SP 1.5 - Dor oncológica (5 período)

Prévia do material em texto

Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 1 
 
Dor oncológica 
SP 1.5 – CUIDADOS, O QUÊ? 
 
1) ELUCIDAR A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS; 
Em 1986, a OMS propôs um método para alívio das 
dores oncológicas: a ''escada analgésica''. Ela foi 
traduzida em 22 idiomas e impressa em mais de 500 
mil cópias. Foi revisada em 1996 e persiste até os dias 
atuais, sendo indicada também para outras síndromes 
dolorosas. A OMS sugeriu a organização e padronização 
do tratamento analgésico baseado em uma escada de 
três degraus, de acordo com a intensidade de dor que 
o paciente apresenta: 
• o primeiro degrau recomenda o uso de 
medicamentos não opioides para dores fracas; 
• o segundo degrau sugere opioides fracos, que 
podem ser associados a analgésicos simples do 
primeiro degrau, para dores moderadas; 
• o terceiro degrau consta de opioides fortes, 
associados ou não aos não opioides, para dores 
fortes. 
 
Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da 
escada. A escada de três degraus indica classes de 
medicamentos, e não drogas específicas, 
proporcionando ao clínico flexibilidade e possibilidade 
de adaptação de acordo com as particularidades de seu 
país. 
A escada analgésica da OMS é um método simples, 
relativamente barato e eficaz em 70 a 90% das dores 
decorrentes de neoplasias malignas. Segundo Zech, 
76% de 2.118 pacientes oncológicos avaliados 
apresentaram alívio do quadro álgico com o tratamento 
proposto pela OMS. De forma similar, Schug estima que 
apenas 11% são refratários a essa terapêutica. Um 
estudo de Grond6 mostrou que 75% dos pacientes 
oncológicos em estádio avançado tiveram controle 
álgico efetivo com o uso dos medicamentos 
preconizados pela escada analgésica da OMS. 
O tratamento inicia-se com uma explicação ao 
paciente sobre as causas das dores oncológicas. Muitas 
delas são tratadas com a combinação de 
medicamentos e métodos não medicamentosos. O 
tratamento antiblástico e o controle álgico devem ser 
aplicados simultaneamente. Os princípios da 
farmacoterapia propostos pela OMS podem ser 
resumidos em cinco tópicos: escada, via oral, 
intervalos fixos (pelo relógio), individualização e 
atenção aos detalhes. 
Escada 
O uso sequencial dos medicamentos está 
esquematizado na figura. Inicia-se pelo primeiro 
degrau, que consiste em medicamentos não opioides 
(analgésicos simples e anti-inflamatórios não 
esteroidais). Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-
se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a 
moderada (segundo degrau). Quando essa combinação 
falha, deve-se substituir esse opioide fraco por um 
opioide forte, para dor de intensidade moderada a alta. 
Somente um medicamento de cada categoria deve ser 
usado por vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser 
associados em todos os degraus da escada, de acordo 
com as indicações específicas (antidepressivos, 
anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, 
corticosteroides, etc.). 
 
2) DEFINIR E CARACTERIZAR A DOR ONCOLÓGICA; 
O termo "dor do câncer" não possui definição 
específica, inclusive porque o câncer não pode ser 
considerado como uma única doença, uma vez que 
existem mais de 100 diferentes tipos de neoplasias 
malignas. Segundo a Organização Mundial de Saúde 
(OMS), o número estimado de novos casos de câncer 
no mundo chegará a 15 milhões em 2020. Estima-se 
que em 2020 o câncer seja a principal causa de morte 
em todo o mundo, como consequência do crescimento 
e do envelhecimento da população, redução na 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 2 
 
mortalidade infantil e nas mortes por doenças 
infecciosas em países em desenvolvimento. Em 2020, 
até 70% dos 20 milhões de novos casos de câncer 
previstos por ano ocorrerão em países em 
desenvolvimento. 
Os pacientes com câncer representam um grupo 
muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo os mais 
diversos tipos de dor, o que torna o controle da dor 
ainda mais desafiador neste contexto. A dor apresenta 
elevada prevalência no câncer, ocorrendo em 
aproximadamente um terço dos pacientes recebendo 
tratamento oncológico ativo e em aproximadamente 
dois terços daqueles. com doença avançada. 
A Associação Internacional para Estudo da Dor (in-
ternacional Association for the Study of Pain, IASP) 
define dor como uma experiência sensitiva e emocional 
desagradável, associada à lesão real, em potencial ou 
descrita em tais termos. Por definição, a dor 
nociceptiva é a dor originária de dano real ou potencial 
ao tecido não neural, e ocorre por ativação de 
nociceptores. Este termo foi estabelecido para 
descrever a dor que ocorre com um sistema nervoso 
somatossensorial funcionando normalmente, em 
contraste com a função anormal observada na dor 
neuropática. A dor neuropática é a dor causada por 
uma lesão ou doença do sistema nervoso 
somatossensorial. A dor neuropática é uma descrição 
clínica (e não um diagnóstico) que requer uma lesão 
demonstrável ou uma doença que satisfaça os critérios 
diagnósticos neurológicos estabelecidos. A dor 
neuropática pode ocorrer em várias doenças que 
acometem tanto o sistema nervoso central e/ou 
periférico. A dor mista é, por definição, a coexistência 
de dor de mecanismos distintos na mesma área do 
corpo, causada pela mesma doença. A dor oncológica é 
um dos tipos mais comuns de dor mista. 
A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como 
um fenômeno complexo, dinâmico e multidimensional, 
que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, 
isquêmicos, neuropáticos e compressivos) em 
múltiplos locais, de forma heterogênea e flutuante, e 
que é modificado pelo humor, expectativas, aspectos 
históricos, genéticos e culturais - além de ser um dos 
sintomas mais comuns e temidos na doença avançada. 
O paciente oncológico com frequência apresenta 
mais de um tipo de dor ao mesmo tempo. Alguns tipos 
de dor podem ou não ter relação temporal direta com 
um evento desencadeante (por exemplo, uma cirurgia 
ou constipação intestinal), outros tipos surgem dias ou 
meses após um evento inicial e agravam-se com o 
passar do tempo (por exemplo, nas neuropatias 
induzidas por quimioterapias), outros podem ser 
constantes, intermitentes, ou relacionados a 
movimentos ou situações específicas, e até mesmo 
resultar de fatores fisiológicos específicos. Estas 
informações são importantes e devem constar na 
anamnese do paciente. Quando presentes, a dor 
psíquica e o sofrimento psíquico existencial não podem 
ser ignorados. O controle adequado da dor oncológica 
é um dos pontos cruciais do tratamento do câncer, 
contribuindo para a paliação de outros sintomas de 
ordem física ou psicológica. A dor não controlada 
torna-se incapacitante e interfere sobre os processos 
de enfrentamento, adaptação e qualidade de vida. A 
relação entre dor e bem-estar psicológico é complexa e 
recíproca, e deve ser valorizada no cuidado global ao 
paciente. O paciente oncológico pode apresentar dor 
originada de qualquer uma das seguintes condições: 
 
Avaliação da dor 
A avaliação inadequada é uma das causas do 
subtratamento da dor oncológica. Estudos sobre 
controle de dor oncológica em pacientes nos Estados 
Unidos da América e França mostram que a 
discrepância entre a avaliação dos médicos e pacientes 
quanto à gravidade da dor foi um preditor de alívio 
inadequado. A avaliação adequada da dor contribui 
para direcionar o tratamento. Avanços na 
compreensão da fisiopatologia da dor oncológica e o 
uso adequado de instrumentos validados para 
avaliação da dor contribuem para identificar e 
categorizar a grande variedade de sindromes 
dolorosas, permitindo a escolha de estratégias 
terapêuticas específicas. 
As síndromes de dor oncológica podem ser 
classificadas como aguda ou crônica baseado no início 
e duração. As síndromes de dor aguda têm início súbito 
e bem definido, causa identificável (por exemplo, 
cirurgia), e há expectativade melhora com o 
tratamento. Ao contrário, a dor crônica tem início 
menos definido, curso arrastado e flutuante, e é 
impulsionada pela sensibilização central e respostas 
neuroplásticas provenientes de lesões agudas. 
A dor relacionada ao câncer pode ser classificada de 
várias formas: duração (aguda ou crônica), intensidade 
(leve, moderada ou intensa), qualidade da dor 
(neuropática, nociceptiva ou mista) ou padrão 
temporal (contínua, exacerbação ou ambas). A 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 3 
 
avaliação do paciente exige história clínica, anamnese 
e exame físico adequados, incluindo histórico sobre 
eficácia e efeitos adversos de fármacos previamente 
usados. Informações complementares podem ser 
obtidas pela aplicação de instrumento(s) validado(s), 
considerando fatores como idade, tipo de dor e 
dificuldade de comunicação. Avaliação funcional, 
influência de componentes psicossociais e 
identificação de sinais e sintomas associados, tais como 
fadiga, constipação intestinal, transtorno do humor e 
distúrbios do sono, complementam a avaliação. 
3) COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA DOR 
ONCOLÓGICA; 
A dor oncológica segue o mesmo processo 
neurofisiológico da dor não oncológica. Este processo 
de nocicepção envolve a ativação dos aferentes 
sensoriais por estímulos nociceptivos persistentes, 
transdução, transmissão, modulação e percepção. Os 
estímulos causados pela lesão tecidual ativam os 
neurônios aferentes primários chamados nociceptores, 
encontrados na pele, músculos, articulações e alguns 
órgãos viscerais. Os nociceptores são receptores de 
alto limiar que permanecem silenciosos até serem 
significativamente estimulados. 
A maioria dos nociceptores é polimodal, e responde a 
estímulos térmicos, físicos e químicos. Os corpos das 
células neuronais estão localizados dentro das lâminas 
superficiais dos gânglios da raiz dorsal e dos gânglios 
trigeminais. Uma vez despolarizada, a transmissão 
ocorre proximalmente através das fibras mielinizadas 
A-δ (rápidas) ou pelas fibras C não mielinizadas (lentas). 
Interneurônios dentro das lâminas l e II do corno 
dorsal amplificam ou atenuam a neurotransmissão. Os 
axônios aferentes terminam na lâmina l ou ll e os 
neurônios aferentes de segunda ordem atravessam a 
linha média, e ascendem até o tronco encefálico e o 
tálamo no quadrante anterolateral da metade 
contralateral da medula espinhal. Juntamente com os 
axônios dos neurônios de segunda ordem da lâmina l, 
estas fibras formam o trato espinotalâmico, que é a 
principal via ascendente que permite obter 
informações sobre a dor e a temperatura. 
As fibras sensoriais associadas a respostas afetivas 
também ascendem na medula dorsolateral 
contralateral ao tálamo mediano ou tronco cerebral, e 
então, ao córtex cingulado e ao lobo límbico. Já a 
modulação descendente ocorre através da medula 
cinzenta periaquedutal e da medula ventral rostral com 
axônios que atravessam o funículo lateral dorsal. Estas 
estruturas modulam a dor diretamente por conexões 
dos neurônios aferentes secundários no corno dorsal 
ou através de conexões com interneurônios nas 
lâminas I ou II. 
A neuroquímica de todos estes processos envolve 
múltiplos neurotransmissores incluindo endorfinas, 
prostaglandinas, ácido y-aminobutírico (GABA), 
canabinoides e muitos outros, que são alvos para 
fármacos analgésicos. 
A complexidade dos processos neurofisiológicos e 
neuroquímicos envolvidos na dor oncológica exige que 
a anamnese, exame físico completo e exames 
subsidiários sejam usados para avaliar os mecanismos 
fisiopatológicos e etiológicos envolvidos. As 
fisiopatologias comumente inferidas na dor oncológica 
são a nociceptiva, a neuropática e a psicogênica. Os 
distúrbios que não podem ser categorizados são 
considerados idiopáticos. 
 
A dor nociceptiva é decorrente de lesão aguda ou 
persistente dos tecidos somáticos ou viscerais. Os 
pacientes costumam descrever a dor nociceptiva 
somática como "dolorida", em "punhalada" e 
"latejante". Este tipo de dor costuma envolver lesões 
em regiões dos ossos, articulações e músculos. Já a dor 
nociceptiva visceral resulta da lesão de vísceras, é 
pobremente localizada e é caracterizada como em 
cólicas ou como em "roendo" caso envolva uma víscera 
oca, como por exemplo, na obstrução intestinal. Este 
tipo de dor pode ser descrito também como dolorida, 
em punhalada ou "roendo" de forma semelhante à dor 
somática nociceptiva, caso envolva outras estruturas 
viscerais como órgãos capsulares e o miocárdio. A dor 
do tipo visceral é frequentemente referida para regiões 
somáticas, devido à convergência sobre aferências 
somáticas dentro dos gânglios da raiz dorsal e corno 
dorsal. 
As síndromes de dor neuropática são variadas e 
sugerem lesões ao sistema nervoso periférico ou 
central. Estas síndromes de dor neuropática são 
frequentemente associadas com dor referida (a dor é 
percebida em um local que não é a fonte da dor), 
alodínea (dor induzida por estímulo não doloroso), 
hiperpatia (resposta exagerada à dor causada por 
estímulo nociceptivo), ou disestesia (sensacão anormal 
desagradável em uma área de déficit neurológico). A 
dor segue a distribuição de nervos motores, sensoriais 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 4 
 
ou autonômicos, exceto quando a dor é funicular ou 
central, causando dor em queimação ou lancinante em 
uma área de sensibilidade reduzida ou ausente - como 
ocorre, por exemplo, em pacientes com lesões da 
medula espinhal. 
A dor psicogênica refere-se à dor 
predominantemente sustentada por fatores 
psicológicos, e, embora rara em pacientes oncológicos, 
sua investigação exige avaliação detalhada da saúde 
mental. As questões psicológicas e psiquiátricas 
contribuem na experiência da dor e podem agravar não 
apenas a dor, mas também ao sofrimento relacionado 
à dor. 
Síndromes de dor oncológica 
Várias condições podem estar relacionadas à dor 
oncológica: invasão tumoral ou compressão de outros 
tecidos pelo tumor; cirurgia e biópsias, lesão dos 
tecidos provocados pela radiação, neuropatias 
causadas por quimioterapia ou por outros tratamentos, 
isquemia, inflamação, bloqueio ou lesão de estruturas 
de órgãos (dor visceral), mobilidade reduzida e 
artropatias (dor musculoesquelética), fratura 
patológica, e até mesmo falência do tratamento e 
progressão doença. A dor óssea e a dor secundária à 
compressão de estruturas neurais são as duas causas 
mais comuns de dor crônica. 
As síndromes da dor oncológica são definidas pela 
associação de características particulares da dor e 
manifestações clínicas compatíveis com a doença 
subjacente e/ou de seu tratamento. Estas síndromes 
são associadas com etiologias e fisiopatologias 
distintas, com implicações prognósticas e terapêuticas. 
As síndromes dolorosas associadas ao câncer podem 
ser agudas ou crônicas. As síndromes de dor aguda são 
frequentemente iatrogênicas relacionadas a exames ou 
tratamentos, mas também podem estar relacionadas a 
complicações. 
As síndromes de dor crônica ocorrem principalmente 
em função dos efeitos diretos da neoplasia, mas 
algumas estão relacionadas aos tratamentos 
antineoplásicos. 
Dor causada pelo tumor 
→ Infiltração óssea. A infiltração óssea tumoral é a 
causa mais com um de dor no câncer, podendo 
manifestar-se localmente ou à distância, pelo 
mecanismo de dor referida. As metástases ósseas mais 
com uns são as provenientes dos tumores de mama, 
próstata e pulmão. A dor óssea é com um nos pacientes 
com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de 
estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O 
crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem 
ocasionar lesão, com pressão, tração ou laceração das 
estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor 
neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea 
se manifesta com sensação de dolorimentoconstante, 
profundo, às vezes contínuo, e surge com os 
movimentos (dor incidental). 
→ Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A 
infiltração ou com pressão de troncos, plexos e/ou 
raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas 
ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de 
forte intensidade, resultando em plexopatia, 
radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na 
distribuição da estrutura nervosa acometida, com 
apresentação de dor em queimação, contínua, 
hiperestesia, disestesia e perda progressiva da 
sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as 
lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem 
comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local 
lancinante com disestesia, irradiada para a região da 
nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula. 
O comprometimento do plexo braquial ocorre em 2,5 
a 4,5% dos pacientes com tumores de mama, ápice de 
pulmão e linfomas (metástases axilares e 
supraclaviculares), ocasiona dor no ombro e braço no 
dermátomo das raízes nervosas de C8-T1; o diagnóstico 
diferencial deve ser feito entre plexopatia induzida pelo 
tumor ou plexopatia induzida pela radiação. A 
síndrome de Horner pode surgir quando houver 
invasão ou irradiação da cadeia simpática cervical, com 
o no gânglio estrelado; a inervação simpática ascende 
do pescoço para a cabeça junto à carótida, ocorrendo o 
fenômeno de anidrose, enoftalmia, ptose palpebral e 
midríase no lado acometido. 
A plexopatia sacrolombar é comum em neoplasias de 
colo uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases 
de tumores distantes. Essa plexopatia produz dor 
caracterizada com o sensação de peso, pressão e 
queimação, inicialmente na região sacral, região 
posterior da coxa e região perineal, associada ou não a 
alterações da função esfincteriana anal e vesical, e, 
posteriormente, na panturrilha e calcanhar. Nesses 
casos, estão envolvidos mecanismos de dor por 
nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo 
(lesivo) mecânico de alta intensidade pela expansão 
tumoral e mecanismos de desaferentação pela lesão 
dos nervos e membranas nervosas. 
→ Infiltração do neuroeixo (SNC). Pode ocorrer dor 
por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e 
em suas meninges. A dor radicular surge por com 
pressão ou infiltração da medula espinal, com alteração 
motora, sensitiva e autonômica distais ao local da 
lesão. Podem os observar, além da dor radicular, a 
primeira manifestação do comprometimento 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 5 
 
raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor 
fantasma. A compressão medular é uma urgência 
médica, necessitando de tratamento de radioterapia 
ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de com 
pressão da medula, como fraqueza de membros 
inferiores, diminuição do tato e disfunção de 
esfíncteres; devendo ser diagnosticada por meio da 
identificação do local da com pressão e invasão do 
canal raquidiano pela tomografia computadorizada 
(TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A 
cefaléia insidiosa e progressiva surge com o 
manifestação das metástases encefálicas. Se há 
hemorragia pela lesão causai, a dor instala-se 
subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, 
tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a 
postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e 
vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem 
ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e 
coma. 
A carcinomatose das meninges manifesta-se em 3 a 
8% dos pacientes com neoplasias, especialmente de 
mama, pulmão e melanomas, sob fora de cefaléia e 
comprometimento das funções dos nervos cranianos e 
espinais, em 50 a 75% das vezes. 
É diagnosticada pelo exame do líquido cerebrospinal, 
que evidencia hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia 
e/ou hipercitose, e também pela TC ou RM do encéfalo 
e do canal raquidiano. Tem prognóstico sombrio pela 
natureza agressiva do tumor e de suas metástases. 
→ Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e 
linfáticos. As células tumorais podem infiltrar e/ou 
ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando 
vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos 
aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas 
proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão 
desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase 
venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia 
causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema 
nas estruturas supridas por esses vasos, determinando 
distensão dos compartimentos faciais e de outras 
estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz 
isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses 
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja 
intensidade aumenta com a progressão do processo. 
→ Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas 
ductais de vísceras sólidas. A oclusão de órgãos dos 
sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, 
intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) 
produz obstrução do esvaziamento visceral e 
determina contratura da musculatura lisa, espasmo 
muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa 
(tipo cólica) constante, com sensação de peso ou 
pobremente localizada, referida nas áreas de inervação 
da víscera com prometida. Órgãos com o linfonodos, 
fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar 
dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. 
Essas vísceras sólidas também podem apresentar 
quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. 
Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e 
a venocongestão ocasionam distensão das estruturas 
de revestimento e estruturas nociceptivas. Nos 
tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e 
face), tumores do trato gastrintestinal e geniturinário, 
podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, 
infecção e necrose, e ulceração determinando dor 
intensa. 
Dor causada pelo tratamento do câncer 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam 
dor secundária ao tratamento. 
→ Dor pós-cirúrgica. Determinadas intervenções 
cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento 
de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre 
do processo inflamatório traumático de cirurgias, como 
toracotomias, esternotomias, amputações e 
mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao 
câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado 
em estruturas nervosas, durante o procedimento 
cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além 
do normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem 
origem traumática na sua grande maioria e, em um 
menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial 
ou com pressões. As dores incisionais e cicatriciais são 
frequentes após toracotomias, laparotomias, 
esvaziamento cervicais e amputações de membros, de 
reto e de mama. O tratamento intenso da d o r aguda 
pós-operatória, tanto no procedimento anestésico-
cirúrgico, com o no pós operatório imediato, faz 
diferença para a dor crônica pós-cirúrgica. 
A dor fantasma ocorre geralmente após amputação 
de um membro ou em outra estrutura somática do 
corpo que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos 
casos de amputação. E válido lembrar que também 
existe o fenômeno fantasma, que é uma sensação da 
existência da região, sem que, no entanto, o paciente 
sinta dor. 
→ Dor pós-radioterapia. A dor pós-radioterapia 
apresenta-se com o exacerbação aguda de dor crônica 
relacionada ao posicionamento para a terapia, 
queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mielopatia 
actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória 
da medula cervical ou torácica), mucosite bucal, 
esofagite, produção de tumores primários de nervos 
periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal 
parcial e infarto ou isquemia intestinal. Nos tumores 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 6 
 
localizados na região pélvica, é comum a neuropatia 
plexal lombossacral,e, nos tumores de mama e 
pulmão, a neuropatia plexular braquial; isso ocorre 
devido à neuropatia actínica. Após a radioterapia, pode 
ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, 
ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com dor 
em queimação e disfunção do sistema 
somatossensorial. A mielopatia actínica que acontece 
de forma temporária, ou progressiva e permanente, 
surge mais comumente na medula cervical e dorsal. 
→ Dor pós-quimioterapia. A dor pode ocorrer por 
polineuropatias periféricas, causadas por drogas 
imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, 
vincristina, carboplatina, cisplatina, doxorrubicina e 
capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou 
definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea, 
gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou 
irradiação junto com a monilíase do sistema digestório 
e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer 
espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do 
fêmur, causados por corticóides. O pseudo-reumatismo 
esteroidal surge após a retirada dos esteróides, sendo 
possível que alguns pacientes apresentem mialgias e 
artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, 
que regridem com a reintrodução da terapia esteróide. 
A neuralgia herpética (fase aguda) com características 
da doença inflamatória, pode surgir pela 
imunossupressão, aumentando sua incidência em 
função da idade avançada e do sexo; essa situação 
tende a tornar-se crônica em 10% dos casos e a 
converter-se em neuralgia pós-herpética (fase crônica) 
com dor em queimação, alodinia, disestesia, 
parestesia, paroxismos de dor tipo choque e perda de 
sensibilidade na região. 
4) ABORDAR A AÇÃO DOS OPIÓIDES NA DOR 
ONCOLÓGICA, CONTRAINDICAÇÕES, EFEITOS ADVERSOS 
E DEPENDÊNCIA; 
Opióides 
O tratamento analgésico com opióides constitui o 
sustentáculo da terapia da dor no câncer. Os opióides 
são classificados quanto à sua origem com o naturais 
(morfina, papaverina, codeína e tebaína), semi-
sintéticos (heroína, hidromorfona, hidrocodona, 
buprenorfina e oxicodona) e sintéticos (levorvanol, 
butorfanol, metadona, pentazocina, mperidina, 
fentanil, sufentanil e alfentanil). Quanto à sua potência, 
são divididos em fracos (codeína, tramadol) e fortes 
(morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, 
fentanil). Devido à sua eficácia, disponibilidade em 
todo o mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina 
com o droga-padrão para o tratamento da dor no 
câncer. 
Nós produzimos vários tipos de peptideos opioides 
endógenos, que são cadeias curtas de aminoácidos 
capazes de ativar os receptores opioides. 
Os peptídeos opioides endógenos mais conhecidos 
são as endorfinas (receptores μ), encefalinas 
(receptores δ), dinorfinas (receptores к). Casa peptídeo 
irá ativar um receptor específico. 
Os receptores opioides são proteínas de sete 
segmentos transmembranares, acoplados à uma 
proteína G. 
Quando os receptores são ativados, a proteína G se 
dissocia e são produzidos níveis menores de AMPc e 
níveis maiores de GMPc. 
Por sua vez é induzida a saída dos íons de potássio 
através dos canais iônicos, o que vai gerar uma perda 
de cargas positivas, deixando o potencial de membrana 
mais negativo (hiperpolarização) 
Dessa forma, é impedido o ingresso de cargas 
positivas (Ca2+) para a célula, com o bloqueio dos canais 
de cálcio o influxo intracelular é impedido. 
Quando sente-se a dor, as informações vem pelas vias 
nociceptivas que fazer sinapse no forno posterior da 
medula espinal e ascendem de forma que ativam as 
vias descendentes 
Os neurônios dos núcleos da rafe quando ativados 
(vias descendentes) liberam serotoninas e peptídeos 
opioides no CPME 
Os peptídeos opioides vão controlar de forma 
negativa a transmissão de impulsos nervosos, agindo 
na sinapse entre o 1º e 2º neurônio da via. Diminuição 
dos impulsos que ascenderão em direção ao córtex. 
Quando chega o impulso nervoso na extremidade do 
1º neurônio é gerado o influxo de sódio pelos canais de 
sódio, seguido pela abertura dos canais de cálculo que 
permitem a entrada do íon ao citoplasma. O íon Ca2+ no 
citoplasma vai agir de forma essencial para a liberação 
de glutamato (neurotransmissor) na fenda sináptica. 
O glutamato ativará no segundo neurônio os 
receptores AMPA e NMDA, que permitirão a entrada 
dos íons de sódio e cálcio para propagação do impulso 
nervoso e sinapse entre o 2º e 3º neurônios. 
Como os íons de cálcio e sódio são positivos vai 
induzir um potencial de membrana menos negativo 
(despolarização), gerando um pontecial de ação. 
Ação sobre neurônio pré sináptico 
A ativação dos receptores mi no primeiro neurônio 
pela molécula opioide vai agir hiperpolarizando a 
membrana neuronal, tornando-a mais negativa com a 
abertura dos canais de K e saída do íon do meio 
intracelular. 
Essa situação de hiperpolarizacao da membrana vai 
impedir a abertura dos canais de cálcio, e como não 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 7 
 
entra cálcio, não há a liberação de glutamato. Menor 
entrada de Ca, menor liberação de glutamato. 
Ação sobre neurônio pós sináptico 
Quando se ativa os receptores mi, induz a saída do 
potássio (pelos canais iônicos de K+), causando 
hiperpolarização da membrana. Além do bloqueio dos 
canais de cálcio pela ação do receptor μ). 
Com a menor liberação de glutamato pelo 1º 
neurônio há uma menor ativação dos receptores AMPA 
e NMDA, e consequente menor influxo de sódio e cálcio 
para o meio intraneuronal, dessa forma, não haverá 
despolarização (nem geração de potencial de ação). 
Ação dos opioides: 
• diminuir a liberação de glutamato; 
• dificultar a geração de impulsos nervosos; 
• efeitos como depressores do SNC. 
Os opioides estimulam a liberação da dopamina e 
inibe a liberação da noradrenalina. 
Down regulation dos receptores = menos 
receptores/menor atuação ou resposta 
Maiores doses de opioides afetam cada vez mais a 
liberação de noradrenalina, o que impacta em funções 
básicas do corpo. O corpo compensa aumentando o 
número de receptores de noradrenalina para que possa 
detectar quantidades cada vez menores do 
neurotransmissor. Esse aumento de sensibilidade à 
noradrenalina permite que o corpo continue 
funcionando normalmente enquanto ele se torna 
dependente de opioide para manter o novo equilíbrio. 
Quando o uso contínuo do opioide é cessado, em um 
indivíduo fisicamente dependente de opioide, esse 
novo equilíbrio é interrompido e os níveis de 
noradrenalina podem aumento em um dia após cessar 
o uso. No entanto, o corpo precisa de mais tempo para 
se “livrar” dos receptores extras de noradrenalina que 
foram produzidos, gerando um período de tempo em q 
o corpo passa a ser hipersensível à noradrenalina, o 
que causará os sintomas de abstinência – ex: dores 
musculares, estomacais, febre e vômito. 
A abstinência de opioides pode ser debilitante e levar 
até a doenças graves. Os viciados mantêm o uso, não 
para busca do prazer, mas para evitar os sintomas de 
abstinência. Um indivíduo viciado após cessar o uso, 
caso retorne a utilizar pode estar mais propenso a uma 
overdose, já que o que antes era uma dose padrão 
enquanto a tolerância era alta agora pode ser fatal. 
O vício em opioides pode levar à busca pela heroína 
ou outros sintéticos ilegais que são mais baratos e de 
mais fácil acesso. 
A naloxona é uma droga antagonista dos opioides 
utilizada na overdose, agindo nos receptores sem ativa-
los. É preciso de um período de abstinência para início 
do tratamento reabilitador, sendo que é um tratamento 
a ser realizado por um longo período de tempo. Há a 
possibilidade de tratamento com combinação 
medicamentosa e terapia comportamental, de modo 
que se evite os sintomas de abstinência com drogas que 
se unem aos receptores opioides mas que não 
produzam os efeitos psicoativas. Os principais fármacos 
para controle de abuso de opioides sãoa metadona e 
buprenorfina. 
→ Codeína 
Considerado um opióide fraco, é um derivado natural 
do ópio, com fórmula semelhante à da morfina: fosfato 
de codeína (metilmorfina). Tem baixa 
biodisponibilidade oral de 40%, meia-vida plasmática 
de apenas 3 horas, necessitando de intervalos de até 4 
em 4 horas. A codeína necessita de desmetilação para 
sua conversão em morfina e outros metabólitos ativos, 
levando a uma analgesia de leve a moderada. Algumas 
raças, como os caucasianos (até 10%), têm dificuldade 
na transformação da codeína, apresentando baixa 
ausência de resposta à droga. Dos seus efeitos 
adversos, os pacientes reclamam com maior frequência 
de constipação e náuseas. Seu efeito teto é de 360 
mg/dia e tem apenas 1/10 da potência da morfina. É 
também utilizada com o antitussígeno e na melhora 
dos sintomas de dispnéia, mas outros opióides também 
contêm essa característica, como a morfina, a 
oxicodona e o fentanil. É encontrada na formulação de 
comprimidos de 30 e 60 mg e solução oral de 3 mg/mL, 
com o também associada ao paracetamol e ao 
diclofenaco, promovendo analgesia multimodal. 
→ Tramadol 
É um opióide sintético de ação central atípico. Liga-se 
fracamente aos receptores opióides μ, k e δ. Encontra-
se sob a forma racêmica; a isoforma R tem maior 
afinidade aos receptores μ, já a isoforma S tem maior 
efeito na inibição da recaptação da serotonina e 
noradrenalina. O tramadol também possui capacidade 
de ligação aos receptores -2-adrenérgicos. Produz 
analgesia por meio de mecanismos opióides e não-
opióides. Cerca de 70% da droga está disponível após 
administração oral pela taxa de absorção e primeira 
passagem hepática; seu início de ação fica em torno de 
30 minutos, e sua meia-vida plasmática, de 5 horas. 
Como opióide fraco, tem efeito teto; sua dose é de 400 
mg/ dia, preferencialmente administrada a cada 6 
horas. Tem metabolismo hepático e excreção renal; no 
caso de alterações nesses órgãos é necessário reduzir a 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 8 
 
dose nas alterações destes órgãos. A equipotência 
analgésica de 100 mg de tramadol corresponde a 10 mg 
de morfina oral. Produz pouca constipação e elevada 
incidência de êmese. A ocorrência de depressão 
respiratória, sedação excessiva, tolerância e 
dependência é pouco frequente. 
→ Morfina 
A morfina é um opióide hidrofílico, uma exceção 
entre os opióides, que apresentam, em graus variáveis, 
alta lipossolubilidade. A presenta baixa 
biodisponibilidade por via oral; após administração 
oral, apenas 30% da dose é encontrada no plasma. Tem 
limitado volume de distribuição, baixa ligação 
plasmática, especialmente à albumina, e dificuldade na 
passagem através da barreira hematencefálica, porém 
é rápida a absorção após injeção IM ou SC. No 
metabolismo hepático, são formados dois metabólitos 
importantes: morfina-3-glicuronídeo (M-3-G) e 
morfina-6-glicuronídeo (M-6-G), ambos de excreção 
renal. A M -3-G é responsável p o r vários efeitos 
colaterais da morfina, com o disforia, hiperalgesia, 
constipação e possivelmente no fenômeno de 
tolerância, e não tem efeitos analgésicos. A M-6-G 
possui ação analgésica significante, porém meia-vida 
maior que a própria morfina. A glicuronização 
raramente é comprometida nos pacientes com 
insuficiência hepática, portanto a morfina é bem 
tolerada nos pacientes hepatopatas. A ação da morfina 
dura de 4 a 5 horas em pacientes hígidos. A excreção é 
feita principalmente por via renal. Nos pacientes com 
função renal comprometida, a morfina possui efeito 
mais intenso e duração prolongada devido ao acúmulo 
de metabólitos ativos (M-6-G). 
A morfina ainda continua sendo a droga protótipo 
para dor moderada a forte; ela é a droga de primeira 
escolha na maioria dos serviços de dor; também é a 
droga de referência para conversão entre opióides. Tem 
uma ampla variação de dosagem; diferentemente dos 
agonistas fracos, não tem efeito teto, e sua dose 
máxima depende da relação entre o nível analgésico 
ótimo e o aparecimento de efeitos colaterais 
intoleráveis. A dose inicial deve ser calculada com o 
intuito de promover alívio superior aos analgésicos que 
estavam sendo utilizados; pequenas doses com 
reajustes frequentes sempre que houver necessidade, 
pois, dessa forma, teremos menor incidência de efeitos 
colaterais. A dose habitual de morfina por via oral é de 
10 a 60 mg/4-6 h, sendo 0,3 mg/kg para crianças. A 
morfina de liberação controlada (30 e 60 mg) só deve 
ser iniciada após controle da dor de 12/12 h. 
Comercialmente, a morfina é encontrada na fórmula de 
solução oral, comprimidos de liberação imediata e 
lenta, além de formulação injetável (ampolas de 
2mg/2mL e 10mg/1mL). 
→ Metadona 
A metadona é um opióide sintético, com ação em 
receptores μ e δ, bloqueio em receptores NMDA e 
algum a ação em receptores 5-HT (bloqueando a 
recaptação da serotonina); é altamente lipossolúvel, 
com grande volume de distribuição e depósito em 
gorduras. Apresenta um carbono quiral; é 
comercializado na forma racêmica; a isoforma S tem 
atividade agonista opióide e antagonismo não 
competitivo NMDA; já a isoforma R não tem atividade 
opióide, mas tem ação de bloqueio receptor NMDA e 
alguma atividade serotoninérgica. Tem boa 
disponibilidade oral, cerca de 90% da dose oral é 
repassada ao plasma, pelo que a relação entre dose 
oral e dose endovenosa fica em torno de 15:1 a 1:2. 
Essa droga possui um metabolismo diferenciado; 
praticam ente não apresenta metabólitos ativos; sua 
ação prolongada é explicada pelos mecanismos de 
redistribuição, provenientes de sítios inativos. Sua 
meia-vida plasmática varia de 8 a 80 horas, com grande 
variação interindividual, necessitando de monitoração 
frequente e acréscimo vagaroso de dose, permitindo 
intervalo entre doses de 12 a 24 horas, com níveis 
plasmáticos estabilizados após 7 a 14 dias de uso. 
Possui excreção renal (60%) e hepática (40%); em casos 
de disfunção renal, a eliminação poderá ser com 
pensada pelo fígado, e vice-versa. Por atuar em 
receptores opióide e NMDA, tem indicação na d o r som 
ática e também na dor neuropática. Há vários trabalhos 
mostrando benefícios da metadona na d o r não-
oncológica. Ela deve ser utilizada com cuidado nos 
pacientes idosos e debilitados por apresentar riscos de 
acumulação. 
Alguns serviços de dor têm a metadona como droga 
de primeira escolha. Existem diversos protocolos de 
uso do fármaco. São várias as tabelas de doses 
equipotentes à morfina; alguns utilizam substituição 
gradual dos opióides (de morfina para metadona), 
outros utilizam esquema de primeira semana de 
titulação e segunda semana de manutenção. Observa-
se a necessidade de avaliações frequentes dos 
pacientes em uso de metadona, também boa 
adaptação por parte dos pacientes, pouca ocorrência 
de constipação e baixa tolerância cruzada com outros 
opióides. A metadona pode ser indicada para o 
tratamento da dor crônica não-oncológica e para o 
tratamento de pacientes com narcodependência 
(pacientes adictos). Há, disponível no mercado 
farmacêutico, comprimidos de 5 e 10 mg, e ampolas de 
10 mg/mL para uso injetável. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 9 
 
→ Oxicodona 
A oxicodona é um opióide sintético, derivado da 
tebaína, que apresenta propriedades agonistas nos 
receptores μ e k; como a morfina, tem rápido início de 
ação por via oral (10 a 15 min), sua duração fica entre 
3 e 6 horas. Diferentemente da morfina, mostra menos 
efeitos colaterais como náuseas, vômitos e 
constipação. Em relação à sua potência analgésica, tem 
doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, comparado 
a morfina (50 a 75% m ais forte que a morfina). Em 
paciente com insuficiência renal, pode haver acúmulo, 
necessitando um cuidado maior. Em alguns centros, 
essa droga é utilizada no segundo degrau da escada 
analgésica apesarde ser um opióide forte; parece ter 
menor incidência de tolerância e efeitos adversos; o 
nome da substância não está relacionado com a 
morfina. No Brasil, a oxicodona é comercializada em 
comprimidos especiais, que liberam a primeira carga da 
substância no meio ácido gástrico, já no tubo digestivo, 
ela é liberada aos poucos. Estes comprimidos não 
podem ser mastigados ou triturados. Podem ser 
utilizados no tratamento das dores crônicas benignas. 
São encontrados comprimidos de 10, 20 e 40 mg, 
administrados de 12 em 12 horas. O consumidor 
necessita de receita em duas vias, controlada, diferente 
dos outros opióides fortes. Não está disponível em 
comprimidos de liberação rápida ou formulação 
injetável; assim, é necessário utilizar morfina de 
liberação rápida para as doses de resgate. 
→ Fentanil 
O fentanil N-(1-fenetil-4-piperinil) propionanilida foi 
sintetizado em 1960 por Paul Janssen. Surgiu de 
pesquisas que conduziram a um melhor entendimento 
da estrutura química e dos mecanismos de interação 
dos opióides e seus receptores. Esses estudos tinham a 
finalidade de alcançar a produção de substâncias mais 
potentes e com maior índice de segurança do que a 
morfina. O fentanil é um potente agonista μ, utilizado 
durante procedimentos anestésicos. É descrito como 
sendo 75 a 125 vezes mais potente que a morfina; 
apresenta rápido início de ação e duração de efeito 
curto; é empregado para analgesia prolongada em 
regime ambulatorial ou hospitalar, via bombas de 
infusão ou cateteres peridurais, ou como adesivos 
utilizados por via transdérmica. 
O fentanil transdérmico patch tornou-se 
extremamente popular no tratamento da dor 
oncológica. A droga encontra-se disponível em 
adesivos de 25, 50, 75 e 100 mcg/h. A pesar de alguns 
estudos utilizarem a droga no tratamento da dor aguda, 
seu uso é mais recomendado para o tratamento da dor 
crônica. Salienta-se que a elevada lipossolubilidade 
possibilita analgesia segmentar satisfatória devido ao 
fato de ligar-se aos lipídeos do compartimento 
epidural. O fentanil transdérmico promove analgesia 
de até 72 horas. É importante lembrar que, após 
instalar-se o patch, seu início de ação é lento (8 a 10 
horas) e que, após retirado, seu efeito ainda persiste 
por 8 a 12 horas. 
O patch deve ser colocado na região do tronco ou 
membro superior que não tenha sido submetida à 
tricotomia, em região tegumentar não inflam ada, não 
irradiada e sem um idade. Em presença de febre, 
observa-se aumento da absorção do fentanil. Se a 
analgesia não for evidenciada após 48 horas de 
colocação do patch, deve-se reajustar a dose, com 
doses adicionais de 25 mcg/h. Em alguns pacientes, 
observa-se a necessidade de troca do patch a cada 48 
horas. 
Recomenda-se iniciar a utilização de fentanil 
transdérmico após controle da dor com opióides de 
curta duração, por via oral ou parenteral, com a 
finalidade de verificar a eficácia e a tolerância aos 
opióides; para determinar a dose apropriada, busca-se 
a ajuda da tabela de conversão de opióides. Na nossa 
prática clínica diária, recomenda-se a utilização dessa 
via analgésica, principalmente para os pacientes com 
tumores de cabeça e pescoço, tumores da região 
abdominal superior, doença metastática óssea, 
pacientes impossibilitados da ingestão de analgésicos 
por via oral e pacientes com oclusão ou suboclusão 
intestinal. As crianças e pacientes com efeitos adversos 
à morfina também se beneficiam com a analgesia 
transdérmica. 
Efeitos colaterais dos opióides e sua abordagem 
terapêutica 
Quando se fala da terapia com opióides, é impossível 
não mencionar os seus efeitos adversos. Esses 
paraefeitos estão relacionados à ligação dos opióides 
nos diversos tipos de receptores, à formação de 
metabólitos tóxicos, à sobredosagem, além do 
fenômeno de tolerância. O paraefeito mais comum dos 
opióides é a constipação, que não melhora com o 
tempo, e é consequente à diminuição da motilidade do 
trato gastrintestinal e hipertonia dos esfincteres; assim 
que é instituído o tratam ento opióide (principalmente 
morfina), é necessário prevenir a constipação. Dessa 
maneira, dá-se preferência aos formadores de bolo 
fecal (alimentos ricos em fibras, substâncias não-
absorvíveis) e aos emolientes fecais (óleo mineral, 
lactulona, glicerina). 
As náuseas e os vômitos podem ser contornados pela 
troca da via de administração do opióide, com auxílio 
dos analgésicos ad juvantes ou pela administração de 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 10 
 
antieméticos (antidopa, neurolépticos, anti-H1, 
corticóides, anti-5-HT3). 
Queixas centrais referenciadas, com o a hipertermia e 
a hiperidrose, as alterações comportamentais e as 
convulsões são explicadas por ligação a receptores (μ, 
k, δ) e metabólitos excitatórios. 
A tolerância é a necessidade de doses maiores de 
opióides para manter a analgesia inicial; existem 
pacientes que recebem a mesma dose de morfina por 
longos períodos; os opióides possuem tolerância 
cruzada incompleta, como a morfina e a metadona, por 
terem mecanismos de ação e afinidade de receptores 
diferentes. A sedação excessiva e a depressão 
respiratória são os efeitos colaterais mais temidos; o 
melhor analéptico e preventivo da depressão 
respiratória é a própria dor; a sedação excessiva é um 
sinal de aviso que antecede a depressão respiratória. 
Nos casos de urgência, é necessário proteger as vias 
aéreas, administrar oxigênio e ventilação e reverter a 
depressão com o antagonista opióide, a naloxona. 
5) ESTUDAR CUIDADO PALIATIVO, QUANDO É INDICADO, 
E QUAIS OS CUIDADOS A SEREM OFERTADOS NESSA 
MODALIDADE; 
 As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou 
crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou 
tratamentos curativos, trazem a necessidade de um 
olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja 
interesse pela totalidade da vida do paciente com 
respeito ao seu sofrimento e de seus familiares. Este 
tipo de cuidado foi definido em 2002 pela Organização 
Mundial de Saúde (OMS) como Cuidados Paliativos. 
O cuidado paliativo é a abordagem que visa a 
promoção da qualidade de vida de pacientes e seus 
familiares, através da avaliação precoce e controle de 
sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais 
desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam 
a continuidade da vida. A assistência é realizada por 
uma equipe multiprofissional durante o período do 
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. 
Para uma adequada prática de cuidados paliativos são 
necessários conhecimento e compreensão dos 
seguintes princípios norteadores: 
• Iniciar o mais precocemente possível o 
acompanhamento em cuidados paliativos junto a 
tratamentos modificadores da doença. Incluir toda 
a investigação necessária para compreender qual o 
melhor tratamento e manejo dos sintomas 
apresentados. 
• Reafirmar a vida e sua importância. 
• Compreender a morte como processo natural sem 
antecipar nem postergá-la. 
• Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável 
da dor e de outros sintomas geradores de 
desconforto. 
• Perceber o indivíduo em toda sua completude, 
incluindo aspectos psicossociais e espirituais no seu 
cuidado. Para isso é imprescindível uma equipe 
multidisciplinar. 
• Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na 
melhora da qualidade de vida, influenciando 
positivamente no curso da doença quando houver 
possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente 
quanto possível até a sua morte. 
• Compreender os familiares e entes queridos como 
parte importante do processo, oferecendo-lhes 
suporte e amparo durante o adoecimento do 
paciente e também no processo de luto após o óbito 
do paciente. 
O foco no cuidar inclui reconhecer e responder às 
necessidades do paciente e dos familiares através de 
uma visão ampla e transdisciplinar. Reconhecem-se as 
conquistas da moderna tecnologia médica,porém 
realiza-se uma transição gradual e equilibrada entre 
tentativas legítimas de manter a vida, quando se tem 
chances reais de recuperação, e a abordagem paliativa, 
através do controle de sintomas sem nunca 
desconsiderar a dimensão da finitude humana. 
 
O cuidado paliativo visa oferecer cuidados adequados 
e dignos aos pacientes com e sem possibilidade 
curativa. Na literatura internacional esse tipo de 
abordagem é associado de maneira consistente a uma 
série de benefícios e melhorias; dentre eles pode-se 
destacar: melhor planejamento prévio de cuidados, 
melhora da qualidade de vida, redução de sintomas 
desagradáveis, maior satisfação dos pacientes e do 
núcleo cuidador e menor utilização do sistema de 
saúde. 
Outro importante benefício relatado em trabalhos 
que avaliam o tratamento paliativo é o efeito desse tipo 
de abordagem nos familiares. Conversar sobre os 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 11 
 
cuidados de fim de vida e a percepção positiva dos 
familiares sobre a assistência nessa fase se mostrou um 
fator protetor para o desenvolvimento de depressão e 
luto complicado. Transtornos de saúde mental têm um 
impacto importante na vida das pessoas e na 
sociedade. Uma melhor assistência paliativa poderia 
reduzir potencialmente esse impacto em familiares 
enlutados. 
Estudos mostram que a maioria das pessoas ao redor 
do mundo preferiria falecer em casa. No entanto, 
metade falece em hospitais (com grandes variações 
regionais). Ao mesmo tempo, há indícios na literatura 
de uso excessivo de medidas agressivas no fim de vida 
e de um uso aquém do que seria ideal de cuidados 
paliativos nessa fase. Sugerindo, assim, que temos 
espaço para desenvolver esse tipo de abordagem com 
potencial de trazer benefícios tanto para os pacientes 
como para o sistema de saúde, otimizando os recursos 
e oferecendo uma assistência alinhada com as 
preferências de cuidados. 
Não existe um único local em que se pode realizar 
cuidados paliativos. O local mais indicado é onde o 
paciente que necessita deste tipo de cuidado estiver, 
ou seja, no domicílio, na instituição hospitalar, 
ambulatório, instituição de longa permanência ou 
hospice. A qualidade do cuidado e o local onde é 
realizado também se torna significativo para o processo 
de luto vivenciado durante o adoecimento e após o 
falecimento do paciente. 
Compreende-se então que não há tempo ou limite 
prognóstico para a prestação de cuidados paliativos. É 
amplamente defendido que estes devem ser prestados 
na necessidade, e não somente no diagnóstico ou 
prognóstico como pensado anteriormente. Todo e 
qualquer indivíduo doente merece ser assistido com 
qualidade, de acordo com suas necessidades, sendo 
amparados e tratados em seu sofrimento bem como 
dos seus familiares. A qualidade de vida e a dignidade 
humana estão sempre no foco dos profissionais que 
atuam em cuidados paliativos. 
Em 31 de outubro de 2018, o Ministério da Saúde 
publicou a resolução nº 41, que normatiza a oferta de 
cuidados paliativos como parte dos cuidados 
continuados integrados no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). A 
resolução propõe, que nas redes de atenção à saúde, 
sejam claramente identificadas e observadas as 
preferências da pessoa doente quanto ao tipo de 
cuidado e tratamento médico que receberá. A 
resolução define que os cuidados paliativos devam 
estar disponíveis em todo ponto da rede, na atenção 
básica, domiciliar, ambulatorial, hospitalar, urgência e 
emergência. A partir desta publicação será possível 
definir diretrizes de cuidado e aprimorar a oferta do 
cuidado. 
 
Existem escalas a serem aplicadas sobre pacientes 
aptos aos cuidados paliativos, visando a avaliação da 
capacidade funcional do indivíduo. 
O PPS tem muitas utilidades. Primeiro, é um 
excelente instrumento de comunicação que descreve 
rapidamente o estado funcional atual do paciente. 
Segundo, pode ser útil como critério de avaliação de 
capacidade de trabalho e outras medidas e 
comparações. Além disso, parece ter valor prognóstico. 
 
 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 12 
 
Avaliação a capacidade funcional segundo os índices 
propostos por Zubrod e Karnofsky: 
• Zubrod 0, Karnofsky 100%-90%: doente 
assintomático ou com sintomas mínimos. 
• Zubrod 1, Karnofsky 89%-70%: doente sintomático, 
mas com capacidade para comparecimento 
ambulatorial. 
• Zubrod 2, Karnofsky 69%-50%: doente que 
permanece no leito menos da metade do dia. 
• Zubrod 3, Karnofsky 49%-30%: doente que 
permanece no leito mais da metade do dia. 
• Zubrod 4, Karnofsky 29%-10%: doente acamado, 
necessitando de cuidados constantes. 
• Karnofsky < 9%: doente agônico.