Restrição de Crescimento Intrauterino

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Restrição de Crescimento Intrauterino 
 
- É o bebê com peso abaixo do esperado para a idade gestacional devido à má adaptação placentária (causa 
principal são as síndromes hipertensivas, em que a placenta não se infiltrou de forma adequada no útero) 
 
• Etiologia 
- Síndromes hipertensivas 
- Nefropatia, cardiopatia, colagenose, diabete, pneumopatia, hipertireoidismo, hemoglobinopatia 
- Pós-maturidade 
- Doença hemolítica perinatal (DHPN) 
- Antecedente de natimorto 
- Grávida idosa (> 40 anos) 
- Hemorragias do 2o e 3o trimestres 
- Prenhez gemelar 
- Rotura prematura das membranas 
 
• Conceitos: é importante diferenciar o feto pequeno do feto restrito 
- A restrição de crescimento propriamente dita se reserva às causas por má adaptação placentária, em que a 
principal causa são as síndromes hipertensivas 
- RN de baixo peso: < 2.500g, independente da IG 
- RN PIG: peso ao nascimento < percentil 10 
 
o Fetos pequenos 
- Simétrico: quando o feto é todo pequeno (cabeça, corpo e membros) 
- Assimétrico: geralmente é o magrinho, em que a barriga diminui, geralmente por hipóxia, e a cabeça permanece 
de tamanho normal 
- Mortalidade perinatal de bebês menores: 10x maior em comparação aos bebês de tamanho normal 
 
OBS: se utilizar o peso estimado pela USG para graduar o feto na curva e der abaixo do percentil 10, considera-
se um feto pequeno para idade gestacional. 
 
• Etiologia: causas de os bebês serem pequenos 
- Causa constitucional (história familiar): 50-70% 
- Anomalias cromossômicas e malformações estruturais (alteração genética): 5-10% 
- Síndromes hipertensivas: 20-30% → realmente o feto com restrição de crescimento, que tem má adaptação 
placentária 
 
• Classificação de Bebês com Restrição de Crescimento Intraútero 
o Tipo I (Fetal) 
- Crescimento inadequado precoce, já começa a acontecer no início do 1º trimestre, até 16 semanas 
- Pode ser devido a anomalias e infecções 
- Crescimento intrauterino restrito (CIR) simétrico: todo pequeno, porque a alteração é muito precoce 
- Ex: Síndrome de Edwards (cromossomo 18) 
 
o Tipo II (Placentária): patologia primária 
- Ocorre após 32 semanas, mais tardio 
- Insuficiência uteroplacentária 
- CIR assimétrico: bebê magrinho de cabeça de tamanho normal (dá impressão que tem cabeça grande) 
 
o Tipo III (Materna): doenças (infecções congênitas tardias, má adaptação placentária, outras) 
- Ocorre entre 16 e 32 semanas 
- CIR misto, não consegue se definir se é tipo I ou tipo II 
 
• Diagnóstico Clínico 
o Altura do Fundo de Útero 
- Menor que percentil 10 
- Crescimento < 4 cm/mês a partir da 20ª semana 
o Diagnóstico Ultrassonográfico 
 
▪ Definição para RCIU precoce e tardio na ausência de anomalias congênitas 
 
❖ RCIU precoce: IG < 32 semanas, na ausência de anomalias congênitas 
➤ Critérios maiores: basta 1 para ser considerado RCIU 
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 3 
2. Doppler de artéria umbilical com diástole zero/reversa (fluxo diastólico final ausente) 
 
➤ Critérios menores: precisa ter o 1º critério + algum dos outros 2 
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 10, combinado com 
2. Índice de pulsatilidade da artéria uterina > percentil 95 e/ou 
3. Índice de pulsatilidade da artéria umbilical > percentil 95 
 
❖ RCIU tardia: IG ≥ 32 semanas, na ausência de anomalias congênitas 
➤ Critério maior: caso presente, já é considerado RCIU 
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 3 
 
➤ Critérios menores: precisa ter pelo menos 2 dos 3 critérios 
1. Percentil de peso ou de circunferência abdominal < 10 
2. Percentil de peso ou de circunferência abdominal cruzando mais de 2 quartis nos centis de crescimento 
3. Relação cerebroplacentária < percentil 5 ou índice de pulsatilidade da artéria umbilical > percentil 95 
 
OBS: feto apenas abaixo de percentil 10 não é RCIU, e sim feto pequeno para IG, com 1 critério menor para RCIU. 
Contudo, ele precisa ter mais critérios para ter classificação de RCIU, portanto, usar a tabela. 
 
▪ Relação circunferência do fêmur/circunferência abdominal (CF/CA) 
- Valor normal: 0,20-0,24 
- Isso ajuda para saber se o bebê é pequeno, normal ou grande 
 
➢ Exemplos 
- Se o CF está normal para IG e CA está pequena, a relação será acima de 0,24 e o bebê é assimétrico 
- Se o CF está normal e o CA está grande, a relação será abaixo de 0,20 e o bebê é GIG 
- Ao inverso, se o bebê tem tanto CF quanto CA diminuídos (ex: bebê tem 30 semanas e medidas são ambas 
compatíveis com 25 semanas), a relação dá dentro do intervalo e o bebê é simétrico, além de pequeno 
 
▪ Relação CC/CA 
↳ Até 36 semanas: > 1 
↳ 36 semanas: = 1 
↳ Acima de 36 semanas: < 1 
 
• História Natural da Hipóxia Fetal: Etiopatogenia (modelo toxêmico/CIR) 
- Se nada for feito, o bebê evoluirá dessa forma, culminando com a morte 
 
1. Alteração nos sistemas PG/NO 
 
2. Interação trofoblástica deficiente 
- Inicialmente, ocorre alguma coisa que altera a oxigenação do bebê (ex: migração trofoblástica deficiente, 
gerando má adaptação placentária) 
 
3. Insuficiência placentária 
- Bebê começa a receber menos oxigênio e nutrientes, ficando pequeno 
 
4. Crescimento Intraútero Restrito (CIR) 
 
5. Centralização 
- Priorização dos órgãos vitais pelo feto 
- Vasodilatação das artérias cerebrais, cardíacas e adrenais 
- Outros órgãos terão vasoconstrição (ex: rim, havendo ↓ produção de urina → oligohidrâmnio) 
- Dominância cardíaca esquerda*, porque o coração esquerdo vai precisar trabalhar mais para conseguir vencer 
a vasoconstrição dos órgãos não nobres 
- Com isso, o coração entra em um quadro de insuficiência cardíaca 
 
6. Descentralização 
- Edema cerebral e colapso cardiovascular, culminando na morte 
 
7. Morte 
 
*O bebê normal tem uma dominância cardíaca direita, porque é ele que vai receber o sangue oxigenado vindo da placenta 
 
• Vitalidade Fetal 
o Mobilograma: contagem de movimentos fetais a partir da percepção da mãe 
- Não existe um valor normal, o que é importante é a queda de movimentos dentro do padrão de cada bebê 
 
o Cardiotocografia Convencional 
 
o Cardiotocografia computadorizada 
 
o Perfil Biofísico Fetal: estuda as variáveis, é um exame de pontuações 
 
▪ Variáveis de curta duração: 
movimentos respiratórios, 
movimentos corpóreos, tônus e 
cardiotocografia 
 
▪ Variáveis de longa duração 
(crônica): líquido amniótico (vai 
diminuindo devagar, é considerado 
uma variável crônica) 
 
▪ Formação Embriológica x 
Comprometimento Fetal: relação 
inversa, observou-se que os 
primeiros parâmetros a se alterar são 
os que se formaram por último na 
embriologia 
 
- Tônus: 8 semanas 
- Movimentos corporais: 9 semanas 
- Movimentos respiratórios: 11 semanas 
- Centro de reatividade fetal (atuação do SNA): 20 semanas 
- Observou-se que essa é a ordem cronológica, mas foi sugerido um modelo no qual na presença de hipóxia, as 
alterações iriam ocorrendo de forma inversa a essa ordem (quem primeiro se alteraria seriam as estruturas 
formadas por último: centro de reatividade fetal → movimentos respiratórios → movimentos corporais → tônus) 
 
➢ Contudo, provou-se que na realidade as alterações não necessariamente acontecem nessa ordem, 
portanto, o PBF perdeu muito sua utilidade, principalmente com a utilização do Doppler 
- Só se usa PBF quando não tem Doppler 
- A utilização do PBF não tem evidência suficiente que ajude na avaliação do bem-estar em gestante de alto 
risco 
 
o Dopplervelocimetria: padrão-ouro para avaliação da vitalidade fetal 
 
▪ Fisiologia 
❖ 1ª onda de migração trofoblástica: 1º trimestre ou por volta de 14 semanas até 16 semanas 
- A placenta migra a nível endometrial, para que haja maior contato entre a placenta e a mãe 
- Destruição da camada músculo-elástica das arteríolas espiraladas ao nível endometrial 
 
❖ 2ª onda de migração trofoblástica: 2º trimestre 
- Destruição da camada músculo-elástica das arteríolasespiraladas ao nível miometrial 
Pontuações do Perfil Biofísico Fetal. É preciso observar o bebê por 40 minutos na 
USG e avaliar essas variáveis. Vale lembrar que a reatividade fetal é apenas 
mensurada na cardiotocografia, ou seja, precisa fazer USG + CTG. Quanto menor a 
nota, pior o estado do bebê. 
- Dilatação dos vasos, gerando maior fluxo sanguíneo para o bebê 
- Caso essa invasão não ocorra (ex: síndromes hipertensivas), há pouco 
sangue se direcionando ao bebê 
 
➢ Doppler da Artéria Uterina 
▪ Normal: 
❖ 1º trimestre: vasos uterinos ainda fechados 
- Pico sistólico (passa sangue); e diástole com pouca passagem de 
sangue 
- Incisura proto-diastólica 
- Artéria uterina resistente, ainda semelhante ao Doppler de artéria uterina 
de mulher não-grávida 
 
❖ 2º trimestre: 
- Passa sangue tanto na sístole quanto na diástole 
- Quando não ocorre a invasão trofoblástica de forma adequada, o Doppler 
de 2º trimestre fica parecido com o do 1º trimestre 
 
➢ Doppler da Artéria Umbilical: reflexo da artéria uterina 
▪ Normal 
❖ 1º trimestre: pico sistólico, mas com diástole zero, não passa sangue 
 
 
❖ 2º trimestre: vasodilatação de artérias uterinas e umbilicais, diástole fica cheia, passa sangue tanto na 
sístole quanto na diástole 
 
- Se não ocorre a 2ª onda de migração de forma adequada, a artéria umbilical fica inadequada, podendo 
apresentar diástole zero ou reversa no 2º trimestre 
 
➢ Artéria Cerebral 
▪ Normal: vaso que sempre se encontra com alta resistência 
❖ 1º trimestre 
- Alta resistência 
 
❖ 3º trimestre: ligeira queda da resistência 
- Quando ocorre centralização, há vasodilatação da artéria cerebral 
(grande queda de resistência) 
 
Doppler da Artéria Cerebral no 3º trimestre 
 
Doppler de art. uterina de 1º trimestre 
Doppler de art. uterina de 2º trimestre 
➢ Para estudo dopplervelocimétrico, é preciso avaliar os compartimentos materno, placentário e fetal, 
juntando esses dados com anamnese, exame físico e dados da USG, para determinar diagnóstico e 
conduta adequados. 
 
• Centralização Fetal 
 
o Hipoxemia estimula quimiorreceptores, que geram: 
 
▪ Vasodilatação em órgãos nobres (↑ fluxo para cérebro, coração e adrenais) 
 
▪ Vasoconstrição periférica (↓ fluxo para pulmões, rins, intestino e corpo) 
 
o Identificação da Centralização no Doppler 
 
▪ Sem centralização: artérias normais 
 
 
Figura 1. Artéria cerebral normal, de alta resistência, presença de pico sistólico, mas com diástole pequena. Figura 2. Artéria umbilical 
com sístole e diástole cheias, baixa resistência. 
 
▪ Centralização: quando não ocorre onda de migração trofoblástica adequada, há inversão do fluxo. 
 
 
Figura 1. Artéria cerebral com diástole cheia (vasodilatada devido à centralização). Figura 2. Artéria umbilical com diástole baixa devido a 
alta resistência dos vasos. 
 
o Artéria umbilical 
▪ Relação umbilical/cerebral média (ACM) 
- Se numa gestação normal a cerebral está sempre resistente e umbilical sempre com baixa resistência, o valor 
da umbilical sempre será menor que a cerebral, portanto, essa relação normal vai ser sempre menor que 1 
- Relação < 1: normal 
- Relação > 1: feto centralizado 
 
▪ Índices dopplervelocimétricos > percentil 95 
- Art. umbilical > p95 já é considerada como alteração capaz de diagnosticar centralização, não precisa fazer a 
cerebral 
 
▪ Padrões de centralização: (muito mais graves que os outros parâmetros) 
- Diástole zero: diástole não passa sangue 
- Diástole reversa: volta de sangue na diástole 
 
▪ Relação com a placenta 
- Placenta com fluxo normal → fluxo normal no Doppler (sístole e diástole cheia) 
- 50% da placenta insuficiente → artéria umbilical > percentil 95 
- 90% da placenta insuficiente → diástole zero/reversa 
 
o História Natural da Hipóxia Fetal (modelo pré-eclampsia/RCIU) 
1. Alteração da PO2 fetal 
- ↓ IP na ACM, ↑ IP na AU (IP: índice de pulsatilidade) 
 
2. Centralização 
- Relação AU/ACM começa a ficar maior que 1 
- Quando o feto começar a ficar centralizado, requer maior nível de atenção 
- Não necessariamente precisa fazer alguma intervenção nesse momento 
- Oligohidrâmnio < 2 cm 
- Se não fizer nada, vai passar para o próximo estágio 
 
3. Diástole Zero/Reversa: nível crítico, se não fizer nada, ocorrerá descentralização 
 
4. Descentralização 
 
5. Ducto venoso alterado: zero ou reverso 
- Pré-óbito, significa que o bebê morrerá em breve se nada for feito, por isso é indicação imediata de cesárea 
 
6. Morte 
 
• Melhor momento para o parto: avaliar centralização fetal e acidemia grave 
 
o Centralização 
- Bebê > 37 semanas que só está centralizado, pode fazer cesariana 
- Bebê < 37 semanas que só está centralizado (índice doppler da umbilical > percentil 95), pode ficar 
acompanhando 
 
o Diástole zero/reversa 
- Diástole reversa: é preciso interromper a gestação se tiver pelo menos 30 semanas 
- Diástole zero: é preciso interromper a gestação se tiver pelo menos 32 semanas 
- Quando abaixo de 30-32 semanas, na presença de diástole zero/reversa, pode-se lançar mão da avaliação do 
ducto venoso para saber se o bebê ainda está bem ou não, se ele pode esperar ou não 
 
o Ducto venoso 
- Se estiver alterado, mesmo abaixo de 30 semanas, precisa interromper a gestação, porque se não, ele vai a 
óbito intraútero de toda forma, por isso precisa tirar ele para dar uma 
chance pra ele fora 
- Se o ducto venoso estiver normal, precisa ficar acompanhando 
diariamente (paciente internada) 
 
▪ Ducto venoso normal 
- Onda em M → 1º pico: sístole ventricular (S); 2º pico: diástole ventricular 
(D); Nadir: contração atrial (a) 
- Quando contração atrial é zero, reversa ou muito resistente (percentil > 
95), o ducto venoso está alterado, significa que o bebê está em insuficiência 
cardíaca e que precisa interromper a gestação, independente da IG, porque 
o bebê pode ir a óbito em qualquer momento 
 
• Conclusões 
- Em gestações de alto risco, acompanhar com o Doppler gera redução da taxa de mortalidade perinatal, menor 
taxa de indução do TP e menos cesarianas. 
Fluxo normal da AU no Doppler 
Diástole zero da AU 
Padrão de onda normal do ducto 
venoso