resumo - neutropenia febril

Prévia do material em texto

NEUTROPENIA FEBRIL!
D E F I N I Ç Ã O 
é definida como uma única medida da temperatura oral 
>38.3°C (>101°F) ou temperatura ≥38.0°C 
(≥100.4°F) mantida por 1 hora, com uma contagem 
absoluta de neutrófilos (ANC) <500 células/
microlitro, ou uma ANC que deve diminuir para <500 
células/microlitro nas 48 horas seguintes; 
 
E P I D E M I O L O G I A 
é a complicação com risco de vida mais comum da 
terapia contra o câncer; 
nos EUA, a incidência de neutropenia febril é estimada 
em >100,000 eventos por ano, representando 5.2% 
de todas as hospitalizações relacionadas ao câncer; 
a frequência de neutropenia febril é maior em pacientes 
com neoplasia hematológica do que naqueles com 
tumores sólidos; 
em pacientes com neutropenia febril de alto risco, as 
principais complicações (por exemplo, hipotensão; 
insuficiência renal, respiratória ou cardíaca aguda) 
ocorrem em aproximadamente 25% a 30% dos 
pacientes e a mortalidade é de aproximadamente 11%; 
contribui com cerca de 50% das mortes associadas a 
tumores infantis; 
E T I O L O G I A 
neutropenia febril é uma complicação comum da 
quimioterapia que pode ocorrer em todos os tipos de 
câncer, mas geralmente é mais comum em pacientes 
com neoplasias hematológicas do que em pacientes 
com tumores sólidos; 
o risco é maior durante o primeiro tratamento, mas é 
cumulativo com ciclos contínuos de terapia; 
o risco também aumenta com contagem de neutrófilos 
baixa no nadir do primeiro ciclo, história prévia de febre 
neutropênica, neutropenia com 
período de longa duração, magnitude de neutropenia, 
intensidade da quimioterapia, idade avançada, sexo 
feminino, capacidade funcional baixa, nível baixo de 
albumina, anemia associada, comprometimento da 
medula óssea e disfunção preexistente de órgão; 
F I S I O P A T O L O G I A 
 ocorre quando um paciente com neutropenia 
desenvolve uma infecção, Um patógeno é identificado 
apenas em aproximadamente um terço dos pacientes, a 
flora endógena do hospedeiro é a fonte primária de 
patógenos causadores; 
antes do advento da profilaxia antimicrobiana efetiva, 
os organismos Gram-negativos eram os patógenos 
bacterianos mais proeminentes, com a disponibilidade 
da potente profilaxia antimicrobiana, eles foram 
superados por cocos Gram-positivos (76% vs 15%); 
organismos Gram-negativos mais comuns —> são a 
Escherichia coli, as espécies de Klebsiella e a 
Pseudomonas aeruginosa; 
organismos Gram- positivos mais comuns —> 
estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus 
aureus, estreptococos do grupo Viridans e espécies de 
Enterococcus; 
F A T O R E S D E R I S C O 
 FORTES 
idade >65 anos 
albumina <35 g/L (<3,5 g/dL) 
disfunção de órgãos preexistentes (coração, fígado, 
doença renal) 
hemoglobina pré-tratamento <120g/L (<12g/dL) 
quimioterapia com intensidade de dose completa 
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do 
primeiro ciclo (<500 células/microlitro) 
neoplasias hematológicas 
radioterapia concomitante 
episódios prévios de neutropenia após quimioterapia 
 FRACOS 
sexo feminino 
ECOG PS >1 
doença em estágio avançado 
quimioterapia prévia 
corticosteroides 
A N A M N E S E E E X A M E F I S I C O 
quimioterapia recente (comum) 
história do tratamento quimioterápico, os agentes 
quimioterápicos utilizados e a intensidade do 
tratamento são fatores de risco para neutropenia febril 
febre (comum) 
acientes em quimioterapia com quadro febril prévio ou 
com temperatura atual >38 °C (>101 °F) por mais de 1 
hora devem ser avaliados rapidamente para 
neutropenia, por meio de hemoculturas, para que os 
antibióticos possam ser administrados imediatamente. 
taquicardia (comum) 
pacientes que recebem quimioterapia com febre e 
taquicardia devem ser tratados imediatamente, pois 
isso pode ser sinal de sepse e choque iminentes. 
hipotensão (comum) 
pacientes que recebem quimioterapia com febre e 
hipotensão devem ser tratados imediatamente, pois isso 
pode ser sinal de choque, o qual carrega alta taxa de 
mortalidade se não for tratado urgentemente. 
idade >65 anos (comum) 
diversos ensaios prospectivos grandes, incluindo 
pacientes com linfoma e outros tumores sólidos, 
relataram idade >65 anos como fator de risco 
significativo para o desenvolvimento de neutropenia 
febril; 
grande parte da literatura relata risco de neutropenia 
febril e incidência de quimioterapia com intensidade de 
dose reduzida nos casos de câncer de mama e linfoma 
não Hodgkin.; 
episódios prévios de neutropenia após quimioterapia 
(comum) 
uma história de neutropenia prévia induzida por 
quimioterapia é um fator de risco para neutropenia 
recorrente e febre neutropênica; 
capacidade funcional segundo a escala do Eastern 
Cooperative Oncology Group (ECOG PS) ≥1 
(comum) 
pacientes com ECOG PS pior apresentam aumento do 
risco de neutropenia febril durante quimioterapia; 
um ensaio clínico prospectivo de pacientes que recebem 
quimioterapia para tumores sólidos e linfoma mostrou 
que um ECOG PS ≥1 estava associado a uma taxa 
maior de neutropenia febril; 
se a capacidade funcional for boa, pode ajudar a 
estratificar os pacientes candidatos à terapia 
ambulatorial; 
neoplasias hematológicas (comum) 
pacientes que estão sendo tratados para neoplasias 
hematológicas apresentam uma incidência de 
aproximadamente 5 vezes maior de desenvolver 
neutropenia febril, quando comparados com pacientes 
que recebem tratamento para tumores sólidos ou 
linfoma.[4] 
esquemas de antibioticoterapia prévios (comum) 
pacientes que já receberam esquemas de 
antibioticoterapia prévia apresentam maior risco de 
infecções fúngicas, infecções por Clostridium difficile e 
infecções por organismos resistentes (por exemplo, 
Enterococcus resistente à vancomicina, produtores de 
beta-lactamase de espectro estendido [BLEE] e 
Enterobacteriaceae resistentes ao carbapeném); 
albumina <35 g/L (<3.5 g/dL) (comum) 
nível de albumina <35 g/L (<3.5 g/dL), talvez 
indicando um estado de desnutrição, está associado a 
um aumento substancial do risco de neutropenia febril; 
um ensaio prospectivo de 240 pacientes com linfoma 
não Hodgkin identificou um valor basal de albumina 
baixo (<35 g/L [3.5 g/dL]) como fator de risco para 
neutropenia febril após o primeiro ciclo de 
quimioterapia; 
hemoglobina pré-tratamento <120 g/L (<12 g/dL) 
(comum) 
anemia preexistente tem sido associada ao 
desenvolvimento de neutropenia febril; 
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do 
primeiro ciclo (<500 células/microlitro) (comum) 
existe um risco associado de desenvolver neutropenia 
febril com ciclos subsequentes de quimioterapia quando 
a contagem absoluta de neutrófilos no nadir do 
primeiro ciclo for <500 células/ microlitro; 
ruídos adventícios ou tosse (comum) 
pneumonia é comum em pacientes com neutropenia 
febril; 
tosse evidente ou ruídos adventícios podem estar 
ausentes em decorrência de uma resposta imune 
diminuída; 
dispneia (comum) 
pneumonia é comum em pacientes com neutropenia 
febril. 
dor abdominal (comum) 
pacientes com neutropenia apresentam maior risco de 
infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal 
(por exemplo, esofagite, enterocolite); 
náuseas ou vômitos (comum) 
pacientes com neutropenia apresentam maior risco de 
infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal 
(por exemplo, esofagite, enterocolite); 
diarreia (comum) 
pacientes com neutropenia apresentam maior risco de 
infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal 
(por exemplo, esofagite, enterocolite); 
disúria e piúria (comum) 
pacientes com neutropenia apresentam aumento do 
risco de infecções do trato urinário, no entanto, 
geralmente, não há disúria nem piúria (aproximadamente 
90% dos casos); 
eritema cutâneo, pele quente,sensibilidade (comum) 
pacientes com neutropenia apresentam aumento do 
risco de infecção cutânea ou de tecidos moles, 
inclusive em locais de biópsias prévias, é necessário 
fazer um exame cuidadoso da pele inteira, inclusive 
dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de infusão 
intravenosa e locais de biópsia prévia/ feridas; 
mucosite ou úlceras orais (comum) 
inflamação ou ulceração evidente do revestimento da 
boca pode ser um portal de entrada para flora 
hospedeira na corrente sanguínea. 
infecção, inflamação ou ulceração das áreas genital 
e anal (comum) 
infecção, inflamação ou ulceração do revestimento da 
mucosa genital ou anal pode ser um portal de entrada 
para flora hospedeira na corrente sanguínea; 
exame retal deve ser evitado em pacientes 
neutropênicos com suspeita de terem um foco de 
infecção perirretal, pois pode introduzir bactérias na 
corrente sanguínea; 
cateteres de demora infectados (comum) 
pacientes neutropênicos com cateteres de demora 
apresentam risco de infecções relacionadas ao cateter, 
devendo-se, pois, examinar todos os cateteres e locais, 
atuais ou anteriores, quanto a sinais de infecção, tais 
como eritema, induração ou secreção; 
radioterapia concomitante (incomum) 
pacientes tratados com quimioterapia e radiação 
combinadas apresentam aumento do risco de 
neutropenia febril; 
exposições a infecções (incomum) 
pacientes possivelmente imunossuprimidos apresentam 
risco de infecção por organismos atípicos, como 
doenças transmitidas por vetores; 
pacientes tratados com esquemas profundamente 
imunossupressores, tais como rituximabe, 
alentuzumabe, fludarabina e agentes semelhantes que 
podem afetar a imunidade celular imediata ou tardia, 
apresentam risco particular, portanto, o 
estabelecimento de exposição a populações de alto 
risco, viagens, animais de estimação e transfusões de 
sangue recentes é importante para a estratificação do 
risco; 
sensibilidade do seio nasal (incomum) 
os seios paranasais são um local frequente de 
infecções ocultas (bacterianas e fúngicas) em pacientes 
neutropênicos; 
E X A M E S 
- exames a serem considerdos 
- exames a serem considerados 
 
D I A G N O S T I C O 
Critérios de diagnóstico 
• sistema Talcott 
identifica três subgrupos com risco significativamente 
maior que o grupo de baixo risco (definido por <5% de 
risco de complicações infecciosas): 
 pacientes hospitalizados (grupo 1), 
 pacientes ambulatoriais com doença comórbida 
(grupo 2) 
 pacientes com câncer não controlado (grupo 
3); 
o escore tem valor preditivo positivo de 93%, mas 
classifica os pacientes erroneamente em até 59% das 
vezes; 
• escore da MASCC 
este escore de relação de risco é baseado em idade, 
carga da doença, sinais vitais, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC) subjacente, história 
pregressa de infecção fúngica, estado de hidratação e 
estado dos pacientes ambulatoriais; 
um escore ≥ 21 corresponde a baixo risco, e <21 é 
considerado alto risco; 
esse escore tem um valor preditivo positivo de 98% e 
classifica pacientes erroneamente em aproximadamente 
apenas 30% das vezes; 
• pacientes de baixo risco com neutropenia febril do 
MD Anderson Cancer Cente 
tem identificado pacientes de baixo risco (aqueles que 
apresentam tumores sólidos, neutropenia esperada <7 
dias, sinais vitais estáveis, adesão ao tratamento, sem 
disfunção de órgãos, tolerância a medicamentos por via 
oral e fluidos, residência a até 30 minutos de uma 
clínica, presença de um cuidador 24 horas e acesso a 
telefone e transporte); 
dados do MD Anderson Cancer Center sugerem que 
pacientes de baixo risco com neutropenia febril podem 
ser tratados com segurança de forma ambulatorial com 
antibióticos orais; 
entre 257 pacientes, eles foram capazes 
de identificar 80% de baixo risco, e 97% destes 
pacientes de baixo risco foram tratados de maneira 
ambulatorial com sucesso; 
• escore do Índice Clínico de Neutropenia Febril 
Estável (do inglês, Clinical Index of Stable Febrile 
Neutropenia - CISNE) 
esse modelo de risco usa 6 variáveis explicativas para 
definir pacientes com oncologia de tumor sólido com 
episódios estáveis de neutropenia febril: capacidade 
funcional do Eastern Cooperative Oncology Group ≥2 
(2 pontos) 
 doença pulmonar obstrutiva crônica (1 ponto) 
 doença cardiovascular crônica (1 ponto), grau 
de mucosite ≥2 (1 ponto) 
 contagem de monócitos <200/microlitro (1 
ponto) 
 hiperglicemia induzida por estresse (2 pontos) 
— um score de 0, 1-2 e ≥3 pontos está 
correlacionado com episódios de risco baixo, 
intermediário e alto, respectivamente — 
 
 
T R A T A M E N T O