva queda na contagem de linfocitos circulantes durante a infecção cronica.
Nesse momento de grande viremia, surgem os sintomas da infeccao aguda: manifestacoes inespecificas, como febre, linfadenomegalia generalizada, anorexia, mal-estar ou ate mesmo esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, rash cutaneo, plaquetopenia e diarreia, esta que figura como um dos sintomas mais frequentes e muitas vezes leva o paciente a investigacao de doenca inflamatoria intestinal, pois pode vir acompanhada de muco.
A carga viral plasmatica e o determinante critico da infeccao. O risco de transmissao dobra com cada aumento de 1 log na viremia. 
A relacao entre coito anal e viremia e ainda maior abaixo dos 35 anos de idade, o que corrobora a observação de que a maioria das transmissoes ocorre principalmente durante a infeccao aguda e estagios tardios na infeccao, momentos de alta viremia.
O virus HIV tem varias estrategias para se evadir do reconhecimento pelo sistema imune inato, bem como pelo adaptativo. 
Ele e capaz de bloquear inibidores inatos de virus, como o fator de restricao 1 e o APOBEC3G (tambem conhecido como CEM15). O HIV destroi o controle imune celular por meio da deficiencia de resposta dos linfocitos CD4+ infectados e dos linfocitos CD8+ nao infectados, os quais, de forma eficiente, facilitam o escape dos virus do controle imune. 
Ele tambem evade dos anticorpos por meio de mutacoes constantes.
INFECÇÃO DUPLA PELO HIV
Refere-se a presenca de duas variantes virais, que podem acontecer tanto na forma de coinfeccao como na de superinfeccao. 
A primeira se da com a entrada de duas variantes no momento da primoinfeccao; ja a segunda e a entrada de uma segunda variante apos a primoinfeccao, e pode acontecer por virus selvagem ou por virus que carreie alguma resistencia. 
A infeccao dupla e condicao para que ocorra recombinação de subtipos virais.
As consequencias da infeccao dupla nao sao conhecidas. Estudos clinicos mostram que a progressao de doença com mais rapida evolucao e a superinfeccao com variante resistente estao associadas a falha virologica do tratamento.
PROGRESSAO DA DOENCA
A doenca pelo HIV e subdividida em tres fases: aguda, cronica assintomatica e cronica sintomatica. 
A progressão entre essas fases tem grande variabilidade temporal, porem a fase aguda geralmente se resolve espontaneamente em 14 a 21 dias. 
Apos a fase inicial de viremia e disseminacao para tecidos linfoides do organismo, ha uma queda da carga viral que coincide com a resposta celular contra o virus. 
O momento de pico de viremia com inicio da resposta celular esta associado a sintomas em 60 a 90% dos pacientes (aids em fase aguda). 
Ao fim da fase aguda, o paciente entra no periodo clinicamente assintomatico. Apesar disso, a progressao imunológica e viral, durante esse tempo, resultara em doenca sintomatica.
Esse periodo dura, em media, 3 a 7 anos em pacientes nao tratados.
A doenca sintomatica e dividida em duas fases, nao necessariamente contiguas e, na maioria dos casos, sobrepoem-se:
*a doenca pelo HIV (nao aids) e a imunodeficiencia propriamente dita (aids) Os pacientes podem apresentar doença definidora de aids antes de manifestar qualquer sintoma relacionado a infeccao pelo HIV, contudo os eventos relacionados a acao viral direta sao marcadores de imunodeficiencia clinica e predizem progressao para imunodeficiencia.
A taxa de progressao da doenca e altamente variavel entre os individuos infectados, com intervalos de 6 meses a ate 20 anos para o obito. 
Na ausencia de tratamento, o tempo médio de sobrevida ate o desenvolvimento de aids e de 10 a 11 anos, e apos o aparecimento de doencas oportunistas, ou seja, aids, a media de sobrevida depende da contagem de CD4 inicial no momento do diagnostico. 
Em pacientes com linfócitos abaixo de 200 celulas/mm3, a media de sobrevida e de 3,7 anos, mas, se a contagem inicial esteve abaixo de 70 celulas/ mm3, esse valor cai para 1,3 anos.
A velocidade de progressao para aids varia de progressão rapida (6 meses) para nenhuma progressao significativa, os chamados “nao progressores”, que mantem contagem de linfocitos CD4 acima de 500 celulas/mm3 e são assintomaticos por mais de 10 anos de infeccao sem terapia especifica. 
Estima-se que 1 a 5% dos pacientes infectados se enquadrem nessa categoria Modelos prognósticos mostram que, com seguimento prolongado, esses pacientes progridem para aids.
Existe outra categoria de pacientes que experimentam longos periodos assintomaticos, denominados “controladores de elite”, sao pacientes que mantem carga viral indetectável na ausencia de terapia antirretroviral por um ano com três dosagens diferentes ao longo desse tempo Aproximadamente 0,6% das pessoas convivendo com HIV/aids estao nessa categoria.
Nesses pacientes, existe resposta celular especifica para o HIV mais robusta, comparada com os pacientes que não controlam a viremia.
 Fatores geneticos associados aos “controladores de elite” somente foram encontrados em 25% desses pacientes, com 10% dessas pessoas apresentando CD4 menor que 350 celulas/mm3 e 3% manifestando aids. Como marcador importante, os “controladores” tinham niveis mais altos de lipopolissacarideos circulantes e nivel mais alto de ativacao imune, comparado com pacientes nao infectados.
ALTERAÇÃO DA SÍNTESE DE CITOCINAS
Durante a progressao da infeccao causada pelo HIV, ate atingir o quadro tipico de aids, os pacientes apresentarão queda progressivada funcao e do numero de celulas T helper (Th), acompanhada de hipergamaglobulinemia. 
E propostoque, apos a infeccao pelo HIV, os linfocitos dos pacientes que evoluem para aids apresentam producao menor de interleucina-2 (IL-2) e interferon-gama (INF-γ) em resposta ao antigeno, com subsequente aumento de producao de IL-4 e IL-10.
A combinacao desses achados sugere que o desequilíbrio da rede de citocinas poderia ser responsavel pelo menos por uma parte das alteracoes imunologicas que levam a aids. 
Pacientes que progridem do estagio assintomatico para a doença sintomatica apresentariam resposta imune alterada secretando, predominantemente, citocinas do tipo Th2 (embora alguns pesquisadores acreditem que a mudanca observada seja das celulas do tipo Th0).
As analises dos clones das celulas T dos pacientes com HIV, antes e depois da soroconversao, revelaram queda da proporcao das celulas do tipo Th1 apos a soroconversao associada com o aumento das celulas do tipo Th2/Th0.
Aumento relativo da frequencia das celulas do tipo Th2/Th0, com consequente reducao da proporcao das celulas do tipo Th1, tambem foi observado em individuos infectados com o virus HIV quando comparados com controles nao infectados. 
Alem disso, a adicao de IL-12, tanto quanto de anticorpos anti-IL-4 ou anti-IL-10, restaurou a funcao das células Th em culturas de PBMC de individuos infectados pelo HIV.
Esses dados analisados em conjunto sugerem que as células do tipo Th1 podem desempenhar funcao protetora contra a infeccao pelo HIV.
Aponta-se que as celulas do tipo Th2 podem ser diferenciadas das celulas do tipo Th1, devido a maior expressao de CD30, um marcador da superficie celular expressado por um subgrupo de linfocitos, tanto no sangue periferico como nos órgãos linfoides.
O CD30 e conhecido por ser liberado da superfície celular, embora a funcao da molecula soluvel ainda nao seja conhecida. 
Surpreendentemente, a rapida progressao para aids e correlacionada com altos niveis de CD30 soluvel circulante.
Do ponto de vista molecular, a ativacao das celulas T e a sintese de citocinas dependem da interacao de fatores ligados ao DNA com as regioes promotoras/acentuadoras de genes
especificos. Apos a recepcao dos sinais extrinsecos próprios de ativação, o fator nuclear das células ativadas (NF-AT) será produzido e ligado ao elemento produtor do gene IL-2, resultando na expressão aumentada dessa citocina.
O NF-AT responsável pela indução do IL-4 difere do responsável pela indução do IL-2 pela falta do componente AP-1, proteína dimérica que circula no núcleo seguindo a ativação do linfócito e liga-se a uma sequência específica de genes similar ao promotor de IL-2 e a região terminal longa repetida do HIV (LTR). 
Consequentemente, a expressão do AP-1 seguindo a ativação das células infectadas do tipo Th1 pode causar o aumento da expressão do HIV-1 
Essa desordem pode levar a células do tipo Th1 mais suscetíveis a morte induzida pela presença do HIV.
Além disso, vários produtos do gene do HIV, como o gp41e o Nef, alteram a função normal das enzimas envolvidas na indução do AP-1, mais precisamente da proteína cinase C (PKC), e das enzimas da família da proteína ativada mitogênica (MAP/MAAP/MAAAP). 
A interação entre os produtos dos genes virais e as proteínas sinalizadoras envolvidas no mecanismo de ativação das células T pode explicar em parte a desordem da resposta imunológica que parece afetar predominantemente as células do tipo Th1 
A correlação entre a progressão da doença e a subsequente perda da função imune Th1-específica pode ser exemplificada pelos tipos de infecção que os pacientes apresentarão em ordem sequencial. 
A maioria das infecções oportunistas são do tipo intracelular, para as quais as células Th1 e suas citocinas são a barreira de defesa mais importante. 
Por exemplo, a secreção de citocina Th1 (mas não Th2), em resposta aos antígenos do toxoplasma, estaria prejudicada nos linfócitos dos pacientes coinfectados com HIV e Toxoplasma gondii.
Secreção diminuída de citocinas ativadoras de macrófagos (IFN-γ), associada com a diminuição da capacidade dos macrófagos infectados pelo HIV para fagocitar o T. gondii, é responsávelpela reativação da doença em pacientes com aids.
Portanto, estratégias que restaurem o equilíbrio Th1/Th2podem ser abordagens imunoterapêuticas úteis para prevenir o desenvolvimento e tratar a aids e as infecções oportunistas subsequentes– além de poder servir para orientar a escolha dos adjuvantes utilizados no desenvolvimento da vacina contra a aids.
Entretanto, alguns pesquisadores sugerem que a mudança do perfil de Th1 para Th2/Th0 não ocorre na aids. 
É importante mencionar que os trabalhos que apresentam esses resultados foram feitos a partir de células não estimuladas e que, embora esses resultados ex vivo devam ser considerados, o que acontece com o paciente provavelmente ocorre sob o estímulo da própria infecção pelo HIV e das infecções concomitantes.
Dois pontos precisam ser esclarecidos se, de fato, as células Th1 forem preferencialmente mortas pelo vírus HIV: 
A polêmica desencadeada por Sergio Romagnani a respeito de o HIV infectar preferencialmente as células Th2; e o fato de que, embora as células Th1 possam ser mortas seletivamente, no final, todos os linfócitos CD4+ são mortos.
É possível que existam dois caminhos para matar as células CD4+: um envolvendo apoptose das células do tipo Th1 mais suscetíveis; e outro com morte em decorrência da infecção das células do tipo Th2 remanescentes. 
Demonstra-se que a sobrevida das células do tipo Th2 é altamente favorecida in vivo pela presença das células do tipo Th1. 
Pode-se, portanto, supor que a morte das células do tipo Th1 afeta a habilidade de sobrevivência das células Th2, embora não se saiba por qual mecanismo.
A funcao de celulas CD8+ com atividade citotoxica e especificidade para o HIV e cada vez mais exaltada como fundamental para o retardo na progressao para aids e como um marcador positivo de resposta aos antirretrovirais. 
A infecção pelo HIV de linfocitos T CD4+ leva a destruicao dessas celulas, pela falta de auxilio para manutencao da resposta imune e por um mecanismo ativo via inducao de apoptose.
APOPTOSE
Processo fisiologico utilizado pelo organismo para controlar o ciclo de vida da maioria das populacoes celulares.
A morte celular programada por apoptose ocorre apos determinada serie de eventos ativar genes especificos. 
E caracterizada pela condensação da cromatina, fragmentacao do DNA em um padrao especifico de 200 pares de base e ruptura da membrana celular. A apoptose e a forma preferida de morte no timo, utilizada pelo sistema imunologico como parte do processo seletivo.
Celulas T maduras sao mais resistentes ao sinal de morte pela ativacao do receptor das celulas T (TCR). Entretanto, a infecção pelo HIV ou a interacao entre CD4 e gp120 (com ou sem formacao de complexos antigeno-anticorpo) diminui o limiar da apoptose induzida por antigenos em celulas T maduras.
A interacao entre gp120 do HIV e CD4 interrompe a atividade de ligacao do NF-AT e da proteina NF-kB, reduzindo a proliferacao e a producao de citocinas, e e relacionada com a queda da liberacao de Ca2+ induzida pelo TCR e a ativação do PKC. 
Devido a diminuicao do limiar necessário para a morte celular induzida pelo TCR, a resposta ao antígeno fica seriamente comprometida porque as celulas T de memoria transformam-se em alvos particularmente suscetíveis a apoptose em individuos infectados pelo HIV.
Alem disso, o gp120 pode, por si so, induzir esse efeito em celulas nao infectadas pelo HIV 
No entanto, varios estudos mostram resultados conflitantes a respeito da relacao entre a progressao da doenca e a intensidade de morte celular programada de linfocitos. A apoptose induzida pela infeccao com o HIV acontece especificamente em celulas infectadas, uma vez que, sobre a ingerência do LTR do virus, o gene Bax e ativado e, na presenca de Tat, leva a morte celular.
E importante lembrar que as diferentes classes de células T podem ser mortas seletivamentepor apoptose induzida por antigeno; 
que citocinas Th1 foram capazes de suprimir a apoptose em celulas T de individuos infectados pelo HIV; e que clones de Th1 mostraram-se 10 vezes mais sensiveis a morte induzida por TCR que clones Th2/Th0 apos exposicao ao HIV.
Os niveis do receptor soluvel TNF (sTNFr) e do antagonista do receptor IL-1 (IL-1ra) sao elevados em pacientes com aids (grupos III e IV, de acordo com a classificacao de aids do Centers for Disease Control – CDC), o que pode contribuir para o aumento da apoptose, devido ao bloqueio das citocinas que tem habilidade de resgatar celulas da morte programada. 
Sabe-se que a molecula TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) participa ativamente na morte de celulas T CD4+ em pacientes infectados pelo HIV. Foi demonstrado que TRAIL esta aumentada no sangue de pacientes com HIV, comparados com controle, mas que a terapia apropriada diminui os niveis desta molecula aqueles proximos dos controles.
A exposicao ao HIV, esteja ele na sua forma infectante ou nao, induz a producao de TRAIL por monocitos e por algumas celulas dendriticas, sugerindo mais um mecanismo de patogenese do HIV, desta feita localizado na sinapse imunologica.
Aqui cabe lembrar que esta pode tambem estar envolvida na infeccao de celulas virgens por celulas infectadas, pela formacao do que se convencionou chamar de sinapse viral.
A ativacao bem-sucedida das celulas T CD4+ ocorre apos a liberacao de dois sinais: a interacao entre o TCR e o complexo principal de histocompatibilidade – MHC/antígeno combinado com a interacao entre CD4 e a regiao da molécula de classe II MHC: e a variedade de moleculas coestimulantes, isoladas ou combinadas entre si ou com citocinas.
Uma dessas moleculas e a B7, uma familia de receptores de superficie que se liga ao CD28 na superficie dos linfocitos T. 
O estimulo de anti-CD28 previne a apoptose de linfócitos de individuos infectados pelo HIV e protege as celulas T contra a infeccao pelo HIV. Outras moleculas associadas com sinais coestimulantes e o homing de linfocitos T ativados sao a ICAM e a VCAM, duas moleculas de adesao da mesma familia. 
Foram encontrados niveis circulatorios desproporcionalmente elevados dessas duas moleculas na infecção pelo HIV-1. 
De maneira oposta a forma da molecula que se liga a membrana, a forma soluvel nao libera o sinal secundario necessário para a ativacao das celulas T e do homing e pode ate mesmo competir com a forma que se liga a membrana pelo mesmo receptor na superficie dos linfocitos. Alem disso, demonstra-se que o estimulo das moleculas CD2 pode abolir a apoptose das celulas T induzida por gp120.
Como discutido, falhas na liberacao de um segundo sinal adequado podem contribuir para a morte celular induzida por ativacao na infeccao pelo HIV. Podem tambem ser um alvo importante na imunoterapia, uma vez que mesmo a morte das celulas T independentes do antigeno, na infecção pelo HIV, pode ser prevenida pelo correto sinal de recuperacao.
Nunca e demais ressaltar que a infeccao pelo HIV induz a varias mudancas na expressao da adesao e nas moléculas coestimuladoras nos monocitos e celulas dendriticas. 
Alem disso, sinais mensageiros secundarios parecem estar bloqueados pelo menos na cascata envolvida na ativacao mediada pelo CD29, mesmo com a expressao do receptor normal.
Nas celulas infectadas pelo HIV, ocorre frequentemente aumento sustentado do Ca2+ intracelular na ausencia da ativação concomitante do PKC, apos estimulos antigenicos ou miogenicos, levando a apoptose. A exposicao ao HIV, ou a subunidade gp41 do envelope glicoproteico, inibe a resposta normal do PKC a ativacao do linfocito e estimulacao da integrina. 
O desequilibrio gerado pelas desordens causadas pelo HIV ou pelos produtos de seu gene pode tambem aumentar a apoptose indiretamente.
ALTERAÇÃO DA REGULAÇÃO DOS GENES O HOSPEDEIRO POR PRODUTOS DOS GENES DO HIV
Muitos genes virais interagem com componentes do genoma celular do hospedeiro, especificamente alguns envolvidos no processo de transcricao (Figura 9.3.1). O Nef inibe a inducao da atividade ligada ao DNA do NF-kB pelas celulas T 
Nessa mesma linha de raciocinio, acredita-se que algum grau de autodestruicao das celulas T CD4+ ocorre na aids, e que esta destruicao e mediada por um processo autoimune.
Autores sugerem que o mimetismo do MHC pode ser importante no desenvolvimento da aids. Segundo eles, proteinas virais livres e a inducao das celulas imunorreguladoras podem causar a falencia do equilibrio entre as moleculas que mimetizam
as moleculas MHC de Classes I e II. Ainda conforme os autores, um dos marcadores desse desequilibrio autoimune e a presenca de anticorpos anti-Fab, na aloimunizacao, na autoimunidade e no cancer associado a fenomenos autoimunes, que podem ter importante papel na queda da contagem de células CD4+ e no desenvolvimento de imunodeficiencia.
A importancia das interacoes neuroendocrinoimunes na patogenese da aids tambem e publicada. Embora nenhuma associação entre ACTH ou glicocorticosteroides e status da doenca tenha sido encontrada, dois grupos descreveram a associação entre substancia P e infectividade do HIV e replicacao. 
A substancia neuropeptidio P (SP) e conhecida por aumentar certas respostas mediadas por celulas em modelos animais e individuos saudaveis. Estudos independentes mostram que, diferente do seu efeito imunoestimulador em indivíduos saudaveis, a SP induz a queda da resposta a mitogenos em pacientes com aids. Alem do mais, a adicao de SP resultou em expressao aumentada do HIV-1 em macrofagos in vitro. 
C) Quadro clinico + Doenças oportunistas
· Complicações Neurológicas da Infecção pelo HIV-1
A descrição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a confirmação de sua relação causal com a aids (retrovírus com notório tropismo primário por células do SNC) 
Estabelecia-se clara divisão entre as manifestações neurológicas causadas diretamente pelo HIV-1 e as secundárias, atribuídas a outros processos favorecidos pela imunossupressão. 
O conhecimento adquirido posteriormente mostra quadro amplo de complicações neurológicas da infecção pelo HIV/aids, comprometendo praticamente todos os sistemas e o todo da topografia. Elas aparecem desde o momento da soroconversão até as fases mais avançadas da imunossupressão e da expressão sintomática da síndrome. No entanto, as diferentes complicações se apresentam em momentos particulares, baseadas na fisiopatogenia evolutiva da infecção pelo HIV-1. As distintas manifestações, a depender da etiologia, apresentam-se em locais preferenciais e podem ainda coexistir topográfica e temporalmente. 
As afecções neurológicas, no contexto da infecção pelo HIV-1, são frequentes, variando conforme o local e o período, chegando a 31 a 65% em adultos e a 50 a 90% em crianças. São muito polimórficas, comprometendo praticamente todos os setores do sistema nervoso em relação direta ou indireta com o HIV-1. Essas afecções podem ser classificadas: 
1. Segundo a topografia: se acometem SNC ou SNP. 
2. Segundo o estágio clinico imunológico evolutivo da infecção pelo HIV-1: se acontecem no momento da soroconversão, latência clínica; fase tardia, quando já há imunossupressão expressiva; ou na fase de recuperação imunológica, após a introdução da terapia antirretroviral. 
3. Segundo a etiologia da disfunção: dividida em dois grandes grupos – diretamente relacionadas com o HIV-1, e as secundárias, responsabilidade de várias outras etiologias favorecidas pela imunossupressão 
AFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO 
Apesar do grande tropismo do HIV pelo SNC, o SNP é acometido de forma muito frequente e em todas as fases da evolução da síndrome. Estima-se que as neuropatias periféricas ocorram em 30 a 95% dos casos e, nos estádios mais avançados da infecção, dependendo dos métodos diagnósticos empregados, assim como as miopatias, com incidência crescente, em razão do uso mais prolongado das drogas antirretrovirais. 
Ainda que os sintomas neuropáticos se desenvolvam frequentemente após o aparecimento dos sintomas iniciais da aids, evidências eletrofisiológicasdemonstram envolvimento do nervo periférico em muitos pacientes com contagens de linfócitos CD4+ normais ou quase normais. Entretanto, mesmo com sua incidência aumentando com a progressão da doença, nem todos os pacientes desenvolverão neuropatia clínica, apesar de a quase totalidade deles demonstrar alterações patológicas no exame post-mortem. Além disso, as neuropatias periféricas podem ser sub ou superestimadas, incorretamente diagnosticadas ou mascaradas pela coexistência de doenças do SNC, como demências, mielopatias ou doenças sistêmicas. 
Mesmo com a diminuição das complicações decorrentes diretamente do HIV-1 ou das doenças oportunistas associadas na era TARV, a neurotoxicidade induzida pelos medicamentos aumentou substancialmente, causando elevação das manifestações periféricas decorrentes dela. Os mecanismos de lesão ao SNP incluem ação do próprio vírus, alterações imunológicas, uso das drogas antirretrovirais e infecções oportunistas. Dessa forma, as doenças do SNP podem ser consideradas marcadores da evolução da aids. 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
PERÍODOS INICIAIS DA INFECÇÃO 
No momento da infecção aguda ou soroconversão, vários quadros neurológicos de comprometimento do SNC já foram descritos. A mais observada é a síndrome do tipo meningítica ou meningoencefalítica aguda. Apresenta-se quase sempre com instalação súbita de febre, cefaleia, rigidez nucal e fotofobia. O exame de liquor, geralmente indicado, mostra pleocitose discreta às custas de linfócitos (inferior a 200 células/mm3), ligeira alteração do conteúdo proteico (inferior a 100 mg/dL) e normalidade da concentração da glicose. 
Tem curso autolimitado, mesmo quando não há suspeita nem tratamento, como se fosse qualquer outra infecção comum viral, aguda, benigna de SNC. Esporadicamente pode evoluir de forma insatisfatória, com complicações atípicas, como as tromboses de seios venosos do SNC, as quais podem resultar alguma anormalidade à investigação imageológica. 
Manifestações mais raras, como mielopatia aguda, já foram relatadas, contudo em caráter esporádico. Dessa forma, a infecção aguda pelo HIV-1 constitui diagnóstico diferencial obrigatório em relação às meningites em adultos com liquor claro e de evolução aguda autolimitada. As complicações de SNC secundárias a outras etiologias são raras nessa fase, apesar da ocorrência de imunodeficiência transitória. 
Segue-se com fase de relativo jejum sintomático, chamada de latência clínica, na qual as manifestações neurológicas de SNC se alinham com a escassez de manifestações clínicas sistêmicas. Predominam nessa fase as alterações de SNP, muitas das quais estão na infecção aguda, como descrito. 
No SNC, nesse período intermediário, está presente síndrome desmielinizante denominada esclerose múltipla-like, em que possivelmente mecanismo de agressão imunomediada é invocado. Não só a apresentação clínica se compatibiliza com a forma surto-remissiva da esclerose múltipla, como também o estudo anatomopatológico das lesões. Trata-se de manifestação pouco frequente, assim como as complicações secundárias. 
Apesar de ter sido classicamente descrita em estádios iniciais da história natural da infecção pelo HIV, a esclerose múltipla-like pode-se apresentar em estádios avançados da doença, inclusive como leucoencefalopatia monofásica focal de curso reversível ou fulminante, mimetizando a leucoencefalopatia multifocal progressiva. 
É importante ressaltar que, apesar da restrita expressão sintomática nesse período, pode existir atividade inflamatória no SNC, muitas vezes traduzida como pleocitose ou outra alteração liquórica persistente. 
Essas alterações são a expressão de encefalopatia crônica, muitas vezes subclínica, mas podem levar a dano lento e progressivo. Isso poderá ser agravado pela imunossupressão tardia e o longo tempo de evolução, tornando-se clinicamente manifesta nas alterações neurocognitivas associadas ao HIV. 
Alguns sintomas transitórios nessa fase, como expressão clínica dessa atividade inflamatória, são as crises epilépticas e a cefaleia. As primeiras, mais comuns na fase tardia, podem se manifestar, merecendo sempre investigação e, se recorrentes, tratamento com drogas anticonvulsivantes; a segunda pode se apresentar com padrão contínuo ou com do tipo vascular recorrente – enxaqueca, que, usualmente res- ponde aos tratamentos profiláticos e de crises convencionais, como os oferecidos aos pacientes enxaquecosos sem infecção retroviral. 
PERÍODO TARDIO DA INFECÇÃO 
Fase em que acontecem as complicações de SNC com maior frequência, caracterizada por diminuição significativa da imunidade celular. De um modo geral, é considerada de risco para as afecções neurológicas, quando a contagem de linfócitos CD4+ está abaixo de 200 células/mm3. Esse risco é progressivo e mostra-se ainda mais acentuado nos pacientes com número de linfócitos CD4+ abaixo de 50 células/mm3. Estão presentes tanto as complicações primariamente ligadas ao HIV-1 (demência, mielopatia e meningite), quanto as secundárias a vários agentes infecciosos e neoplasias. Serão abordados de forma distinta esses dois grandes grupos. 
COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS 
Do ponto de vista didático, podemos classificar as complicações secundárias em pacientes infectados por HIV-1, segundo o predomínio da síndrome neurológica envolvida: (1) predomínio de síndrome meningítica ou meningoencefalítica (ao longo do texto, utilizaremos apenas o termo “meningite” para referirmos a essas síndromes); ou (2) predomínio da síndrome encefalítica ou encefalopática, que podem ser divididas em lesões difusas ou focais; estas podem apresentar ou não efeito expansivo. 
A Figura 9.5.2.1 apresenta a lista de doenças que causam, com maior frequência, cada uma dessas síndromes no Brasil. Importante lembrar que, na abordagem diagnóstica de pacientes infectados por HIV-1 que apresentam queixas neurológicas, sempre devemos considerar os seguintes aspectos. 
· Manifestações Pulmonares da Infecção HIV/AIDS
Avanços extraordinários no tratamento de pacientes infectados pelo HIV ocorreram nos últimos anos com o advento da terapia antirretroviral potente (TARV). Tais conquistas têm resultado em mudanças na epidemiologia das infecções oportunistas e na apresentação das pulmonares associadas ao HIV, uma das principais causas de morbidade e mortalidade nessa população. Pneumonias bacterianas, especialmente por S. pneumoniae, e pneumopatias de causas não infecciosas, como neoplasias, doenças autoimunes e a síndrome da reconstituição imune, vêm ganhando destaque. De outra forma, tem se observado redução na ocorrência de pneumocistose e outras infecções oportunistas em locais com adequado acesso aos antirretrovirais. Em nosso meio, a tuberculose permanece como a principal doença e causa de mortalidade associada à aids. Células da linhagem macrofágica, células dendríticas e macrófagos alveolares são alvos da infecção pelo HIV, e o papel do vírus, como causa de dano tecidual local, vem sendo avaliado. Estudos também mostram diminuição da capacidade funcional dessas células, prejudicando a fagocitose de agentes oportunistas, como o Pneumocystis jirovecii, facilitando a do Mycobacterium tuberculosis, bem como a perda da capacidade fungistática sobre o Cryptococcus neoformans. Tais achados, com o comprometimento sistêmico da resposta imunológica, induzidos pelo HIV, fornecem entendimento da frequência e da gravidade das manifestações pulmonares nesses pacientes. 
A propedêutica utilizada para esclarecimento etiológico das manifestações pulmonares na aids inclui o exame de es- carro, a broncoscopia com aspirado ou lavado brônquicos, biópsia transbrônquica, biópsia guiada por imagem e a toracotomia. Para os infiltrados intersticiais difusos, a toracotomia tem se mostrado mais efetiva quando comparada aos procedimentos via broncoscopia (lavado, aspirado e biópsia), como mostra estudo recente comparando as duas técnicas. Diagnóstico etiológico específico foi alcançado em 73,3% das toracotomias, contra 32,6% (p < 0,05). 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
PNEUMOCISTOSE 
A pneumocistoseé uma das infecções oportunistas mais prevalentes em pacientes com aids e, comumente, a primeira manifestação da doença em indivíduos sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV 
CRIPTOCOCOSE 
Embora os pulmões sejam a porta de entrada para o Cryptococcus neoformans, manifestações respiratórias, isoladas, relacionadas a este fungo, em pacientes com aids, não são achados frequentes. A neurocriptococose é a forma mais comum de apresentação, e cerca de 30 a 40% dos pacientes também apresentam acometimento pulmonar 
HISTOPLASMOSE 
A histoplasmose é a segunda micose sistêmica, associada à aids, de maior importância clínica e epidemiológica, no nosso meio. Como na criptococose, o envolvimento pulmonar isolado é raro, sendo a forma disseminada, com febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões cutâneas, a apresentação mais comum 
PARACOCCIDIOIDOSE 
Micose sistêmica mais prevalente no Brasil, porém, curiosamente, poucos casos associados à aids foram descritos. 
COCCIDIOIDOMICOSE 
Em áreas onde a coccidioidomicose é endêmica, poderá ocorrer acometimento pulmonar por essa micose, causada por dois fungos dimórficos, do gênero Coccidioides, Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii, em pacientes com CD4 < 200 células/mm3. Como na criptococose e na histoplasmose, as manifestações pulmonares são, na maioria das vezes, parte da forma disseminada dessa micose, com evidências de envolvimento cutâneo, meníngeo, linfonodos ou pele. 
ASPERGILOSE 
 Em geral, aspergilose invasiva ocorre em fases avança- das da imunossupressão, CD4 < 50 células/mm3, comumente associada a outros fatores predisponentes, como neutropenia prolongada, com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células, muitas vezes induzida por drogas utilizadas por esses pacientes para tratamento ou prevenção de infecções oportunistas, ou secundária aos antivirais. 
Pneumonite invasiva é a forma clássica de comprometimento pulmonar, sendo o Aspergillus fumigatus e o Aspergillus niger as espécies mais envolvidas. 
INFECÇÕES BACTERIANAS 
Complicações bacterianas, em particular infecções pulmonares, são mais prevalentes em pacientes HIV-positivos, principalmente em fases mais avançadas de imunossupressão, período no qual também estão comprometidas a imunidade humoral e a função das células fagocitárias, tornando-as incompetentes para erradicar bactérias intracelulares, como Salmonella sp, Shigella sp e Listeria monocytogenes, o que as tornam mais prevalentes e mais virulentas. 
Além disso, a disfunção de células fagocitárias, apresentadoras de antígenos, também compromete a opsonização, aumentando o risco de infecções por bactérias capsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus inf luenzae. Pneumonia bacteriana ocorre 100 vezes mais em pacientes infectados pelo HIV do que em controles HIV-negativos. 
Recentemente, a avaliação de grande coorte de mulheres infectadas pelo HIV mostrou frequência de pneumonia de 8,5/100 pessoas/ano, comparada com 0,7/100 pessoas/ano, entre 1993 e 2000. Com a TARV, houve redução na prevalência de pneumonias bacterianas, mas o risco permanece elevado, sendo o grau de imunossupressão e o uso de drogas ilícitas, IV, os fatores associados mais relevantes. 
Nem a profilaxia com SMX-TMP, nem a história de imunização contra S. pneumoniae parecem modificar a maior propensão às pneumonias bacterianas nessa população, como demonstrado por um ensaio clínico, randomizado, conduzido em Uganda. Em países desenvolvidos, de outra forma, os estudos sugerem que a vacinação previne doença pneumocócica invasiva. 
Somando-se a essas anormalidades do hospedeiro, fatores iatrogênicos, como internações prolongadas, procedi- mentos invasivos para propedêutica, cateteres e antibioticoterapia por longo período, contribuem para esse cenário e para complicações bacterianas hospitalares. 
Bacilos gram-negativos e S. aureus também assumem maior importância nos pacientes infectados pelo HIV, presumivelmente pela má resposta imune inerente, bem como pela pressão seletiva causada por outros antimicrobianos, comumente utilizados. Neutropenia, uso prévio de cefalosporinas e contagem de CD4 < 50 células/mm3 são condições associadas ao maior risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa, podendo haver recorrência em 25 a 86% dos casos após tratamento. 
Outras bactérias ganharam maior importância patogênica e epidemiológica após o surgimento da aids. Rhodococcus equi foi pela primeira vez implicado como causa de pneumonia em pacientes infectados pelo HIV em 1986. Nos anos seguintes, 83% dos casos descritos ocorreram em pacientes com aids. R. equii é bactéria pleomórfica, que varia morfologicamente sob a forma de cocos e/ou bacilos gram-positivos, de fácil crescimento nos meios não seletivos, com comportamento intracelular facultativo, aeróbio e ácido resistente variável. 
Seu habitat é o solo e classicamente a infecção se dá por via inalatória, embora raros casos de possível contaminação traumática fossem descritos. Enterite com adenite mesentérica, sem o achado de pneumonia, já foi também relatada, sugerindo o trato gastrointestinal como porta de entrada. Com algumas características bioquímicas e componentes da parede celular semelhantes às micobactérias e Nocardia, pode, facilmente, ser confundida, na coloração pelo Ziehl-Neelsen. 
Além disso, como na tuberculose, clinicamente se apresenta de forma subaguda ou crônica, com tosse, expectoração, com hemoptoicos, febre, dor pleurítica, emagrecimento e, à radiografia de tórax, infiltrado alveolar, com cavitação ou formação de abscesso, com ou sem derrame pleural. Quanto à suscetibilidade aos antimicrobianos, 100% dos isolados são sensíveis a vancomicina, imipenem e teicoplamina; 95% a rifampicina, ciprofloxacina e macrolídeos; 73% a tetraciclinas; e 65% a SMX-TMP (Figura 9.5.3.4). 
TUBERCULOSE 
A coinfecção HIV e Mycobacterium tuberculosis representa um dos maiores desafios para saúde pública mundial na atualidade (ver capítulo 66). O HIV aumenta a suscetibilidade à infecção primária e à reativação, produzindo um impacto notável na epidemiologia e história natural da tuberculose. Formas atípicas de apresentação clínica atrasam o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Manifestações mais graves, disseminadas, aumentam o tempo de hospitalização e o risco de transmissão hospitalar, além da maior mortalidade; ainda, esses pacientes têm menor tolerância aos tuberculostáticos, menor adesão, contribuindo para outro grande desafio da atualidade, o fantasma da tuberculose multidroga-resistente. 
PNEUMONIAS VIRAIS 
Raramente são diagnosticadas na prática, embora os pacientes com aids estejam sob maior risco de desenvolverem quadros pulmonares causados pelo citomegalovírus (CMV), herpes simples, adenovírus e outros vírus respiratórios. O diagnóstico etiológico é difícil, uma vez que o isolamento desses agentes nem sempre está associado à doença. O CMV, por exemplo, não raro, é isolado de secreções respiratórias, mas muitos casos têm outro diagnóstico associado, como pneumocistose, tuberculose ou pneumonias bacterianas, que são responsáveis pelas manifestações clínicas, uma vez que melhoram sem o tratamento específico para o CMV. A mortalidade é maior, 41%, quando comparada à atribuída ao P. jirovecii, ocorrendo, em média, 31 dias após hospitalização. 
· Manifestações Gastrointestinais
Estima-se que 50 a 90% dos pacientes com infecção pelo HIV/aids apresentem manifestações gastroenterológicas, que se tornam mais frequentes conforme o grau de imunodepressão. 
O trato gastrointestinal (TGI) é local favorável ao desenvolvimento de doença pelo HIV, visto a exuberante presença de tecido linfoide e a própria presença de células epiteliais suscetíveis, fazendo com que este seja um potencial reservatório para o vírus e um importante local de indução de resistência. Alterações nas funções das células T citotóxicas e nas células B, como a diminuição de imunoglobulina IgA2, predispõem a infecções por vírus, fungos, bactérias e protozoários. 
Em um prazo de 36 meses após a infecção pelo HIV, os pacientes apresentarãosintomas gastrointestinais, tais como diarreia, disfagia, anorexia e emagrecimento, notando-se ainda correlação entre o grau de imunodepressão, os sintomas gastroenterológicos e a sobrevida. O comprometimento do TGI pode ocorrer por diferentes etiopatogenias: 
1. Infecções oportunistas e não oportunistas. 2. Neoplasias. 3. Efeitos relacionados ao HIV. 4. Medicamentos. 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
As náuseas e vômitos podem ser causados por medica- mentos (antirretrovirais, particularmente ritonavir, outros inibidores de protease, zidovudina, altas doses de sulfametoxazol-trimetoprim [SMX-TMP], macrolídeos, opiáceos), causas metabólicas (insuficiência suprarrenal, uremia, hipercalcemia), doença do sistema nervoso central (lesões de massa, meningoencefalites), doença do trato gastrointestinal (gastrite, gastroparesia, esofagite de refluxo, sarcoma de Kaposi, doença hepatobiliar, pancreatite), privação de opiáceos e gravidez. 
É relevante destacar que náuseas e vômitos podem ser sintomas de reações com risco de morte, tais como: hipersensibilidade ao abacavir, hepatotoxicidade pela nevirapina, acidose láctica (estavudina, didanosina, zidovudina, pancreatite em pacientes usando didanosina, especialmente se combina- dos com estavudina, ribavirina ou tenofovir). 
A prevenção e o tratamento destes sintomas são importantes para a melhora na adesão ao tratamento. Se o paciente tem efeito colateral com risco de morte relacionado aos antirretrovirais, deve-se suspender as drogas. Caso os sintomas ocorram com o início da terapia antirretroviral, pode haver melhora dentro de 1 a 2 semanas; considerar a oferta de trata- mento sintomático. Se os sintomas não melhorarem significativamente ou se os sintomáticos tiverem resposta inadequada, considerar mudar o esquema terapêutico. 
MANIFESTAÇÕES ORAIS 
As lesões bucais e peribucais são comuns nos pacientes infectados pelo HIV, podendo aparecer em mais de 50% dos pacientes, com chance de representar os primeiros sinais da doença, antes mesmo das manifestações sistêmicas. 
Em pacientes HIV-positivos, alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento precoce dessas lesões: contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3, carga viral elevada, xerostomia, higiene bucal precária e uso de tabaco. 
Com o uso da terapia antirretroviral e, principalmente, com o advento da terapia antirretroviral de alta potência (TARV), mudanças importantes têm ocorrido na frequência e nas características das complicações bucais associadas à infecção pelo HIV. 
As lesões da cavidade bucal foram divididas, com base nas suas características clínicas e intensidade, em três grupos. O grupo 1 é composto por seis lesões fortemente associadas à infecção pelo HIV: candidíase pseudomembranosa e eritematosa, leucoplasia pilosa, sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e doenças periodontais (eritema gengival linear, periodontite e gengivite ulcerativa necrosantes); o grupo 2 inclui lesões associadas ao HIV: infecções por micobactérias, pigmentações melanóticas, doenças de glândulas salivares (aumento bilateral de parótidas e hipossalivação/xerostomia), ulcerações inespecíficas, infecções virais por herpes e papilomavírus (HPV); e o grupo 3 apresenta as lesões vistas na infecção pelo HIV, como infecções bacterianas, reações a drogas, infecções fúngicas (exceto candidíase, como Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum e Aspergillus flavus), distúrbios neurológicos (paralisia facial, nevralgia do trigêmeo), ulcerações aftosas recorrentes e infecções virais (CMV, molusco contagioso). 
CANDIDÍASE ORAL 
Pesquisas destacam a candidíase oral como a lesão mais prevalente em portadores do HIV/aids nas suas diferentes apresentações clínicas, sendo causada, na maioria dos casos, pela Candida albicans, comensal comum na boca, cólon e vagina; outros possíveis agentes são C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei. A forma mais comum é a pseudomembranosa, conhecida como “sapinho”, caracterizada pela presença com placas brancas ou amareladas, indolores, aderentes à mucosa, de fácil remoção, deixando a mucosa subjacente hiperemiada e, por vezes, sangrante. 
Pode se manifestar por uma queilite angular. Os sinto- mas incluem dor bucal e percepção do paladar alterado, mas muitos pacientes são assintomáticos. O diagnóstico é feito geralmente pela avaliação clínica, com base na característica das lesões, podendo-se realizar o exame micológico direto para confirmação. 
O tratamento é feito por 7 a 14 dias com fluconazol oral, ou solução de nistatina ou clotrimazol tópicos; como terapias alternativas, pode-se usar itraconazol ou posaconazol. Não se recomenda profilaxia primária de rotina. Terapia supressiva crônica geralmente não é recomendada, a menos que os pacientes tenham recorrências frequentes ou graves; nesse caso, recomenda-se interromper a terapia se a contagem de linfócitos T CD4 estiver acima de 200 células/mm3, sendo a droga de escolha o fluconazol oral, 100 mg por dia, ou três vezes por semana. 
LEUCOPLASIA PILOSA ORAL 
A leucoplasia pilosa tem sua etiologia associada ao vírus Epstein-Barr (EBV) e manifesta-se clinicamente por lesão da face lateral da língua, de coloração esbranquiçada, superfície rugosa e irregular, geralmente assintomática, podendo ser uni ou bilateral. Apesar de muito relacionada ao HIV, não é exclusiva dos pacientes soropositivos, ocorrendo em outros estados de imunossupressão, e até mesmo em pessoas sem comprometimento do sistema imunológico. É autolimitada, não se indicando tratamento específico. 
GENGIVITES E PERIODONTITES 
Gengivites e periodontites são manifestações comuns e podem ser causadas por inúmeros agentes, tais como Gemella morbillorum, Dialister spp., Veillonella spp., Peptostreptococcos micros, Candida albicans (mais comum em pacientes com alta carga viral), Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Bacteroides forsythus, Capnocytophaga spp., espiroquetas, anaeróbios gram-negativos, Eikenella corrodens. 
As gengivites manifestam-se com sangramento gengival (espontâneo ou com ferimentos sem gravidade), que pode estar associado a edema e eritema. A periodontite pode assumir formas ulcerativas necrosantes, localizadas ou generalizadas; caracteriza-se por rápida necrose do tecido gengival, membrana periodontal e osso alveolar. A inspeção visual é suficiente para o diagnóstico de ambas, na maioria dos casos, enquanto o exame radiográfico pode mostrar perda óssea, no caso da periodontite. 
HERPES SIMPLES 
Herpes orolabial é a manifestação mais comum de infecção pelo herpes-vírus simples 1 (HSV-1). Manifestações clássicas incluem um pródromo sensorial na área afetada, rapidamente seguido pela evolução das lesões de pápula para vesícula, úlcera e crosta labial. O curso da doença em doentes não tratados é de 5 a 10 dias. As lesões se repetem 1 a 12 vezes por ano e podem ser desencadeadas por luz solar ou stress fisiológico. 
PAPILOMAVÍRUS (HPV) 
Lesões extensas causadas pelo HPV na cavidade oral são corriqueiras nos doentes com aids, podendo ser papilomas, hiperplasia epitelial focal ou condiloma acuminado. Os principais tipos são 7, 13 e 32. 
MANIFESTAÇÕES ESOFÁGICAS 
Odinofagia e disfagia são sintomas presentes em cerca de 50% dos pacientes com infecção pelo HIV. O acometimento esofágico pode prejudicar a nutrição e a hidratação, com- prometendo a sobrevida. 
As manifestações esofágicas podem ser observadas desde a infecção aguda até o estágio avançado, e estão relaciona- das às múltiplas infecções oportunistas, como candidíase, vírus herpes simples, CMV ou úlceras aftosas, embora a causa mais comum seja Cândida. 
CANDIDÍASE ESOFÁGICA 
A candidíase é a infecção mais comum em pacientes com imunodepressão pelo HIV, ocorrendo em mais de 80% na era pré-TARV. É considerada uma doença definidora de aids e aparece mais frequentemente em pacientes com contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm3. O organismo causador é quase sempre a Candida albicans, embora outras espécies sejam encontradas ocasionalmente.O diagnóstico é clínico, sendo a cultura de material dessas regiões pouco útil, em razão da presença do fungo como comensal dessas mucosas. A endoscopia digestiva alta é indicada para casos que apresentam persistência de sintomas após tratamento antifúngico, para investigação de outras causas de esofagite, e revela a presença de placas esbranquiça- das na mucosa, em diferentes graus de inflamação. As biópsias revelam apenas 50% de positividade, por ser uma infecção superficial. 
CITOMEGALOVIROSE 
A doença gastrointestinal pelo CMV é complicação rara, mas grave da aids. Na era pré-TARV, ocorria em até 5% dos pacientes com aids, principalmente naqueles com imunossupressão avançada. No entanto, a incidência diminuiu substancialmente. A esofagite pelo CMV apresenta-se com odinofagia e pode ser acompanhada de febre, náuseas, dor ou queimação subesternal. Geralmente, causa múltiplas úlceras na junção esofagogástrica, mas esofagite difusa também é descrita. 
HERPES SIMPLES 
Esofagite pelo herpes-vírus-1 foi identificada em apenas 3 a 5% dos pacientes com aids. As lesões geralmente afetam a mucosa escamosa do esôfago distal, onde a primeira manifestação é uma vesícula, embora nesta fase inicial raramente é vista na endoscopia. As lesões se aglutinam para formar úlceras (geralmente inferiores a 2 cm), frequentemente com aparência normal a mucosa. As úlceras são bem circunscritas e têm aparência “vulcão-like”, distinguindo-as das úlceras vistas em infecção pelo CMV, que tendem a ser lineares ou longitudinais e mais profundas. Exsudatos, placas ou esofagite erosiva difusa podem também estar presentes. 
ÚLCERAS PELO HIV 
O HIV pode estar associado a úlceras ou alterações in- flamatórias da mucosa esofágica. As úlceras aftoides ou idio- páticas podem ser atribuídas ao vírus somente quando outros agentes ou neoplasias forem descartados. 
OUTRAS CAUSAS 
Histoplasma capsulatum é causa rara de acometimento esofágico. O EBV também foi associado à presença de úlceras esofágicas. Micobactérias também podem estar associadas, mas são raras e parecem ter papel nas fístulas traqueoesofágicas, talvez secundárias ao envolvimento de gânglios mediastinais. Disfagia medicamentosa é relatada, secundária a zidovudina e zalcitabina 
NEOPLASIAS 
É relatado aumento na incidência de neoplasias esofágicas e gástricas nos pacientes com HIV, incluindo carcinomas e linfomas não Hodgkin. 
MANIFESTAÇÕES GÁSTRICAS 
MANIFESTAÇÕES INSTESTINAIS 
A diarreia é o sintoma mais frequente em pacientes infectados pelo HIV e pode decorrer de múltiplas etiologias, como agentes infecciosos, malignidade (linfoma ou sarcoma de Kaposi) e medicamentos, além de ser também preditor independente de redução da qualidade de vida. 
Nos países desenvolvidos, é descrita em 50% dos casos, enquanto nos países em desenvolvimento, essa taxa pode chegar a 90% dos pacientes. 
CRIPTOSPORIDIOSE 
É causada por várias espécies do protozoário intracelular Cryptosporidium, identificado como causa de doença 
A infecção ocorre pela ingestão de oocitos de Cryptosporidium, transmitidos pelo contato direto com seres humanos ou animais infectados, especialmente aqueles com diarreia. Os oocistos podem contaminar fontes de águas de recreio (p. ex.: piscinas, lagos), bem como sistemas de abaste- cimento público, e podem persistir, apesar da cloração. A transmissão inter-humana é comum, especialmente entre os homens sexualmente ativos que têm relações sexuais com homens (HSH). 
A criptosporidiose pode causar infecção assintomática, doença diarreica leve ou enterite severa, com ou sem comprometimento das vias biliares. Em imunodeprimidos, a diarreia costuma ser aquosa não sanguinolenta prolongada e severa, sendo muitas vezes acompanhada por náuseas, vômitos e cólica abdominal. Cerca de um terço dos pacientes apresenta febre. Outras manifestações: colecistite acalculosa, colangite esclerosante e pancreatite, devido a estenose papilar; sinusite, traqueíte e infecção pulmonar. 
ISOSPORÍASE 
Causada pelo Isospora belli, um oocisto elíptico, contendo, em seu interior, dois esporocistos com quatro esporozoitos, de localização intracelular absortiva. 
O quadro diarreico é profuso, líquido, não sanguinolento e pode, algumas vezes, conter muco, acompanhado de febre, cólicas intestinais, anorexia, emagrecimento, mal-estar, cefaleia, vômitos, desidratação e eosinofilia periférica. Pode apresentar ainda quadros de disseminação extraintestinal, acometendo linfonodos mesentéricos, periaórticos, mediastinais e traqueobrônquicos, além de originar quadros de colecistite acalculosa. 
MICROSPORIDIOSE 
Os microsporídeos apresentam mais de 140 gêneros e 1.300 espécies que parasitam todos os grupos animais. São parasitos intracelulares obrigatórios, com uma prevalência mundial que varia de 7 a 50% dos casos. É uma raridade no nosso meio atualmente, devido à TARV. 
A transmissão é desconhecida, porém há relatos de transmissão congênita e inalação de esporos no ar. 
mais comumente associados com diarreia, que normalmente é sem sangue, aquosa, pode ser contínua ou intermitente, e pode estar associada a dor abdominal em cólica. Os pacientes também podem ter perda de peso, náuseas, vômitos e má absorção; febre é rara. 
DIARREIA IDIOPÁTICA (ENTEROPATIA PELO HIV) 
A infecção pelo HIV pode desempenhar um papel na patogênese da diarreia e da doença gastrointestinal, embora não seja claro se o mecanismo é a infecção direta do enterócito ou a infecção do tecido linfoide do trato gastrointestinal com a desregulação da produção de citoquinas. 
CÂNCER COLORRETAL 
O câncer colorretal pode ocorrer em uma idade mais jovem e ser mais agressivo em pacientes infectados com HIV. O aumento da incidência de lesões do lado direito em pessoas infectadas pelo HIV sugere que a colonoscopia é preferível para o rastreio, em vez de sigmoidoscopia flexível. 
· Manifestações Hematológicas e Oncológicas relacionadas a Infecção HIV/AIDS
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
ANEMIA 
A anemia é a mais frequente citopenia, sendo relatada em até 95% de pacientes infectados pelo HIV. Está associada a menor contagem de células CD4 e portadores de aids. Independente do número absoluto de células CD4 e da carga viral, a presença de anemia tem se associado a maior taxa na mortalidade; a sua reversão leva a redução dessa taxa. 
A anemia de doença crônica e a anemia como efeito colateral de drogas em utilização são as causas mais frequentemente apontadas, entretanto a patogênese da anemia é complexa e resulta também de deficiências nutricionais, presença de neoplasias, perdas pelo tubo gastrointestinal, hiperesplenismo, alteração na hematopoese induzida pelo HIV. 
A anemia de doença crônica decorre da supressão medular e do bloqueio do ferro intersticial por citocinas como TNF-α, IL-1, IFN-γ; ocorre também elevação menor do que a esperada nos níveis séricos de eritropoietina (EPO). 
O tratamento baseia-se no controle da doença com esquema antirretroviral de alta eficácia (TARV) e uso de altas doses de eritropoietina, as deficiências vitamínicas devem ser corrigidas concomitantemente. Dentre as drogas antirretrovirais, destaca-se a zidovudina (AZT) por causar anemia macrocítica dose-dependente, por supressão medular, particularmente em doses superiores a 1.500 mg/dia. 
Outros análogos de nucleosídeos e inibidores de protease raramente levam a anemia. Outras drogas, como SMX- -TMP, anfotericina B, ganciclovir, valganciclovir, levam a diminuição de produção eritroide por mecanismos distintos, como interferência no mecanismo do folato, diminuição de EPO, supressão medular. Em pacientes com deficiência de G- -6PD, quadro hemolítico pode ser desencadeado por uso de dapsona e primaquina. 
O Parvovírus B19 leva a aplasia pura da série vermelha por infectar células eritroides progenitoras via antígeno P do grupo sanguíneo, com intensa replicação celular. Em imunossuprimidos não há controle da viremia por falta de produção de anticorpos neutralizantes, gerando anemia profunda e crônica. 
O mielograma revela a presença de menos de 5% de eritroblastos maduros, com presençade eritroblastos jovens e gigantes com inclusões nucleares; a confirmação pode ser feita por técnicas moleculares no soro ou medula óssea. O trata- mento consiste no uso de imunoglobulina intravenosa e a longo prazo pelo controle da doença com antirretrovirais. Outros agentes infecciosos como Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma capsulatum podem causar anemia por infiltração medular. 
Apesar de o teste da antiglobulina direta poder ser positivo em até 40% dos casos, raramente é observada anemia hemolítica autoimune. 
NEUTROPENIA 
Neutropenia leve é relativamente frequente em pacientes infectados pelo HIV e geralmente apresenta pouco significado clínico, a exceção dos casos que decorrem do uso de quimioterápicos para tratamento de neoplasia associada. A introdução de TARV mostrou redução na taxa de episódios de neutropenia febril, sendo a contagem de CD4, e não a de neutrófilos, o preditor de morbidade. 
As causas da neutropenia incluem inibição da granulopoese pelo vírus, infecção medular por germes oportunistas ou neoplasias, efeitos de drogas, neutropenia autoimune e hiperesplenismo. O tratamento inclui o uso de antibioticoterapia empírica na vigência de neutropenia febril ou de infecção documentada, introdução de terapêutica TARV, suspensão de drogas que potencialmente podem levar à neutropenia e o uso de fatores estimulantes da granulopoese. 
O fator estimulante de colônias de granulócitos (G- -CSF) é o mais utilizado, levando à rápida elevação da contagem de neutrófilos, com poucos efeitos colaterais. 
PLAQUETOPENIA 
Achado bastante comum em pacientes com HIV, que ocorre em pacientes assintomáticos, a plaquetopenia pode ser a primeira manifestação da doença. Geralmente, é leve a moderada, com contagens entre 40.000 e 60.000/mm3, mas casos com contagens abaixo de 10.000/mm3 podem ser observados. Apesar de hemorragia espontânea não ser comum, 1/3 dos pacientes podem cursar com petéquias e equimoses. 
O mecanismo da trombocitopenia envolve diminuição da sobrevida das plaquetas, por vários mecanismos: imunes, microangiopatia associada ao HIV, hiperesplenismo, presença de febre e de infecções oportunistas. 
A púrpura trombocitopênica imune ocorre em cerca de 30% dos casos, com maior prevalência no sexo masculino, sendo detectados anticorpos do tipo IgG, IgM, C3, C4 e imunocomplexos circulantes; anticorpos com afinidade pela GPIIIa têm sido observados. Geralmente não há necessidade de introduzir terapêutica específica, apenas para contagens plaquetárias abaixo de 30.000/mm3 ou na vigência de sangramento. 
Corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/dia) em cursos pequenos produzem rápida resposta. Imunoglobulina intravenosa, globulina anti-D, danazol, interferon, vincristina, e esplenectomia têm sido utilizados. A introdução de terapêutica com antirretrovirais, AZT ou TARV resulta em melhora das contagens plaquetárias na maior parte dos pacientes. 
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a síndrome hemolítica urêmica (SHU), caracterizadas por anemia microangiopática, trombocitopenia e trombose na microcirculação, também são complicações associadas à infecção pelo HIV. Essas microangiopatias observadas em 1,4% dos pacientes portadores de aids na era pré-TARV tiveram sua incidência bastante reduzida com a introdução dos esquemas antirretrovirais, por mecanismos desconhecidos. 
A fisiopatologia da PTT e da SHU associada ao HIV é ainda controversa. Em alguns casos, é detectada a presença de anticorpos anti-ADAMTS13 (metaloprotease responsável pela clivagem dos multímeros de von Willebrand). Postulam-se também o papel da infecção das células endoteliais pelo HIV, o do CMV, que atua como fator pró-coagulante via Fator X ativa- do, e o de citocinas, como o TNF-α, que leva a hiperexpressão de moléculas de adesão do endotélio. 
Comparando-se com a PTT, a SHU associada ao HIV tende a ocorrer em estádios mais avançados da doença e ter maior gravidade. Já o curso clínico da PTT associada ao HIV tende a ser mais brando do que a da PTT idiopática. O trata- mento da PTT associada ao HIV é o mesmo da PTT clássica, consistindo no uso da plasmaferese, podendo ser utilizado nos casos refratários ou em tratamentos adjuvantes antiagregantes plaquetários, com vincristina, esplenectomia e infusão de plasma. 
Diferente da plaquetopenia por consumo, apenas em fases mais avançadas da doença ocorre diminuição da produção medular. Esta decorre da infecção dos megacariócitos pelo HIV, levando tanto a efeito citopático como a diminuição da formação das plaquetas. Outras causas comuns de diminuição de produção ocorrem pelo uso de drogas (SMX- -TMP, ganciclovir, fluconazol, anfotericina B), pela presença de agentes oportunistas na medula óssea ou por infiltração por linfomas. 
DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO 
Eventos trombóticos têm sido descritos em 2% dos pacientes infectados pelo HIV, com aumento estimado de 2 até 10 vezes o esperado para população-controle da mesma faixa etária. Os fatores predisponentes para trombose incluem ida- de superior a 45 anos; presença de infecções oportunistas, particularmente CMV; hospitalização; e uso de indinavir e acetato de megestrol. 
Alta incidência de anticorpos antifosfolipídeos é observada nos pacientes infectados, mas não parece estar associada a risco trombótico. Deficiência funcional de Proteína S pode ser observada em até 75% dos pacientes infectados, por aumento no nível sérico da proteína 4 ligadora de complemento, ou pelo desenvolvimento de anticorpos antiproteína S. Ela ocorre particularmente na presença de contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3 e está associada a risco trombótico. A introdução da TARV levou a importante redução na taxa de trombose, diminuindo a incidência da PTT e da deficiência da proteína S. 
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA 
Complicação infrequente, geralmente observada em pacientes com doença avançada. Decorre da desregulação de linfócitos T, excessiva produção de citocinas, gerando febre, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo, alterações neurológicas, citopenias, coagulopatia e hiperferritinemia. 
A presença de figuras de hemofagocitose no aspirado medular orienta o diagnóstico. Pode estar associada apenas à infecção pelo HIV, mas, mais frequentemente, está associada a outras infecções oportunistas, como tuberculose, vírus Epstein-Barr (EBV), herpes-vírus, CMV, vírus do herpes tipo 8 (HHV-8) e parvovirose, e em vigência de neoplasias, como linfoma não Hodgkin de células T e sarcoma de Kaposi. O prognóstico é ruim, o tratamento inclui o controle das doenças desencadeantes e a utilização de terapêutica antirretroviral. 
ALTERAÇÕES NEOPLÁSICAS 
TUMORES DEFINIDORES DE AIDS 
SARCOMA DE KAPOSI (SK) 
Tumor composto pela proliferação aberrante de estruturas vasculares. É um tumor definidor de aids, pois ocorre mais comumente em estados avançados de imunossupressão. A incidência do SK diminuiu drasticamente com a utilização de TARV – dados do Grupo Francês de Vigilância em HIV (GFVH) demonstraram redução na incidência de 32/1.000 pacientes/ano na era pré-TARV para 3/1.000 pacientes-ano na era pós-TARV. O risco de desenvolvimento de SK é maior em pacientes com coinfecção por HHV8, que é mais frequente em homossexuais masculinos. 
As manifestações clínicas podem ser extremamente variadas, desde lesões cutâneas relativamente inócuas a doença sistêmica com acometimento visceral extenso. A pele e as mucosas são os sítios mais comumente afetados, já os sítios viscerais mais comumente comprometidos são o trato gastrointestinal e o trato respiratório. 
O diagnóstico é efetuado inicialmente pelo aspecto característico das lesões cutaneomucosas ou pela presença de alterações viscerais compatíveis com SK, porém o diagnóstico histopatológico é sempre necessário para a tomada de decisões terapêuticas. O prognóstico é variado, a depender se o acometimento é exclusivamente cutâneo ou se existe comprometimento visceral localizado ou extenso. 
O tratamento do SK depende de sua apresentação. Nos casos exclusivamente cutaneomucosos, várias terapias têm se mostrado