ANAMNESE - Semiologia Médica

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ANAMNESE 
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO Perfil sociodemográfico que possibilita a 
interpretação dos dados individuais e coletivos do 
paciente 
QUEIXA PRINCIPAL É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que 
motivaram o paciente a procurar atendimento 
médico 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Registro cronológico e detalhado do problema atual 
de saúde do paciente 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema 
corporal. Complementar a HDA e avaliar práticas de 
promoção à saúde 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Avaliação do estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo os fatores pessoais e 
familiares que influenciam seu processo saúde-
doença 
HÁBITOS DE VIA Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, 
incluindo ingesta alimentar diária e usual, prática de 
exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, 
consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras 
substâncias e drogas ilícitas 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS CULTURAIS Avaliar as condições de habitação do paciente, além 
de vínculos afetivos familiares, condições 
financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e 
crenças espirituais, bem como a escolaridade 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
• ESTADO CIVIL 
• PROFISSÃO 
• LOCAL DE TRABALHO 
• NATURALIDADE 
• PROCEDÊNCIA 
• RESIDÊNCIA 
• NOME DA MÃE 
• NOME DO RESPONSÁVEL, CUIDADOR E/OU ACOMPANHANTE 
• RELIGIÃO 
• FILIAÇÃO A ÓRGÃOS/INSTITUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS E PLANO DE SAÚDE 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
 MOTIVO DA CONSULTA 
 
• QUE TIPO DE PERGUNTA DEVE SER FEITA? 
“O QUE O SENHOR (A) ESTÁ SENTINDO?” 
 
• É IMPORTANTE QUE O REGISTRO DA QUEIXA SEJA FEITA COM AS PALAVRAS DO 
PACIENTE, NESSE CASO, USA-SE ASPAS PARA TAL INDICAÇÃO. 
 
• É IMPRESNCINDÍVEL O RELATO DE QUANTO TEMPO O SINTOMA VEM ACOMETENDO O 
PACIENTE. 
 
• TENTAR REDUZIR SEMPRE A APENAS PARA UM ÚNICO SINTOMA, CASO NÃO FOR 
POSSÍVEL, O RELATO DEVE SER FEITO DE ATÉ NO MÁXIMO TRÊS SINTOMAS. 
 
• EXEMPLOS DE QUEIXA PRINCIPAL: 
 
o “DOR DE GARGANTA HÁ 3 DIAS” 
o “DOR DE ESTÔMAGO E DOR DE CABEÇA HÁ 4 DIAS” 
o PACIENTE RELATA DOR DE CABEÇA E TOSSE HÁ 2 DIAS. 
 
HDA: 
• REGISTRO CRONOLÓGICO E DETALHADO DO MOTIVO QUE LEVOU O PACIENTE A 
PROCURAR ASSISTÊNCIA MÉDICA 
• É A PARTE PRINCIPAL DA ANAMNESE E COSTUMA SER A CHAVE MESTRA PARA 
CHEGAR A UM DIAGNÓSTICO 
• É IMPORTANTE TRAÇAR O SINTOMA – GUIA E USÁ-LO COMO FIO CONDUTOR DA 
HISTÓRIA 
• DEIXE QUE O PACIENTE FALE SOBRE SUA DONEÇA 
• ESTABELÇA RELAÇÕES DO SINTOMA – GUIA COM OUTRAS QUEIXAS EM ORDEM 
CRONOLÓGICA 
• SE HOUVER, REGISTRE EVOLUÇÃO, EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS EM 
RELAÇÃO A DOENÇA ATUAL 
• DEVE-SE RELATAR O INÍCIO DAQUELE SINTOMA – GUIA E, A HDA, PRECISAR SER UMA 
HISTÓRIA COM INÍCIO, MEIO E FIM 
• A HDA TERMINA COM A OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE COMO O SINTOMA- 
GUIA E AS OUTRAS QUEIXAS ESTÃO NO PRESENTE MOMENTO 
• ELEMENTOS RELACIONADOS AO SINTOMA INDISPENSÁVEIS NA HDA: 
o LOCALIZAÇÃO; 
o QUALIDADE; 
o QUANTIDADE OU INTENSIDADE; 
o CRONOLOGIA (INÍCIO, MEIO E FIM); 
o SITUAÇÃO EM QUE OCORRE; 
o FATORES DE MELHORA OU PIORA; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS; 
 
o EVOLUÇÃO; 
 
• EXEMPLO DE HDA: 
o QUEIXA PRINCIPA: 
▪ “VÔMITOS DE SANGUE HÁ 01 DIA” 
o HDA: 
▪ GENITORA RELATA QUE APÓS UM DIA DE VIDA O RECÉM NASCIDO 
APRESENTOU ESPONTANEAMENTE SAÍDA DE SANGUE PELA BOCA, EM 
PEQUENA QUANTIDADE, MISTURADA AO ALIMENTO, COR VERMELHO 
VIVO; CONCOMITAMENTE APRESENTA CHORO INTENSO, TREMOR NO 
QUEIXO E LÍNGUA E HIPERTONIA MUSCULAR. NEGA SANGRAMENTO 
EM OUTROS LOCAIS. RELATA QUE HOUVE MELHORA APÓS 
AMAMENTAÇÃO, NÃO IDENTIFICOU FATORES DE PIORA. O EPISÓDIO 
SE REPETIU HOJE PELA MANHÃ. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: 
• REVISÃO DOS SISTEMAS CORPORAIS 
• COMPLEMENTO DA HDA 
• ELEMENTO INDISPENSÁVEL 
• A PRINCIPAL UTILIDADE PRÁTICA DO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO RESIDE 
NO FATO DE PERMITIR AO MÉDICO LEVANTAR POSSIBILIDADES E RECONHECER 
ENFERMIDADES QUE NÃO GUARDAM RELAÇÃO COM O QUADRO SINTOMATOLÓGICO 
REGISTRADO NA HDA. 
• É NO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO QUE SE ORIGINA A SUSPEITA 
DIAGNÓSTICA MAIS IMPORTANTE. 
• OUTRA IMPORTANTE FUNÇÃO DO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO É AVALIAR 
PRÁTICAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE. ENQUANTO SE AVALIA O ESTADO DE SAÚDE 
PASSADO E PRESENTE DE CADA SISTEMA CORPORAL, APROVEITA-SE PARA PROMOVER 
LOCALIZAÇÃO 
QUALIDADE 
QUANTIDADE 
OU 
INTENSIDADE 
CRONOLOGIA 
SITUAÇÃO EM 
QUE OCORRE 
FATORES DE 
MELHORA OU 
PIORA 
MANIFESTAÇÕE
S CLÍNICAS 
ASSOCIADAS 
 
SAÚDE, ORIENTANDO E ESCLARECENDO O PACIENTE SOBRE MANEIRAS DE PREVENIR 
DOENÇAS E EVITAR RISCOS À SAÚDE. 
• PARA TIRAR O MÁXIMO PROVEITO DAS ATIVIDADES PRÁTICAS, O ESTUDANTE DEVE 
REGISTRAR OS SINTOMAS PRESENTES E OS NEGADOS PELO PACIENTE. 
• SISTEMATIZAÇÃO DO ISDA: 
o SINTOMAS GERAIS 
o PELE E FÂNEROS 
o CABEÇA E PESCOÇO 
o TÓRAX 
o ABDOME 
o SISTEMAS URINÁRIO E GENITAL 
o SISTEMA HEMOLINFOPOÉTICO 
o SISTEMA ENDÓCRINO 
o COLUNA VERTEBRAL, OSSOS, ARTICULAÇÕES E EXTREMIDADES 
o MÚSCULOS 
o ARTÉRIAS, VEIAS, LINFÁTICOS E MICROCIRCULAÇÃO 
o SISTEMA NERVOSO 
o EXAME PSÍQUICO E AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES EMOCIONAIS. 
 
• ANTES DE INICIAR O INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS), EXPLIQUE AO 
PACIENTE QUE VOCÊ IRÁ FAZER QUESTIONAMENTOS SOBRE TODOS OS SISTEMAS 
CORPORAIS (REVISÃO “DA CABEÇA AOS PÉS”), MESMO NÃO TENDO RELAÇÃO COM O 
SISTEMA QUE O MOTIVOU A PROCURÁ-LO. ASSIM, VOCÊ TERÁ PREPARADO O PACIENTE 
PARA A SÉRIE DE PERGUNTAS QUE COMPÕE O IS. 
• INICIE A AVALIAÇÃO DE CADA SISTEMA CORPORAL COM ESSAS PERGUNTAS GERAIS. 
EXEMPLOS: “COMO ESTÃO SEUS OLHOS E VISÃO?”, “COMO ANDA SUA DIGESTÃO?” OU 
“SEU INTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE?”. A RESPOSTA PERMITIRÁ QUE VOCÊ, SE 
NECESSÁRIO, PASSE PARA PERGUNTAS MAIS ESPECÍFICAS, E, ASSIM, DETALHE A 
QUEIXA. 
• NÃO INDUZA RESPOSTAS COM PERGUNTAS QUE AFIRMEM OU NEGUEM O SINTOMA, 
COMO POR EXEMPLO: “O SENHOR ESTÁ COM FALTA DE AR, NÃO É?” OU “O SENHOR 
NÃO ESTÁ COM FALTA DE AR, NÃO É MESMO?” NESSE CASO, O CORRETO É APENAS 
QUESTIONAR: “O SENHOR SENTE FALTA DE AR?”. 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: 
• AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE PASSADO E PRESENTE DO PACIENTE, CONHECENDO 
FATORES PESSOAIS E FAMILIARES QUE INFLUENCIAM SEU PROCESSO SAÚDE-DOENÇA. 
• *NOS ANTECEDENTES É SEMPRE IMPORTANTE REGISTRAR DATA OU “ÉPOCA” DOS 
EVENTOS E DETALHÁ-LO. 
• ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS: 
o GESTAÇÃO E NASCIMENTO 
▪ COMO DECORREU A GRAVIDEZ 
▪ USO DE MEDICAMENTOS OU RADIAÇÕES SOFRIDAS PELA GENITORA 
▪ VIROSES DURANTE A GESTAÇÃO 
▪ CONDIÇÕES DE PARTO (NORMAL, FÓRCEPS, CESARIANA) 
▪ ESTADO DA CRIANÇA AO NASCER 
▪ ORDEM DO NASCIMENTO (SE É PRIMOGÊNITO, SEGUNDO FILHO ETC.) 
▪ NÚMERO DE IRMÃOS. 
o DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL. 
▪ DENTIÇÃO: INFORMAÇÕES SOBRE A PRIMEIRA E SEGUNDA DENTIÇÕES, 
REGISTRANDO-SE A ÉPOCA EM QUE APARECEU O PRIMEIRO DENTE 
▪ ENGATINHAR E ANDAR: ANOTAR AS IDADES EM QUE ESSAS ATIVIDADES 
TIVERAM INÍCIO 
▪ FALA: QUANDO COMEÇOU A PRONUNCIAR AS PRIMEIRAS PALAVRAS 
▪ DESENVOLVIMENTO FÍSICO: PESO E TAMANHO AO NASCER E 
POSTERIORES MEDIDAS. AVERIGUAR SOBRE O DESENVOLVIMENTO 
COMPARATIVAMENTE COM OS IRMÃOS 
▪ CONTROLE DOS ESFÍNCTERES 
▪ APROVEITAMENTO ESCOLAR. 
o DESENVOLVIMENTO SEXUAL. 
▪ PUBERDADE: ESTABELECER ÉPOCA DE SEU INÍCIO 
▪ MENARCA: ESTABELECER IDADE DA 1A MENSTRUAÇÃO 
▪ SEXARCA: ESTABELECER IDADE DA 1A RELAÇÃO SEXUAL 
▪ MENOPAUSA (ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO): ESTABELECER ÉPOCA DO SEU 
APARECIMENTO 
▪ ORIENTAÇÃO SEXUAL: ATUALMENTE, USAM-SE SIGLAS COMO HSM; 
HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, EM QUE: H, HOMEM; M, MULHER E S, 
FAZ SEXO COM. 
• ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: 
o DOENÇAS SOFRIDAS PELO PACIENTE; 
o ALERGIA; 
 
o CIRURGIAS E OUTRAS INTERVENÇÕES; 
o TRAUMATISMOS; 
o TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS; 
o HISTÓRIA OBSTÉTRICA; (G_P_A_) -> GESTAÇÕES_ PARTOS_ ABORTOS_ 
▪ NESTE ITEM, CASO O PACIENTE SEJA DO SEXO MASCULINO, INDAGA-SE 
O NÚMERO DE FILHOS, ENFATIZANDO-SE A IMPORTÂNCIA DA 
PATERNIDADE.o VACINAS 
o MEDICAMENTOS EM USO 
 
• ANTECEDENTES FAMILIARES: 
o OS ANTECEDENTES COMEÇAM COM A MENÇÃO AO ESTADO DE SAÚDE 
(QUANDO VIVOS) DOS PAIS E IRMÃOS DO PACIENTE. SE FOR CASADO, INCLUI-
SE O CÔNJUGE E, SE TIVER FILHOS, ESTES SÃO REFERIDOS. NÃO SE ESQUECER 
DOS AVÓS, TIOS E PRIMOS PATERNOS E MATERNOS DO PACIENTE. SE TIVER 
ALGUM DOENTE NA FAMÍLIA, ESCLARECER A NATUREZA DA ENFERMIDADE. 
o EM CASO DE FALECIMENTO, INDAGAR A CAUSA DO ÓBITO E A IDADE EM QUE 
OCORREU. 
o PERGUNTA-SE SISTEMATICAMENTE SOBRE A EXISTÊNCIA DE ENXAQUECA, 
DIABETES, TUBERCULOSE, HIPERTENSÃO ARTERIAL, CÂNCER, DOENÇAS 
ALÉRGICAS, DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO, ANGINA DE PEITO), ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, 
DISLIPIDEMIAS, ÚLCERA PÉPTICA, COLELITÍASE E VARIZES, QUE SÃO AS 
DOENÇAS COM CARÁTER FAMILIAR MAIS COMUNS. 
o QUANDO O PACIENTE É PORTADOR DE UMA DOENÇA DE CARÁTER 
HEREDITÁRIO (HEMOFILIA, ANEMIA FALCIFORME, RINS POLICÍSTICOS, ERROS 
METABÓLICOS), TORNA-SE IMPRESCINDÍVEL UM LEVANTAMENTO 
GENEALÓGICO MAIS RIGOROSO E, NESSE CASO, RECORRE-SE ÀS TÉCNICAS DE 
INVESTIGAÇÃO GENÉTICA. 
 
HÁBITOS DE VIDA: 
• DOCUMENTA HÁBITOS DE ESTILOS DE VIDA DO PACIENTE. 
• ALIMENTAÇÃO; 
• OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES; 
• ATIVIDADES FÍSICAS; 
• CONSUMO DE TABACO; 
• CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS; 
 
o PERGUNTAR FREQUÊNCIA E TIPO DE BEBIDA 
• USO DE ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS; 
• CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS; 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS: 
• AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS AVALIAM A SITUAÇÃO FINANCEIRA, 
VÍNCULOS AFETIVOS FAMILIARES, FILIAÇÃO RELIGIOSA E CRENÇAS ESPIRITUAIS DO 
PACIENTE, BEM COMO CONDIÇÕES DE MORADIA E GRAU DE ESCOLARIDADE. 
• HABITAÇÃO; 
o NESTE ITEM, É IMPORTANTE QUESTIONAR SOBRE AS CONDIÇÕES DE MORADIA: 
SE MORA EM CASA OU APARTAMENTO; SE A CASA É FEITA DE ALVENARIA OU 
NÃO; QUAL A QUANTIDADE DE CÔMODOS; SE CONTA COM SANEAMENTO 
BÁSICO (ÁGUA TRATADA E REDE DE ESGOTO), COM COLETA REGULAR DE LIXO; 
SE ABRIGA ANIMAIS DOMÉSTICOS, ENTRE OUTROS. INDAGA-SE TAMBÉM 
SOBRE O CONTATO COM PESSOAS OU ANIMAIS DOENTES. SE AFIRMATIVO, 
QUESTIONA-SE SOBRE ONDE E QUANDO OCORREU E SOBRE A DURAÇÃO DO 
CONTATO. 
• CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS; 
o OS PRIMEIROS ELEMENTOS ESTÃO CONTIDOS NA PRÓPRIA IDENTIFICAÇÃO DO 
PACIENTE; OUTROS SÃO COLETADOS NO DECORRER DA ANAMNESE. SE 
HOUVER NECESSIDADE DE MAIS INFORMAÇÕES, INDAGAR-SE-Á SOBRE RENDA 
MENSAL, SITUAÇÃO PROFISSIONAL, DEPENDÊNCIA ECONÔMICA DE 
PARENTES OU INSTITUIÇÃO. 
o TODO MÉDICO PRECISA CONHECER AS POSSIBILIDADES ECONÔMICAS DE SEU 
PACIENTE, PRINCIPALMENTE SUA CAPACIDADE FINANCEIRA PARA COMPRAR 
MEDICAMENTOS E REALIZAR EXAMES COMPLEMENTARES. 
• CONDIÇÕES CULTURAIS; 
o É IMPORTANTE DESTACAR QUE AS CONDIÇÕES CULTURAIS NÃO SE 
RESTRINGEM AO GRAU DE ESCOLARIDADE, MAS 
ABRANGEM RELIGIOSIDADE, TRADIÇÕES, CRENÇAS, MITOS, MEDICINA 
POPULAR, COMPORTAMENTOS E HÁBITOS ALIMENTARES. TAIS CONDIÇÕES 
DEVEM SER RESPEITADAS EM SEU CONTEXTO. 
• VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR.; 
o INVESTIGA-SE O RELACIONAMENTO ENTRE PAIS E FILHOS, ENTRE IRMÃOS E 
ENTRE CÔNJUGES.