Incontinência urinária

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
Perda involuntária de urina, causando grande impacto na 
qualidade de vida da paciente. Se caracteriza como uma 
urgência pessoal, e não médica. 
HDA: 
 Perguntar: como é a perda urinária? 
 Há sensação de que vai perder urina ou realmente perde? 
 A perda está associada com esforço? (tosse, esforço físico) 
 Perde a noite? De dia? 
 Caracterizar bem a queixa da paciente 
HPP: 
 Faz uso de alguma medicação? 
 Tem alguma patologia? (Parkinson, AVC, trauma 
raquimedular, HAS, DM, DPOC) 
 Histórico ginecológico e obstétrico (se já fez alguma 
perineoplastia que não deu certo) 
 Hábito intestinal 
 Função sexual (dispareunia, alguma alteração) 
 Passado cirúrgico 
 Uso de medicações (diuréticos, antidepressivos, 
bloqueadores alfa-adrenérgicos e anticoagulantes) 
 Obesidade 
 Grandes multíparas 
 Uso de antidepressivos 
 Pacientes que malham, fazem crossfit 
1. De esforço 
2. Hiperatividade do detrusor 
3. Mista (hiperatividade do detrusor + esforço) 
4. De urgência 
 Esforço para micção 
 Hesitação (sempre com sensação de que quer urinar) 
 Sensação de esvaziamento incompleto 
 Jato fraco 
 Gotejamento terminal 
 Manobra de Valsalva: avaliação da perda ao esforço 
(tossir, soprar) 
 POP-Q: avaliar prolapsos 
 Exame neurológico - reflexo do bulbo cavernoso: avaliar 
inervação periférica (estimular o clitóris, reflexo cutâneo 
anal e sensibilidade da região perineal através de um 
cotonete) 
 
*Pode ser descoberto no exame físico 
PROLAPSO DE PAREDE ANTERIOR OU DE CÚPULA: 
- Sensação de desconforto pélvico 
- Alterações miccionais 
- Incontinência urinária 
- Urina residual – infecção urinária de repetição 
PROLAPSO DE PAREDE POSTERIOR: 
- Obstipação crônica 
- Manobras para evacuar 
 Exame ginecológico: com a paciente em posição 
ginecológica, geralmente é possível ver uma estrutura e é 
preciso definir qual é: bexiga, útero, parede anterior do 
útero, além de observar se o útero está se exteriorizando 
 Inspecionar genitais internos através da manobra de 
Valsalva – facilita a visualização de um prolapso de útero 
associado ao esforço, a paciente tem uma 
hipermobilidade 
 Identificar parede anterior e posterior da vagina 
 Observar a exteriorização do colo uterino com ou sem 
tração 
 Inspeção dinâmica para visualizar a perda de urina no caso 
de uma incontinência urinária de esforço 
 Uso do histerômetro – diferencial com alongamento 
hipertrófico do colo 
POPQ – Pelvic Organ Prolapse Quantification Systen 
 Realização do exame ginecológico durante o esforço na 
posição ortostática, de forma a obter um mapeamento da 
anatomia vaginal; 
 Termos usados: prolapso de parede anterior e posterior 
 
 Sempre para dentro a quantificação é (-) e para fora é (+) 
 a: parede vaginal anterior 
 p: parede vaginal posterior 
 
ESTÁGIO 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ba, Bp 
coincidem e estão com -3 cm de pontuação. Os pontos C e D 
estão entre o comprimento vaginal total e CVT -2 cm. 
Prolapso anterior Prolapso posterior 
Prolapso da cúpula vaginal Prolapso uterino 
ESTÁGIO I: o ponto de maior prolapso está localizado 1 cm 
acima do hímen, acima da posição -1 cm. 
ESTÁGIO II: a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm 
acima e 1 cm abaixo do hímen, entre a posição -1 cm e +1 cm. 
ESTÁGIO III: a porção mais distal do prolapso está mais que 1 
cm abaixo do hímen, ou seja, acima da posição +1 cm, e no 
máximo 2 cm a menos que o comprimento vaginal total (não 
se desloca mais que o CVT -2 cm). 
ESTÁGIO IV: eversão completa, a porção mais distal do 
prolapso encontra-se no mínimo, no CVT -2 cm. 
 
 
 Diário miccional em 24h 
 PAD test – qualifica a perda urinária antes e após o 
tratamento da incontinência 
 Exame de urina (EAS < urinocultura + TSA) 
 Estudo urodinâmico – PADRÃO OURO 
o Estuda do funcionamento do trato urinário baixo 
(bexiga e uretra) através da: fluxometria, cistometria 
e do estudo miccional 
 
:
Fisiologicamente uma bexiga não estoura pela sua 
capacidade de acomodar volumes crescentes de líquidos sem 
aumentar o seu gradiente de pressão internamente. Exceto 
numa situação de trauma, ex: acidente de carro em que o 
paciente estava com a bexiga cheia. 
Hiperatividade do detrusor: hipercontração da musculatura, 
aumentando a pressão do detrusor internamente, 
acompanhado de urgência miccional, enquanto a paciente 
tenta inibir a micção. Na falta da disponibilidade de realizar o 
exame padrão ouro (urodinâmica) o ideal é iniciar o 
tratamento com anti-colinérgico. 
: PADRÃO OURO* 
Avalia-se as fases de armazenamento miccional: 
 Complacência vesical: quanto a bexiga consegue se 
distender, encher 
 Atividade do detrusor: a partir de que momento ela 
começa a ter a contração do detrusor para urinar 
 Capacidade vesical: quanto a bexiga enche sem dar 
vontade de urinar 
 Sensibilidade vesical: qual é a capacidade que essa bexiga 
tolera em ml, com quantos ml ela começa a sentir vontade 
de urinar 
TESTE DE PRESSÃO DE PERDA DE ESFORÇO: 
 Infunde 200 ml de líquido 
 Posição ortostática 
 Solicitar a paciente que faça manobra de Valsalva 
 Registra-se, através do computador, a menor pressão que 
ocorre a perda urinária para que tenha incontinência 
urinária 
IMPORTANTE: IUE (incontinência urinária de esforço) é 
definida como perda urinária na ausência de contração do 
detrusor durante o esforço (Valsalva) 
Valores de perda: 
▪ < 60 cm H2O – deficiência do esfíncter intrínseco 
▪ > 90 cm H2O – hipermobilidade do colo vesical, 
sugestivo de causa medicamentosa 
▪ Entre 60-90 – zona cinzenta/mista: não se sabe se é 
uma IUE ou por hiper-reatividade. A conduta é 
caracterizar bem a paciente para que o manejo seja 
definido entre cirurgia ou medicamentoso. 
: 
 Avalia o esvaziamento vesical 
 Suspeita-se de obstrução infravesical quando com uma 
pressão de detrusor de 60 cm H2O, e não ocorre micção 
Quantificação de: 
 Complacência vesical 
 Sensibilidade vesical 
 Pressão de perda 
 Esvaziamento (um dos sintomas é a sensação de 
esvaziamento incompleto, gotejamento, jato urinário 
fino) 
: 
(IUE):
 Geralmente por causa anatômica: tratamento é cirúrgico 
 Fisioterapia: reeducação do assoalho pélvico 
1 - Cirurgia via vaginal - Kelly Kennedy (pouco utilizada 
atualmente, taxa de cura da incontinência de somente 40%). 
É muito utilizada para quem tem prolapso de parede anterior, 
posterior e de bexiga. 
2 - Cirurgia endoscópica: colocação de sutura na fáscia vaginal 
até a aponeurose do reto abdominal através da agulha 
3 - Cirurgia retropúbica: Burch: fixa-se a fáscia vaginal ao 
ligamento de Cooper. Muito utilizada para quem tem 
prolapso de cúpula. 
Desvantagens: prolapso de parede posterior da vagina, 
instabilidade do detrusor, dificuldade miccional e obstrução 
uretral. 
4 - SLINGS (a mais feita): colocação de fitas sintéticas ou 
tecidos autólogos suburetrais com o objetivo de sustentar e 
alongar a uretra. Este é o mais utilizado, usamos fita cirurgia, 
é transobturatório. Temos uma agulha que vem essa fita com 
tecido parecido com tela de marlex e é utilizado para levantar 
o prolapso que está acontecendo naquela região. 
Desvantagem: por ser um tecido artificial pode causar reação 
resultando num prolapso de tela. 
 
TVT (Tension - free Vaginal Tape) SLING sintético. Técnica 
Delorme e cols - passagem de agulha através do forame 
transobturatório evitando o risco de lesão vesical e uretral. 
Hoje tem usado muito os pessarios que são como se fossem 
donuts, e é usado para pacientes idosas com incontinência 
urinária devido a obstrução. 
: 
 DULOXETINA: inibe a recaptação de serotonina e 
noradrenalina. Seu mecanismo de ação é através do 
estímulo contínuo e progressivo do esfíncter no sacro da 
micção durante o enchimento. 
Lembrando que esse é um tratamento quando eu não posso 
fazer a cirurgia por algum motivo já que o tratamento da IUE 
geralmente é cirúrgico.:
 Hipercontração dos receptores colinérgicas, é uma 
patologia funcional e não anatômica 
 Contração involuntária do detrusor excedendo à pressão 
uretral e causando a incontinência urinária 
: 
Medicamentoso: com anticolinérgicos ou com drogas que 
vão bloquear os receptores colinérgicos/muscarínicos na 
bexiga. 
 Anticolinérgicos: BROMETO DE PROPANTELINA – 15 a 30 
mg a cada 6 horas 
 Ação mista (antiespasmódica e anticolinérgica): 
CLORIDRATO DE OXIBUTININA – 2,5 a 10 mg 3x ao dia 
 Bloqueadores de canal de cálcio: TERODILINA – 12,5 a 25 
mg a cada 12 horas 
 Inibidores da prostaglandina: INDOMETACINA 25 a 50 mg 
4x ao dia 
Técnicas comportamentais: retreinamento vesical, 
biofeedback, eletroestimulação, psicoterapia e hipnose. 
 
: 
 Diagnóstico diferencial de incontinência urinária 
 Muito comum no momento pós radio e braquiterapia em 
pacientes com histórico de CA de endométrio, ovário, colo 
de útero, podem evoluir para cistite crônica 
 A paciente sente dor ao encher a bexiga e por conta da 
dor acaba não conseguindo ter complacência miccional. 
Geralmente essas pacientes já passaram por vários 
médicos para tratar a dor e acabam sendo tratadas como 
uma infecção urinária 
 Na urodinâmica essa paciente tem baixa complacência, 
dor, urgência vesical e baixa vesical < 350 ml 
 Etiologia desconhecida 
 Dor ao enchimento vesical 
 Urgência miccional 
 Frequência aumentada 
: 
Através da uretrocistoscopia, em que uma câmera é inserida 
intra uretral para visualizar a bexiga e definir a causa do 
problema. A paciente apresenta petéquias e úlceras na 
parede da bexiga, nesse caso o diagnóstico diferencial é 
câncer, e por isso devemos solicitar a biópsia 
: 
 Infiltrado inflamatório com presença de eosinófilos sem 
sinais de neoplasia 
: 
 Dimetilsulfato 
 Anti-histamínicos (hidroxizina)