Resuminho - Constipação intestinal

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Constipação intestinal
 
Definição: Segundo os Critérios de Roma IV, é uma 
disfunção onde se predomina uma evacuação dificultosa, 
pouco frequente e incompleta. Queixas devem ter seu início 
nos 6 meses precedentes ao diagnóstico com presença 
frequente nos últimos 3 meses, incluindo 2 ou mais 
características, referidas em 25% das evacuações: 
 Esforço evacuatório 
 Fezes endurecidas 
 Sensação de eliminação incompleta fecal 
 Sensação de obstrução anorretal 
 Manobras digitais para facilitar a saída do conteúdo 
fecal 
 Menos que 3 evacuações por semana 
 Necessidade de laxativos 
 
Considerada uma das doenças intestinais mais comuns na 
atualidade chegando a acometer até 25% da população em 
determinados países, em especial os ocidentais e mulheres. 
Fatores ambientais, idade, sexo, hábitos pessoais, medicações 
dentre outras, condicionam o surgimento da doença. 
 
Classificação 
1. Constipação intestinal primária (idiopática): entidade 
em que a causa da constipação não pode ser identificada a 
partir da história clínica e do exame físico. Existem distúrbios 
de motilidade colônica. 
 Ingestão alimentar inadequada 
 Sedentarismo 
 Baixa ingestão hídrica 
Após os testes funcionais, a constipação primária pode ser 
classificada como: 
 Constipação de trânsito normal (68%) 
 Obstrução da saída do assoalho pélvico (27%) 
 Constipação em trânsito lento 
 Inércia colônica 
 Causas combinadas (lenta constipação de trânsito e 
disfunção do assoalho pélvico) 
 
2. Constipação intestinal secundária (orgânica): Avaliação 
clínica e exame físico. Existem causas diretamente 
identificáveis como medicações, obstruções, distúrbios 
neurológicos, distúrbios endocrinológicos. 
 Intestinais: tumores, diverticulite, doenças 
inflamatórias, volvo, endometriose, pós-operatório, 
doença hemoroidária 
 Doenças metabólicas: Hipotireoidismo, 
hipoparatireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, 
hipomagnessemia, DM, uremia, intoxicação por metais 
pesados 
 Medicamentos: Antidepressivos; anti-Parkinsonianos, 
antiepilépticos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, 
BCC, suplementação de cálcio e ferro, AINEs. 
 Megacólon 
 Neuropatias: neoplasias ou lesões medulares, doença 
cerebrovascular, esclerose múltipla, neuropatia 
autonômica, doença de Parkinson 
 Outras condições: doença de chagas, imobilidade, 
comprometimento cognitivo 
 
Diagnóstico 
 Frequentemente, pacientes e profissionais médicos 
menos experientes, definam a constipação como apenas 
em termos de frequência evacuatória e consistência das 
fezes. 
 
 Com a finalidade de padronizar os critérios diagnósticos 
e o manejo da constipação intestinal, foram descritos os 
critérios de ROMA I, II, III e IV. Hoje, o ROMA IV 
traz que os sintomas devem estar presentes 6 meses 
antes do diagnóstico e estarem presentes nos três meses 
anteriores. 
 A história clínica dos pacientes com constipação deve 
ser analisada juntamente com a consistência fecal, 
frequência de defecação, esforço ao defecar, manobras 
digitais, sensação de evacuações incompletas, dor e 
desconforto abdominal, uso de laxantes, histórico 
cirúrgico, comorbidades , estilo de vida, dieta e 
ocupação. 
 A escala de forma de fezes de Bristol pode ser útil para 
os pacientes avaliarem e descreverem aspectos de suas 
fezes, facilitando o reconhecimento da gravidade da 
constipação. Roma IV sugere o uso da escala de Bristol 
e dos diários intestinais, que são bons preditores do 
tempo de trânsito colônico e métodos eficientes 
caracterizar os hábitos intestinais e facilitar o 
diagnóstico. 
 Sintomas descritos pelo paciente como frequência e 
dificuldade evacuatória associado ao exame físico e 
exames complementares definem o tipo de constipação 
a ser tratado. 
 
Avaliação da constipação 
 A história clínica obtida e o exame físico realizado em 
pacientes com constipação intestinal devem buscar 
identificar seu início, a presença de um fator causal e 
sinais de alarme. 
 Uma análise detalhada da história clínica permite 
avaliar se o paciente realmente cumpre os critérios 
clínicos objetivos da constipação intestinal, como os 
critérios de Roma IV. Essa análise confirma a presença 
de fatores de risco para constipação, como dieta 
inadequada, baixa ingestão de líquidos, sedentarismo, 
doença psiquiátrica, uso de medicamentos, 
comorbidades, cirurgia prévia e sintomas da síndrome 
do intestino irritável. 
 Além disso, permite identificação de sinais de alarme, 
como hematoquezia, perda de peso significativa, 
história familiar de câncer, anemia, sangramento anal e 
alterações no comportamento intestinal que indicam a 
necessidade de colonoscopia e / ou exame radiológico 
para descartar as causas secundárias da constipação. 
 A história médica e o exame proctológico sugerem a 
causa da constipação intestinal. No caso da defecação 
obstruída, a história verifica a presença de esforços 
evacuatórios excessivos e prolongados, baixo volume de 
fezes, sensação de evacuação incompleta e necessidade 
de manobras digitais do períneo, ânus ou vagina, além 
de sensação de abaulamento vaginal. Um exame da 
região perineal e do ânus com exame digital retal e 
vaginal pode identificar hipertonia esfincteriana, 
presença de retocele ou enterocele, impactação fecal e 
causas secundárias de constipação (neopla- sia 
anorretal, prolapso retal, fissura anal, estenose e 
compressão extrínseca). 
 
 Exames fecais, radiológicos ou endoscópicos em 
situação de constipação sem características alarmantes 
não são rotineiramente indicados 
 Exames de sangue: Os testes incluem hemograma, teste 
serológico para doença de Chagas (para pacientes em 
aeras endêmicas), cálcio sérico, avaliação da função 
tireoidiana e da paratireóide além de função renal, 
glicemia de jejum e níveis de potássio e magnésio. Estes 
exames devem ser solicitados principalmente em casos 
clinicamente suspeitos e não como investigações de 
rotina. 
 
Enema baritado: Este exame que pode ser recomendado 
para identificar doenças colorretais (doença diverticular, 
neoplasia). Uma investigação complementar para 
constipações deve ser realizada 12 semanas após o tratamento 
clínico, em casos persistentes ou após falta de sucesso com 
medidas dietéticas e readequação funcional. 
 
Manometria anorretal: Este teste deve ser realizado em 
casos de constipação crônica refratária ao tratamento clínico, 
com o objetivo de identificar ou excluir aganglionose 
(megacólon chagásico ou doença de Hirschsprung) e 
megacólon psicogênico. A manometria fornece informações 
importantes sobre o reflexo inibitório retoanal, o tônus da 
musculatura do esfíncter interno e externo, a sensibilidade 
retal, capacidade e complacência. 
 
Videodefecografia (VDG), ressonância magnética ou 
ecodefecografia: Estes exames devem ser realizados para 
estudar os distúrbios do assoalho pélvico, preferencialmente 
conduzidos juntamente com a manometria anorretal em 
pacientes com sinais sugestivos de síndrome da evacuação 
obstruída ou saída obstruída pela história e exame físico. 
Videodefecografia é o estudo radiológico da dinâmica 
evacuatória e é útil para investigar anormalidades anatômicas 
responsáveis pela saída obstruída, como retocele, 
intussuscepção, enterocele, sigmoidocele, anismus (disfunção 
anorretal resultante de contrações paradoxais dos esfíncteres 
anais durante a evacuação) e contração paradoxal do músculo 
puborretal. Além de anormalidades estruturais, o VDG pode 
ser usado para avaliar a mobilidade do assoalho pélvico, 
diagnosticar a síndrome do descenso perineal e avaliar o grau 
de esvaziamento retal. Recentemente, por causa de sua alta 
exposição à radiação e em pacientes idosos, alguns autores 
realizaram a fotodefecografia utilizando apenas gravação em 
vídeo, sem radiografia, enquanto outros optaram pela 
defecografia por ressonância magnética ou ecodefecografia, 
que são bem correlacionadoscom os resultados obtidos pelo 
VDG, sem o uso de radiação ionizante . 
 
Tempo de Trânsito Colônico (CTT): O exame CTT é 
realizado para avaliar o tempo necessário para a eliminação 
das fezes e pode ser realizado com o uso de marcadores 
radiopacos ou pelo método de cintilografia. Uma cápsula 
contendo 24 marcadores radiopacos é ingerida e uma 
radiografia anabdominal é feita cinco dias depois. 
Normalmente, menos de 5 marcadores devem ser vistos no 
cólon. Trata-se de um teste simples e útil, pois permite a 
identificação de três pacientes básicos: aqueles com tempo de 
trânsito normal (que eliminam 80% dos marcadores até o 
quinto dia), aqueles com trânsito lento (que retêm mais de 
20% do marcador pelo quinto dia, distribuído por todo o 
cólon), e aqueles com obstrução de saída (que retêm mais de 
20% dos marcadores no quinto dia, acumulados na região 
retossigmóide). CTT tem as vantagens de ser um teste de 
baixo custo e relativamente não invasivo; sua desvantagem é 
a exposição à radiação, embora em baixas doses. Deve ser o 
primeiro teste realizado quando o exame clínico e 
proctológico não indicar obstrução de saída. Os CTT podem 
ser recomendados para avaliar a resposta ao tratamento 
clínico ou cirúrgico da constipação crônica 
 
Teste de expulsão por balão: Este é um método simples e 
útil, indicado principalmente como um teste de triagem para 
os sintomas de obstrução de saída (dissinergia do assoalho 
pélvico). Um balão preenchido com água (50 a 60 mL) é 
posicionado na bacia retal e o paciente é solicitado a fazer um 
esforço de evacuação para expeli-lo. Quando a expulsão é 
alcançada, a função pélvica pode ser excluída. Este teste foi 
recomendado pela maioria das diretrizes de avaliação da 
constipação. 
 
Eletromiografia do esfíncter anal (EMG): Este método é 
recomendado para diagnosticar a contração paradoxal do 
músculo puborretal. O teste mede a atividade elétrica do 
componente estriado do esfíncter anorreceptor durante a 
contração voluntária, em repouso e com esforço de tosse e 
evacuação. Sua principal desvantagem é a dor do paciente 
devido à inserção da agulha no esfíncter anal externo para 
obter a resposta. 
 
Teste do hidrogênio no ar expirado: recomendado para 
avaliar o tempo de trânsito orocecal, este teste é uma ajuda 
valiosa para a motilidade diferenciada do trato gastrintestinal 
(superior e inferior) da inércia colônica isolada. É 
recomendado para casos sérios e refratários de inércia 
colônica, antes da indicação de uma colectomia 
 
História clínica 
 Detalhes sobre duração, frequência e sintomas 
associados à evacuação: dor, distensão abdominal, 
características das fezes, sangramento, histórico familiar 
de neoplasia. 
 Avaliar detalhadamente a dieta habitual do paciente 
como ingestão de fibras e líquidos. 
 Avaliar estilo de vida do paciente: sedentarismo, 
fatores emocionais, rotina de trabalho. 
 Avaliar uso de medicações que possam estar 
envolvidas na constipação: ansiolíticos, 
antidepressivos, anti- Parkinsonianos, analgésicos 
derivados de morfina. 
 Avaliar fatores epidemiológicos para Doença de Chagas 
ainda presente em algumas regiões do Brasil como 
Bahia por exemplo. 
 
Exame físico 
 Avaliar quadro de anemia, desnutrição, alteração 
anatômica tireoidiana, comprometimentos 
neurológicos, hérnias de parede abdominal, massas 
abdominais, fecalomas (massa fecal estagnada no 
intestino grosso, mais comum no reto). 
 Exame proctológico: avaliar lesões orificiais 
(hipertonia anal com fissura), tumores ou fezes 
impactadas em reto; presença de retocele. 
 
Exames complementares 
 Gerais: hemograma, TSH (avaliar disfunção 
tireoidiana), cálcio sérico (avaliar disfunção 
paratireóide), glicemia de jejum (diabetes),sorologia 
para Doença de Chagas quando epidemiologia positiva. 
 Colonoscopia: indicada para todos após 50 anos de 
idade e em mais jovens conforme necessidade de cada 
caso. 
 Testes específicos para casos mais severos: 
 Tempo de trânsito cólico 
 Defecografia 
 Manometria anorretal 
 Eletromiografia do diafragma pélvico 
 Ultrassonografia do canal anal 
 
 
 
Tratamento 
O manejo inicial de pacientes com constipação sintomática 
geralmente inclui modificação do estilo de vida, uma dieta 
rica em fibras e aumento da ingestão de líquidos. Embora a 
eficácia dessa abordagem não possa ser estimada de maneira 
confiável, porque a qualidade da evidência é muito baixa. 
 
Medidas gerais: 
 Dieta rica em fibras: 25–30 gramas/dia 
 Hidratação adequada: mínimo 2 litros/dia. 
 Respeitar o reflexo evacuatório (vontade de evacuar) 
 Atividade física regular 
 Postura adequada no momento da evacuação. 
 
Assim, o efeito terapêutico benéfico combinado, o baixo 
custo, a segurança e outros benefícios gerais de saúde desses 
métodos justificam seu uso como o primeiro passo no 
tratamento da constipação, notadamente na atenção primária 
à saúde. 
 Quando o referido estilo de vida e medidas dietéticas 
falham, o segundo passo no manejo da constipação 
intestinal envolve o uso de laxantes osmóticos como 
polietilenoglicol (PEG) e lactulose e laxantes associados 
à formação de matéria fecal (psyllium, methylcellulose 
e polycarbophil). 
 Uma revisão de estudos randomizados que compararam 
polietilenoglicol com lactulose encontrou PEG superior, 
com melhores resultados quanto à frequência e 
consistência das fezes e menos sintomas de dor 
abdominal. 
 Laxantes estimulantes (senna, cascara buckthorn, 
bisacodil, picosulfato de sódio e derivados de 
antraquinona) podem ser utilizados para casos nos quais 
a fibra e laxantes osmóticos não foram bem-sucedidos. 
Além de reduzir a absorção de água e estimular a 
motilidade intestinal, eles também aumentam a 
liberação de prostaglandina. Sua principal vantagem é o 
mecanismo terapêutico de ação, com a evacuação 
ocorrendo em média dentro de 6 a 12 horas. Devido aos 
seus efeitos colaterais (distúrbios eletrolíticos, 
hipocalemia e cólica abdominal), estes não devem ser 
usados por períodos prolongados. 
 Os fármacos pró-cinéticos, como o Tegaserod (um 
agonista do 5-HT4) e a Prucaloprida (um antagonista do 
receptor de 5-HT4 altamente seletivo) atuam para 
aumentar o peristaltismo, acelerando, dessa forma, o 
trânsito gastrointestinal (1B). São recomendados para 
casos não responsivos aos laxantes. A Prucaloprida 
pode ser usada em uma dose de 2-4 mg por dia e tem 
sido considerada uma boa opção para o tratamento da 
constipação crônica em mulheres que não respondem à 
fibra e laxantes. Num estudo comparativo com placebo, 
a Prucaloprida demonstrou uma superioridade clara e a 
capacidade de produzir três movimentos intestinais por 
semana em comparação com o toplacebo. 
 Os probióticos têm sido recomendados com o objetivo 
de restaurar a microbiota intestinal, aumentar a 
frequência evacuatória, melhorar a consistência fecal e 
diminuir a flatulência. Ex.: Lactobacillus casei Shirota. 
Actualmente, não existem provas científicas que 
confirmem o seu benefício no tratamento da constipação 
intestinal crênica. 
 Enemas ou supositórios podem ser usados em casos 
selecionados de pacientes com constipação crônica (por 
exemplo, aqueles com megacólon psicogênico) ou 
impactação fecal, em que as medidas iniciais (fibras, 
fluidos e laxantes) foram ineficazes. A irrigação 
transanal estimula o reto e hidrata as fezes, permitindo a 
descarga intestinal. O uso desses métodos deve ser 
limitado a breves períodos, e os agentes podem ser 
compostos de fosfato de sódio ou óleos vegetais. Ex.: 
Supositório de glicerina (Granado, Glicerin), Sorbitol 
(Minilax). 
 Outras drogas estimulam a secreção de líquidos pelo 
intestino (Lubiprostona, Amitiza e Linaclotide, 
Constella), aumentando assim o conteúdo de água nas 
fezes. 
 
Medicações 
Formas leves a moderadas podem ser tratadas com 
laxativos baseados em fibras que atuam de 3 formas: 
 Aumentama hidratação das fezes 
 Aceleram o trânsito intestinal 
 Atuam sobre a microflora produzindo ácidos graxos, 
estimulando peristaltismo 
 Exemplos: Simbioflora ®, Atillus®, Fiber mais®, Fiber 
norm®, Tamarine fibras®, Regulare®. 
 
Laxativos osmóticos (caso falha na utilização das fibras) 
podem ser utilizados: 
 Promovem retenção de água no trânsito intestinal; 
 Exemplos: Lactulona ( Duphalac®); Lactilol ( 
Imolac®); Polietilenoglicol (Muvinlax®); Sorbitol; 
Manitol ; Leite de Magnésia. 
 
Laxativos irritativos: 
 Diminuem a absorção de água e estimula produção de 
prostaglandina 
 Atuam nas terminações nervosas entéricas; 
 Exemplos: Bisacodil (Lacto Purga®); Picossulfato de 
Na (Guttalax®, Rapilax®); Sene (Lacass®, Tamarine®, 
Naturetti®). 
 
Laxativos procinéticos: 
 São agonistas de receptores de serotonina, estimulando 
a peristalse cólica; 
 Exemplos: Tegaserode ( Zelmac®); Prucaloprida ( 
Resolor®). 
 
Obs: A utilização dos laxantes pode levar a complicações 
agudas como desidratação por exemplo, especialmente em 
pacientes idosos e complicações crônicas, principalmente 
com uso de laxantes irritativos ou estimulantes, onde estes 
podem promover lesões neurológicas intestinais com seu 
abuso, levando a maior dependência de laxantes para 
conseguir evacuar. 
 
Probióticos: os ditos “lactobacilos” e suas derivações 
parecem exercer benefício na melhora da constipação com 
seu uso, entretanto aguardamos mais estudos para confirmar 
reais benefícios. 
 
Fleet Enema: reservado para casos especiais com 
constipação refratária ou presença de fecalomas. 
 
Fisioterapia Biofeedback: procedimento reservado para 
casos de obstrução de saída por anismo. 
 
Cirurgia: indicada para casos de exceção como Megacólon 
Chagásico por exemplo. 
 
Tratamento da disfunção do assoalho pélvico 
(biofeedback) 
O biofeedback tem sido utilizado para treinar a musculatura 
do assoalho pélvico através de exercícios específicos, que, 
em casos de disfunção pélvica (Anismus, contração 
paradoxal do músculo puborretal ou síndrome espástica do 
assoalho pélvico) auxiliam no relaxamento desta musculatura 
durante esforços evacuatórios. Esta abordagem é 
recomendada para crianças com mais de 6 anos de idade e 
adultos. Terapia de biofeedback com o objetivo de treinar 
pacientes para relaxar o assoalho pélvico durante a defecação 
é recomendada para o tratamento de pacientes com sintomas 
de disfunção pélvica. 
 
Constipação de transito lento (CTL) 
Pacientes com CTL refratários ao tratamento conservador e 
sem obstrução de saída podem se beneficiar da colestesia 
subtotal com anastomose ileorretal. A presença de 
dismotilidade do trato gastrintestinal superior (gastroparesia e 
pseudo-obstrução intestinal), distúrbios psiquiátricos graves e 
distúrbios neurológicos sistêmicos, como diabetes mellitus e 
esclerose múltipla, devem ser excluídos antes que o 
tratamento cirúrgico seja indicado. 
 
Disfunção do assoalho pélvico (Obstrução da saída) 
As principais indicações para o tratamento cirúrgico da 
constipação pela síndrome da defecação obstruída são a 
retocele, enterocele, sigmoidocele e prolapso com a opção 
cirúrgica apropriada avaliada para cada caso individualmente. 
 
 
Tratamento cirúrgico 
É necessária uma avaliação detalhada e diligente do paciente 
antes de qualquer tratamento invasivo para a constipação 
intestinal. Além disso, as causas da obstrução devem ser 
tratadas antes do uso de procedimentos cirúrgicos para alterar 
o trânsito colônico. Para o tratamento de distúrbios retais 
associados ao trânsito lento, uma investigação completa é 
imperativa para o sucesso do tratamento 
 
Considerações finais 
A constipação intestinal constitui uma entidade muito comum 
e de fisiologia muito complexa, englobando fatores 
dietéticos, fisiológicos, anatômicos, psicossociais e culturais, 
dificultando muitas vezes sua abordagem terapêutica. O 
tratamento conservador é indicado na maioria dos casos 
reservando o tratamento cirúrgico para pacientes com 
disfunções bastante específicas. 
 
Resumo do tratamento 
Modificações no estilo de vida 
 
Laxantes osmóticos: promovem a retenção de água no 
trânsito intestinal 
Polietilenoglicol 
 PEG 4000: diluir 1-2 sachês ao dia em água, suco ou 
sopas 
 Muvinlax dissolver 1 sachê em 125mL de água, chá ou 
suco. 1-2 sachê/dia 
Lactulose 
 Lactulona (Frasco de 120mL com 667mg de 
lactulose/mL): 15-30mL/dia 
 Inflact 
Formadores de massa 
 Psyllium (Metamucil – frasco com 210g): uma colher de 
sobremesa (7g) em 240mL de água, 1 a 3 vezes ao dia, 
junto às refeições. 
 
Laxantes estimulantes: Diminuem a absorção de água e 
estimula produção de prostaglandina 
Sene 
 Tamarine (capsula: 14,634mg): 1 capsula ao dia após a 
última refeição. Não utilizar por mais 7 dias 
consecutivos. 
 Lacass (comprimido: 66,66mg): 1 Cp ao dia, ao deitar. 
 Almeida Prado - Complexo 46 (sene, picossulfato de 
sódio, polygonum punctatum, c): 1-2Cp à noite 
Bisacodil 
 Lacto Purga (cp 5mg): 1-2 cp/dia 
Picossulfato de Na 
 Guttalax (solução oral, frasco com 20mL, 7,5mg/mL): 
10 a 20 gotas à noite. 
 
Pró-cinéticos: São agonistas de receptores de serotonina, 
estimulando a peristalse cólica 
Tegaserode 
 Zelmac (Cp 6mg): 1Cp 2x/dia, antes das refeições, por 
até 12 semanas 
Prucaloprida 
 Resolor (Cp 2mg): 1Cp ao dia, com ou sem alimentos, 
qualquer hora do dia