Constipação: definição, diagnóstico e função do cólon

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 Conceitos 
• A definição de constipação varia de 
pessoa para pessoa, por isso é 
IMPORTANTE sempre perguntar ao 
paciente o que ele quer dizer com “estou 
constipado”; 
 - A maioria acredita que é um esforço 
para evacuar, fezes duras ou uma 
incapacidade de evacuação. 
• A definição médica tradicional é de 3 ou 
menos evacuações por semana; 
 - Porém, nem sempre os pacientes 
sabem com precisão a frequência de 
evacuação. 
• Para o diagnóstico e definição de 
constipação, utiliza-se os critérios de 
Roma IV (o mais atualizado): 
Sintomas e diagnóstico Roma 
IV 
Esforço para evacuar >25% 
Fezes pesadas ou duras >25% 
Sensação de evacuação incompleta >25% 
Sensação de obstrução/bloqueio >25% 
Manobras manuais para facilitar >25% 
Menos de três evacuaçãoes por 
semana 
Sim 
Número de critérios para 
diagnóstico 
>=2 
Fator cronológico 3-6 
meses* 
 
 
 
 
 
 - Os sintomas devem ter originados 6 
meses antes do diagnóstico e estiveram 
presentes nos últimos 3 meses. 
• Pacientes com DOR ABDOMINAL 
está mais relacionado com a Síndrome do 
Intestino Irritável do que com a 
constipação; 
 - Na constipação, a dor é leve e não é 
o principal fator. 
• A Escala de Bristol deve ser utilizada 
para que facilite a descrição do aspecto 
das fezes do paciente; 
 - Roma IV sugere que use um diário 
intestinal em associação com a Escala de 
Bristol, a fim de o médico ter uma melhor 
noção do aspecto e da frequência das 
fezes. 
Constipação 
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• É mais prevalente na população 
ocidental; 
• Predominância no sexo feminino; 
• Não gera uma debilidade ao paciente, 
porém interfere na sua qualidade de vida. 
 
 Função do cólon 
01. Conteúdo luminal: 
• O conteúdo principal do lúmen do cólon 
é de resíduos de alimentos, água, 
bactérias e gás; 
• Alimentos inabsorvíveis que entram no 
ceco contêm carboidratos que são 
resistentes à digestão e a absorção no 
intestino delgado, como amidos e 
polissacarídeos não amiláceos; 
 - Servem como substrato para a 
proliferação bacteriana e fermentação, 
para a produção de ácidos graxos de 
cadeia curta e gás. 
• Em média, as bactérias representam 
50% do peso das fezes aproximadamente. 
 
02. Absorção de água e sódio: 
• O cólon absorve sódio e água; 
• Um aumento na absorção de água pode 
levar a fezes mais duras e menores; 
 - Indicativo de pouca ingestão de água. 
• Como no cólon ocorre uma baixa 
reabsorção de eletrólitos e nutrientes, é a 
troca de cloreto de sódio e o transporte de 
ácidos graxos de cadeia curta que são os 
principais mecanismos para estimular a 
absorção de água; 
 - Paciente com constipação 
apresentam os mecanismos de absorção 
no cólon intactos. 
• Na constipação com trânsito lento, a 
falta de movimento peristáltico na 
passagem do conteúdo através do cólon 
permite mais tempo para a degradação 
bacteriana das fezes sólidas e um 
aumento da absorção de NaCl e água, 
diminuindo o peso e a frequência das 
fezes. 
 
03. Diâmetro e comprimento: 
• Pacientes com cólon largo ou 
prolongado (megacólon ou megarreto) 
tem predisposição a constipação crônica. 
 
04. Função motora: 
• O músculo do cólon possui quatro 
funções principais: 
 - Atrasar a passagem do conteúdo 
luminal de modo a dar tempo para a 
absorção de água; 
 - Misturar o conteúdo e permitir o 
contato com a mucosa; 
 - Permitir ao cólon armazenar as fezes 
entre as defecações; 
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 - Impulsionar o conteúdo em direção 
ao ânus. 
• Essa atividade muscular é afetada pelo 
sono, vigília, alimentação, emoção, 
conteúdo colônico e pelos fármacos; 
• As propulsões do cólon são de dois tipos 
básicos: 
 - Contrações propagadas de baixa 
amplitude (CsPBA); 
 - Contrações propagadas de alta 
amplitude (CsPAA). 
• A frequência e a duração da CsPAA 
estão reduzidas em pacientes 
constipados. 
 
05. Inervação e células intersticiais de 
Cajal: 
• A motilidade colônica proximal está 
sob o controle involuntário do sistema 
nervoso entérico, enquanto a defecação é 
voluntária; 
• A constipação de trânsito lento pode 
estar relacionada com uma disfunção 
autonômica; 
 - Os pacientes constipados 
apresentam menor quantidade de 
neurônios do plexo mientérico 
envolvidos no controle excitatório e 
inibitório da motilidade do cólon. 
• As células intersticiais de Cajal são as 
células marca-passo do intestino e 
desempenham papel importante na 
regulação da motilidade gastrointestinal; 
 - Facilitam a condução elétrica e 
servem de mediadoras da sinalização 
neural entre os nervos entéricos e 
músculos. 
• Pacientes constipados apresentam não 
só um número reduzido das células 
intersticiais de Cajal como tabém 
alterações morfológicas. 
 
06. Função defecatória: 
• O processo de defecação em pessoas 
saudáveis começa com um período pré-
defecatório, durante o qual a frequência e 
a amplitude das ondas de peristaltismos 
estão aumentadas; 
• Esse período pré-defecatório e o reflexo 
gastroileal (estimulado pela refeição) 
podem estar ausentes em pacientes 
constipados (INÉRCIA COLÔNICA); 
 - Dessa forma, a vontade normal de 
defecar pode não ocorrer. 
 
 Etiologia 
01. Constipação primária: 
• É aquela que não consegue identificar 
uma causa após a avaliação da história 
clínica e exame físico; 
• Pode ser classificada em: 
A) Constipação com trânsito normal: 
- O trânsito das fezes pelo cólon 
apresenta uma taxa normal; 
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- O paciente apresenta uma evacuação 
incompleta; 
- A dor abdominal pode estar presente, 
mas não é a característica predominante; 
- Apresenta resultados de testes 
fisiológicos normais. 
 
B) Constipação com trânsito lento: 
- Mais comum em mulheres jovens; 
- Caracterizada por evacuações não 
frequentes (menos de uma evacuação por 
semana); 
- A paciente apresenta dor abdominal, 
inchaço e mal-estar; 
- Os sintomas são intratáveis e as 
medidas conservadoras, como 
suplementos com fibra e laxantes 
osmóticos, são ineficazes; 
- Resulta de distúrbios da função motora 
do cólon; 
 >> Em pacientes com sintomas mais 
graves, a fisiopatologia inclui retardo no 
esvaziamento do cólon proximal e menos 
CsPAA após as refeições. 
 
C) Distúrbios defecatórios: 
• Resultam da falha em esvaziar o reto 
efetivamente devido a uma incapacidade 
de coordenar os músculos do assoalho 
abdominal, retoanal e pélvicos; 
• Muitos pacientes com distúrbios 
defecatórios apresentam constipação de 
trânsito lento; 
• Pode ser um comportamento aprendido 
para evitar algum desconforto associado 
à eliminação de fezes duras ou de grande 
dor; 
• Pacientes com distúrbios defecatórios 
podem relatar evacuações não 
frequentes, ineficazes, com esforço 
excessivo e a necessidade de 
desimpactação manual; 
• A retenção fecal funcional (RFF) é o 
distúrbio defecatório mais comum em 
crianças; 
 - É um comportamento aprendido que 
resulta da retenção da defecação, muitas 
vezes devido ao receio de uma evacuação 
dolorosa. 
• A RFF pode resultar em encoprese 
secundária (incontinência fecal) devido à 
perda de fezes líquidas em torno de um 
fecaloma; 
 - RFF é a causa mais comum de 
ecoprese (vazamento das fezes que 
ficaram impactadas no cólon e no reto 
devido à retenção da defecação) na 
infância. 
 
02. Constipação secundária: 
• Constipação que, na avaliação, 
apresenta uma causa intra-intestinal ou 
extra-intestinal, fatores metabólicos ou 
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hormonais e, ainda, causado por algum 
medicamento; 
 - Intestinal: tumores, diverticulite, 
estenoses inflamatórias, isquemia, volvo, 
endometriose, estenoses pós-operatórias, 
fissura anal, hemorróidas trombosadas, 
prolapso da mucosa, proctite ulcerativa;- Induzido por medicamentos: 
antidepressivos, antiepilépticos, anti-
histamínicos, antiespasmódicos, 
anticolinérgicos, cálcio bloqueadores de 
canais, suplementos de cálcio e ferro e 
antiinflamatórios não hormonais. 
• Doenças metabólicas: 
hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, 
hipercalcemia, hipocalemia, 
hipomagnesemia, diabetes mellitus, 
uremia e envenenamento por metais 
pesados; 
• Neuropatias: lesões medulares ou 
neoplasia, doença cerebrovascular, 
esclerose múltipla, neuropatia 
autonômica e Mal de Parkinson; 
• Miopatias: Amiloidose e 
esclerodermia; 
• Outras condições: doença de Chagas, 
deficiência cognitiva, imobilidade. 
 
 Diagnóstico 
• A história clínica e o exame físico do 
paciente irá indicar se a constipação é 
benigna, se há um fator causal e, ainda, se 
há a presença de sinais de alarme; 
• A análise criteriosa da história clínica 
poderá conduzir ao diagnóstico de 
constipação pelos critérios de Roma IV; 
• Fatores de risco para constipação: dieta 
inadequada, baixa ingestão de água, 
sedentarismo, doenças psiquiátricas, uso 
de medicamentos, comorbidades, 
cirurgias prévias e síndrome do intestino 
irritável; 
• Sinais de alarme: hematoquezia, perda 
de peso significativa, histórico familiar 
de câncer, anemia, fissura anal e 
alterações no intestino; 
• Nos casos de constipação por obstrução, 
será identificado na história a presença de 
força excessiva e prolongada durante as 
evacuações, fezes pequenas, sensação de 
evacuação incompleta e necessidade de 
manobras digitais; 
• Exames radiológicos, fecais e 
endoscópicos em casos de constipação 
SEM sinais de alarme não são indicados 
rotineiramente; 
• O exame de sague deve incluir 
sorológico para doença de Chagas (para 
pacientes que estiveram em áreas 
endêmicas), cálcio sérico, testes 
funcionais da tireoide, paratireoide e rim, 
nível de glicose, potássio e magnésio; 
 - Devem ser solicitados apenas em 
casos de suspeita clínica, não é de rotina. 
• Enema de bário: é recomendado para 
identificar doenças colorretais 
(diverticulite, câncer e megacólon); 
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 - Atualmente é pouco utilizado. 
• Manometria anorretal: é realizado em 
casos de constipação crônica refratária ao 
tratamento e tem o objetivo de identificar 
ou excluir aganglionose (megacólon ou 
doença de Hirschsprung) e megacólon 
psicogênico; 
 - Fornece informações sobre o 
reflexo inibitório retoanal, o tônus da 
musculatura do esfíncter externo e 
interno, além as sensibilidade, 
capacidade e complacência retal. 
• Videodefecografia, defecografia por 
RM ou ecodefecografia: é realizado para 
distúrbios do assoalho pélvico, de 
preferência em conjunto com a 
manometria anorretal em pacientes com 
sinais sugerindo defecação obstruída ou 
saída obstruída; 
• Tempo de trânsito colônico: é realizado 
para avaliar o tempo necessário para a 
eliminação das fezes; 
 - É o primeiro exame realizado 
quando não há indicação de obstrução na 
saída; 
 - Pode ser recomendado para avaliar a 
resposta ao tratamento da constipação 
crônica; 
 - O paciente engole uma cápsula com 
24 marcadores radiopacos e, após 5 dias, 
é feita uma radiografia abdominal, sendo 
que menos de 5 marcadores devem ser 
vistos no cólon; 
 - Pode identificar os pacientes em: 
 >> Tempo de trânsito normal – 
aquele que eliminar 80% dos marcadores 
no quinto dia; 
 >> Trânsito lento – retêm mais de 
20% dos marcadores no quinto dia, 
distribuído por todo o cólon; 
 >> Obstrução de saída – retêm 
mais de 20% dos marcadores no quinto 
dia, acumulados no retossigmóide. 
• Teste de expulsão do balão: é um teste 
de triagem para sintomas de obstrução de 
saída (dissinergia do assoalho pélvico); 
 - Um balão cheio de água é 
posicionado no reto e o paciente é 
solicitado a fazer uma esforço para 
expulsá-lo. Quando a expulsão é 
alcançada, a disfunção do assoalho 
pélvico pode ser excluída. 
• Eletromiografia do esfíncter anal 
(EMG): é recomendado para diagnosticar 
a contração paradoxal do músculo 
puborretal; 
 - Mede a atividade elétrica do 
componente estriado do esfíncter 
anorretal durante a contração voluntária, 
no repouso e durante a evacuação; 
 - Pode causar dor ao paciente devido 
a inserção da agulha no esfíncter anal 
externo. 
• Teste de hidrogênio expirado: 
recomendado para avaliar o tempo de 
trânsito orocecal; 
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 - Auxilia na diferenciação da 
dismotilidade do TGI da inércia colônica 
isolada; 
 - Recomendado em casos graves e 
refratários de inércia colônica, antes da 
indicação de colectomia. 
 
 Tratamento 
• O manejo inicial de pacientes com 
constipação sintomática inclui 
modificação no estilo de vida, dieta rica 
em fibras e aumento da ingestão de 
líquidos; 
• Laxantes: 
- Quando o estilo de vida e as medidas 
dietéticas falham, o laxante é sugerido; 
- Os laxantes osmóticos criam um 
gradiente osmótico intraluminal que 
aumenta a secreção de eletrólito, 
resultando em viscosidade fecal reduzida 
e aumento da biomassa fecal; 
 >> Existe de polietilenoglicol e de 
lactulose, sendo o primeiro de melhor 
eficácia. 
• Os laxantes estimulantes são utilizados 
quando os de fibra e osmótico não foram 
eficazes; 
 >> Possuem mecanismo de ação 
rápido; 
 >> Reduzem a absorção de água e 
estimula a motilidade intestinal; 
 >> Possui efeitos colaterais como 
distúrbios eletrolíticos, hipocalemia e 
cólica abdominal, por isso não deve ser 
usado por um período prolongado. 
• Probióticos: 
- São recomendados com o objetivo de 
restaurar a microbiota intestinal, 
aumentar a frequência evacuatória, 
melhorar a consistência fecal e diminuir 
a flatulência. 
• Enema e Supositórios: 
- Utilizados em pacientes com 
constipação crônica, como megacólon ou 
impactação fecal, em que as medidas 
iniciais (fibras, líquidos e laxantes) foram 
ineficazes; 
- A irrigação transanal estimula o reto e 
hidrata as fezes, permitindo o corrimento 
intestinal. 
• Tratamento da disfunção do assoalho 
pélvico (biofeedback): 
- É um treinamento para relaxar o 
assoalho pélvico durante a defecação; 
- Indicado para crianças a partir dos 06 
anos e adultos. 
 
Referências: 
SOBRADO, Carlos Walter et al. Diagnosis and 
treatment of constipation: a clinical update based on 
the Rome IV criteria. Journal of Coloproctology 
(Rio de Janeiro), v. 38, n. 2, p. 137-144, 2018. 
Tratado de gastrointestinal e doenças do fígado. 
Elsevier Brasil, 9° edição.