Critérios clínicos e exames diagnósticos das artralgias

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CRITÉRIOS CLÍNICOS E EXAMES DIAGNÓSTICOS DAS ARTRALGIAS (SEMIOTÉCNICA) 
De acordo com a biblioteca americana de medicina, a MeSH, Medical Subject Headings, define as doenças 
reumáticas (DR) como desordens do tecido conjuntivo ou conetivo, especialmente das articulações e das 
estruturas associadas a estas, designadas por estruturas periarticulares (tendões, ligamentos, fáscias, 
bolsas sinoviais …), dos ossos e dos músculos. São normalmente caracterizadas por desgaste, 
degeneração, inflamação e/ou perturbações metabólicas. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
A dor articular pode ser causada por comprometimento da sinóvia (artrite ou artralgia) ou de estruturas 
adjacentes à cápsula articular, como tendões e bursas (periartrite ou reumatismo não-articular). Todas 
estas estruturas podem tornar-se inchadas e inflamadas, simulando artrite. 
A presença de grandes derrames articulares é praticamente patognomônica de artrite, embora pequenos 
derrames possam representar reações simpátícas a uma periartrite ou infecção óssea. O aumento de 
volume e a dor à palpação associados a periartrite são geralmente limitados a uma parte da articulação, 
ao contrário da artrite, que acomete toda a articulação. O inchaço articular é mais firme na periartrite do 
que na artrite. Nesta, há limitação da movimentação ativa e passiva, enquanto na periartrite a 
movimentação ativa é mais afetada. 
Vale ressaltar a contagem das articulações envolvidas, que é feita levando em consideração os grupos 
articulares e não a articulação em si. Exemplificando, se o paciente apresentar artrite nos joelhos 
esquerdo e direito, serão contados dois grupos articulares e caracterizados como oligoartrite simétrica. 
 Os grupos articulares são contados da seguinte forma: 
× Monoartrite: um grupo articular envolvido. 
× Oligoartrite: dois a quatro grupos articulares envolvidos 
× Poliartrite: cinco ou mais grupos articulares envolvidos 
É necessário caracterizar: 
1-Presença ou não de Inflamação articular 
É sempre importante caracterizar a presença ou não de inflamação articular. A presença dos cinco sinais 
inflamatórios nem sempre acontece. A dor, o calor, o edema, a hiperemia e a perda funcional, que 
caracterizam o processo inflamatório, não necessariamente devem estar presentes simultaneamente. 
Para definir inflamação é necessária a presença de pelo menos três desses sinais. 
2-Duração 
Outro ponto importante é a duração do processo inflamatório. Toda articulação inflamada somente 
apresenta melhora, inclusive com o uso de medicação antiinflamatória, após 24 horas, e somente 
desaparece após 48 a 72 horas. Essa informação é importante, pois é comum o paciente relatar que a 
articulação estava inflamada ontem à tarde, mas, agora, ela não está mais. 
 
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 Refere que a articulação inflama em um dia e, no outro, desaparece. Essa não é a história natural de um 
processo articular inflamatório. Durante o exame articular é comum observar a presença de crepitações 
articulares. 
 É a partir desta identificação que o médico irá desenvolver o seu raciocínio clínico, abrindo um 
conjunto de possibilidades diagnósticas, direcionadas para doenças de caráter inflamatório ou 
não inflamatório. 
 
Epidemiologia e Economia Osteoartrose (OA): aos 65 anos mais de 90% da população tem pelo menos 
uma articulação com OA. Com o avançar da idade mais articulações são acometidas. Nos estágios iniciais 
a OA pode não ocasionar dor. 
 • A incidência de artrite reumatóide e de aproximadamente 1%. 
• A incidência de artrite gotosa e de aproximadamente 1%. 
VISÃO GERAL 
Nas doenças articulares a dor se produz com maior freqüência durante o exercício ou mesmo durante as 
atividades cotidianas habituais. Este aumento da sensibilidade dolorosa é atribuída a: 
 
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• Sensibilização periférica: aumento da sensibilidade dos nociceptores articulares a estímulos mecânicos 
aplicados na articulação. É induzida por mediadores inflamatórios tais como a bradicinina, 
prostaglandinas e citocinas. 
 • Sensibilização central: aumento da sensibilidade dos neurônios relacionados com as informações das 
sensibilidades dolorosa e mecânica das articulações. É induzida pela informação dos receptores dolorosos 
articulares e mantida pelos mecanismos centrais de amplificação. 
HISTORIA CLINICA 
-Idade do paciente: a faixa etária é um fator importante para se conhecer a causa. Pode auxiliar no 
diagnostico. Por exemplo: 
-Lupus eritematoso sistêmico é uma doença que geralmente acomete jovens em idade reprodutiva; 
-artrite reumatoide, mulheres de meia idade 
-artrose em idade mais avançada 
-artrite temporal e as síndromes articulares paraneoplasmaticas em idosos 
-espondilite anquilosante, os homens jovens 
-Sexo: há uma predominância do sexo feminino no LES (lúpus) e AR (artrite reumatoide), e do sexo 
masculino nas espondiloartropatias. 
-Sintomas constitucionais: se houver febre, emagrecimento, anorexia e mal-estar, os processos 
infecciosos devem ser afastados inicialmente; em seguida as artropatias inflamatórias entram no 
diagnóstico diferencial e, finalmente, as neoplasias. 
-Duração dos sintomas: os casos de poliartrite aguda são decorrentes de febre reumática aguda, lúpus 
eritematoso sistêmico, artrites reativas, vasculites (p. ex.: púrpura de Henoch-Schönlein, poliarterite 
nodosa, arterite de Takayasu) e leucoses. Os casos crônicos ocorrem na AIJ, AR e OA. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 
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 A artralgia pode ser aguda (duração de dias) ou crônica (duração de meses a anos). Dependendo da 
doença de base pode ser sentida em apenas uma articulação (após traumatismos ou durante osteoartrite) 
ou em diversas articulações (por exemplo: poliartrite reumatóide). E normalmente, a dor atinge a 
articulação ou as articulações afetadas, porém pode ser referida a distância (por exemplo, a osteoartrite 
de quadril pode causar dor referida no joelho). 
 A dor pode ocorrer com hiperalgia ou mesmo com alodínea: em uma articulação normal somente os 
movimentos contra a resistência do tecido ocasiona dor, no entanto, a articulação lesada ou inflamada a 
dor pode ocorrer mesmo durante os movimentos comuns e normalmente indolores, tem como resultado 
deterioração física, claudicação, restrição de movimento, e perda de força. 
 A dor articular costuma piorar com o uso (levantamento de peso ou movimento), e melhorar com o 
repouso, mas, pode também ser constante. Um tipo particular de dor articular é a que ocorre em repouso 
durante a noite. A dor pode ser associada com outros sintomas como a rigidez, a instabilidade ou o calor. 
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
• Uma articulação lesada ou inflamada pode ser fonte de dor decorrente de uma leve ou moderada 
pressão localizada (palpação), enquanto uma pressão forte pode causar dor muito intensa. 
• Durante a enfermidade articular (artropatia), a dor pode ser causada por movimentos passivos dentro 
da amplitude normalmente utilizada, ou pelo alongamento articular, e a movimentação pode ficar 
limitada. 
• Uma articulação inflamada pode ficar inchada, quente e avermelhada. 
• A artropatia crônica pode ser caracterizada por deformidade articular e crescimento ósseo. 
• A artralgia pode ser acompanhada por uma 
redução de amplitude de movimento, e até 
mesmo por um aumento de amplitude de 
movimento (por exemplo após rupturas 
ligamentares). 
 O objetivo principal da avaliação clínica 
de um paciente com manifestações 
reumáticas é identificar sinais e sintomas 
que permitam distinguir os sintomas em 
três categorias: inflamatória, 
degenerativa-metabólica e funcional 
(estado de percepção alterada da dor). 
PADRÕES DE ACOMETIMENTO ARTICULAR 
A avaliação clinica determinar se o paciente possui ou não um problema inflamatório nas articulações 
(artrite) e caracterizá-lo o melhor possível como mono, oligo ou poliartrite; aguda, subaguda ou crônica 
de grandese/ou pequenas articulações; simétrica ou assimétrica; migratória ou aditiva; contínua ou 
episódica; com ou sem deformidades. Na realidade, a análise deste padrão de acometimento articular 
possibilita, na maioria dos casos, de um diagnóstico bastante provável da doença articular, restringindo a 
necessidade de exames subsidiários. 
Monoartrite Aguda 
 
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 A monoartrite aguda constitui uma emergência médica, pela grande intensidade dos sintomas e pela 
possibilidade de a artrite séptica levar rapidamente à destruição da articulação ou à septicemia. A menos 
que um trauma seja a causa evidente da artrite, líquido sinovial deve ser aspirado, analisado e cultivado 
para investigação de artrite infecciosa. 
A análise do líquido sinovial poderá revelar ainda a presença de cristais, característicos de gota ou 
pseudogota, ou de sangue, no caso de hemartrose. Finalmente, uma significativa proporção de casos de 
monoartrite aguda não chega a ter um diagnóstico e não recidiva; muitos casos que recidivam 
enquadram-se nas síndromes de hidartrose intermitente (sem dor) ou de reumatismo palindrômico (com 
dor), que são benignas e não cronificam. 
 Monoartrite Crônica 
O líquido sinovial poderá apresentar características inflamatórias, afastando osteoartrose e a sua cultura 
poderá revelar artrite tuberculosa ou fúngica. Exames radiológicos podem sugerir AR, osteoartrose ou 
necrose asséptica, mas lesões de ligamentos ou meniscos só são reveladas por ressonância nuclear 
magnética ou artroscopia. 
 Quando não se chega a um diagnóstico por estes métodos, está indicada uma biópsia sinovial, que pode 
revelar granulomas na artrite tuberculosa e na sarcoidose, proliferação benigna na sinovite vilonodular 
ou maligna nas neoplasias e reação inflamatória inespecífica na AR. 
 Oligoartrite Aguda 
Oligoartrite aguda é, geralmente, causada por um processo inflamatório e uma causa infecciosa deve ser 
descartada. A artrite gonocócica é a causa mais comum de oligoartrite aguda em indivíduos jovens 
sexualmente ativos. Artrite séptica não gonocócica costuma ter apresentação monoarticular, mas envolve 
mais de uma articulação em 20% dos casos, o que também ocorre com as artrites microcistalinas agudas 
(gota e pseudogota). As espondiloartropatias, tipicamente, manifestam-se como oligoartrite, mas, entre 
elas, a artrite reativa é a que mais comumente tem um curso agudo e, no início da doença, pode ser 
confundida com a artrite gonocócica. 
 Poliartrite Aguda 
A poliartrite aguda é manifestação comum de muitas doenças reumáticas e não- reumáticas, requerendo 
decisões rápidas do médico em termos de diagnóstico e terapêutica. A maioria dos casos de poliartralgia 
ou poliartrite aguda são primariamente não-reumáticas e apresentam manifestações semelhantes à 
doença do soro (nefrite, serosite, rash cutâneo, febre e adenopatia), provocadas por deposição de 
imunocomplexos. 
 Estas doenças são definidas como reativas, geralmente a uma infecção viral ou bacteriana. Entre estas 
doenças se incluem a hepatite, rubéola, parvovirose, dengue, endocardite bacteriana, lepra lepromatosa 
e reações a drogas ou produtos biológicos. A maioria desses pacientes é internada para esclarecimento 
diagnóstico. A presença de manifestações extra-articulares fornece as melhores pistas para o diagnóstico 
das poliartrites agudas. Não deve ser esquecido que toda poliartrite crônica um dia foi aguda. 
Poliartrite Crônica 
Poliartrite crônica pode ser a forma inicial de apresentação de uma doença reumática ou a evolução de 
uma monoartrite ou de uma poliartrite aguda. O protótipo das doenças deste grupo é a AR, cujo 
diagnóstico requer a presença de poliartrite crônica e pode ser auxiliado por achados radiológicos. A 
 
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maioria das doenças auto- imunes sistêmicas, como LES, ES, PM-DM, DMTC e vasculites, manifesta-se por 
poliartrite ou poliartralgia crônica. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O diagnóstico diferencial da artrite é baseado no histórico detalhado e no exame físico para avaliar os 
sintomas que sugerem inflamação (p. ex., rigidez e fadiga matinais), na presença de sinovite (é a 
inflamação da membrana sinovial que reveste a articulação) e nos resultados de testes laboratoriais 
indicativos de um processo inflamatório. 
Desses testes, o VHS e a PCR são indicadores não específicos de inflamação. Dois testes de anticorpos, o 
fator reumatoide (PR) e os anticorpos para proteínas citrulinadas, fornecem informação diagnóstica mais 
específica. Os testes para anticorpos antinucleares são frequentemente parte dessa avaliação quando se 
leva em conta a demografia da artrite inflamatória. 
FATOR REUMATOIDE 
O FR compõe-se de uma família de anticorpos que se ligam à molécula de imunoglobulina G (IgG). Esses 
FRs reconhecem primariamente a região constante ou a porção Fc da IgG, reagindo com determinantes 
antigênicos que são mais provavelmente conformacionais. Os FRs lgM são os mais abundantes destes 
anticorpos e tem sido os mais fáceis de medir, usando ensaios de aglutinação com hemácias ou partículas 
de látex cobertas com IgG. Os FRs ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com artrite e 
representam um critério para a classificação ou o diagnóstico dessa doença. 
 Além disso, níveis elevados de FRs estão frequentemente associados a um prognóstico pior, à 
ocorrência de erosão avaliada por raios X e à deformidade. A alta frequência de FRs pode refletir sua 
etiologia e seu papel nas respostas imunes inatas que promovem a ligação ao antígeno IgG por ligação 
cruzada de Fc. 
ANTICORPOS ANTIPROTEÍNAS CITRULINADAS 
Os anticorpos antiproteína citrulinada são outro conjunto de especificidades de autoanticorpos 
importantes no diagnóstico de artrite. A citrulina é uma modificação pós-translacional do aminoácido 
arginina que resulta de deiminação. 
A citrulinação pode afetar várias proteínas como queratina, fibrinogênio e filagrina, criando sítios 
antigênicos nas mesmas. Este sistema de anticorpos pode ser detectado por análise de Western blotting, 
ELISA ou imunofluorescência. Embora os anticorpos sejam dirigidos aos resíduos citrulinados nas 
proteínas intactas, eles podem ser detectados utilizando peptídeos sintéticos contendo citrulina. 
Os anticorpos anti-CCP estão fortemente associados à artrite. Ressalta-se que os anticorpos anti-CCP 
podem ocorrer antes do início de outros sinais e sintomas de artrite, sugerindo a sua utilidade na triagem 
de pacientes com risco e para o diagnóstico precoce da doença, permitindo a instituição da terapia. 
ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL 
A análise do líquido sinovial pode fornecer dados decisivos na avaliação da artrite e, em alguns casos, um 
diagnóstico definitivo. Embora o líquido sinovial possa ser analisado com o intuito de se determinar 
viscosidade e o conteúdo de mucina, para a pesquisa de infecção a contagem de células, o exame de 
cristais, coloração e culturas são mais informativos. 
 
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE DOENÇA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA 
Entre as doenças reumatológicas, algumas são caracterizadas por inflamação sistêmica grave que pode 
causar manifestações com risco para o órgão e para a vida. Ambos os termos doença do tecido 
conjuntivo (DTC) e doença vascular do colágeno são utilizados para identificar um grupo de doenças que 
incluem artrite reumatóide, LES, síndrome de Sjõgren, polimiosite, dermatomiosite e esclerose sistêmica. 
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (FAN) 
A expressão de anticorpos para componentes do núcleo celular (anticorpos antinucleares, ou FAN) é 
característica da DTC- (Doença do tecido conjuntivo) e uma constante em pacientes com LES. Esses 
anticorpos têm como alvo macromoléculas nucleares do hospedeiro, incluindo DNA, RNA e proteínas, 
bem como complexos de proteínas com ácido nucléico. 
Os FAN são medidos principalmente por ensaios de imunofluorescência, nos quais os soros são incubados 
com células deculturas de tecidos (p. ex., células Hep2) fixadas em urna lâmina de vidro. A maior limitação 
de ensaios FAN está relacionada com a frequência de reatividade positiva observada nos soros de 
indivíduos aparentemente normais, que não apresentam evidência de DTC. 
OBS: Como o teste de FAN é frequentemente realizado para avaliar problemas não específicos, como 
artralgias, fadiga e febre, um teste positivo deve ser interpretado com cuidado e não utilizado como prova 
de uma DTC na ausência de outros achados clínicos ou laboratoriais que possam corroborar essa hipótese. 
 ANTICORPOS CONTRA DNA 
Os anticorpos contra o DNA (anti-DNA) são marcadores sorológicos de LES (lúpus) e representam um 
critério de classificação desta doença. Esses anticorpos se ligam a sítios tanto no DNA de fita simples (ss) 
como no de fita dupla (ds), sendo os últimos mais específicos de LES e, portanto, testados na rotina. 
Na prática clínica, a detecção de anti -DNA é um elemento importante na avaliação de pacientes com um 
amplo conjunto de queixas clínicas, dada a heterogeneidade e a natureza multissistêmica do LES. As 
determinações de anti-DNA, além do seu valor no diagnóstico, também possuem valor prognóstico e são 
índices de atividade da doença. 
ESTUDOS POR IMAGEM NAS DOENÇAS REUMÁTICAS 
RADIOGRAFIA 
A radiografia é a técnica de imagem inicial usada para avaliação da artropatia. As radiografias são 
acessíveis, facilmente encontradas e reproduzem imagens da articulação com alta resolução espacial. 
Características como diminuição do espaço articular, erosão, subluxação, calcificação, nova formação 
óssea, formação de cisto subcondral, esclerose subcondral e edema dos tecidos moles podem ser 
avaliados em radiografias. 
Imagem com carga das articulações podem ser de valor para avaliar a diminuição do espaço articular, 
particularmente no joelho. Por terem uma resolução de contraste ruim, as radiografias não revelam todos 
os aspectos da artropatia. Diferentemente da RM, não tem a capacidade de mostrar perda e erosão 
precoces de cartilagem, especialmente nas grandes articulações. Radiografias também não são tão 
sensíveis para avaliar a atividade da doença. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 
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A RM se tornou a modalidade de imagem preferida para avaliação dos tecidos moles da articulação, das 
estruturas medulares e da patologia muscular, pois proporciona uma resolução de alto contraste que 
permite a diferenciação dos vários tecidos moles entre si. Estruturas articulares anormais geralmente 
exibem intensidades de sinal diferentes dos seus equivalentes normais. 
Alterações morfológicas que resultam de destruição do tecido pela artropatia e pela inflamação 
muscular também podem ser identificadas. As bobinas, dispositivos elétricos que podem gerar ou 
detectar um campo magnético, também são importantes para fazer uma imagem apropriada da 
articulação. 
A injeção intravenosa (artrografia indireta por RM) leva o agente de contraste no sistema vascular para 
áreas de hiperemia e inflamação. É recomendada para avaliação da atividade sinovial em processos 
articulares inflamatórios. Especialmente com relação às doenças reumáticas, a RM demonstra derrame 
articular, massas intraarticulares, sinovite, dano à cartilagem hialina e à fibrocartilagem, tendões, 
ligamentos, osso, músculo e tecidos moles circunvizinhos. 
As desvantagens da RM incluem o fato de que ela é mais cara que a TC e outras modalidades de imagem 
e pode ser claustrofóbica. A calcificação não é facilmente identificada, e radiografias ou escaneamento 
por TC são frequentemente complementares nesse aspecto. A RM é contraindicada em pacientes que 
tem determinados dispositivos implantados em seus tecidos como: implantes cocleares, algumas valvas 
cardíacas, marcapassos cardíacos e implantes espinhais. Implantes metálicos, como próteses articulares 
e aparelhos da coluna vertebral, não são contraindicados para IRM. 
ULTRASSONOGRAFIA 
Ondas de som são pulsadas através dos tecidos para obter uma imagem que possa localizar e caracterizar 
a patologia. O ultrassom fornece um método mais barato e não invasivo para visualizar estruturas 
articulares como tendões, ligamentos, fibrocartilagem, músculos e massas dos tecidos moles sem o uso 
de radiação ionizante. Áreas de dor e edema podem ser escaneadas em tempo real com relação ao lado 
oposto para comparação. 
O líquido dentro da bainha do tendão pode ser facilmente avaliada. Líquido, sangue, pus e mucina nos 
gânglios, cistos, bolsas, hematomas, coleções serosas e abscessos podem ser distinguidos de massas 
sólidas com base na ecogenicidade. Pode demonstrar propriedades dinâmicas dos tendões e outras 
estruturas. A capacidade de tempo real possibilita a identificação de subluxação e impactação, 
localizando causas de dor com certos movimentos. É um método rápido e barato para realizar aspirações 
e injeções precisas nas articulações e estruturas dos tecidos moles, tais como bainhas de tendões e bursas. 
A ultassonografia não possibilita a avaliação de patologia da medula óssea ou a avaliação global de uma 
articulação, mas pode ser útil para problemas diagnósticos definidos. 
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
O computador processa os dados que são exibidos tomograficamente e em vários planos com cortes finos. 
Uma reconstrução tridimensional da parte do corpo pode ser representada. Isto possibilita a análise de 
regiões com anatomia complexa, como pelve, quadril e coluna vertebral. 
A TC é útil para avaliar alinhamento e fraturas vertebrais, bem como anomalias dos ossos planos e da 
pelve. Fraturas complexas são mais bem avaliadas com TC. Articulações que são difíceis de avaliar em 
radiografias, incluindo a sacroilíaca, a temporomandibular, o punho e as articulações esternoclaviculares, 
são bem vistas com TC. 
 
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ARTROGRAFIA 
A artrografia envolve a colocação intra-articular de uma agulha, seguida por aspiração do líquido articular 
e injeção de um agente de contraste para realçar a imagem. É realizada frequentemente para excluir a 
possibilidade de infecção em pacientes com dor no quadril ou naqueles pacientes com próteses de 
articulação inteira. 
 É usada, também, ocasionalmente para determinar se há um rompimento de toda a extensão do 
manguito rotador, fibrocartilagem triangular do pulso ou ligamentos colaterais do cotovelo e tornozelo, 
embora a RM tenha substituído a artrografia convencional para essa indicação na maioria dos centros. 
A artrografia pode ser combinada com RM ou TC para avaliar melhor as estruturas internas através da 
distensão articular e revestimento com contraste das estruturas ao longo da superfície articular, como 
labrum, ligamentos e cápsula. 
CINTILOGRAFIA 
A cintilografia emprega detectores na forma de uma câmara gama que pode identificar a decomposição 
de isótopos radioativos injetados intravenosamente. A cintilografia óssea é usada para identificar sítios 
de atividade nas doenças reumáticas. As imagens são obtidas em três instantes de tempo: a fase vascular 
inicial, a fase intermediária de coleção sanguínea, e a fase final. Cada fase possibilita caracterização 
adicional do processo da doença. 
A captação anormal do traçador é observada em áreas de inflamação, infecção, neoplasia, osteonecrose 
e fratura. O escaneamento é mais útil para identificar a localização de lesões no esqueleto, mas não é 
específico. Frequentemente, é necessária imagem adicional da área anormal para caracterizar a patologia.