Exame dos Genitais

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Exame dos Genitais
O exame físico dos genitais deve ser realizado em ambiente limpo e organizado,
com temperatura constante e luminosidade adequada. A privacidade é essencial em
respeito à exposição do corpo à manutenção da atitude profissional e ao desempenho
rápido, eficiente e gentil do examinador.
1. Exame das Mamas
A inspeção estática deve ser realizada com os membros superiores ao longo
do corpo, sentada, tronco desnudo, voltada para o examinador e para a fonte
de luz. Avaliar:
 Número: as mamas são número par;
 Localização: localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos
grandes peitorais, entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a
linha paraesternal e a axila anterior;
 Divisão: deve ser dividida topograficamente em quadrantes.
 Forma: quatro formas distintas:
i. Globosa: diâmetro ântero-posterior é igual à metade do diâmetro da base;
ii. Periforme: diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro da base;
iii. Discoide ou plana: diâmetro anteroposterior menor do que a metade do
diâmetro da base;
iv. Pendente: arco do círculo inferior ultrapassa a base de implantação em
mais de 2,5 cm.
Mamilos: região central de cada mama, há uma área mais pigmentada, aréola,
centro da qual há uma estrutura sobrelevada, o mamilo. Deve ser avaliado:
i. Protuso: mamilo eutrófico, saliente, apresentando ângulo de 90° em
relação à junção mamiloareolar;
ii. Semiprotruso: geralmente curto, apresenta protusão ao estímulo tátil e
ângulo superior a 90°;
iii. Pseudoumbilicado ou pseudoinvertido: invaginado à inspeção, ao estímulo
apresenta protusão, voltando em seguida à posição original, dificulta e até
impede a amamentação;
iv. Umbilicado ou invertido: invaginado em repouso, permanecendo assim
após estímulo, aderência interna que impede a seu eversão;
v. Hipertrófico: tamanho aumentado, protuso, com borda em formato que
lembra um cogumelo, mais frequente na raça negra.
Na inspeção dinâmica, solicita-se que a mulher eleve os braços e coloque
as mãos no quadril, realizando movimentos e contrações musculares. O objetivo
é realçar as possíveis retrações e abaulamentos da região e verificar o
comprometimento dos planos musculares, cutâneos e do gradil costal. Mulheres
mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que
as torna mais densas e firmes. Ao aproximar-se da menopausa, o tecido
mamário vai se atrofiando, sendo substituído progressivamente por tecido
gorduroso.
2. Palpação dos gânglios supraclaviculares, infraclaviculares,
axilares e das mamas
Palpação devera ser realizada com movimentos firmes e suaves. Para a palpação
dos gânglios, a paciente deverá estar sentada. Utiliza-se a técnica de Bailey: paciente
em frente ao enfermeiro, segura-se com a mão direita o braço direito da paciente,
que deve ser mantido em posição horizontal e apoiado sobre o braço direito do
enfermeiro. Palpa-se a região axilar à procura de linfonodos. Caso sejam localizados,
registrar: número, volume, localização, sensibilidade, consistência e mobilidade.
Em um segundo momento, a paciente deve estar deitada, com o braço repousado
sobre as laterais. O enfermeiro palpa as áreas supra e infraclaviculares com a face
palmar dos dedos da mão dominante, em seguida a palpação dos gânglios axilares. Caso
sejam palpáveis, anotar número, tamanho, consistência e mobilidade. Com os MMSS
elevados e fletidos com as mãos sob a nuca, passa-se à palpação das mamas.
Deve ser iniciada no quadrante superior externo, seguindo a direção dos
ponteiros do relógio. Os seguintes aspectos devem ser avaliados, quando se observa
massa palpável:
i. Localização: determinar o quadrante;
ii. Consistência: pode ser edematosa, cística, firme, endurecida ou macia;
iii. Mobilidade: fixa ou móvel;
iv. Tamanho: quando redonda, diâmetro; quando oval, maior diâmetro; quando
tubular, comprimento, a largura e a espessura;
v. Dor: sensível e insensível;
vi. Textura: uniforme, nodular e granular;
3. Expressão mamilar
Proposito de avaliar a existência de secreção, realiza-se a expressão do mamilo,
executando moderada pressão, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos
ductos até chegar à aréola. Toda secreção que, por ventura, surgir, quando não
relacionada com a lactação ou a gravidez, deverá receber atenção especial.
i. Serosa: líquido claro e fluido;
ii. Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado;
iii. Purulenta: líquido espesso, amarelado;
iv. Situação normal: gravidez ou lactação;
v. Colostro: líquido claro e turvo;
vi. Secreção láctea: leite.
“Deve-se orientar a paciente para a realização do autoexame das mamas 7 a 10 dias
após o início de cada período menstrual.”
4. Exame da genitália externa
As queixas clínicas podem ser vagas, evidentes ou mesmo inexistentes. Pruridos,
ardores, corrimentos genitais, sangramentos inesperados, presença de lesões
papulosas, verrugosas, ulceradas ou tumorais, alterações da coloração da pele,
alteração da sensibilidade ou de volume dos genitais.
Para a realização do exame da genitália e do exame ginecológico, a posição
ginecológica ou de litotomia é a mais adequada. Paciente deve estar em decúbito
dorsal, com a porção inferior da região glútea na borda da mesa ginecológica, as coxas
fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas. O esvaziamento prévio
espontâneo da bexiga é importante para o relaxamento durante o exame.
5. Inspeção da genitália externa
Inspecionar estaticamente toda a vulva, períneo, monte púbico ou de Vênus. A
vulva compõe a porção mais superficial. Constituída pelo monte de Vênus, grandes e
pequenos lábios, clítoris, hímen, introito vaginal, meato uretral, glândulas de Bartholin,
denominadas glândulas vestibulares e parauretrais ou glândulas de Skene. Separar os
grandes lábios e observar:
i. Clitóris: tamanho e forma;
ii. Meato uretral: presença de secreção;
iii. Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido,
presença de secreção;
iv. Introito vaginal: mulheres que nunca tiveram relação sexual, este se
apresenta recoberto pelo hímen. Em mulheres que já tenham iniciado a vida
sexual, encontra-se entreaberto. Observam-se em seu contorno restos ou
carúnculas himenais. Pode ou não apresentar anormalidades:
 Colpocele anterior: protusão da parede anterior vaginal, sugestivo
de cistocele (deslocamento da bexiga);
 Colpocele posterior: protusão da parede posterior vaginal,
sugestivo de retocele (deslocamento do reto);
 Colpocele anterior e posterior;
v. Condições do períneo: períneo é a porção central de inserção da
musculatura do diafragma urogenital, entre o orifício vaginal e o ânus; pode
estar integro, sem lacerações, cicatrizes de parto ou cirurgias, ou apresentar
lacerações e cicatrizes.
6. Exame especular
Deve preceder o toque vaginal. Esta sequência deve ser obedecida, oferece
vantagens como a possibilidade da colheita de material para citologia e a melhor
visualização do conteúdo vaginal. Para a realização do exame, utilizam-se espéculos de
valvas articulares, principalmente o modelo de Collins.
7. Técnica para colocação do espéculo
Material: espéculo de Collins, pinça de Cheron e luva de procedimento.
 Colocar cliente em posição ginecológica ou litotômica após
esvaziamento da bexiga;
 Colocar as luvas;
 Expor o introito vaginal afastando as formações labiais com os
dedos da mão esquerda, enquanto o espéculo é introduzido com a mão
direita, de forma oblíqua, livrando o meato urinário, em seguida, à rotação
no sentido horário, para abertura das valvas.
A pinça de Cheron é utilizada para, junto a uma gaze, retirar o excesso de
secreção ou muco. Avaliam-se no exame especular, o canal vaginal e o colo uterino.
Canal vaginal, são observadas a amplitude, comprimento (7 a 8 cm), distensibilidade
(propriedade elástica), superfície. No colo uterino, observar a forma (cônica, cilíndrica
e clindrico-cônica), volume (aproximadamente de um limão), superfície, orifício
externo (circular e puntiforme nas nuligestas e bilabiado, em fenda transversa nas
multíparas), direção.
Quanto a retirada do espéculo,deve ser mantido aberto até que se tenha
livrado o colo uterino, para então fechá-lo e retirá-lo da mesma forma como foi
introduzido.
Exame Físico da genitália masculina
Devem estar citados, nome, data de nascimento, estado civil, sexo e endereço.
Informações devem estar acompanhadas do motivo da consulta e do diagnóstico
médico. Caso o paciente apresente queixas urológicas, é preciso obter informações
sobre duração e as características do problema. Perguntas podem ser feitas ao
paciente, com:
i. Quando o problema apareceu?
ii. O início foi súbito ou gradual?
iii. Quais atividades o paciente estava realizando no momento do
aparecimento do problema?
iv. Qual a localização exata?
v. Esse problema limita sua atividade diária? Se a resposta for afirmativa,
qual a extensão da limitação?
vi. O que melhora e o que piora o problema?
Após esta entrevista, perguntar ao paciente se existe algo a mais que deseja
expor.
1. História pregressa
i. História de problemas no trato urinário: problemas urológicos podem ser
crônicos ou recorrentes, devemos obter informações sobre a ocorrência de
infecções do trato urinário, incontinência ou retenção urinária, anomalias
congênitas, cirurgias urológicas anteriores, litíase renal, câncer e doenças
renais;
ii. História de acidentes ou traumas abertos ou fechados com lesão renal:
trauma de ureter durante procedimentos, traumas de bexiga e de uretra
(associado a fratura pélvica);
iii. Doenças sistêmicas: HAS, diabete melito, lúpus eritematoso, gota,
hiperparatireoidismo, doença de Crohn, insuficiência cardíaca;
iv. Alergias: reações alérgicas podem causar perda da função renal;
v. Uso de medicações: aspirina, furosemida, suplementos minerais,
penicilinas, longo uso de analgésicos, sedativos, anticolinérgicos,
antiespasmódicos, cefalosporinas;
vi. História familiar: rins policísticos, cistinuria, HAS, diabetes melitos,
litíase renal, infecções do trato urinário, câncer de próstata e anomalias
congênitas;
vii. Estilo de vida: questões específicas sobre alimentação, dietas e alimentos
ingeridos, padrão de sono, exercício físico, uso de tabaco, álcool ou drogas
ilícitas;
viii.História sexual: funcionamento sexual, identidade sexual ou problemas.
Outras perguntas podem ser feitas no caso de queixas como: impotência
sexual, infertilidade, doenças sexualmente transmissíveis.
2. Exame Físico
O exame físico é a segunda parte da base de dados e tem como objetivo a
detecção das variações da normalidade, usando órgãos do sentido para confirmar as
hipóteses diagnosticas do levantamento dos dados. Os pacientes podem se sentir
envergonhados ou com certo grau de ansiedade. Por isso, os procedimentos e os
objetivos do exame físico devem ser explicados claramente antes, durante e após sua
realização.
É necessária a completa exposição da região da virilha e da genitália sob
iluminação adequada. Paciente deve estar despido e o examinador sentado a sua frente,
pode também ser colocado na posição supina, com a cabeça apoiada, quadris em
rotação externa e joelhos afastados.
USAR LUVA DURANTE TODO PROCEDIMENTO.
3. Exame do pênis
Observar a distribuição dos pelos púbicos. A base dos pelos deve ser observada.
Na pele deve ser observada a presença de vermelhidão ou escoriações. Observar
também o tamanho do pênis, o tamanho é muito variável, o pênis é flácido e sem
curvatura e com forma cilíndrica e a veia dorsal pode ser evidente. A face ventral e
dorsal deve ser examinada procurando-se por edema localizado, alterações na cor,
nódulos ou lesões e também se o paciente é circuncidado. Em caso negativo, deve-se
retrair o prepúcio e expor a glande, observando o tamanho do prepúcio e a ocorrência
de secreções, lesões ou inflamações na glande. Comprimir com os dedos o meato
urinário no sentido anteroposterior, para visualizar o tamanho do meato e a presença
de secreções, a borda do meato deve parecer rosada, lisa e sem secreção.
A palpação de toda a extensão do pênis, com o dedo polegar e outros dois dedos
nas partes dorsal, ventral e laterais, buscando massas tumorais ou áreas de
endurecimento. Deve-se recolocar o prepúcio sobre a glande. Se forem descobertas
ulcerações ou lesões, descrevê-las de acordo com a localização, o tamanho e o tipo
(vesícula, úlcera, cicatriz, nódulo, erosão, etc.) e a cor, salientando-se também se a
lesão é seca ou molhada.
Paciente deve ser orientado quanto ao acúmulo de esmegma (secreção normal),
que pode ocorrer no caso de higiene deficiente. A inflamação e a infecção do prepúcio
e das glândulas podem ser resultado de fimose.
4. Exame do escroto e da virilha
A pele escrotal é enrugada e pequenas veias são visíveis. Tal superfície rugosa
assegura a textura e a elasticidade da bolsa escrotal. O tamanho varia de acordo com
a temperatura ambiente. A assimetria é normal, o lado esquerdo é geralmente mais
baixo do que a direita. Observar a presença de edema, zonas de despigmentação,
lesões ou cistos. Quando ocorre edema ou presença de grandes massas tumorais, a
pele fica lisa e brilhante. Infecção rara, mas muito seria, é a gangrena de Fournier,
caracteriza-se por intenso edema e necrose das paredes escrotais. Os cistos
sebáceos são muito comuns e benignos. Edema de escroto e períneo pode ser
resultante de sangramento ou extravasamento de urina. Atrofia ou deficit de
desenvolvimento do escroto podem estar associados a criptorquidismo.
O testículo tem forma oval e localiza-se na parte inferior do hemiescroto, o
tamanho normal é de aproximadamente 4,5 cm X 2,5 cm X 3 cm, com o eixo axial no
sentido vertical. A textura parece ser de uma bola de borracha e com palpação
delicada não há dor.
Cada testículo contém de 500 a 1000 túbulos seminíferos, que contém, cada um,
800 milhões de células germinativas, No interstício do testículo, há 700 milhões de
células de Leygig. Um testículo com menos de 3,5 com de comprimento e com
consistência macia é sinal de atrofia. A ausência dos testículos na base do escroto
pode ser congênita ou ainda, resultado de hiperatividade do reflexo cremastérico,
também chamado de testículos retráteis.
O epidídimo é uma estrutura em forma de vírgula que se estende de cima a
baixo do testículo é ricamente vascularizado e enervado. Importante para o estoque,
fagocitose e a maturação dos espermatozoides. Não é doloroso a palpação e macio.
A seguir palpa-se o cordão espermático. Em geral tem 3 mm de diâmetro, é fino,
redondo e não doloroso à palpação. Caso algum nódulo ou massa tumoral seja
encontrado durante o exame dos componentes escrotais, pode-se usar a
transiluminação. Com a sala de exames no escuro coloca-se uma fonte de luza
diretamente na face posterior do escroto, observa-se a massa encontrada.
O exame da virilha deve ser realizado com o paciente em posição supina, como
parte do exame abdominal. A inspeção é realizada procurando-se hérnias, pedindo
para o paciente para tossir, observando o aparecimento de qualquer alteração. Use-
se a mão direita para palpar a região inguinal direita e a mão esquerda para a região
inguinal esquerda. Normalmente, o canal femoral não é palpável, exceto na ocorrência
de hérnia.
Junto ao ligamento inguinal, deve-se procurar o aumento de gânglios linfáticos.
Se houver gânglios palpáveis, observam-se o tamanho e a consistência. Um gânglio
grande pode indicar uma inflamação ou lesão maligna na área genital ou perianal.
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