Constipação: Causas e Sintomas

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CONSTIPAÇÃO
Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. 
Nenhuma função corporal é mais variável e sujeita a influências externas do que a defecação. Os hábitos intestinais variam consideravelmente de uma pessoa para outra e são afetados pela idade, fisiologia, dieta e influências sociais e culturais. Alguns indivíduos têm uma preocupação excessiva com seus hábitos intestinais. Na sociedade ocidental, a frequência normal de evacuação varia de 2 a 3 vezes por dia até 2 a 3 vezes/semana.
Algumas vezes, a principal queixa é a falta de satisfação com o ato de defecar ou a sensação de evacuação incompleta após a defecação. A constipação pode ser responsável por várias outras queixas (dor abdominal, náuseas, fadiga e anorexia) que são de fato sintomas de outro problema subjacente (p. ex., síndrome do intestino irritável [SII], depressão). Pacientes não devem esperar o desaparecimento desses sintomas por meio de evacuações diárias e intervenções para auxiliar os hábitos intestinais devem ser usadas criteriosamente.
Etiologia
Constipação aguda sugere uma causa orgânica, enquanto constipação crônica pode ser orgânica ou funcional. Em muitos pacientes, a constipação está associada a movimentos lentos das fezes pelo cólon. Essa lentidão pode ser devida a fármacos, condições orgânicas ou um distúrbio da função defecatória (i.e., disfunção do assoalho pélvico), ou um distúrbio que resulta de dieta (Alimentos que costumam influenciara função gastrintestinal). 
Os pacientes com problemas na defecação não geram forças retais propulsivas adequadas, não relaxam os músculos puborretais e o esfíncter anal externo durante a defecação ou ambos. 
Esforço excessivo, talvez secundário em relação à disfunção do assoalho pélvico, pode contribuir para patologia anorretal (p. ex., hemorroidas, fissuras anais e prolapso retal) e possivelmente até mesmo para síncope. 
A impactação fecal, que pode ser a causa ou consequência da constipação, também é comum nos idosos, particularmente em repouso prolongado ao leito ou com diminuição da atividade física. É também comum depois da administração de bário pela boca ou por enema.
HISTÓRIA
A história da doença atual deve determinar ao longo da vida do paciente a frequência de evacuação, consistência das fezes, necessidade de esforço ou uso de manobras perineais (p. ex., empurrar a parede retovaginal, a região glútea ou o períneo) durante a evacuação e satisfação após a defecação, incluindo a frequência e duração do uso de enemas ou laxantes. 
Alguns pacientes negam história de constipação, mas quando indagados especificamente admitem gastar de 15 a 20 minutos em cada evacuação. A presença, quantidade e duração do sangramento nas fezes também devem ser questionadas.
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas dos distúrbios causadores, incluindo uma mudança no calibre das fezes ou a presença de sangue (sugerindo câncer) nas fezes. Devem-se procurar também sintomas sistêmicos que sugerem doenças crônicas (p. ex., perda ponderal).
A história médica anterior deve determinar causas conhecidas, incluindo cirurgia abdominal prévia e sintomas de distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, diabetes mellitus) e neurológicas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular). 
O uso medicamentos usados, com ou sem prescrição médica, deve ser averiguado, com perguntas específicas a respeito de anticolinérgicos ou opioides.
EXAME FÍSICO
Realiza-se um exame físico geral procurando por doenças sistêmicas, incluindo febre e caquexia. Massas abdominais devem ser examinadas pela palpação. 
Deve-se realizar toque retal procurando não só por fissuras, estreitamentos, sangue ou massas (incluindo impactação fecal), mas também para avaliar o tônus de repouso do ânus (o puborretal se “eleva” quando o paciente contrai o esfíncter anal), descida perineal durante simulação de evacuação e sensibilidade retal. 
O elevador (levantador) do ânus forma a maior parte do diafragma pélvico, a camada mais superior do assoalho pélvico.  Contudo, ao contrário do que possa parecer, o elevador (levantador) do ânus não é um único músculo, mas um conjunto de três músculos: puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. Os três músculos são inervados por ramos do plexo sagrado e pelo nervo pudendo. Têm uma importante função na estabilização dos órgãos pélvicos e abdominais, isto é, impedem que os órgãos caiam da pelve e do abdômen. 
Os pacientes com distúrbios na defecação podem apresentar tônus retal de repouso aumentado (ou anismo), descida perineal reduzida < 2 cm ou aumentada > 4 cm e/ou contração paradoxal do puborretal durante a simulação de evacuação.
Sinais de alerta
Causas orgânicas de constipação devem ser consideradas quando o comportamento de esforço é acompanhado de sinais de alarme: 
· Atraso na eliminação do mecônio (após 48h de vida)
· Febre
· Vômito ou diarreia
· Sangramento retal 
· Distensão abdominal grave. 
As causas orgânicas mais importantes são doença de Hirschsprung e fibrose cística. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) também pode estar envolvida na constipação. As manifestações de proctite e colite alérgicas podem ser fatores desencadeantes de evacuações dolorosas com consequente retenção fecal.
Interpretação dos achados
	Sugerem um distúrbio da evacuação
	· Sensação de bloqueio anorretal
· Evacuação difícil ou prolongada
· Necessidade de desimpactação digital associados a alterações do movimento perineal durante a evacuação simulada
	Sugere inércia colônia
	· A constipação crônica com desconforto abdominal leve associada ao uso frequente de laxantes
	Sugere obstrução mecânica.
	· Um abdome tenso e distendido.
· Abdome timpânico à percussão, particularmente quando há náuseas e vômitos.
	Sugere que a causa seja o fármaco.
	· A constipação aguda coincidente com o uso de medicamentos constipantes em pacientes sem sinais de alerta
	Sugere neoplasia colônica ou outras causas de obstrução parcial.
	· A constipação de início recente que persiste por semanas ou ocorre intermitentemente com aumento de frequência ou gravidade, na ausência de causas conhecidas
	Sugere um distúrbio defecatório.
	· O estiramento excessivo ou prolongado ou defecação insatisfatória, com ou sem digitação anal.
Exames
O teste é guiado pela apresentação clínica e a história de dieta do paciente.
A constipação com etiologia definida (fármacos, trauma, repouso prolongado no leito) deve ser tratada sintomaticamente sem outros exames. Pacientes com sintomas de obstrução intestinal exigem radiografias do abdome, possivelmente enema com contraste solúvel em água para avaliar a obstrução colônica e TC ou radiografia contrastada com bário do intestino delgado. Muitos pacientes sem uma etiologia evidente devem fazer colonoscopia e avaliação laboratorial.
Exames adicionais geralmente são reservados a pacientes com achados anormais nos testes anteriormente mencionados ou que não responderam a tratamento sintomático. A declaração de posição médica sobre constipação da American Gastroenterological Association sugere a tentativa de uso de fibras e/ou laxantes de venda livre. 
Se esse teste falhar, fazer manometria anorretal (teste de expulsão de balão) para identificar distúrbios do assoalho pélvico. Se a manometria for negativa e a queixa primária for evacuação infrequente, os tempos de trânsito colônico devem ser medidos com marcadores radiopacos (marcadores de Sitz), cintilografia ou cápsula de motilidade sem fio. Em pacientes com constipação crônica, é importante distinguir entre a constipação de trânsito lento (estudo radiopaco de marcador de Sitz anormal) e disfunção muscular do assoalho pélvico (marcadores retidos apenas no colo distal).
Complicações da constipação 
Quais são as possíveis complicações da constipação? As manifestações clínicas consideradas complicações da constipação crônica funcional são: dor abdominal recorrente, vômitos, fezes com sangue, infecções urinárias de repetição, retenção urinária e a enurese. Vale
mencionar que a diminuição do apetite e a anorexia ocorrem com frequência, podendo atuar como um fator de agravo e perpetuação da constipação.
Tratamento: introdução
É fundamental que seja reforçada a importância do recondicionamento do hábito intestinal, o que inclui a orientação de permanência da criança sentada no vaso sanitário ou penico por um período de 5 a 10 minutos após as grandes refeições, a fim de aproveitar o reflexo gastrocólico. 	
Os vasos sanitários devem ser adequados à altura da criança ou deve se fornecer uma adaptação que permita o uso correto da musculatura abdominal envolvida na defecação. A criança deve conseguir apoiar os pés no chão ou deve-se usar um banco ou cadeira em frente ao vaso sanitário para que ela possa apoiar os pés. O tratamento consiste em duas fases: desimpactação e manutenção.
Desimpactação: 
É recomendado quando há identificação de massa fecal na palpação abdominal, toque retal ou radiografia simples de abdome. 
	Fármaco
	Dose
	Polietilenoglicol (PEG) com ou sem eletrólitos
	1-1,5 g/kg/dia, por 3 a 6 dias.
	Na falta de PEG
	Enemas diários por 3 a 6 dias até criança apresentar 1 a 2 evacuações amolecidas por dia2
Manutenção: 
A manutenção do tratamento é extremamente importante, pois evita que ocorra a reimpactação fecal. Envolve, especialmente, a utilização de laxantes por pelo menos dois meses. Importante lembrar que todos os sintomas da constipação devem estar resolvidos por pelo menos um mês antes da descontinuação do tratamento e a retirada do laxante deve ser gradual. 
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Uso de fibras
O consenso das Sociedades Norte Americana e Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição não recomenda o uso de suplementação de fibras no tratamento da constipação funcional, desde que seja ingerida uma quantidade adequada de fibra na dieta. 
Uma revisão sistemática com metanálise recente realizada em Porto Alegre não demonstrou evidências científicas para corroborar a prescrição de suplementação de fibras na dieta de crianças constipadas como parte do tratamento desta condição. Em relação ao consumo de líquidos, é recomendado pelos bons hábitos de higiene alimentar.
O especialista deve ser consultado quando houver falha no tratamento ou quando existe a suspeita de doença orgânica.
Laxantes osmóticos
O uso de laxantes osmóticos é o primeiro passo no tratamento farmacológico do CF. Estes são mal absorvidos pela parede intestinal, o que leva ao acúmulo intraluminal de partículas hiperosmolares, estimulando a retenção de água no lúmen intestinal, amolecendo as fezes e aumentando a peristalse a partir da distensão intestinal. 
Além disso, alguns laxantes osmóticos aumentam a peristalse devido à diminuição do pH intraluminal. Os mais frequentemente utilizados são discutidos a seguir. 
Polietilenoglicol 
O PEG é o laxante osmótico de primeira escolha em crianças com CF. É um polímero linear no qual as moléculas de água são retidas por meio de conexões de hidrogênio, causando aumento do volume do líquido intraluminal. 
Não é metabolizado e minimamente (< 2 anos)14,50-52. O efeito de PEG ocorre geralmente dentro de um a dois dias. Quando a impactação fecal não foi tratada, esse efeito pode demorar três a cinco dias. É bem tolerado, pois é insípido e inodoro, o que aumenta a adesão ao tratamento. 
O PEG tem boa relação custo-benefício, o que deve ser considerado no nosso meio, já que o serviço público não fornece os laxativos utilizados no tratamento da CF de crianças. 
Os efeitos colaterais são pouco frequentes e incluem incontinência fecal (especialmente durante a desimpactação), flatulência, dor abdominal, náuseas e distensão abdominal.
Em pacientes predispostos a desequilíbrio hidroeletrolítico (por ex., insuficiência hepática ou renal ou em uso de diuréticos) devem-se considerar exames laboratoriais prévios. 
Lactulose e Lactitol: 
A lactulose e o lactitol são derivados sintéticos da lactose. O efeito de ambos é normalmente observado dentro de alguns dias. Os efeitos colaterais são geralmente leves e incluem flatulência, dor abdominal e distensão abdominal. 
O uso crônico pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos. No nosso meio, o fator limitante pode ser o custo, especialmente nos casos mais graves, quando há necessidade de dose mais alta.
 Há escassa evidência que apoia o seu uso na prática clínica, embora seja frequentemente prescrita para crianças com CF. A lactulose é considerada segura para todas as idades e recomendada quando o PEG não está disponível. 
Hidróxido de magnésio 
O antiácido hidróxido de magnésio (também referido como "Leite de Magnésia", na sua forma de suspensão) atua duas a oito horas após o uso. 
Quando o efeito do PEG sobre a frequência de fezes foi comparado com o LMg em crianças com CF, demonstrou-se que o melhor resultado do PEG foi estatisticamente significante. 
Os efeitos colaterais do LMg incluem diarreia, hipotensão, fraqueza e letargia. É contraindicado na insuficiência renal grave. 
Laxantes estimulantes: 
Os laxantes estimulantes são considerados de segunda linha no tratamento de pacientes pediátricos com CF14. São de uso transitório (“terapia de resgate”), nos casos muito graves, associados aos laxantes osmóticos. 
Atuam diretamente sobre a mucosa intestinal, aumentam a motilidade intestinal e/ou a secreção de água e eletrólitos. Eles são considerados seguros e eficazes, embora não se encontre na literatura registro nesse sentido. 
Não há apresentações para crianças menores em nosso meio e, portanto, são pouco utilizados. 
Difenilmetanos: 
Os difenilmetanos incluem bisacodil e picossulfato de sódio, ambos não absorvíveis. O bisacodil pode ser administrado por via oral ou retal, mas não dispomos dos supositórios no Brasil. 
O efeito laxante do bisacodil oral geralmente ocorre dentro de seis a oito horas; portanto, recomenda-se administrar o bisacodil oral à noite. 
O picossulfato de sódio está disponível apenas por via oral; o tempo de ação assemelha-se ao do bisacodil oral. Os efeitos secundários mais frequentes incluem dor abdominal, náuseas e diarreia. 
Antraquinonas
O sene contém uma variedade de antraquinonas e é metabolizado em seu metabolito farmacologicamente ativo por bactérias intestinais. 
Os efeitos colaterais incluem dor abdominal, náusea, diarreia e flatulência. Só deve ser usado em crianças com idade acima de dois anos, pelo risco potencial de causar erupções cutâneas graves, bolhas e descamação da pele. 
É mais utilizado que o bisacodil na “terapia de resgate”, mas é pouco prescrito no nosso meio, pois além da ausência de formulações para crianças, a maior parte das que existem contém associações de laxativos e, portanto, inadequadas também para uso em crianças. 
Laxantes lubrificantes: 
Os laxantes lubrificantes são uma classe dos que amolecem ou lubrificam as fezes. Óleo mineral: o óleo mineral (OM) ou parafina líquida é um derivado do petróleo. 
Não é absorvido pelos intestinos. Pode ser administrado por via oral ou retal; o efeito laxativo oral geralmente ocorre dentro de um a dois dias Há vários estudos comparando o OM com outros laxantes, mas a qualidade das evidências é baixa e as diferenças não foram muito significativas. 
O OM é considerado eficaz no tratamento da CF em crianças. No entanto, o óleo pode vazar pelo ânus, causando irritação ou prurido na pele, desconforto e sensação de “escape”, que contribui negativamente para a autoestima do paciente, além de manchar roupas íntimas. 
O OM, provavelmente, em doses muito altas pode reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)14 , embora raramente seja relevante. Houve relatos incidentais de efeitos colaterais graves, como granulomas após absorção e pneumonia lipoide após aspiração, sendo, assim, contraindicado em crianças menores de três anos e em pacientes neurológicos e/ou com distúrbios de deglutição. 
Enemas 
São fluidos administrados por via retal que contêm agentes quimicamente ativos que influenciam a motilidade intestinal ou exercem efeito osmótico ou a combinação de ambos. 
O efeito do enema é normalmente observado
poucos minutos após a sua administração. A solução glicerinada a 12% tem baixo custo, é a mais utilizada no nosso meio para desimpactação retal.
A dose: 10 a 20 mL/kg (máximo de 500 mL) por vez, uma vez ao dia, por um a sete dias, dependendo do tamanho da massa fecal 
Quando não se consegue eliminar o fecaloma, pode-se recorrer ao clister retal com OM ou glicerina líquida e, a seguir, realizar nova série do clister. Em raras ocasiões recorre-se ao esvaziamento manual do fecaloma, sob anestesia geral. 
Não se recomendam enemas de fosfato, magnésio ou soluções hipotônicas (água). O PEG S/E oral e os enemas têm sido igualmente eficazes na desimpactação retal, mas recomenda-se o PEG devido à natureza invasiva dos enemas.