Tutoria 8 - Constipação intestinal

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Erika Domingues – 6º período 
Módulo 1 – Saúde do adulto, diarreia, vômitos e icterícia. 
 
 
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Fisiologia do sistema nervoso 
entérico: 
 
 
 
 
 
Constipação intestinal crônica 
(CIC): 
Conceito e epidemiologia: 
 A constipação intestinal, também 
denominada obstipação, pode ser definida 
como sintoma ou conjunto de sintomas 
relacionados à alteração do hábito intestinal 
normal; 
 Neste sentido, a constipação 
intestinal está relacionada à: 
 Menor frequência evacuatória; 
 Maior consistência das fezes; 
 Ao esforço para defecação; 
 Sensação de evacuação incompleta. 
 Na escala de Bristol, na qual as fezes 
são classificadas de acordo com seus diferentes 
formatos, os tipos 1 (pequenas, em bolotas e 
endurecidas) e 2 (em forma de salsicha, 
empelotada e endurecida) estão relacionados à 
constipação. Todavia, muitos indivíduos 
eliminam fezes dos tipos 1 e 2 e não se 
consideram constipados; 
 Na verdade, o hábito intestinal que 
caracteriza a constipação intestinal é variável 
para cada indivíduo; 
 Em relação aos indivíduos da 
terceira idade, estudos demonstraram que cerca 
de 65% dos pacientes que se queixavam de 
constipação intestinal evacuavam, em 
média, uma vez ao dia. A sintomatologia 
referida era de dificuldade e esforço para 
evacuar, presença de fezes endurecidas e 
sensação de evacuação incompleta; 
 A constipação intestinal crônica 
(CIC) é uma doença altamente prevalente na 
sociedade ocidental, afetando de 15% a 20% 
 
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dos adultos, dos quais 33% têm mais de 60 
anos; 
 É mais predominante no sexo 
feminino; 
 Embora a síndrome seja 
caracterizada por sintomas intestinais que 
requerem um alto nível de atenção médica, na 
maioria dos casos, não são fatais ou 
debilitantes para o paciente; no entanto, tem 
um efeito significativo na qualidade de vida, 
principalmente em casos crônicos; 
 No Brasil, ainda não existem estudos 
epidemiológicos acerca da real prevalência da 
constipação intestinal no adulto; 
 A qualidade de vida de indivíduos 
com constipação é bem menor do que a de 
indivíduos sem, e o tratamento pode melhorar 
a qualidade de vida significativamente; 
 A exploração diagnóstica 
e uso de medicações relacionadas aos pacientes 
com constipação geram custo bastante elevado 
ao sistema de saúde. 
Fatores de riscos: 
 A constipação intestinal é uma queixa 
bastante frequente na população em geral, 
aumentando com a idade, no sexo feminino (a 
progesterona reduz a movimentação do 
intestino) e nas populações de menor nível 
socioeconômico; 
 A idade avançada não parece ser 
importante fator de risco quando avaliada 
isoladamente. Os pacientes da terceira idade 
apresentam, frequentemente, outras condições 
e comorbidades que aumentam a prevalência 
da constipação nesta faixa etária; 
 Mulheres gestantes  porque se tem 
um aumento dos níveis de progesterona. As 
gestantes têm um mau funcionamento 
intestinal porque o hormônio progesterona 
passa a ser produzido de forma exagerada no 
período gestacional para proteger o feto. A 
progesterona tem como base diminuir a 
contração do músculo liso, por isso que o útero 
cresce sem ter contração. Mas ela faz isso 
também com o intestino e, quando a contração 
do músculo do intestino diminui, o 
funcionamento dele reduz também. 
A flora intestinal da gestante também sofre 
mudanças. O intestino que produz os 
anticorpos responsáveis pela imunidade, e a 
imunidade da gestante precisa ficar ruim, cair, 
para que o organismo não rejeite o embrião no 
início da gravidez. Por isso, a função intestinal 
reduz a produção de anticorpos nesse período. 
A medida que o útero vai crescendo, ele 
pressiona o intestino, o que também contribui 
para seu mau funcionamento. Além disso, as 
gestantes absorvem mais líquido do intestino, 
fazendo com que as fezes fiquem ressecadas e 
mais difíceis de serem eliminadas. O resultado 
da combinação desses fatores é um intestino 
preguiçoso e uma grande tendência a desagradável 
constipação. Isso a leva a outros quadros 
relativamente comuns na gestação e também 
bastante desconfortáveis: as fissuras anais e as 
hemorroidas, que costumam surgir por causa da 
dificuldade de evacuar. 
A maior secreção de estrógeno, progesterona e 
relaxina podem estar relacionados ao 
relaxamento da musculatura lisa intestinal na 
gravidez. No segundo e terceiro trimestres da 
gestação, ocorre inibição da motilina, 
hormônio conhecido por habitualmente 
estimular a musculatura lisa e a motilidade do 
trato gastrintestinal. Isso sugere que a 
progesterona possa ter efeito inibitório sobre a 
motilina, pois seus níveis aumentam com o 
progredir da gravidez, o que pode parcialmente 
justificar a hipomotilidade observada. 
 Mulheres após menopausa  porque 
diminuem os níveis de estrógeno. 
Classificação: 
 A constipação intestinal pode ser 
classificada como primária ou secundária. 
 
Primária ou funcional: 
 Quando a causa da constipação não 
pode ser identificada a partir da história clínica 
e do exame físico; 
 A constipação primária pode ser 
classificada como: 
 Constipação com trânsito intestinal 
normal (NTC); 
 Constipação com trânsito intestinal 
lento (STC); 
 Inércia do cólon; 
 Obstrução de saída ou disfunção do 
assoalho pélvico; 
 
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 Causas combinadas (trânsito lento, 
constipação e disfunção do assoalho pélvico). 
 
Secundária ou orgânica: 
 
 A constipação é classificada em 
secundária quando se identifica anormalidades 
intestinais ou extra-intestinais, fatores 
metabólicos ou hormonais ou medicamentos 
como responsáveis para os distúrbios 
defecatórios. 
 Causas intestinais: tumores, 
diverticulite, estenoses inflamatórias, isquemia, 
volvo, endometriose, estenoses pós-
operatórias, fissura anal, hemorróidas 
trombosadas, prolapso da mucosa, proctite 
ulcerativa. 
 Induzido por medicamentos: anti-
depressivos, anti-epilépticos, anti-histamíni- 
cos, antiespasmódicos, anti-colinérgicos, 
bloqueadores de canais de cálcio, suplementos 
de cálcio e ferro e anti-inflamatórios não 
hormonais. 
 Doenças metabólicas: hipotireoi- 
dismo, hipoparatireoidismo, hipercalcemia, 
hipocalemia, hipomagnesemia, diabetes 
mellitus, uremia e envenenamento por metais 
pesados. 
 Neuropatias: lesões medulares ou 
neoplasia, doença cerebrovascular, esclerose 
múltipla, neuropatia autonômica e Mal de 
Parkinson. 
 Miopatias: Amiloidose e 
esclerodermia. 
 Outras condições: doença de 
Chagas, deficiência cognitiva e imobilidade. 
 
Etiologia: 
 As causas da constipação podem ser 
classificadas em primárias e secundárias. 
Causas primárias: 
 As causas primárias são decorrentes 
de problemas inerentes ao próprio intestino e, 
baseado em sua fisiopatologia, são divididas 
em: 
 Constipação com trânsito intestinal 
normal; 
 Constipação com trânsito intestinal 
lento; 
 Distúrbio anorretal. 
Constipação com trânsito intestinal 
normal: 
 É a forma mais frequente de 
constipação, também denominada constipação 
funcional ou constipação crônica idiopática. 
 Nesta, apesar do trânsito intestinal e da 
frequência evacuatória serem normais, os 
pacientes podem se queixar de constipação 
associada a desconforto e a dor abdominal; 
 Apesar de difícil, a diferenciação entre 
constipação funcional e síndrome do intestino 
irritável com predomínio de constipação deve 
ser realizada quando possível, visto ter 
implicações/ terapêuticas. 
 
Constipação com trânsito intestinal lento: 
 Caracterizada pelo retardo da 
passagem das fezes pelos cólons, geralmente 
avaliada pelo estudo do trânsito intestinal 
colônico; 
 Clinicamente, os pacientes se queixam 
de baixa frequência evacuatória e distensão 
abdominal; Além disso, tais pacientes tendem a ser 
mais refratários ao tratamento clínico; 
 Em relação à fisiopatologia, os 
mecanismos não estão esclarecidos e parecem 
ser diversos; 
 Postula-se que haja anormalidades do 
plexo mioentérico, alterações da inervação 
colinérgica e anormalidades do sistema de 
transmissão neuromuscular noradrenérgico; 
 Estudos recentes demonstraram haver 
diminuição do reflexo gastrocólico mediado 
por receptores serotoninérgicos ou por 
distensão antral, alterações na produção de 
óxido nítrico levando à dismotilidade colônica, 
e modificações da regulação do sistema 
nervoso entérico; 
 Histologicamente, são observadas 
alterações em densidade e distribuição de 
 
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neuropeptídios do sistema nervoso entérico (p. 
ex., polipeptídeo vasointestinal, substância P), 
diminuição do volume das células intersticiais 
de Cajal no cólon e aumento de neurônios 
entéricos em processo apoptótico. 
 
Distúrbios anorretais: 
 
 Esta forma de constipação é 
caracterizada pela incoordenação do 
mecanismo defecatório dependente da 
musculatura pélvica; 
 A musculatura pélvica tem origem nos 
músculos do assoalho pélvico, o 
funcionamento em sua integridade plena é 
importante para o bom 
funcionamento dos cólons; 
 Do ponto de vista clínico, nos 
distúrbios anorretais, as queixas mais 
frequentes são sensação de evacuação 
incompleta ou de estar obstruído e a 
necessidade de manipulação digital 
para evacuar; 
 Os distúrbios anorretais são causa 
bastante frequente de constipação na terceira 
idade, particularmente em mulheres; 
 O diagnóstico é confirmado 
pelas alterações nos exames de manometria 
anorretal e defecografia; 
 Os mecanismos fisiopatológicos são 
diversos, porque os distúrbios abrangem um 
grupo heterogêneo de pacientes; 
 Uma das causas é a dificuldade de 
relaxamento ou a contração inadequada do 
músculo puborretal e do esfíncter anal externo, 
denominada dissinergia do assoalho pélvico; 
 Outras causas incluem a incapacidade 
de retificação do ângulo anorretal e a descida 
excessiva do períneo, comum em mulheres de 
idade avançada, e naqueles pacientes com 
presença de lesões locais, como hemorroidas e 
fissuras anais. 
 
Causas secundárias: 
 As causas secundárias de constipação 
incluem diversas doenças, incluindo distúrbios 
psiquiátricos e variedade extensa de 
medicações. 
 
 
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 No idoso, os principais fatores 
etiológicos relacionados à constipação 
incluem: 
 Dieta pobre em fibras; 
 Baixa ingestão hídrica; 
 Diminuição da mobilidade; 
 Menor prática de atividade física; 
 Maior número de comorbidades 
médicas; 
 Uso de medicações que têm como 
efeito colateral a constipação intestinal. 
 Outros fatores que não estão 
claramente envolvidos na gênese da 
constipação no idoso, ou que não foram 
amplamente investigados, incluem: 
 O processo de senescência de 
estruturas e mecanismos responsáveis pela 
formação das fezes e evacuação, como redução 
da prensa voluntária abdominal, da propulsão 
motora dos cólons, da percepção e 
complacência do reto e diminuição da pressão 
de contração e repouso do canal anal. 
Quadro clínico: 
 Na história clínica, devem ser 
caracterizados os sintomas relacionados à 
constipação: 
■ Defecação: evacuações infrequentes, 
ausência de urgência evacuatória, dificuldade 
para evacuar, esforço inefetivo evacuatório, 
necessidade de manobras digitais, sensação de 
evacuação incompleta, dor anal ou perianal, 
prolapso anal ao ato evacuatório, escape fecal; 
■ Abdominais: distensão abdominal, dor ou 
desconforto abdominal relacionado ou não à 
evacuação; 
■ Sistêmico: halitose, cefaleia, náuseas e 
cansaço. 
 É importante caracterizar o tempo de 
início dos sintomas; 
 Início dos sintomas na infância sugere 
problema congênito; por outro lado, início 
recente e progressivo nos indivíduos da faixa 
etária mais elevada sugere processo 
neoplásico; 
 Sintomas associados, como 
emagrecimento e sangue nas fezes, também 
devem ser pesquisados e também apontam para 
processo neoplásico; 
 Cólica e dores abdominais após 
alimentação podem indicar quadro obstrutivo; 
 Outro aspecto que deve chamar 
atenção são os sintomas neurológicos, os quais 
podem ser decorrentes de doença neurológica 
de base levando à constipação; 
 Determinados sintomas como 
lentificação, sensação de frio, queda de cabelo 
e rouquidão alertam para o diagnóstico de 
hipotireoidismo, o qual pode ser a causa da 
constipação; 
 Incontinência urinária de esforço 
sugere disfunção do assoalho pélvico, 
enquanto desejar sem conseguir o 
ato de urinar está associado à inércia colônica; 
 Antecedentes obstétricos são 
importantes, pois partos múltiplos, difíceis e 
com uso de fórceps sugerem dano ao assoalho 
pélvico; 
 Comorbidades e uso de drogas podem 
ser a causa da constipação, devendo ser 
investigados; 
 O médico tem de estar 
atento ao tipo e às mudanças da dieta, além de 
fatores emocionais e psíquicos, como história 
de abuso sexual e depressão; 
 Ao exame físico, voz e aparência do 
paciente podem ser pistas para o diagnóstico, 
podendo apontar para hipotireoidismo, 
depressão e Parkinson; 
 
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 O exame neurológico é de suma 
importância, sendo necessário para descartar 
lesões centrais e, particularmente, lesões 
medulares. Nesses casos, a pesquisa da 
sensibilidade nas áreas sacrais é importante 
durante o exame físico; 
 O exame físico do abdome pode 
revelar distensão, fezes endurecidas na região 
de palpação dos cólons ou massa inflamatória 
ou neoplásica; 
 Caso o abdome esteja distendido, é 
aconselhável palpar a coluna 
lombar com o paciente em posição supina, a 
fim de excluir arqueamento anterior da coluna 
lombar como causa de distensão abdominal 
postural; 
 Nas situações em que o paciente 
estiver de lado, o assoalho pélvico 
deve ser observado em repouso e após o 
paciente fazer esforço evacuatório a fim de 
detectar-se ausência ou deiscência perineal 
excessiva; 
 O prolapso retal pode ser 
revelado nas manobras de esforço, na retirada 
do aparelho de retossigmoidoscopia ou quando 
o paciente faz força na posição sentada; 
 O exame digital do reto revela quando 
ele está vazio ou cheio de fezes; 
 A avaliação do tônus do esfíncter 
anal, em repouso ou sob contração voluntária, 
informa a respeito do tônus ou da força 
contrátil do esfíncter anal externo; 
 Anormalidades na palpação de reto e 
estruturas adjacentes devem ser investigadas; 
 A endoscopia pode revelar a 
pigmentação marrom escura da melanosis coli, 
por abuso de laxativos (p. ex., 
antraquinonas); 
 O exame do reto distal pode 
evidenciar prolapso anterior da mucosa ou 
úlcera retal solitária; 
 O uso do colonoscópio serve para 
excluir doenças estruturais do intestino grosso; 
 Aspecto interessante que pode 
auxiliar em diagnóstico e acompanhamento 
dos pacientes constipados é o início de um 
diário no qual constem número e aspecto das 
evacuações, visto que os pacientes 
tendem a subestimar sua frequência intestinal. 
Diagnóstico: 
 O diagnóstico de constipação 
intestinal requer uma análise cuidadosa da 
história clínica e exame físico, incluindo 
avaliações proctológicas e investigação 
diagnóstica adicional em casos com sintomas 
persistentes e refratariedade ao tratamento 
inicial (dieta, mudanças no estilo de vida e 
medicamentos à base de fibras); 
 Outros distúrbios anatômicos que 
pode alterar o trânsito intestinal devem ser 
excluídos, principalmente em casos de 
constipação de início recente ou inexplicada,constipação com sangramento anal e / ou perda 
de peso inexplicada e hábitos intestinais 
alterados na população idosa. 
 
 
Portanto, com o intuito de padronizar o 
diagnóstico e o manejo da constipação intestinal, 
os pesquisadores descreveram: 
 
 Inicialmente os critérios de Roma I, 
incluía quatro sintomas que deveriam estar 
presentes nos 3 anteriores meses. São eles: 
menos de três evacuações por semana, esforço 
para evacuar, a presença de fezes endurecidas e 
uma sensação de evacuações incompletas; 
 Posteriormente, os critérios de Roma 
II englobou os quatro sintomas acima 
mencionados e dois sintomas adicionais: uma 
sensação de obstrução ou interrupção da 
evacuação e manobras manuais para facilitar 
evacuações. 
 
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 Finalmente, os critérios Roma III e 
Roma IV modificaram principalmente o fator 
cronológico, ou seja, os sintomas deveriam 
originar-se 6 meses antes do diagnóstico e 
estar presentes durante os três meses 
anteriores. 
 
O histórico médico de pacientes com 
constipação deve ser analisado juntamente 
com: 
 
 A consistência fecal (Escala de 
Bristol); 
 Frequência de defecação; 
 Esforço ao defecar; 
 Manobras digitais; 
 Sensação de evacuações incomple-
tas; 
 Dor e desconforto abdominal; 
 Uso de laxantes; 
 História cirúrgica; 
 Comorbidades; 
 Estilo de vida; 
 Dieta; 
 Ocupação. 
 
 
 
 
 
Avaliação da constipação: 
a-) 
 Anamnese e exame físico: nos 
pacientes com constipação intestinal deve-se 
procurar identificar o seu início, a presença de 
um fator causal e características alarmantes. 
 Uma análise detalhada da história 
clínica permite que durante a avaliação, 
analisar se o paciente realmente cumpre 
critérios clínicos objetivos para constipação 
intestinal, como os critérios de Roma IV; 
 Tal análise confirma a presença de 
fatores de risco para constipação, como uma 
dieta inadequada, baixa ingestão de líquidos, 
um estilo de vida sedentário, doença 
psiquiátrica, uso de medicamentos, 
comorbidades, cirurgia e sintomas da síndrome 
do intestino irritável; 
 Além disso, permite a identificação 
de características alarmantes como 
hematoquezia, perda de peso significativa, 
histórico familiar de câncer, anemia, 
sangramento anal e alterações no 
comportamento intestinal que indica a 
necessidade de colonoscopia e / ou exame 
radiológico para descartar causas da 
constipação; 
 O histórico médico e o exame 
proctológico podem sugerir a causa da 
constipação intestinal; 
 No caso de defecação obstruída, na 
história clínica do paciente verifica-se a 
presença de esforços evacuatórios excessivos e 
prolongados, baixo volume de fezes, sensação 
de evacuação incompleta e necessidade para 
manobras digitais do períneo, ânus ou vagina, 
junto com uma sensação de protuberância 
vaginal; 
 Um exame da região perineal e ânus 
com um reto digital e exame vaginal pode 
identificar hipertonia do esfíncter, a presença 
de uma retocele ou enterocele, impactação 
fecal, e causas secundárias de constipação 
(neoplasia anorretal, prolapso retal, fissura 
anal, estenose e extrínseca compressão). 
 
b-) 
 Os exames fecais, radiológicos ou 
endoscópicos na constipação sem 
características alarmantes não são 
rotineiramente indicado. 
 
 
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c-) 
 Exames laboratoriais: os exames 
incluem hemograma completo, teste sorológico 
para doença de Chagas (para pacientes de áreas 
endêmicas), cálcio sérico, potássio, magnésio, 
tireóide, paratireóide, testes de função renal, e 
níveis de glicose no sangue em jejum. Esses 
exames devem ser solicitados principalmente 
em casos clinicamente suspeitos e não como 
rotina de investigações. 
 
d-) 
 Enema do bário: este exame pode 
ser recomendado para identificar doenças 
colorretais (doença diverticular, neoplasia e 
megacólon) embora atualmente o teste seja 
menos utilizado; 
 Nos casos persistentes ou na falta de 
resolução da constipação com a mudança da 
dieta, uma avaliação complementar para 
investigar a constipação deve ser conduzida 12 
semanas após o tratamento clínico. 
 
e-) 
 Manometria anorretal: Este teste 
deve ser realizado em casos de constipação 
crônica refratária ao tratamento com o objetivo 
de identificar ou excluir aganglionose 
(megacólon congênito ou doença de 
Hirschsprung), megacólon chagásico e 
megacólon psicogênico. 
 A manometria fornece informações 
importantes sobre o reflexo inibitório retoanal, 
o tônus da musculatura do esfíncter anal 
interno e externo, a sensibilidade retal, 
capacidade e complacência anal. 
 
#Obs: 
Complacência anal  É uma condição 
definida como uma contração paradoxical do 
músculo esfincter externo e/ou 
pubo retal quando o paciente se esforça para 
defecar. Observa-se um aumento de pressão, 
não somente no reto mas também na parte alta 
e/ou baixa do canal anal. 
 
f-) 
 Videodefecografia, defecografia 
por ressonância magnética ou 
ecodefecografia: esses exames devem ser 
realizados para estudar distúrbios do assoalho 
pélvico, de preferência realizada em conjunto 
com a manometria anorretal em pacientes que 
durante a anamnese e exame físico tenham 
sinais sugerindo defecação obstruída (OD) ou 
saída obstruída; 
 A videodefecografia é o estudo 
radiológico da evacuação dinâmica e é útil 
para investigar anormalidades anatômicas 
responsáveis pela saída obstruída, como 
retocele, intussuscepção, enterocele, 
sigmoidocele, anismus (contração paradoxal 
do músculo puborretal). 
 Além de anormalidades estruturais, 
VDG pode ser usado para avaliar a mobilidade 
do assoalho pélvico, diagnosticar síndrome do 
períneo descendente e avaliar o grau de 
esvaziamento retal; 
 Recentemente, por causa de sua alta 
exposição à radiação para pacientes jovens e 
idosos, alguns autores realizaram 
videodefecografia usando apenas gravação de 
vídeo, sem radiografia, enquanto outros 
escolheram defecografia por ressonância 
magnética ou ecodefecografia, que estão bem 
correlacionado com os resultados obtidos pelo 
VDG, sem o uso de radiação ionizante. 
 
g-) 
 Tempo de trânsito colônico 
(CTT): O exame CTT é realizado para avaliar 
o tempo necessário para a eliminação das fezes 
(avalia a motilidade do ceco ao ânus) e pode 
ser realizada com o uso de marcadores 
radiopacos ou pelo método da cintilografia; 
 Uma cápsula contendo 24 
marcadores radiopacos é administrada por via 
oral no paciente e um a radiografia abdominal 
é feita 5 dias depois; 
 Normalmente, menos de 5 
marcadores devem ser vistos no cólon. É um 
teste simples e útil porque permite a 
identificação de três tipos de pacientes: 
 Aqueles com tempo de trânsito 
normal (que eliminam 80% dos marcadores até 
o quinto dia); 
 Aqueles com trânsito lento (que 
retêm mais de 20% dos marcadores até o 
quinto dia, ficando distribuídos por todo o 
cólon); 
 Aqueles com obstrução de saída 
(que retêm mais de 20% dos marcadores até 
quinto dia, onde os marcadores ficam 
acumulados na região do retossigmoide); 
 
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 Os CTT têm as vantagens de serem 
de baixo custo, sendo um teste relativamente 
não invasivo; 
 Sua desvantagem é a exposição à 
radiação, embora em baixas doses. Deve ser o 
primeiro teste realizado quando o exame 
clínico e proctológico não indica obstrução na 
saída; 
 O CTT pode ser recomendado para 
avaliar a resposta ao tratamento clínico ou 
cirúrgico da constipação crônica. 
 
h-) 
 Teste de expulsão do balão: este é 
um método simples e útil, indicado 
principalmente como um teste de triagem para 
pacientes com sintomas de obstrução de saída 
(dissinergia do assoalho pélvico); 
 Um balão cheiode água (50-60 mL) 
é posicionado no reto do paciente e é solicitado 
a ele fazer um esforço de evacuação para 
expulsá-lo; 
 Quando a expulsão é alcançada, a 
disfunção do assoalho pélvico pode ser 
excluída; 
 Este teste foi recomendado pela 
maioria das diretrizes de avaliação de 
constipação. 
 
i-) 
 Eletromiografia do esfíncter anal 
(EMG): Este é recomendado para diagnosticar 
a contração paradoxal do músculo puborretal; 
 O teste mede aatividade elétrica do 
componente estriado do esfíncter anorretal 
durante a contração voluntária, em repouso e 
com tosse e esforço evacuatório; 
 Sua maior desvantagem é dor do 
paciente devido à inserção da agulha no 
esfíncter anal externo para obter a resposta. 
 
j-) 
 Teste de hidrogênio respiratório: 
Recomendado para avaliar o tempo de trânsito 
orocecal; 
 Este teste é um auxílio valioso para 
diferenciar dismotilidade do trato 
gastrointestinal (superior e inferior) por inércia 
colônica isolada; 
 É recomendado para casos graves e 
refratários de inércia do cólon, antes da 
indicação de colectomia. 
 
Diagnósticos diferenciais: 
 Existe uma considerável 
sobreposição de sintomas entre os distúrbios 
intestinais descritos em Roma IV – Síndrome 
do Intestino Irritável (SII), constipação 
funcional, diarreia funcional, distensão 
funcional / inchaço do abdômen, distúrbios 
funcionais inespecíficos e constipação induzida 
por opiáceos (OIC), que pode variar ao longo 
do acompanhamento contínuo do paciente; 
 A presença de dor é predominante 
nos pacientes com SII, em contraste com a 
constipação intestinal funcional, em em que a 
sensação dolorosa é de baixa intensidade e não 
é o sintoma predominante. No consenso de 
Roma IV, uma nova síndrome denominada 
constipação induzida por opiáceos foi 
adicionado, o que está associado ao uso 
crônico desses medicamentos; 
 A escala de Bristol pode ser útil para 
os pacientes avaliarem e descreverem aspectos 
de suas fezes, facilitando o reconhecimento da 
gravidade da constipação; 
 Roma IV sugere o uso da escala de 
Bristol e dos diários intestinais, que são bons 
preditores do tempo de trânsito colônico e 
eficientes métodos para caracterizar os hábitos 
intestinais e facilitar a diagnóstico. 
 
Tratamento: 
 As recomendações para o tratamento 
da constipação são com base no sistema 
GRADE, que os divide em fortes (1) e fraco 
(2), com alta (A), moderada (B) ou baixa (C) 
qualidade de evidências. 
 
Tratamento clínico: 
Mudança do estilo de vida, dieta e ingestão 
de líquidos: 
 O manejo inicial de pacientes com 
constipação sintomática geralmente inclui 
modificação do estilo de vida, uma dieta rica 
em fibras e aumento da ingestão de líquidos. 
Embora a eficácia desta abordagem não possa 
ser estimada de forma confiável porque a 
qualidade da evidência é muito baixa (1C). 
 
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 Tratamento empírico da constipação, 
compreendendo um aumento no teor de fibra 
dietética para aproximadamente 25-30 g por 
dia e hidratação aumentada (2–2,5 L por dia) é 
um método barato e eficaz para aumentar a 
frequência de evacuação e reduzir o uso de 
laxantes; 
 Assim, o efeito terapêutico benéfico 
combinado desses métodos, como baixo custo, 
segurança e outros benefícios gerais para a 
saúde justificam seu uso como o primeiro 
passo no tratamento da constipação, 
notavelmente na atenção primária à saúde. 
 
Laxantes osmóticos: 
 
 Quando o estilo de vida e as 
medidas dietéticas falham, a segunda etapa no 
tratamento da constipação intestinal envolve o 
uso de laxantes osmóticos, como o polietileno 
glicol (PEG) (1A), lactulose (1C) e laxantes 
associados com a formação de matéria fecal 
(psyllium, metilcelulose e policarbofila) (1C); 
 Laxantes osmóticos criam um 
gradiente osmótico intra-luminal que aumenta 
secreção dos eletrólitos, resultando em 
viscosidade fecal reduzida e aumento biomassa 
fecal, com efeitos benéficos no peristaltismo; 
 O PEG é superior a lactulose, com 
melhores resultados quanto à frequência, 
consistência das fezes e menos sintomas de dor 
abdominal. 
 
Laxantes estimulantes: 
 
 Laxantes estimulantes (senna, 
cascara buckthorn, bisacodyl, picosulfato de 
sódio e derivados de antraquinona) podem ser 
usados para casos em que laxantes de fibra e 
osmóticos não foi bem sucedido (1B). Além de 
reduzir a absorção de água e estimular a 
motilidade intestinal, eles também aumentam a 
liberação de prostaglandinas. Sua principal 
vantagem é a mecanismo de ação rápido, com 
a evacuação ocorrendo em média dentro de 6–
12 h. Por causa de seus efeitos colaterais 
(distúrbios eletrolíticos, hipocalemia e cólica 
abdominal), eles não deve ser usado por 
períodos prolongados. 
 
 
 
Procinéticos: 
 
 Produtos farmacêuticos procinéticos, 
como Tegaserod (agonista do receptor 5-HT4) 
e prucaloprida (agonista altamente seletivo do 
receptor 5-HT4) agem aumentando o 
peristaltismo, acelerando assim o trânsito 
gastrointestinal (1B). Eles são recomendados 
para casos que não respondem a laxantes. A 
prucaloprida pode ser usada em uma dose de 
2–4 mg por dia e tem sido considerada uma 
boa opção para o tratamento da constipação 
crônica em mulheres que não respondem a 
fibras e laxantes. 
 
Probióticos: 
 
 Probióticos têm sido recomendados 
com o objetivo de restaurar a microbiota 
intestinal, aumentando a frequência 
evacuatória, melhorando a consistência fecal e 
diminuindo a flatulência (2C); 
 Atualmente, entretanto, não há 
evidências que confirmam seu benefício no 
tratamento de CIC. 
 
Fleet enema ou supositório: 
 
 Enemas ou supositórios podem ser 
usados em casos selecionados de pacientes 
com constipação crônica (por exemplo, aqueles 
com doenças psicogênicas megacólon) ou 
impactação fecal, em que as medidas iniciais 
(fibras, líquidos e laxantes) foram ineficazes; 
 A irrigação transanal estimula o reto 
e hidrata as fezes, permitindo corrimento 
intestinal. O uso desses métodos deve ser 
limitado a breves períodos, e os agentes podem 
ser compostos por fosfato de sódio ou óleos 
vegetais. 
 
Outras drogas: 
 
 Outras drogas estimulam a secreção 
de fluidos pelo intestino (Lubiprostona e 
Linaclotida), aumentando assim a conteúdo de 
água fecal. Assim sendo, tais agentes têm 
mostrado promissores resultados (1A). A 
lubiprostona estimula a secreção intestinal de 
fluidos através dos canais de cloro e é prescrita 
para adultos com constipação crônica; 
 
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 A modulação dos ácidos biliares no 
nível intestinal também tem sido empregada 
para o tratamento da constipação intestinal 
crônica. Elobixibat é uma molécula não 
absorvível que altera a absorção da bile no íleo 
terminal, o que aumenta o fornecimento de 
ácidos biliares no cólon proximal, com um 
consequente aumento na motilidade do cólon e 
secreção; 
 Tratamento da disfunção do 
assoalho pélvico (biofeedback). O biofeedback 
tem sido usado para treinar a musculatura do 
assoalho pélvico através de exercícios 
específicos, que, nos casos de disfunção 
(sinônimos: anismus, contração paradoxal de 
o músculo puborretal ou síndrome do assoalho 
pélvico espástico), ajuda o relaxamento desta 
musculatura durante a evacuação esforços 
(2C). Esta abordagem é recomendada para 
crianças com mais de 6 anos de idade e 
adultos. Além disso, a terapia de biofeedback 
com o objetivo de treinar pacientes para 
relaxar o assoalho pélvico durante a defecação 
é apropriadamente recomendado para o 
tratamento de pacientes com sintomas de 
disfunção pélvica. 
 A taxa de sucesso da terapia de 
biofeedback para assoalho pélvico disfunção 
varia amplamente entre 40% e 90% .34 Em um 
ensaio clínico randomizado, Chiaroni et al.39 
demonstraram melhorada constipação 
intestinal após 6 semanas de tratamento em 
80% do grupo tratado com biofeedback versus 
22% dos pacientes usam laxantes 
isoladamente. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 É necessária uma avaliação 
detalhada e cuidadosa do paciente antes de 
qualquer tratamento invasivo para constipação 
intestinal; 
 Além disso, as causas da obstrução 
devem ser tratadas antes do uso de 
procedimentos cirúrgicos para alterar o trânsito 
colônico. Para o tratamento de distúrbios retais 
associados ao trânsito lento, uma investigação 
completa é fundamental para o sucesso do 
tratamento. 
 
 
 
Constipação com trânsito lento (CTL): 
 
 Pacientes com CTL refratários ao 
tratamento conservador e sem obstrução da 
saída pode se beneficiar da colectomia subtotal 
com anastomose ileorretal; 
 A presença de dismotilidade do 
trato gastrointestinal superior gastroparesia e 
pseudo-obstrução intestinal), distúrbios 
psiquiátricos graves e distúrbios neurológicos 
sistêmicos, como diabetes mellitus e esclerose 
múltipla, devem ser excluídos antes da 
cirurgia; 
 A taxa de sucesso de colectomia 
completa com anastomose ileorretal varia entre 
72,5% e 100%, enquanto colectomia 
segmentar pode estar associada a altas taxas de 
falha; 
 As taxas de recorrência de 
constipação após colectomia total variam entre 
8% e 33%. Além disso, podem ocorrer 
complicações pós-operatórias, como diarreia e 
incontinência fecal, que geralmente melhoram 
após um ano de acompanhamento; 
 Alguns estudos relatam que a 
complicação mais comum da colectomia total 
com anastomose ileorretal no pós-operatório é 
a obstrução intestinal por aderências, que 
ocorre entre 7% e 50%. 
 
Disfunção do assoalho pélvico (obstrução da 
saída): 
 
 As principais indicações para o 
tratamento cirúrgico da constipação por 
síndrome da defecação obstruída são: retocele, 
enterocele, sigmoidocele e prolapso, onde cada 
paciente é avaliado individualmente; 
 Embora a neuromodulação sacral 
para controlar a constipação por trânsito lento 
e a obstrução da saída pareça eficaz, os 
resultados são altamente variáveis dependendo 
do estudo. 
 Após a implantação definitiva, a 
maioria dos estudos demonstrou melhora 
sintomática em menos de 50% dos pacientes 
após o acompanhamento. 
 
Conclusão: 
 Em casos de constipação crônica, 
sinais e sintomas alarmantes devem ser 
 
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primeiramente excluídos e deve ser 
investigado um histórico familiar de câncer; 
 Anamnese e exame físico com 
avaliação do esfíncter anal externo por meio de 
exame retal digital devem ser a primeira etapa 
da avaliação clínica; 
 A primeira linha de tratamento é o 
paciente realizar uma dieta rica em fibras, 
aumentar a ingestão de líquidos, realizar 
exercícios físicos e tentar reconhecer e seguir 
o desejo evacuatório na maior parte do tempo; 
 Notavelmente, um diário de 
frequência de evacuação e consistência fecal 
e a forma (escala de Bristol) devem ser 
mantidas durante o tratamento clínico; 
 Testes investigativos adicionais 
podem ser empregados em casos refratários; 
 Em casos suspeitos de disfunção do 
assoalho pélvico (obstrução de saída), 
manometria anorretal, videodefecografia ou 
defecografia por ressonância magnética devem 
ser utilizadas; 
 Para obstrução da saída, tratamento 
específico deve ser instituído, por exemplo, 
biofeedback para contração paradoxal do 
músculo puborretal ou tratamento cirúrgico 
para retocele, enterocele, prolapso ou 
intussuscepção retoanal; 
 Em casos de suspeita de inércia do 
cólon, um detalhado estudo da função 
colorretal deve ser realizado com um estudo do 
tempo de trânsito colônico com marcadores 
radiopacos e defecografia para descartar a 
presença de assoalho pélvico associado a 
disfunção. 
 Mais de 50% dos indivíduos com 
doença pélvica com distúrbios defecatórios 
têm tempos de trânsito intestinal lentos. A 
correlação entre os testes funcionais e os dados 
clínicos é crucial; 
 Uma indicação de colectomia para 
tratar constipação de trânsito lento é 
excepcional e só é recomendada para casos, 
somente depois que as medidas conservadoras 
falharam; 
 O tratamento de escolha é a 
colectomia subtotal com anastomose ileorretal, 
que deve ser realizada em centros terciários 
especializados. 
 
Fatores biopsicossociais que influenciam 
na constipação intestinal: 
#Obs: O que é incontinência fecal? 
 Em virtude da retenção das fezes, a 
mucosa colônica absorve a água e as fezes 
remanescentes tornam-se progressivamente mais 
difíceis de serem eliminadas; 
 Este processo acarreta um ciclo vicioso 
de retenção de fezes no qual o reto torna-se 
elevadamente distendido, resultando em um 
fluxo fecal incontinente (escape fecal), perda da 
sensação fecal e por fim, perda da urgência para 
evacuar; 
 O aumento do acúmulo fecal no reto 
também provoca uma diminuição da motilidade 
intestinal a montante, acarretando anorexia, 
distensão abdominal e dor.