Urologia - Nefrolitíase

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Nefrolitíase 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
Epidemiologia: 3% da população. Nos países pobres é 
mais comum em crianças e se apresenta como cálculos 
vesicais de ácido úrico. Já nos países ricos ocorre mais em 
adultos, predominando no TUS, com a maioria compostos 
por cálcio. 
 
Fatores de risco 
 História pessoal de nefrolitíase 
 HF de nefrolitíase 
 Baixa ingesta hídrica 
 Urina ácida (resistência à insulina, obesidade, DM2, 
diarreia crônica) 
 História de gota 
 HAS 
 Cirurgia bariátrica 
 Uso prolongado de certos medicamentos (indinavir 
em adultos e ceftriaxone em crianças) 
 ITU crônica ou recorrente 
 
Composição dos cálculos 
Tipo de cálculo Frequência 
Oxalato de cálcio 70-80% 
Oxalato de cálcio puro (33%) 
Oxalato de cálcio + Hidroxiapatita (34%) 
Oxalato de cálcio + Ácido úrico (1%) 
Fosfato Amoníaco Magnesiano (Estruvita) 10-20% 
Ácido úrico 5-10% 
Fosfato de cálcio (Hidroxiapatita) 6% 
Cistina 2-3% 
Brushita 1% 
 
Fisiopatologia 
Urina supersaturada 
 Na urina, existem vários elementos químicos que, ao 
se combinarem, podem produzir sais insolúveis, 
formando de cristais. 
 Os cálculos renais se originam do crescimento e 
agregação desses cristais. 
Condições que favorecem a supersaturação: 
hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido, 
alterações do pH e deficiência dos inibidores da 
cristalização. 
 Alterações anatômicas facilitam a formação de 
cálculos ao produzirem estase urinária. 
 Urina com pH >7,0 (alcalino) favorece a 
supersaturação do fosfato de cálcio (apatita) e do 
fosfato de amônio magnesiano (estruvita), enquanto 
um pH urinário <5,0 (ácido) reduz a solubilidade do 
ácido úrico e da cistina. 
Nucleação - processo de formação dos cristais 
Homogênea: de um mesmo material. 
Heterogênea: materiais diferentes. 
Formação do cálculo 
 O fluxo urinário pode eliminar os cristais antes que 
eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros. 
 Formado o cristal, dois processos adicionais 
sobrevêm: crescimento e agregação. 
 Alguns cristais se formam aderidos à superfície do 
epitélio urinário, geralmente nas papilas renais. 
Inibidores fisiológicos 
 Água: uma urina diluída reduz a concentração de 
todos os seus elementos químicos, diminuindo a 
chance de nucleação (cristalização). A diluição 
urinária aumenta também o fluxo de urina, facilitando 
a eliminação dos cristais recém-formados. Ou seja, o 
aumento da ingesta hídrica inibe todas as fases de 
formação de um cálculo renal (nucleação, 
crescimento e agregação). 
 Citrato, magnésio e pirofosfato: inibem por ligação 
direta. 
 Proteínas urinárias: Tamm-Horsfall, nefrocalcina, 
uropontina. 
 
Fator predisponente à formação de cálculo 
Cálculos de Cálcio 
Hipercalciúria idiopática 50-55% 
Hipocitratúria 15-60% 
Hiperuricosúria 20% 
Hiperparatireoidismo primário 5% 
Hiperoxalúria intestinal 1-2% 
Acidose tubular renal Tipo I 1% 
Cálculo idiopático 20% 
Cálculo de ácido úrico 
Gota + hiperuricosúria 50% 
Hiperuricosúria (sem gota) 50% 
Cálculo de estruvita 
Infecção por germe produtor de urease 100% 
Cálculo de cistina 
Cistinúria 
 
Manifestações clínicas 
Assintomática 
Cólica Nefrética (ureterolitíase sintomática) 
 A dor é decorrente de sua mobilização, o que produz 
graus variáveis de obstrução ao fluxo de urina. 
 Na tentativa de forçar a passagem do cálculo o ureter 
se contrai de maneira espasmódica e repetitiva, 
justificando crises de dor em cólica que duram 20-60 
min. 
 Se provocar obstrução importante ocorre um grande 
aumento na pressão do trato urinário, gerando 
distensão aguda da cápsula renal (sinal de Giordano). 
 Náuseas, vômitos, sudorese fria, síncope, taquicardia 
e HÁ costumam acompanhar a dor. 
Pontos de constricção fisiológica do ureter: 
 Junção ureteropélvica (mais comum): dor em 
flanco e sinal de Giordano precocemente positivo. 
 Terço médio do ureter (cruzamento com os vasos 
ilíacos internos): dor abdominal com irradiação para 
o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio 
ipsilateral. 
 Junção vesicureteral: podem ser confundidos com 
cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, 
urgência e dor uretral (no homem: dor peniana). Pode 
ou não haver sinal de Giordano. 
 
Complicações 
Pielonefrite: evoluem com febre alta, calafrios e 
leucocitose com desvio à esquerda. Por ser complicada 
(infecção fechada), a sepse costuma ser intensa e de rápida 
instalação, cursando com bacteremia. Se o rim infectado 
não for logo desobstruído existe grande chance de ser 
rapidamente destruído por pionefrose. 
 
Obstrução: pode ser total, acarretando hidronefrose 
progressiva e perda do parênquima renal, caso a obstrução 
não seja desfeita. 
Nefrocalcinose: forma de apresentação da litíase por 
fosfato de cálcio (apatita), definida como uma calcificação 
do parênquima renal. 
Cálculos coraliformes: geralmente assintomáticos que 
crescem de modo a ocupar quase toda a pelve e cálices 
renais. São mais comumente formados por estruvita. 
Associam-se a um mau prognóstico do rim acometido 
(degeneração parenquimatosa) e sempre indicam terapia 
intervencionista. 
 
Diagnóstico 
EAS: Hematúria macro ou microscópica. Cristais. 
Urocultura: cálculos de estruvita só se desenvolvem na 
presença de infecção urinária por germes produtores de 
urease, como Proteus e Klebsiella. 
Urina 24h (colhida em pelo menos duas ocasiões) dos 
seguintes elementos: pH, ureia, creatinina, cálcio, ácido 
úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio e volume 
urinário, cloreto, amônia, sulfato. 
Dosagens séricas: cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, 
bicarbonato, ácido úrico, ureia, creatinina, albumina e 
paratormônio. 
TC helicoidal não contrastada: é considerada padrão-
ouro. 
US renal: é menos sensível para a visualização de 
cálculos, porém, passa a ser o método de escolha na 
ausência da TC e nas gestantes (radiação). 
Urografia excretora: perde em acurácia para a TC. A 
principal vantagem sobre a US é a capacidade de avaliar 
indiretamente a função renal e pode detectar cálculos mais 
distais na via urinária. 
Tratamento 
Cólica Nefrética 
Analgesia 
AINES (1º escolha): têm efeito analgésico excelente e 
previnem o espasmo da musculatura lisa do ureter. 
Opióides: Pcts que não toleram ou respondem aos AINES, 
não amenizam o espasmo ureteral e provocam EA 
(náuseas e vômitos). 
Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (Tamsulosin): 
Relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral, 
conseguem diminuir o espasmo facilitando a 
movimentação do cálculo de modo a aumentar a chance de 
eliminação espontânea. Reduzem a intensidade e as 
recidivas da cólica nefrética 
Hidratação: intuito de aumentar a produção de urina e a 
coluna de pressão acima do cálculo para facilitar sua 
eliminação espontânea. 
Dissolução química do cálculo: o único cálculo passível 
de ser dissolvido é o de ácido úrico. Este só se forma em 
urinas ácidas, logo, a alcalinização urinária (bicarbonato 
VO) é capaz de dissolvê-lo. 
 
Terapia Médica Expulsiva: AINE + alfabloqueador 
 Cálculos ureterais ≤10mm, cujos sintomas 
conseguem ser bem controlados e que não 
apresentam indicações para uma abordagem 
urológica imediata, podem tentar a TME por um 
período de até 4-6 semanas. 
 Reavaliar o paciente (ex. USG após 7-14 dias), a fim 
de verificar se houve migração do cálculo. 
 Quando o cálculo não for expelido no prazo, uma 
abordagem intervencionista deverá ser programada. 
 
Intervenção urológica 
Indicações 
1. Cálculo >10mm 
2. Infecção urinária associada 
3. Sintomas refratários ao tto clínico (dor, náuseas e 
vômitos) 
4. Obstrução persistente e/ou progressiva 
5. IRA (obstrução bilateral completa ou unilateral em rim 
único) 
 
Quatro modalidades 
 Litotripsia com ondas de choque extracorpórea 
 Litotripsia por ureterorrenoscopia 
 Nefrolitotomia percutânea 
 Nefrolitotomiaaberta 
 
Tratamento crônico 
 Formadores crônicos de cálculos devem receber 
tratamento preventivo a fim de evitar novos 
episódios. 
 A conduta específica se baseia no tipo de cálculo 
encontrado e, fundamentalmente, no distúrbio 
metabólico predisponente.