Restrição de Crescimento Intrauterino

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RESTRIÇÃO DO CRESCUMENTO FETAL INTRAUTERINO
- A RCIU é a manifestação clínica do sofrimento fetal crônico ou insuficiência placentária, 
Etiologia
- Principal etiologia está relacionada a má-adaptação placentária: por algum defeito a placenta não infiltrou adequadamente no útero e as trocas materno-placentárias não estão ocorrendo adequadamente:
- Síndromes hipertensivas.
- Nefropatia, cardiopatia, colagenose, diabete, pneumopatia, hipertireoidismo, hemoglobinopatia.
- Causas placentárias: infarto placentário, placenta prévia, A. umbilical única, inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada, descolamento prematuro de placenta (?).
- O nome RCIU é mais usado nos casos acima, nos casos abaixo se fala mais em feto PIG:
- Pós-maturidade.
· DHPN.
· Antecedente de natimorto.
· Grávida idosa (> 40a).
· Hemorragias do 2° e 3° tri.
· Prenhez gemelar.
· Rotura prematura das membranas.
- 50-70%: constitucional (pais de baixa estatura).
- 5-10%: anomalias cromossômicas e malformações estruturais (ex: Edwards, Patal, Down).
- 20-30%: síndromes hipertensivas.
Obs: Crianças com CIUR decorrentes de infecções congênitas, alterações cromossomiais ou pequeno tamanho materno, tipicamente permanecem pequenas ao longo da vida, enquanto que no CIUR decorrente de insuficiência placentária as crianças normalmente apresentam crescimento compensatório pós-natal, se aproximando do seu potencial genético para a altura.
Conceitos
- RN de baixo peso < 2.500g.
- RN PIG: peso ao nascimento < p10 (ou feto PIG).
	- Todo RN PIG foi um feto PIG? Não, o peso estimado pela USG não possui tanta acurácia, e quanto mais tardio mais erros. 
- Feto pequeno: Simétrico vs Assimétrico:
	- Simétrico: todo pequeno.
	- Assimétrico: geralmente é um bebê magro, com abdome diminuído e cabeça de tamanho normal, pp por hipóxia, a cabeça fica proporcionalmente.
- Mortalidade perinatal: 10x maior. 
Tipos
Tipo I
- Crescimento inadequado que acontece até 16 semanas (fase de hiperplasia), pensar em anomalia cromossômica ou infecções do 1º tri. O diagnóstico é difícil de acontecer no 1º trimestre. CIR simétrico. 5 a 10%.
TIPO II
- Crescimento inadequado que ocorre acima de 32 semanas (fase de hipertrofia). CIR assimétrico, cabeça grande proporcionalmente mas normal para IG. 70 a 80%. Ocorre na insuficiência placentária.
TIPO III
- Ocorre entre 16-32 semanas, difícil de definir o tipo. CIR misto. Pode ser por uma infecção congênita, má-adaptação placentária, etc.
Etiopatogenia: História natural da hipóxia fetal
- Inicialmente ocorre algo que causa alteração na migração trofoblástica a má-adaptação placentária hipoxia.
- Ocorre insuficiência placentária menor difusão placentária de nutrientes e oxigênio bb pequeno.
- Centralização: com a hipoxia, há ativação de quimiorreceptores e vasodilatação para cérebro, coração e adrenal, que são priorizados, ocorrendo aumento do fluxo desses órgãos, e vasoconstrição periférica, nas artérias renais isso leva a diminuição da produção de urina oligodrâmnio.
- O bebê normalmente tem dominância cardíaca direita (quem recebe o sangue oxigenado vindo da placenta), com a centralização ocorre uma dominância esquerda (vasos periféricos com vasoconstrição, o coração esquerdo precisa trabalhar mais para vencer isso).
- Insuficiência cardíaca edema cerebral e colapso cardiovascular Morte.
- Essa é a evolução natural da doença, caso não haja intervenção.
- Obs: quando o fundo de útero está pequeno o bebê já está no estágio da centralização.
Diagnóstico:
Clínico:
- Altura do fundo do útero:
- < 10º percentil, não pode afirmar que é um feto pequeno, pode ser um oligodramnio.
- Crescendo < 4 cm/mês a partir da 20ªs.
- Quando a alteração do crescimento transpõe para a altura do fundo uterino significa que o bebê já está bastante comprometido, com oligodrâmnio associado, hipóxia intraútero grave, ou seja, o diagnóstico foi feito muito tardio.
Ultrassonográfico
- Melhor forma.
- < 10º percentil de peso.
- Relação CF/CA (Normal: 0,20-0,24) (circunferência do fêmur/circunferência abdominal).
	- Fêmur normalmente não muda, quando a CA cai essa relação aumenta feto pequeno, assimétrico.
	- Relação CF/CA normal com p<10 simétrico.
	- Abaixo de 0,20: GIG.
- Relação CC/CA:
▪ < 36s: > 1.
▪ 36s: = 1.
▪ > 36s: < 1.
- Como diferenciar RCIU de feto PIG: critério USG + dopplervelocimetria. 
Definições para RCIU precoce e tardia sem anomalias congênitas
	Precoce: <32 semanas
	Tardio: ≥ 32 semanas
	Peso estimado/Circunferência Abdominal < p3 ou Doppler da A. Uterina alterado. OU
	Peso estimado/Circunferência Abdominal < p3 OU
	Peso estimado/Circunferência abdominal <p10 +
IP resistência da A. Uterina > p95 E/OU
IP da A. Umbilical > p95.
	Pelo menos 2 dos seguintes:
Peso estimado/Circunferência abdominal <p10.
Queda de 2 quartis no peso fetal, em medidas seriadas.
Razão cerebroplacentária < p5 ou IP da A. Umbilical > p95.
Vitalidade fetal
- Mobilograma (contagem de movimentos fetais pela mãe, o que importa é a queda de movimentos).
- Cardiotocografia convencional.
- Cardiotocografia computadorizada.
- Perfil biofísico fetal.
- Doplervelocimetria.
Perfil biofísico fetal:
- Estuda os movimentos respiratórios, movimentos corpóreos, tônus e a CTG. Variáveis de curta duração aguda.
- Estuda o LA (variável de longa duração crônica).
- Formação embriológica vs Comprometimento fetal:
- Com 20 semanas o SNA começa a agir no bb. Acreditava-se que quando a paciente está em hipoxia as alterações iniciam ao contrário do desenvolvimento, e isso serviria para ver a gravidade, no entanto, não acontece assim e o perfil biofísico perdeu muito espaço para o doppler, quando disponível.
- Avalia-se numa USG com 40 minutos:
- 5 ECR (2.974 mulheres).
- Não se observou nenhuma diferença significativa entre os grupos:
▪ Mortalidade perinatal (RR 1,33; IC95% 0,60-2,98).
▪ Índice de Apgar < 7 no 5o min (RR 1,27; IC95% 0,85-1,92).
- Observou-se um aumento do risco para cesarianas (RR 1,60; IC95%1,05-2,44).
- Conclusões: não existe evidência suficiente de ECR p/ recomendar o PBF como método de avaliação do bem estar fetal em gestantes de alto risco (hipertensas) (A).
Doplervelocimetria
- Padrão ouro. Exprime a resistência vascular periférica. Principais índices: A/B (sístole/diástole), RI (índice de resistência), PI (índice pulsátil).
- 1º trimestre:
▪ 1ª onda de migração trofoblástica: Destruição da camada músculo elástica das arteríolas espiraladas ao nível endometrial, para ocorrer maior contato entre a placenta e a mãe e ocorrerem adequadamente essas trocas. Termina até a 16º semana. 
Doppler de A. Uterina Normal:
- Pico sistólico.
- Diástole pequena, passa pouco sangue vaso fechado.
- Incisura protodiastólica.
- A. Uterina resistente.
Doppler de A. Umbilical Normal:
- Pico sistólico.
- Diástole zero.
- Alta resistência.
- 2º trimestre:
▪ 2ª onda de migração trofoblástica: Destruição da camada músculo elástica das arteríolas espiraladas ao nível miometrial. Termina até a 26ª semana. Essa onda não ocorrendo, os vasos uterinos vão estar em vasoconstrição pouco sangue para o bebê.
Doppler de A. Uterina Normal:
- Pico sistólico.
- Diástole menor, mas passa sangue.
Doppler de A. Umbilical Normal:
- Pico sistólico.
- Diástole cheia.
- A. Cerebral: sempre se encontra com alta resistência.
	- 3° tri: Ligeira queda.
	- Centralização: A. cerebral vasodilata.
Estudo doplervelocimetrico:
- A. Uterina Avaliar o compartimento materno.
- A. Umbilical avaliar o compartimento placentário.
- A. Cerebral avaliar o compartimento fetal.
- Pode ser necessário fazer o ducto venoso.
- A partir desses dados + anamnese + exame físico + USG Diagnóstico e conduta adequados.
Centralização fetal: Artéria cerebral média e umbilical:
- Alterados embaixo. A. cerebral com vasodilatação e A. Umbilical resistente, ocorre uma inversão do fluxo.
- Diagnóstico de centralização:
- A. Umbilical:
- Relação A. Umbilical/ACM > 1.
- Índices doplervelocimétricos > p95.
- Diástole zero:
- Diástole reversa:
- Padrões de centralização mais graves, >90% de insuficiência placentária.- Diástole reversa no 1º tri pode ser alguma cardiopatia.
 - No nível de atenção, a não ser que seja de termo, não precisa de intervenção, mas no nível crítico precisa intervir. Ducto venoso alterado indicação imediata de cesárea, pré-óbito.
- Melhor momento p/ parto:
	- Bebê acima de 37 semanas e só está centralizado cesariana.
	- Bebê abaixo de 37 semanas e só está centralizado (só o doppler da Umbilical >p95) acompanhar.
	- Feto com diástole zero cesariana com 32 semanas.
	- Feto com diástole reversa cesariana com 30 semanas.
- Ducto venoso:
- Diástole zero ou reversa com menos de 32/30 semanas decidir se dá para esperar ou não.
- Vai ser como se diagnosticasse insuficiência cardíaca.
- Ducto venoso alterado cesariana.
- Ducto venoso normal fazer todos os dias. 
- Normal: onda em M.
▪ 1º pico: Sístole Ventricular (S).
▪ 2º pico: Diástole Ventricular (D).
▪ Nadir: Contração Atrial (A).
- Alterado:
▪ Contração atrial zero ou reversa, ou contração atrial resistente (> p95).
○ 19 ECR (10.667 mulheres)
▪ Redução da mortalidade perinatal (RR 0,71; IC95% 0,52-0,98).
▪ Menor da taxa de indução do TP (RR 0,89; IC 95% 0,80-0,99).
▪ Menos cesarianas (RR 0,90; IC 95% 0,84-0,97).
▪ Não se observou nenhuma diferença significativa quanto a outros desfechos.
○ Conclusões: o uso da doplervelocimetria em gestações de alto risco melhora os cuidados obstétricos, ajudando na redução da mortalidade perinatal.