EXAME DOS LINFONODOS

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EXAME DOS LINFONODOS
O sistema linfático é composto por:
	Vasos linfáticos
	Linfonodos
	Tonsilas
	Baço
	Timo
Durante o exame físico devem ser avaliados os vasos linfáticos e os linfonodos que, normalmente, são acessíveis à palpação e quando alterados/aumentados de volume (linfadenomegalia) são facilmente palpados
SISTEMA HEMATOPOÉTICO
INTRODUÇÃO
O sangue é um tecido semilíquido em circulação, constituído por uma parte solida (celular – representa 45%) e uma parte liquida (plasma, em que estão suspensas as células – representa 55%). Para um adulto normal, considera-se que o volume total de sangue represente cerca de 5.000 mℓ. Desses, 3.000 mℓ são de plasma, correspondendo ao volume plasmático, e 2.000 mℓ são representados pelos glóbulos vermelhos ou volume globular.
Desse plasma, 92% são água e os 8% restantes são proteínas, sais e outros constituintes orgânicos em solução. São várias as substâncias que constituem o plasma sanguíneo, e, delas, as proteínas são as que mais interessam ao estudo das doenças do sangue: albumina, fibrinogênio, globulinas (imunoglobulinas) e as proteínas da coagulação.
As células são de três tipos: hemácias ou eritrócitos, glóbulos brancos ou leucócitos e trombócitos ou plaquetas. Na medula óssea estão as células primitivas que, por divisões sucessivas, multiplicam-se e amadurecem até alcançar seu estágio circulante. Todas as células imaturas mantêm-se na medula óssea; apenas quando adultas é que chegam à circulação e aí permanecem, cumprindo sua função.
HEMATOPOESE: formação das células do sangue
É definida como um processo pelo qual células precursoras hematopoéticas pluripotentes se autorrenovam e diferenciam-se em todas as células do sangue circulante, incluindo leucócitos, eritrócitos e plaquetas. A hematopoese abrange todos os fenômenos relacionados com a origem, a multiplicação e a maturação das células primordiais ou precursoras das células sanguíneas ao nível da medula óssea
A medula óssea é o órgão central, no qual se encontram as células precursoras, as quais estão em grande atividade proliferativa/maturativa, garantindo a manutenção de número adequado de células maduras na circulação.
HEMOSTASIA: série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em resposta à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia.
A coagulação do sangue resulta de um delicado processo balanceado cujo ponto central é a conversão do fibrinogênio em fibrina pela trombina. Dessa maneira, a coagulação do sangue inicia-se em resposta à lesão vascular, com o objetivo de preservar a integridade do vaso. A capacidade de manter os fluidos corpóreos dentro do espaço vascular é um mecanismo de defesa básico a todos os organismos multicelulares.
A coagulação ocorre quando a enzima trombina é formada e produz a proteólise da molécula de fibrinogênio solúvel no plasma, transformando-a em um polímero insolúvel de fibrina ou coágulo.
O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária, hemostasia secundária (coagulação) e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos.
Hemostasia primária. É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Dessa maneira, a vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no local em que houve a lesão vascular, tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia. A exposição ao colágeno subendotelial promove a adesão das plaquetas em presença do fator de von Willebrand, tornando as plaquetas ativadas, que liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Uma das substâncias presentes nos grânulos plaquetários é o difosfato de adenosina (ADP), que é capaz de recrutar e de ativar novas plaquetas, assim como modificar o seu formato, promovendo sua agregação. Esse tampão plaquetário fornece a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue (hemostasia secundária de fibrina, ou coágulo), produzindo um coágulo resistente.
Hemostasia secundária (coagulação). A fibrina forma uma rede de fibras elásticas que consolida o tampão plaquetário e transforma-o em tampão hemostático. A coagulação ocorre devido a uma série de reações químicas entre várias proteínas plasmáticas que convertem proenzimas (zimógenos) em enzimas (proteases). Essas proenzimas e enzimas são denominadas fatores de coagulação. A ativação desses fatores é provavelmente iniciada pelo endotélio ativado, finalizada na superfície das plaquetas ativadas e tem como produto essencial a formação de trombina.
Fibrinólise. Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciam a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise).
Normalmente, a coagulação e a fibrinólise encontram-se em equilíbrio dinâmico, de tal maneira que ocorrem simultaneamente: enquanto a primeira interrompe a perda sanguínea, a última remove a fibrina formada em excesso, devolvendo a fluidez normal do sangue no interior do vaso restaurado. A plasmina, proteína que lisa a rede de fibrina, é derivada do plasminogênio que está ligado internamente à rede de fibrina. O ativador tecidual do plasminogênio (TPA, tecidual plasminogen activator), liberado pelo endotélio que circunda a área da lesão, é responsável pelo desencadeamento do processo que limita a progressão desnecessária da trombose.
EXAME CLÍNICO
As hemopatias caracterizam-se por comprometer de maneira global os doentes, podendo ocorrer sinais e sintomas em todos os órgãos e sistemas.
Algumas hemopatias manifestam-se desde a infância, caracterizando-se por astenia, palidez, crises ictéricas, pouca disposição para as brincadeiras ou por hemorragias em mucosas, na pele ou nas articulações. Esse início precoce sugere tratar-se de doenças de caráter hereditário.
Há quadros nitidamente neoplásicos, com aumento de volume dos linfonodos, do fígado, do baço, ou neoplasias extranodais (ossos, mamas, ovários, testículos, glândulas de secreção externa e tecido subcutâneo).
Em contrapartida, em certas condições hematológicas, as manifestações clínicas são muito pouco evidentes ou ausentes. Há situações em que a medula óssea está comprometida sem que existam sintomas ou sinais indicativos de hemopatia, podendo ser identificada em achados de exames de rotina (p. ex., certas leucemias crônicas).
ANAMNESE
Informações sobre alimentação, febre, emagrecimento, dores ósseas, possíveis locais de sangramento e tempo de instalação da doença são importantes dados para o raciocínio clínico. Além disso, a exposição a agentes tóxicos para a medula, tais como organofosforados e benzeno, também deve ser investigada.
Antecedentes pessoais e familiares. Algumas hemopatias são de natureza hereditária. Assim, as anemias por aumento da destruição causadas por defeito intrínseco das hemácias, tais como a anemia esferocítica constitucional e as hemoglobinopatias, costumam incidir em mais de um membro da família, incluindo irmãos, pais, avós, tios ou primos.
Certas púrpuras com defeito intrínseco das plaquetas e um grande número de coagulopatias, tais como a hemofilia, presente nos indivíduos do sexo masculino, e a doença de von Willebrand, também têm caráter familial.
Algumas doenças dos leucócitos, denominadas “anomalias leucocitárias”, que determinam quadros clínicos que chamam a atenção por maior suscetibilidade às infecções, também podem ter caráter hereditário.
É útil, portanto, o interrogatório minucioso sobrea idade em que tiveram início as manifestações clínicas, pois, em muitos casos, os sintomas têm início na infância e há referência a familiares que tenham apresentado doença semelhante.
Convém lembrar também que o conhecimento das condições socioeconômicas do paciente e do meio em que ele vive e trabalha pode ter grande importância no diagnóstico das doenças. Assim, os pacientes com menor poder aquisitivo têm mais chances de desenvolver anemias carenciais. Pessoas que trabalham em contato com defensivos agrícolas (agrotóxicos), em fábricas em que há substâncias químicas tóxicas (p. ex., benzeno) ou em contato com cosméticos podem desenvolver anemia aplásica por intoxicação da medula óssea.
Por fim, até mesmo condições emocionais e estresse podem explicar o aparecimento ou o agravamento de algumas hemopatias.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas mais frequentes das hemopatias são: astenia ou fraqueza, hemorragias, febre, linfadenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas (palidez, prurido, lesões herpéticas, equimoses ou petéquias). Pode ocorrer sudorese noturna.
Sintomas osteoarticulares (dor, edema, deformidades), sintomas cardiorrespiratórios (dispneia, taquicardia, tosse), sintomas gastrintestinais, geniturinários e neurológicos estão presentes em grande número de casos.
Nas hemopatias, os sinais e os sintomas, de modo geral, podem-se caracterizar em três síndromes: síndrome anêmica, síndrome hemorrágica e síndrome proliferativa.
Astenia. A astenia ou fraqueza pode ser de aparecimento súbito ou ter instalação lenta e progressiva. A astenia, o cansaço e a dispneia podem ocorrer em graus variados e a lipotimia, ou pré-síncope, costuma ocorrer juntamente com a palidez cutaneomucosa. Caracterizam, clinicamente, um estado de “anemia”. Nas crianças, nos adolescentes e nos indivíduos com grande atividade física, esses sintomas podem ser menos intensos.
A anemia por carência de ferro é a mais frequente.
Quando a astenia e a palidez estão associadas a perda progressiva de peso, deve-se suspeitar de hemopatia maligna. Nesses casos, pode ocorrer o relato de sintomatologia febril.
Hemorragias. As hemorragias manifestam-se por perdas sanguíneas pelas mucosas ou pelo aparecimento de manchas cutâneas do tipo petéquias ou equimoses. Em outros casos, há referência ao aparecimento de coleções sanguíneas em cavidades articulares (hemartroses) ou nos tecidos subcutâneo e intramuscular (hematoma).
Febre. A febre é referida como frequência, principalmente paciente em que o número dos neutrófilos está muito reduzido (neutropenia). Como tais células são elementos de defesa do organismo, entende-se que, na vigência de neutropenia, há ocorrência de infecções, principalmente bacterianas. Nas neutropenias acentuadas, agudas ou crônicas, em geral, surge uma síndrome febril. Pode haver febre decorrente de infecções nas leucemias agudas e nas anemias aplásicas. Entretanto, em pacientes cujas defesas estejam extremamente deprimidas ou nos que estão em uso de corticosteroides, a febre pode não existir mesmo na vigência de processo infeccioso.
Dor. A dor pode ser localizada na orofaringe, no tórax, no abdome ou nos membros, sendo secundária à presença de infecções, ao crescimento tumoral com distensão de tecidos ou à compressão de raízes nervosas. Pode ser de localização óssea, articular ou muscular, como em portadores de anemias crônicas, especialmente naquelas de caráter hemolítico (doença falciforme). As dores ósseas também são frequentes no mieloma múltiplo, neoplasia de células plasmáticas.
Icterícia. A icterícia acompanha quase sempre as crises hemolíticas. Nas anemias hemolíticas constitucionais, a icterícia é permanente, com crises de recrudescimento, quando há, então, intensificação da palidez, da astenia, da lipotimia, das dores osteomusculares e acentuação da colúria ou da cor das fezes, devido ao aumento da bilirrubina indireta no sangue, com excreção aumentada do urobilinogênio urinário e fecal. A dosagem das bilirrubinas no soro orienta o diagnóstico diferencial entre as icterícias hemolíticas e as icterícias de origem parenquimatosa.
Alterações da pele e fâneros. Além do aparecimento de petéquias e de equimoses, o revestimento cutâneo altera-se com frequência nas hemopatias.
Sintomas osteoarticulares e musculoesqueléticos. São comumente referidos nas anemias crônicas constitucionais e nas coagulopatias.
A doença falciforme caracteriza-se por dores ósseas e articulares intensas. Como essa sintomatologia comumente é acompanhada de febre e de leucocitose no sangue periférico, podendo incidir em crianças de baixa idade, não é raro que esse quadro seja confundido com a febre reumática. No entanto, presença de icterícia, episódios de colúria, anemia crônica e história familiar, ao lado dos exames laboratoriais, possibilitam fazer o diagnóstico diferencial. 
Os sintomas dolorosos (crise vasoclusiva) devem-se à presença de microêmbolos e de infartos causados pela aglutinação das hemácias falcizadas que aparecem em decorrência da isquemia e do fluxo sanguíneo lento nos pequenos vasos sanguíneos. Além da dor pode haver edema da articulação. Com o aparecimento dos infartos e a substituição de tecido ósseo por tecido conjuntivo, podem advir deformidades ósseas.
Sintomas cardiorrespiratórios. Quando presentes, os sintomas cardiorrespiratórios estão sempre relacionados com um grau maior de anemia. A anemia grave determina redução da capacidade laborativa e da atividade física. Os sintomas referidos são dispneia e taquicardia. Se a anemia é aguda, decorrente de hemorragia volumosa, há diminuição do volume de sangue circulante, causando tonturas e lipotimia.
Sintomas gastrintestinais. Dizem respeito, principalmente, as hemorragias na mucosa do trato gastrintestinal, desde a boca até o reto. São frequentes nas leucemias agudas, nas púrpuras plaquetopênicas e nas plaquetopatias. Podem ser relatadas como pequenos sangramentos aos traumatismos, como, por exemplo, o ato de escovar os dentes, ou podem ser espontâneos. Perdas sanguíneas maiores pelas fezes são referidas em associação a cólicas abdominais na púrpura vascular de Henoch-Schönlein.
Sintomas geniturinários. As hemorragias são também os sintomas geniturinários mais importantes: menometrorragia e hematúria, causadas quase sempre por plaquetopenia. Deve-se lembrar que a menorragia é a causa mais frequente de anemia ferropriva da mulher em idade fértil.
Sintomas neurológicos. A deficiência de ferro pode estar associada a déficit sensorial e cognitivo na infância, podendo levar a déficit de aprendizagem.
A queixa de parestesia é o sintoma neurológico mais comum na carência da cobalamina (vitamina B12), mas os sintomas neurológicos podem ser variados, envolvendo alterações cerebrais, sintomas psiquiátricos, mielopatia, neuropatia ou desordens do sistema nervoso autônomo.
EXAME FÍSICO
Avaliam-se o estado geral, a pele, as mucosas, o sistema osteomuscular, os linfonodos, o sistema cardiorrespiratório, o sistema digestório, o sistema geniturinário e o sistema nervoso.
Deve-se observar se o paciente está em condições gerais e nutricionais boas ou regulares ou se há grande comprometimento de seu estado físico. Isso pode orientar acerca da duração e da gravidade da doença. Pacientes com hemopatia maligna de certa duração podem estar emagrecidos ou quase caquéticos já na primeira consulta.
Há leucemias e linfomas que passam despercebidos durante um tempo longo, pois são de evolução lenta. Outras vezes, essas afecções instalam-se de modo abrupto, determinando quadros dramáticos de hemorragia, de crescimento neoplásico rápido, de anemia intensa, de febre ou de infecções de difícil controle, podendo levar o paciente, em pouco tempo, à caquexia, ao torpor e, se não for atendido com presteza, à morte.
As anemias carenciais, de modo geral, são de instalação lenta, seja qual for a carência em questão (ferro, proteínas ou vitaminas), e pouco comprometem o estado geral dos pacientes no início.
Pele e mucosas. A palidez cutaneomucosavaria em função do grau de redução dos glóbulos vermelhos e da taxa de hemoglobina.
A pele pode apresentar pequenos pontos avermelhados ou discretamente arroxeados que correspondem a petéquias ou a manchas hemorrágicas maiores (equimoses ou sufusões hemorrágicas), cujo aparecimento pode ser espontâneo ou após pequenos traumatismos. Essas manifestações hemorrágicas, observadas melhor na pele do que nas mucosas, denominam-se, genericamente, púrpuras, as quais podem ocorrer devido a alterações de pequenos vasos ou do número das plaquetas circulantes. Mais raramente são observadas nas coagulopatias.
Sistema locomotor. Hipotrofia muscular é frequente nas hemopatias malignas de evolução lenta. Os pacientes com linfoma podem vir à primeira consulta em grau avançado de caquexia.
Nas doenças hemorrágicas pode haver sangramento que disseca as fibras musculares, formando hematomas e provocando contraturas musculares. As hemorragias intra-articulares repetidas, frequentes na hemofilia, levam a artropatias crônicas anquilosantes.
Na doença falciforme e na talassemia, as lesões dos ossos, acompanhadas de artralgias, não são raras. Na infância dos portadores de doença falciforme pode ocorrer crise vasoclusiva nos pés e nas mãos (síndrome pé-mão), quadro extremamente doloroso, decorrente de falcização das hemácias.
Linfonodos. O aumento de tamanho dos linfonodos das cadeias superficiais ocorre em diversas hemopatias.
As linfadenomegalias infecciosas e não infecciosas podem apresentar-se sob três aspectos: (1) linfadenomegalia isolada, quando apenas um linfonodo está acometido; (2) linfadenomegalia regional, quando vários linfonodos de uma mesma região estão alterados; e (3) linfadenomegalia generalizada, quando todo o sistema ganglionar está hiperplasiado.
Sistemas circulatório e respiratório. As alterações cardiorrespiratórias podem depender de infecções, de infiltrações parenquimatosas, de adenopatia mediastinal, de anemia grave ou de presença de derrames.
Em muitos pacientes, especialmente os mais idosos, são encontradas alterações não relacionadas com a hemopatia, como tosse, dispneia, edema, sinais de insuficiência cardíaca e hipertensão arterial. Entretanto, em algumas doenças, esses sintomas estão diretamente relacionados com a hemopatia, como é o caso da policitemia vera. Nesta, há aumento da massa de hemácias em circulação, tornando o sangue mais viscoso, levando à pletora sanguínea generalizada com ingurgitamento dos pequenos vasos venosos e tonalidade cianótica da pele, em especial do segmento cefálico. Pode haver hipertensão arterial, tonturas, cefaleia e palpitações.
Sistema digestório. Nas anemias carenciais megaloblásticas, há atrofia das papilas linguais, dando origem à glossite atrófica, em que a língua é lisa e brilhante. A queilite angular ou comissurite é caracterizada por processo inflamatório localizado no ângulo da boca, uni ou bilateral, em que se observam discreto edema, descamação, erosão e fissura. Essa afecção pode ser observada na anemia ferropriva ou megaloblástica.
Sistemas urinário e genital. O hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários associado à estatura pequena é frequente nas anemias de tipo crônico em ambos os sexos.
No sexo feminino, são frequentes as hemorragias e as metrorragias secundárias à plaquetopenia ou à plaquetopatia. Por outro lado, a menorragia é uma das causas frequentes de anemia ferropriva na mulher em idade reprodutiva, sem que ela apresente qualquer coagulopatia.
No sexo masculino, pode ocorrer infiltração de células leucêmicas ou linfomatosas nos testículos, resultando em dor e em aumento de volume da bolsa escrotal.
Sistema nervoso. As manifestações neurológicas compreendem tonturas, cefaleia, paralisia de nervos cranianos ou periféricos, perda da sensibilidade superficial e profunda (paraplegia, tetraplegia) e estado torporoso ou comatoso.