Dor oncologica

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Frase motivacional: Tentaram nos derrubar, mas esqueceram que barbie butterfly voa. 
 
Tutoria 5 – Módulo 1 – Etapa 5 
Dor Oncológica 
 
Seu impacto na qualidade de vida dos pacientes 
é potencialmente devastador, associando-se a maiores 
índices de depressão, não adesão ao tratamento 
oncológico e desestrutura familiar. O tratamento 
adequado da dor pode resultar em resolução completa 
do sintoma em até 90% dos pacientes, e alívio do 
sintoma em quase todos os restantes. Cabe ressaltar que 
o componente não-físico da dor ocupa proporções 
variáveis de sua fisiopatologia, podendo ser o principal 
responsável nos casos de dor de difícil controle e 
recorrente. O estado emocional do paciente, portanto, 
deve ser avaliado com cuidado, incluindo-se a 
abordagem de psicólogos, terapeutas ocupacionais e/ou 
terapias alternativas sempre que necessário. 
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) 
é a mais comum no câncer. E causada por estímulos 
aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, 
produzidos por processo inflamatório ou infiltração de 
tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de 
excitabilidade do nociceptores e gerar a dor. A dor 
nociceptiva ocorre como resultado da ativação e 
sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e 
profundos, localizados preferencialmente na pele, 
músculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica ou 
abdominal. 
A dor é denominada neuropática se a avaliação 
sugerir que é mantida por processos somatossensoriais 
anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou 
central (SNC). Ela surge quando há disfunção do SNP 
e/ou do SNC por invasão tumoral ou pelo tratamento do 
câncer (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). A dor 
pode ser definida como psicogênica se houver evidência 
positiva de que os fatores psicológicos predominam na 
manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de 
causa orgânica. 
O evento conhecido como dor incidental, ou 
breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor 
basal e alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta 
episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. 
Pode ocorrer espontaneamente ou estar relacionado aos 
movimentos (pacientes com infiltração óssea), como 
também pode ocorrer em consequência de prescrição 
analgésica com doses e intervalos inadequados. Essa 
condição leva o paciente à apreensão e à descrença no 
tratamento. A intervenção terapêutica consiste na 
administração de doses de analgésicos de ação rápida, 
reavaliação do esquema regular, fornecimento de 
 
 
opióide de ação curta antes de atividades dolorosas, 
evitando falha da última dose. É necessário encontrar 
um equilíbrio entre a melhor dose analgésica e a 
presença de efeitos colaterais suportáveis. 
 
Dor causada pelo tumor 
 
1. Infiltração óssea: é a causa mais comum de dor 
no câncer, podendo manifestar-se localmente ou à 
distância, pelo mecanismo de dor referida. Ela ocorre 
por conta de estimulação nociva nos nociceptores no 
periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas 
secundárias podem ocasionar lesão, compressão, 
tração ou laceração das estruturas nervosas, 
ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica 
ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com 
sensação de dolorimento constante, profundo, às 
vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor 
incidental). 
2. Compressão ou infiltração de nervos 
periféricos: A infiltração ou compressão de troncos, 
plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos 
e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor 
aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, 
radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na 
distribuição da estrutura nervosa acometida, com 
apresentação de dor em queimação, contínua, 
hiperestesia, disestesia e perda progressiva da 
sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou 
as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais 
podem comprimir os plexos cervicais, ocasionando 
dor local. 
3. Infiltração do neuroeixo (SNC): Pode ocorrer 
dor por invasão tumoral na medula espinal, no 
encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge 
por compressão ou infiltração da medula espinal, com 
alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao 
local da lesão. Podemos observar, além da dor 
radicular, a primeira manifestação do 
comprometimento raquimedular, a dor mielopática 
localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é 
uma urgência medica, necessitando de tratamento de 
radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor 
sinal de compressão da medula, como fraqueza de 
membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de 
esfíncteres. A cefaléia insidiosa e progressiva surge 
como manifestação das metástases encefálicas. Se há 
hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se 
subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, 
tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a 
postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e 
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vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem 
ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e 
coma. A carcinomatose das meninges manifesta-se cm 
3 a 8% dos pacientes com neoplasias, especialmente 
de mama, pulmão e melanomas, sob forma de cefaléia 
e comprometimento das funções dos nervos cranianos 
e espinais, em 50 a 75% das vezes. 
4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e 
linfáticos: As células tumorais podem infiltrar e/ou 
ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando 
vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos 
nervos aferentes perivasculares. O crescimento 
tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva 
à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, 
produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou 
ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase 
venosa produz edema nas estruturas supridas por esses 
vasos, determinando distensão dos compartimentos 
faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão 
arterial produz isquemia e hipoxia com destruição 
celular. Esses mecanismos causam dor normalmente 
difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do 
processo. 
5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de 
sistemas ductais de vísceras sólidas: A oclusão de 
órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo 
(estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e 
útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e 
determina contratura da musculatura lisa, espasmo 
muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa 
(tipo cólica) constante, com sensação de peso ou 
pobremente localizada, referida nas áreas de inervação 
da víscera com¬prometida. Órgãos como linfonodos, 
fígado, pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar 
dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. 
Essas vísceras sólidas também podem apresentar 
quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. 
Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e 
a venocongestão ocasionam distensão das estruturas 
de revestimento. 
 
Opióides 
1. Agonistas puros: Estes podem ser tanto 
peptídeos (endógenos ou sintéticos) ou não peptídeos, 
como a etorfina e a metadona. Todos apresentam 
acentuada afinidade pelos receptores µ e, em geral, 
afinidade mais baixa pelos sítios δ e k. Entretanto, a 
metadona possui atividade sobre outros receptores não 
opióides, o que pode explicar sua grande variedade de 
efeitos adversos. (petidina, fentanil) 
 
 
2. Agonistas parciais: A morfina é, de 
fato, um agonista parcial nos receptores opióides µ. Isso 
pode surpreender alguns médicos devido ao fato de ela 
ser um potente analgésico que pode, em doses elevadas, 
induzir à morte em razão de depressão respiratória 
grave. Entretanto, quando consideramos a ativação do 
receptor, a morfina apresenta eficácia intrínseca menor 
do que os agonistas puros. Outros fármacos opióides, 
notavelmente a codeína e o dextropropoxifeno,algumas 
vezes são denominados agonistas fracos, porque seus 
efeitos máximos, analgésicos e adversos, são menores 
que os da morfina. (buprenorfina, pentazocina) 
3. Misto de agonistas-antagonistas: Estes 
fármacos, representados pela nalorfína e pentazocina, 
combinam grau de atividade k agonista e µ antagonista 
(ou fraca atividade agonista parcial). A maioria dos 
fármacos neste grupo tende a causar disforia, e não 
euforia, provavelmente por atuar no receptor k. 
4. Antagonistas: Estes fármacos podem 
produzir muito pouco efeito quando administrados 
isoladamente, porém bloqueiam os efeitos dos opióides. 
Os exemplos mais importantes são a naloxona e a 
naltrexona. 
 
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos 
receptores opióides presentes em todo sistema nervoso 
central (SNC), especialmente no núcleo do trato 
solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, 
tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. 
Receptores opióides podem também estar presentes em 
terminações nervosas aferentes periféricas e em 
diversos outros órgãos. A eficácia de opióides 
administrados diretamente ao compartimento central é 
evidente, porém em caso de administração periférica em 
situações de pós-trauma ou estado inflamatório sua 
eficácia não é tão confiável. Os receptores opióides são 
ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa 
proteína desencadeia uma cascata de eventos: 
fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, 
redução na produção de monofosfato de adenosina 
cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio 
resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito 
final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando 
em redução da neurotransmissão de impulsos 
nociceptivos. 
 
Tolerância x Dependência 
A tolerância estende-se a maioria dos efeitos 
farmacológicos da morfina, incluindo analgesia, êmese, 
euforia e depressão respiratória, mas afeta muito menos 
as ações constipantes e constritora da pupila. Portanto, 
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os dependentes podem tomar dose 50 vezes acima da 
dose analgésica normal de morfina, com depressão 
respiratória relativamente pequena, mas acentuadas 
constipação e constrição pupilar. A tolerância é 
resultado, em parte, da dessensibilização dos receptores 
de opióides µ, (ou seja, ao nível do alvo do fármaco) e, 
em parte, devido as alterações adaptativas em nível 
celular, sináptico e de rede. 
A tolerância é fenômeno geral dos ligantes de 
receptores de opióides, independentemente do tipo de 
receptor sobre o qual atuem. Ocorre tolerância cruzada 
entre fármacos que atuam no mesmo receptor, mas não 
entre opióides que atuam sobre diferentes receptores. 
Em ambientes clínicos, a dose de opióide necessária 
para alívio efetivo da dor pode aumentar em decorrência 
do desenvolvimento de tolerância, mas não constitui 
grande problema. 
Dependência física 
A dependência física caracteriza-se por 
síndrome de abstinência nítida. A retirada abrupta de 
morfina depois da administração repetitiva por alguns 
dias, ou a administração de um antagonista como a 
naloxona, causa aumento da irritabilidade, perda de 
peso, diarreia e vários padrões anômalos de 
comportamento, como estremecimentos do corpo 
(fibrilações musculares), contorções, saltos e sinais de 
agressividade. Estas reações diminuem depois de alguns 
dias, mas a irritabilidade anômala e a agressividade 
persistem por muitas semanas. Os sinais de dependência 
física são muito menos intensos se a retirada do opióide 
for gradual. O homem costuma experimentar a 
síndrome de abstinência durante dias ou semanas, com 
sintomas de agitação, coriza, diarreia, tremores e 
piloereção. A intensidade da síndrome de abstinência 
varia grandemente, e a dependência raramente evolui 
para o habito, no qual a dependência psicológica (i.e., o 
desejo compulsivo pelo fármaco) é a característica 
predominante. 
 
Escada analgésica da OMS 
Os princípios básicos para o manejo adequado 
da dor oncológica são: 
1. As medicações devem ser sempre 
administradas a intervalos regulares, e não “se 
necessário”; 
2. A reavaliação periódica da dor é 
essencial para evitar sub ou overdose e para ajuste da 
estratégia terapêutica; 
3. O esclarecimento do paciente e seus 
familiares sobre possíveis efeitos colaterais e questões 
relacionadas a preconceitos contra opióides são 
 
fundamentais para a adesão ao tratamento e sucesso no 
controle do sintoma; 
4. A atenção à equivalência de doses entre 
as diferentes drogas é essencial para evitar analgesia 
inadequada. Há diversas tabelas de equivalência 
disponíveis, inclusive com as diferenças de dose quando 
se usam vias de administração diversas para a mesma 
droga; 
5. O uso de medicamentos adjuvantes 
deve ser sempre considerado, uma vez que aperfeiçoam 
o controle da dor. 
 
 
Cuidados Paliativos 
Promover o alívio da dor e de outros sintomas 
desagradáveis; 
Afirmar a vida e considerar a morte um 
processo normal da vida; 
Não acelerar nem adiar a morte; 
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais 
no cuidado ao paciente; 
Oferecer abordagem multiprofissional para 
focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto; 
Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado 
Paliativo, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e 
radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias 
para melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes. 
É Deus, é amor, é tudo de bom que existe na 
medicina e eu amo muito. Cuidados paliativos está para 
a medicina como a cerveja para Gabriela. 
Recomendação do dia: A morte é um dia que vale a pena 
viver.