010620_Atuação Fisioterapêutica no puerpério

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Data: 01/06/2020 
 
Disciplina: Fisioterapia em Saúde da Mulher 
 
Profa. Thais Blaya Leite Gregolis 
 
Tema: Atuação fisioterapêutica no pós-parto 
Objetivo: Estudar a atuação fisioterapêutica na fase pós-
parto. 
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA 
NO PUERPÉRIO IMEDIATO 
(1o ao 10o dia após o parto) 
 
Prof. Thais Blaya Leite Gregolis 
• A atuação fisioterapêutica deve identificar de fatores de risco 
obstétricos para a ocorrência de disfunções de assoalho pélvico 
(DAP), como a incontinência urinária (IU), a incontinência anal (IA) e 
os prolapsos de órgãos pélvicos (POP). 
• Também é necessária uma avaliação cuidadosa e criteriosa para 
detectar as deficiências musculares do assoalho pélvico (AP) e a sua 
influência na ocorrência das DAP. Ainda, o fisioterapeuta deve 
ensinar a mulher a perceber os próprios músculos do assoalho 
pélvico (MAP) e a realizar exercícios que serão continuados em 
casa. 
• Além disso, deve atuar favorecendo uma recuperação física mais 
rápida, restabelecendo as funções dos sistemas circulatório e 
respiratório, reorganizando os padrões posturais adquiridos na 
gravidez (na intenção de retorno às condições pré-gravídicas), 
incentivando o aleitamento materno e orientando posições 
corporais adequadas, a fim de evitar sobrecargas posturais durante 
os cuidados com o bebê. 
• Ajuda também na melhor qualidade de assistência à mulher, 
abreviando o tempo de internação hospitalar. 
Avaliação 
• Após 6 horas PPV/ Após 12 horas PPC. 
• Coletar do prontuário: dados pessoais e histórias pregressa 
e atual. Ver o partograma e ler a descrição do parto para 
identificar fatores de risco para DAP, como, por exemplo, 
duração prolongada do segundo estágio do trabalho de 
parto, uso de fórceps, episiotomia, peso do recém-nascido 
(RN), dentre outros. 
• Antes de se realizar o exame físico, deve-se conversar com 
a puérpera e investigar os possíveis desconfortos e dores. 
• Durante esse primeiro contato, é importante observar 
também sua postura e seu posicionamento no leito, para 
orientá-la se houverem inadequações. 
• Observar seu estado emocional e a receptividade às 
orientações. 
 
Sinais Vitais 
 Antes de iniciar qualquer exercício com a 
puérpera, o fisioterapeuta deve verificar: 
- frequência cardíaca (FC); 
- frequência respiratória (FR); 
- pressão arterial (PA). 
 A ocorrência de anormalidades pode limitar 
sua conduta. Se a puérpera estiver com a PA 
elevada, por exemplo, não deverá ser feita a 
cinesioterapia envolvendo elevação de membros 
inferiores na posição de decúbito dorsal, pois isso 
poderá aumentar ainda mais a PA. 
Avaliação respiratória 
• Padrão respiratório. 
• Expansibilidade torácica. 
• Mobilidade diafragmática. 
 A ausculta respiratória deve ser feita naquelas com queixas 
de desconforto respiratório. 
 
 A mecânica da respiração está sujeita a alterações tanto em 
puérperas que tiveram o parto por via vaginal quanto naquelas 
submetidas à cesariana. 
 Durante o parto por via vaginal, já foram encontradas 
evidências de fadiga diafragmática, o que pode predispor a uma 
hipocinesia muscular pós-parto. 
 No caso do parto cesariano, deve-se ter em mente que são 
cirurgias abdominais de médio porte, com todos os riscos e 
complicações que as acompanham, inclusive diminuição da 
ventilação alveolar. 
 
Avaliação do abdome 
• Palpação do útero (acompanhar o processo de involução uterina 
- placenta tenha sido expulsa, não existam infecção, 
hiperdistensão e concentrações inadequadas de hormônios). 
 Logo após o parto, o útero se contrai a ponto de ser medido 
na altura da cicatriz umbilical. Quando a involução uterina é 
inadequada, geralmente é acompanhada de sangramento 
aumentado. Se o fisioterapeuta detectar qualquer alteração nesse 
sentido, deverá comunicar imediatamente ao médico que assiste a 
puérpera. 
• Percussão (timpanismo abdominal, principalmente pós-
cesariana, devido a uma diminuição do ritmo peristáltico). 
• Diástase do músculo reto abdominal com os dedos. Na maioria 
das mulheres, a separação do reto é nítida. A medida é feita nas 
regiões supraumbilical, umbilical e infraumbilical, quando a 
paciente realiza a flexão anterior do tronco em decúbito dorsal, 
com os quadris e os joelhos flexionados. 
 
 
 A diástase abdominal é mais evidente no nível da 
cicatriz umbilical e menos próximo ao apêndice xifoide e 
ao púbis, que são os locais de inserção muscular. 
 Uma diástase do reto abdominal superior a 3 cm 
logo acima da cicatriz umbilical poderá ser significativa. 
 Deve-se ter bom senso em relação à avaliação da 
diástase abdominal nas puérperas submetidas à 
cesariana, pois, nesse tipo de parto, nem sempre é 
possível proceder a essa avaliação devido ao desconforto 
na região abdominal. 
 
Avaliação do assoalho pélvico 
 Desde o período gestacional, os MAP tendem ao enfraquecimento devido ao 
efeito dos hormônios e à sobrecarga causada pelo aumento da pressão abdominal. 
 No parto, podem ocorrer lesões aos músculos e/ou nervos do AP, às 
estruturas conectivas de suporte da pelve, às estruturas vasculares ou diretamente ao 
trato urinário. 
 As lesões musculares podem resultar de lacerações perineais espontâneas 
ou de episiotomia. 
 As lacerações perineais espontâneas podem ser classificadas, de acordo com 
o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, em: 
• 1o grau (lesão de mucosa) 
• 2o grau (lesão envolvendo a musculatura perineal, mas não o esfíncter anal) 
• 3o grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal) 
• 4o grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal e a mucosa retal). 
 As lacerações de 3o e 4o graus, apesar de serem as menos frequentes, são 
fatores de risco para Incontinência Anal (IA) e ocorrem principalmente associadas ao 
uso de fórceps e a segundo estágio do trabalho de parto prolongado. 
 
 
Avaliação do assoalho pélvico 
 Segundo o American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2016), as 
lacerações de 1o a 4o graus acontecem em 53 a 79% dos 
partos vaginais. Desse percentual, até 11% das mulheres 
podem lesar os MAP em 3o e 4o graus, o que sinaliza, 
mais uma vez, a importância de se fazer um trabalho de 
preparação dos MAP durante a gravidez, para que as 
mulheres possam ter desfechos de parto menos lesivos. 
Nos casos de lesões graves instaladas, é mandatório que 
o fisioterapeuta conscientize a mulher acerca da 
importância de realizar atendimentos no pós-parto 
visando a reabilitação dos MAP e prevenção de DAP, 
principalmente IA. 
 
Avaliação do assoalho pélvico 
• A episiotomia é definida como incisão cirúrgica durante o parto, comumente na 
região lateral da vulva. Era realizada quase rotineiramente nas décadas de 1950-
1980, não apenas com o objetivo de diminuir a morbimortalidade materna e fetal, 
mas também para manter a integridade anatômica e funcional da genitália e da 
musculatura da parturiente. 
• Atualmente, a literatura evidencia que a realização de episiotomia com o objetivo 
de proteger a musculatura não apresenta vantagens que justifiquem o seu 
emprego. No entanto, observa-se que a prática ainda difere de acordo com a 
experiência do médico obstetra e a sua preferência individual. 
• Essas lesões devem ser documentadas pelo fisioterapeuta, pois, a curto prazo, 
podem levar a dor perineal. Além disso, o trauma perineal decorrente do parto 
vaginal tem sido apontado como fator de risco para DAP, incluindo IU e IA, 
transtorno de dor genitopélvica/penetração e POP. 
• Mesmo na ocorrência de traumas perineais, em geral, reinervação subsequente e 
restabelecimento das funções do AP ocorrem até 6 meses após o parto. No 
entanto, em algumas mulheres, essas alterações persistem. Por isso, desde 2003, a 
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) recomenda que os 
exercícios para os MAP sejam realizados no pós-parto imediato para reduzir o risco 
de DAP futuramente. 
 
Avaliação do assoalho pélvico 
• Informar acerca da localização dos músculos por figura anatômica.• A correta contração deve ser assegurada por inspeção. 
• Logo após o parto toda a genitália externa e a vagina 
apresentam um estado congestivo e edematoso, que regride 
comumente nas primeiras 48 h, com um relaxamento das 
paredes vaginais. 
• Essas alterações podem dificultar a percepção da contração 
muscular, o que reforça a necessidade de inspeção. 
• Ainda em relação à avaliação do AP, deve-se perguntar à 
puérpera se ela está com sintomas de IU e/ou IA, ou se os 
apresentou durante a gestação. 
• É importante destacar que a avaliação do AP deve ser feita em 
todas as puérperas, independentemente da via de parto, já que 
a gravidez por si só pode favorecer a ocorrência de disfunções. 
 
Avaliação dos membros inferiores 
 Nos membros inferiores, avaliamos a 
presença de edema e varizes, bem como sinais 
de formação de trombos. 
 A palpação para verificação de trombos é 
realizada no maléolo interno, na fossa poplítea e 
na região inguinal. Em caso positivo, geralmente 
há dor, rubor e hipertermia. 
 
Avaliação das mamas e da amamentação 
• Condição mamilar. 
• Presença de colostro. 
• Esclarecer as dúvidas em relação à amamentação e garantir que a 
puérpera se sinta o mais segura possível em relação a esse processo 
antes da alta. 
• Recomendações da OMS adotadas pelo Ministério da Saúde do 
Brasil em relação ao aleitamento materno e sempre participar de 
discussões (e incentivá-las) junto aos demais profissionais de saúde. 
 Como fisioterapeutas: 
 - avaliar sempre as posturas adotadas pelas mulheres durante 
a amamentação e, junto a elas, definir as melhores posições. 
 A postura adequada é um ponto-chave para o sucesso da 
amamentação, pois facilita a pega do bebê e evita dores e 
desconfortos musculoesqueléticos, diminuindo a incidência de 
complicações e tornando o processo mais prazeroso. 
Conduta terapêutica 
 De maneira geral: 
- exercícios respiratórios, 
- exercícios para o estímulo do peristaltismo abdominal, 
- incentivo à deambulação, 
- exercícios para os MAP , e 
- condutas relacionadas à amamentação. 
 
No entanto, a dosagem dos exercícios e a ordem de realização variam 
de acordo com os achados da avaliação, a necessidade da puérpera e 
as condições do ambiente. 
• A respiração diafragmática pode ser empregada objetivando 
reeducação da função respiratória, prevenção de complicações 
respiratórias e melhora da capacidade funcional geral das 
puérperas. 
Conduta terapêutica 
 Na presença de sinais de obstrução das vias respiratórias, utilizar 
técnicas específicas para mobilização e eliminação de secreções. É prudente 
orientar o uso de travesseiro para suporte da incisão durante a tosse em 
puérperas submetidas à cesariana, a fim de diminuir a dor e o desconforto. 
 A inspiração lenta e profunda característica da respiração 
diafragmática pode ser associada, na expiração, à contração dos músculos 
abdominais. 
 Não é permitido, no puerpério imediato, realizar exercícios 
abdominais concêntricos, ou seja, associados à flexão anterior do tronco, pois 
isso pode aumentar a diástase abdominal. Já a contração abdominal 
isométrica leve pode melhorar a circulação na incisão nos casos de pós-parto 
cesariano, favorecendo a cicatrização, além de aumentar o peristaltismo 
intestinal, auxiliando no restabelecimento da função intestinal normal e 
favorecendo a eliminação de flatos. 
 
Conduta terapêutica 
 Além de ser realizada durante a expiração, essa contração pode ser 
associada ao exercício de mobilização da pelve. 
 Assim, a puérpera assume a posição de decúbito dorsal no leito, em 
flexão de quadris e joelhos, faz-se uma pequena retroversão pélvica com 
contração leve da musculatura abdominal, expirando aos movimentos, 
seguida de uma pequena anteversão pélvica. 
 Nessa posição, utilizam-se também as técnicas de massagem 
abdominal superficial no sentido horário, para mobilização dos gases 
intestinais. 
Após essas condutas, a transferência da posição de decúbito dorsal para a 
ortostática deve ser feita virando-se primeiro para decúbito lateral, busca-se 
realizar a deambulação. Pede-se, então, uma inspiração e, na expiração, a 
puérpera assume a posição sentada. 
Cuidados devem ser tomados para se evitar a hipotensão postural, 
principalmente se a puérpera tiver sido submetida à cesariana e ainda não 
tiver deambulado. 
Conduta terapêutica 
 A permanência da mulher no leito por um período prolongado na 
posição de decúbito dorsal dificulta a eliminação dos flatos. Portanto, ela 
deve ser orientada a posicionar-se preferencialmente em decúbito lateral 
após a deambulação. 
 Como cuidados complementares para melhorar o funcionamento 
intestinal, a mulher deve manter dietas balanceadas, ricas em fibras e com 
uma ingestão maior de líquidos. 
 É comum que mulheres submetidas a partos cirúrgicos, quando 
em ortostatismo, assumam uma postura antálgica, fletindo ligeiramente o 
tronco e retrovertendo a pelve, em uma atitude de proteger a ferida 
operatória. 
 Deve-se aliviar as tensões musculares e minimizar o quadro álgico, 
incentivando a puérpera a adotar uma postura correta. 
 Nessa fase, pode ser indicada uma cinta abdominal para aumentar 
o conforto; no entanto, não é recomendável o uso contínuo e prolongado 
da órtese, pois favorece o enfraquecimento da musculatura abdominal. 
 
Conduta terapêutica 
 Estimular o sistema circulatório a fim de evitar edemas, varizes 
e tromboses, que acometem principalmente os membros inferiores – 
realizar exercícios para as extremidades que favoreçam o retorno 
venoso, a deambulação frequente e o posicionamento dos membros 
em elevação no leito. 
 
 Iniciar exercícios para os MAP, após confirmar a correta 
contração por inspeção, incentiva-se a contração e o relaxamento 
muscular repetidas vezes e, se possível, solicitamos também 
contrações sustentadas por alguns segundos. 
 
 Atenção especial deve ser dada a mulheres sintomáticas ou 
que apresentem muitos fatores de risco para DAP, e àquelas que não 
demonstram contração visível da musculatura. 
 
Conduta terapêutica 
 Quando a mulher é submetida a episiotomia durante o parto 
vaginal, é comum o relato de dor e edema na região perineal nos 
primeiros dias. A crioterapia pode ser usada para bloquear a condução 
nervosa local do estímulo doloroso e diminuir o processo inflamatório, 
incluindo a gravidade do edema. 
 Além de orientações quanto à higienização correta e aos 
exercícios de contração dos MAP, possibilitando, assim, maior troca 
metabólica e favorecendo a cicatrização. 
 Nos exercícios, deve-se ter o cuidado de não escolher uma 
posição que possa tracionar a musculatura, o que poderá causar dor. 
 Podem ocorrer queixas de coccialgias após o parto, favorecidas 
pelo movimento para trás e para cima da ponta do cóccix que acontece no 
período expulsivo, associada a frouxidão do ligamento sacrococcígeo. O 
uso de compressas frias, a adoção da posição em decúbito lateral ao 
dormir e nos momentos de repouso e a avaliação e adequação das 
atividades diárias aliviam a dor. 
 
 
Conduta terapêutica 
 Orientações ergonômicas no puerpério 
 
 Atualmente, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 
mostram que, em 2016, no Brasil, cerca de 46% das mulheres faziam parte da população 
economicamente ativa. 
 Diversos papéis - profissional, dona de casa, esposa e mãe, para citar alguns 
(Bar e Jarus, 2015). 
 Em especial, o nascimento do primeiro filho representa uma fase de transição 
na vida da mulher, em que surgem novas demandas físicas e emocionais com as quais ela 
precisa lidar. 
 Demanda física e emocional pelas mães (Maynard e Blain, 2005). 
 Uma pesquisa realizada em 2006 pelo então Instituto Brasileiro de Opinião 
Pública e Estatística Mídia (atualmente, IBOPE Inteligência) sobre mães contemporâneas 
mostrou que 68% delas declaram ser difícil conciliar trabalho, maternidade e casamento, 
e 76% pensam que cuidar da casa e dos filhos cansa mais do que trabalhar fora.Parte das recomendações ergonômicas é relacionada às estratégias para lidar 
com as demandas emocionais do período, e parte visa interferir nas demandas impostas 
sobre o sistema musculoesquelético da mãe e dos demais cuidadores do bebê, 
minimizando-as. 
 
Conduta terapêutica 
 Quando a mulher é submetida a episiotomia durante o parto 
vaginal, é comum o relato de dor e edema na região perineal nos 
primeiros dias. A crioterapia pode ser usada para bloquear a condução 
nervosa local do estímulo doloroso e diminuir o processo inflamatório, 
incluindo a gravidade do edema. 
 Além de orientações quanto à higienização correta e aos 
exercícios de contração dos MAP, possibilitando, assim, maior troca 
metabólica e favorecendo a cicatrização. 
 Nos exercícios, deve-se ter o cuidado de não escolher uma 
posição que possa tracionar a musculatura, o que poderá causar dor. 
 Podem ocorrer queixas de coccialgias após o parto, favorecidas 
pelo movimento para trás e para cima da ponta do cóccix que acontece no 
período expulsivo. A frouxidão do ligamento sacrococcígeo pode ser a 
causa da dor. O uso de compressas frias, a adoção da posição em decúbito 
lateral ao dormir e nos momentos de repouso e a avaliação e adequação 
das atividades diárias aliviam a dor. 
 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Amamentação 
 
 Os pés devem estar bem apoiados no chão, de modo que os 
joelhos estejam a aproximadamente 90 graus de flexão e os quadris 
em torno de 100 graus. Assim, há adequada descarga de peso 
no triângulo isquiático (50% do peso), nas coxas (34% do peso) e nos 
pés (16%). Essa posição dos membros inferiores pode ser alternada 
com a elevação dos pés sobre um apoio, para evitar edema de 
membros inferiores. A coluna vertebral deve estar toda apoiada no 
encosto da cadeira, sem que este force ou modifique as curvaturas 
normais. O braço deve estar apoiado sobre uma almofada, para que a 
mãe não tenha de sustentar o peso da criança ao amamentar, mas 
apenas apoiar a cabeça do bebê. Pode-se utilizar um travesseiro ou 
uma almofada em formato de ferradura, que apoia a coluna lombar, o 
braço da mãe e a cabeça do bebê 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Troca de fraldas 
 Realizar essa tarefa em posturas de flexão anterior ou rotação 
de tronco pode favorecer a ocorrência de dores lombares e torácicas, 
por exemplo. 
 Para a troca de fraldas e roupas do bebê, a altura da área de 
troca onde o bebê é posicionado deve corresponder à altura do 
cotovelo. Para isso, a superfície do móvel deve ser um pouco mais 
baixa que a altura do cotovelo do cuidador na posição de pé, 
aproximadamente na altura da sua crista ilíaca, ou aproximadamente 
15 cm abaixo da altura de seu cotovelo. Deve haver espaço sob o 
móvel na forma de um recuo para a acomodação dos pés. Isso evita a 
inclinação do tronco anteriormente, o que exigiria contração estática 
dos músculos do dorso. 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Banho 
 
 O banho, embora não seja repetido mais do que 2 vezes/dia 
nos primeiros meses, exige atenção extra do cuidador por questões de 
segurança. Isso favorece a adoção de esforços estáticos realizados com 
os membros superiores e a coluna, que podem ser a fonte de muitos 
desconfortos musculoesqueléticos. 
 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Transporte do bebê 
 
 Carregar e transportar o bebê são atos que podem 
representar sobrecarga para a coluna. A realização de esforço 
estático com força excessiva (como ao segurar o bebê no colo), 
associada às posturas de flexão e rotação do tronco (que 
ocorrem ao deslocar, montar e desmontar o carrinho de 
transporte e ao posicionar/retirar o bebê da cadeirinha de 
carro), é um fator de risco para a ocorrência de distúrbios 
osteomusculares, como fadiga, dor lombar e nos ombros, e 
desconforto físico (Jager et al., 2013). 
 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Carregar o bebê 
 
 Carregar um bebê no colo exige atividade muscular extra 
da musculatura paravertebral, e, quando o esforço é feito 
constantemente, pode levar à fadiga muscular. Para minimizar a 
exigência muscular, pode-se adotar o uso de bolsas tipo canguru 
(cadeirinhas com fivelas ou argolas ajustáveis) ou sling (peça 
semelhante a uma bolsa de pano), em que o bebê fica preso ao 
corpo do cuidador. O correto é posicionar o bebê na altura da 
cintura. Preferencialmente, o bebê deve ficar sentada de frente 
para o cuidador, com as pernas levemente dobradas, nunca 
penduradas. 
 A dor muscular pode indicar sinal de sobrecarga. 
 
 
Intervenção ergonômica sobre as 
demandas emocionais 
• Carregar o bebê 
 
 Aspectos de segurança também devem ser considerados ao se 
carregar uma criança no colo. Subir e descer escadas com o bebê no 
colo, por exemplo, pode ser arriscado. O bebê no colo é um obstáculo 
à visão dos degraus. 
 O uso da bolsa tipo canguru ou do sling facilita o 
deslocamento, pois reduz a necessidade de sustentação de peso e 
ajuda o cuidador também a focar a atenção no equilíbrio exigido pela 
tarefa. O sling deve ser de tecido macio e confortável, mas resistente, 
com largura suficiente para acomodar o bebê e laterais elevadas – 
deve-se ter atenção aos cuidados específicos ao uso desses 
dispositivos. 
 
BARACHO, E.; BARACHO, S. M.; VELLOSO, F. S. B 
Atuação do fisioterapeuta no puerpério imediato. In: 
BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher. 
6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018 
 
PUERPÉRIO TARDIO 
 (11o ao 40o dia após o parto) 
 A atuação no puerpério tardio é uma continuação da 
atenção realizada no puerpério imediato, nessa fase deve-se 
considerar sintomas e alterações que sejam identificadas e que 
apresentem manifestações. 
 
 
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA 
NO PUERPÉRIO REMOTO 
 (A partir do 41o dia após o parto) 
 
Prof. Thais Blaya Leite Gregolis 
ATUAÇÃO JUNTO À PUÉRPERA 
 Nos primeiros 45 dias, o corpo feminino já passou pelas 
mudanças mais críticas, no entanto, no puerpério remoto, ainda 
persistem queixas dermatológicas, musculoesqueléticas, 
posturais e do assoalho pélvico (AP). 
 Acrescenta-se às queixas citadas a mudança na rotina, 
que o bebê exige. As demandas se tornam maiores naquelas 
mulheres que amamentam exclusivamente, nas que cuidam 
sozinhas de seus bebês e nas que precisam retornar ao trabalho 
precocemente (seja por questões financeiras, porque são 
profissionais liberais, ou empreendedoras). 
 
 
ATUAÇÃO JUNTO À PUÉRPERA 
 Muitas vezes, ao avaliarmos uma puérpera, focamos nas 
alterações musculoesqueléticas e disfunções estéticas ou do AP 
e nos esquecemos de abordar o desgaste físico e emocional que 
essa nova fase demanda; afinal, a maternidade exige bastante, 
tanto física quanto emocionalmente. 
 A privação do sono (em quantidade e qualidade) que a 
mãe passa a ter, a adaptação do bebê, as posturas para 
amamentá-lo e carregá-lo e a atenção extra que alguns membros 
da família podem exigir nessa nova fase são alguns fatores que 
causam exaustão e estresse na mulher. 
 
ANAMNESE 
 A anamnese completa e um exame físico minucioso são 
fundamentais para o diagnóstico preciso e o sucesso no 
tratamento. 
- Hábitos alimentares, 
- Estilo de vida, 
- Atividade física, 
- Hábitos miccionais e intestinais, 
- Função sexual (detalhes sobre os momentos da função sexual, 
a satisfação, a dor ou o desconforto – saber o que mais 
incomoda nesse aspecto (detalhes dela ou do parceiro), se já 
sentiu orgasmo, se passa por todas as fases do desempenho 
sexual e a frequência de intercurso sexual. 
 
ANAMNESE 
 O profissional deve inquirir também sobre perfil 
hormonal (condições de hipoestrogenismo), saúde geral e 
pélvica (com foco no trofismo dos músculos do AP, 
hipertonia/hipotonia) e pH vaginal. 
 Além disso, é necessário obter as seguintes informações: 
• Dados de identificação 
• Queixas principais 
• História obstétrica(gestação, parto e aborto, tempo de 
trabalho de parto, tipo de parto, uso de fórceps, episiotomia, 
laceração perineal, peso fetal, perímetro cefálico em caso de 
parto normal, tempo de intervalo entre as gestações, data do 
parto) 
• Intercorrências na gestação 
 
 
 
ANAMNESE 
• Atividade física antes, durante e após a gravidez (tipo e 
frequência) 
• Estado emocional, grau de estresse (provocado pelas novas 
demandas) e história de blues ou depressão puerperal 
• Patologias associadas (hipertensão arterial sistêmica [HAS], 
diabetes, asma, trombofilia, trombose venosa profunda [TVP]) 
• Peso, altura e índice de massa corporal (IMC) (pré-gravídicos 
e ao término da gestação) 
• Ingestão de medicamentos 
• Aleitamento materno (se exclusivo ou com complemento) 
• Uso de método contraceptivo 
• Descrição sobre alguma intercorrência clínica no puerpério 
 
 
ANAMNESE 
• Incontinência urinária e anal (se anterior ou durante a 
gravidez e/ou puerpério) 
• Disfunção sexual (se anterior ou durante a gravidez 
e/ou puerpério) 
• Constipação intestinal e hemorróidas 
• Algias e disfunções musculoesqueléticas 
• Coccigodinia (lesão do cóccix) 
• Síndrome do túnel do carpo 
• Varizes, edema, sinal de Homans. 
 
EXAME FÍSICO 
• Aferição da pressão arterial(PA): A PA retornará aos valores 
pré-gravídicos, mas qualquer elevação deverá ser informada 
ao médico da paciente. 
• Medida de peso e altura e cálculo do índice de massa 
corporal (peso/altura2): Apesar das questões estéticas, a 
retenção de peso é preocupante, pois a manutenção de 
sobrepeso eleva, consideravelmente, o risco de 
desenvolvimento de obesidade e doenças associadas 
(diabetes, cardiopatias e hipertensão arterial). São fatores de 
risco para retenção de peso: idade materna, paridade, ganho 
ponderal gravídico e puerperal e intensidade da lactação. 
Acompanhamento por nutricionista é indicado. 
 
Avaliação postural e dor referida 
 Alterações biomecânicas na postura corporal durante a gravidez 
tendem a decorrer de respostas adaptativas a alterações anatômicas e 
fisiológicas inerentes do período gestacional. 
 A função corpórea também será distinta nos três períodos 
do puerpério; portanto, o corpo feminino se expressa e comporta de modo 
diverso na sua organização postural. Mesmo entre 6 e 8 semanas após o 
parto, a estabilidade estática ainda está diminuída na postura de pé. 
 A avaliação postural deverá ser realizada na posição em pé, nas 
vistas anterior, posterior e lateral (direita e esquerda), a fim de reconhecer as 
principais alterações existentes. 
 Realizar os testes de força muscular – abdominais, glúteo máximo, 
extensores de tronco, como também averiguar se existem retrações 
musculares – iliopsoas, paravertebrais lombares, peitorais, extensores 
cervicais, isquiotibiais, piriforme, quadrado lombar e obturador interno. 
Avaliação postural e dor referida 
 Por fim, a avaliação postural definirá se há necessidade de 
reeducação postural, qual a atividade e o condicionamento físico indicados ou 
o esporte almejado. 
• Considere se a mulher é lactante, visto que essa função modifica a 
organização postural e altera hormônios corpóreos 
• Investigue se houve retorno à atividade sexual e de qual maneira ela se 
manifesta (se há dor, se é prazerosa), pois poderá modificar sua estrutura 
corporal 
• Averigue se houve retorno à atividade profissional e suas características 
ergonômicas 
• Investigue a percepção corporal e a presença de disfunções 
musculoesqueléticas oriundas da gravidez ou que tenham surgido em 
alguma fase do puerpério, por meio dos testes para diagnóstico de algias. 
 
Diástase e flacidez abdominal 
 Os músculos da parede abdominal têm a importante função de 
garantir a estabilização ventral do tronco. Eles reagem à oscilação da pressão 
intra-abdominal juntamente com os músculos do AP e contribuem para a 
fixação dos órgãos pélvicos. 
 Ocorre na gestação o estiramento da musculatura abdominal. 
Diversas modificações predispõem à separação dos feixes dos músculos retos 
abdominais durante o estado de relaxamento, sendo denominadas diástases 
dos músculos retos abdominais (DMRA). Essa entidade se caracteriza pelo 
adelgaçamento e alargamento da linha alba. Devido à disposição em “V” 
desses músculos, a DMRA tende a ser maior na porção supraumbilical do que 
na infraumbilical. 
 
 
 
 
 
Diástase e flacidez abdominal 
 Portanto, no puerpério, a musculatura abdominal está fraca e 
distendida; assim, não consegue exercer uma das suas funções: sustentar a 
coluna. 
 Há maior incidência de DMRA em mulheres obesas, multíparas, com 
flacidez abdominal pré-gravídica, em gestações múltiplas, com polidrâmnio 
e/ou macrossomia fetal. 
 Os estudos de Boissonnault e Blaschak (1988), que mensuraram a 
DMRA até 1 ano após o parto, revelaram prevalência de 36% supraumbilical e 
11% infraumbilical. 
 Já Mommers (2017) afirma que a tendência é que diminua 
espontaneamente após o parto, mas pode persistir em 33% das mulheres 
após 12 meses do nascimento. 
 
Diástase e flacidez abdominal 
 Na avaliação fisioterapêutica, a mensuração da DMRA deve ser 
realizada com a mulher posicionada em decúbito dorsal, com quadris e 
joelhos fletidos (com os pés apoiados sobre a maca) e os braços estendidos 
ao longo do corpo. 
 Em seguida, o fisioterapeuta solicita que ela realize uma flexão 
anterior do tronco até que o ângulo inferior da escápula esteja fora do leito. 
 Um estudo brasileiro conduzido por Rett et al. (2009) considerou os 
seguintes pontos de referência para medidas da DMRA: três dedos (4,5 cm) 
acima e abaixo da cicatriz umbilical; no momento da flexão anterior do 
tronco, os avaliadores introduziam os dedos, perpendicularmente, entre as 
bordas mediais dos músculos retos abdominais. Sendo assim, graduou-se a 
diástase pelo número de dedos (polpas digitais) que coubessem entre as 
bordas mediais dos músculos nos referidos pontos. Esse fato foi pautado pelo 
estudo de Spitznagle et al. (2007), o qual estimou 1,5 cm para cada dedo. 
 
Diástase e flacidez abdominal 
 Contudo, mais recentemente, a revisão sistemática de Mommers et 
al. (2017) considerou a cicatriz umbilical como ponto de referência, sendo 
realizada a medida de 3 cm acima e 2 cm abaixo da mesma. 
 Assim, faz-se essencial anotar a localização das mensurações. 
 
Diástase e flacidez abdominal 
 E o assoalho pélvico?... 
 
 
Tratando a DMRA 
• Realize somente exercícios isométricos até o 3o mês após o parto, 
podendo ser realizados de maneira associada à musculatura do AP.. No 
treinamento avançado, pode ser utilizado o exercício de “prancha”. 
 
• As fibras de contração lenta precisam ser treinadas, voluntariamente, de 
20 a 30 s. 
 
• Corrente de média frequência (corrente russa), a fim de recrutar o maior 
número de fibras musculares e reduzir a impedância à passagem da 
corrente, respeitando os parâmetros de contração e relaxamento para não 
fadigar a musculatura. 
 
• Ginástica abdominal hipopressiva, associada à aspiração diafragmática, 
pode ser sugerida como método auxiliar na reeducação abdominal e na 
estabilização vertebral, pois objetiva restituir o tônus e a força dos 
músculos envolvidos na sustentação visceral abdominal, ambos pautados 
pela variação de pressão intracorpórea 
Flacidez de pele 
 
• Radiofrequência – estimula a produção de neocolágeno. 
 
 
• O uso de aparelhos com tecnologia de terapias combinadas 
(radiofrequência, infravermelho e manipulação tecidual 
mecânica) também oferece bons resultados em poucas 
sessões, sendo seguro e confortável (Winter, 2009). 
 
Estrias 
• Peeling 
 
• Laser 
 
• Microagulhamento 
 
• Entre outras. 
Constipação intestinal 
• Massagem abdominal; 
• Ginástica abdominal hipopressiva; 
• Treino do horário de evacuação; 
• Posicionamento no ato evacuatório; 
• Aperfeiçoamento da propriocepção; 
• Treino muscular do assoalho pélvico (TMAP); 
• Biofeedback.DAP – Disfunções do AP 
• Avaliação 
 
• Prescrição e execução de condutas 
adequadas. 
 
• IU, POP, IF/IA, Disfunção sexual. 
PIRES, J. L. V. R.; ONOFRE, N. S. C. Fisioterapia no puerpério 
remoto. In: BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Saúde da 
Mulher. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 
 
Caso clínico 1 para fixação 
Puérpera I. M. F, 27 anos, gesta 3, foi admitida ao hospital no 
dia 10/08/2019. DUM 01/11/2018. DPP 08/08/2019, IG: 40 
semanas e 2 dias. VDRL: NR, HIV: NR, HBs Ag: NG, IgG (+) IgM 
(-), exames: HB: 13,5 mg/dl, HT: 42 %, glicemia 75 mg/dl. 
Realizado parto vaginal, em DLE, sem laceração, RN pesando 
3,300 kg. Paciente encontra-se com 18 horas de pós parto, 
lóquios rubros, odor característico, em média quantidade, 
apresentando engurgitamento mamário no seio esquerdo no 
quadrante interno e fissuras na auréola do seio direito. A 
mesma relatou escape urinário ao tossir e ao espirrar. 
Diástase supraumbilical de 4cm, umbilical 3 cm, infraumbilical 
de 4 cm, padrão respiratório misto, edema vulvar e edema de 
grau II com sinal de cacifo em MMII. SIC ainda não evacuou. 
 
Determine intervenção fisioterapêutica (objetivos e conduta). 
 
Caso clínico 2 para fixação 
Puérpera J. B. L., 33 anos, gesta 2, teve parto 
vaginal há 2 meses e 5 dias. A mesma relatou 
escape urinário ao tossir e ao espirrar após o parto, 
que desapareceu há aproximadamente 10 dias. Está 
em amamentação parcial, com complemento. 
Diástase supraumbilical de 3 cm, umbilical 4 cm, 
infraumbilical de 3 cm. Na avaliação constata-se 
fraqueza do assoalho pélvico (grau 2 na escala de 
Ortiz). 
 
Determine intervenção fisioterapêutica (objetivos e 
conduta).