Traumatologia Maxila e Mandíbula

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Traumatologia do terço médio da face (MAXILA)
Aula 3 - Noções de traumatologia - Marcus Heleno
Fraturas parciais do seguimento fixo da face:
· Fratura alveolar – pode ser trauma ou em exodontia.
· Fratura da abóbada palatina – parece que a pessoa tem fenda palatina. 
· Afundamento do seio maxilar – a parede anterior é fina e quebra-se mais fácil pode ser também em exodontias. 
· Fratura do ramo ascendente da maxila 
· Fratura da tuberosidade maxilar
Fraturas completas do seguimento fixo da face:
· Vertical ou intermaxilar (lannelongue) + comum
· Transversais:
Le Fort l ou Guérrin - Transversal acima das raizes dentárias
Le Fort ll ou Piramidal - Fratura dos ossos nasais e processo frontal da maxila 
Le Fort lll ou Disjunção crânio orofacial - Ocorrem nas suturas zigomaticofrontal,
frontomaxilar e nasofrontal, soalho de órbita etmoide e esfenoide – solta o crânio da face.
 
Sinais e sintomas das fraturas de maxila
· Edema em terço médio facial
· Blefarohematoma (nas pálpebras) – exclusivo de le fort III
· Epistaxe
· Desoclusão dentária
· Mobilidade maxilar
· Aumento do terço médio facial
· Mordida aberta anterior
Sinal patognomónico Le fort III: Sinal de Battle - Hematoma bilateral atrás da orelha + blefarohematoma (roxo nas pálpebras)
Fraturas atípicas do seguimento fixo da face
São as fraturas produzidas por arma de fogo, que comprometem vários ossos, apresentando perda de substância de tecido duro e mole.
Fratura de Walther: Composta por uma fratura tipo vertical ou intermaxilar, associada a uma le fort I, II e III, dividindo a face em 4 segmentos.
Fratura de Huet: Fratura lateral, em profundidade, que apresenta 2 linhas de fraturas verticais (região de pré molares e molares), unidas por um a fratura de soalho de órbita. 
Fratura de Besseureau: localizada na região anterior da face com as mesmas características da Huet, onde as linhas verticais parte da região dos caninos contornando a abertura piriforme até a unirem-se na região de sutura frontonasal. É uma fratura de que interessa em profundidade pois inclui toda a estrutura do nariz até o osso etmoide. 
Fraturas do complexo zigomático (knight e North 1961) 
Grupo l - Apresenta imagem radiográfica sem significado clínico.
Grupo ll - Golpe direto sobre o arco, causando uma dobra com deformidade angular típica, dividindo o arco em três fragmentos sem comprometer o seio maxilar e a órbita. Geralmente o paciente apresenta um trismo – não abre a boca. 
Grupo lll - Ocorre fratura sem rotação do corpo do zigoma com deslocamento para dentro, para trás e para baixo, promovendo um aplainamento da região geniana e um degrau palpável na região infra-orbitária, com ligeiro deslocamento da sutura frontozigomática. 
Grupo lV - O corpo do zigoma fraturado encontra-se deslocado para trás, para dentro e para baixo. Quando o paciente está de frente, podemos observar uma rotação medial que pode ser ser para fora da eminência zigomática ou para dentro da sutura frontozigomática, com a margem infra-orbitária deslocada para baixo formando um degrau.
Grupo V - O corpo do zigoma encontra-se fraturado e rodado lateralmente com deslocamento para dentro e para trás. Pode estar deslocado para dentro da proeminência zigomática e para cima da margem infra-orbitária ou para dentro da proeminência zigomática e para fora da sutura frontozigomática.
Grupo Vl - Estão inclusas as fraturas complexas do complexo zigomático, onde existem linhas adicionais no seguimento principal. (Parece quebra cabeça) – pior fratura. 
Fraturas Nasais
1- Fratura isolada de um osso nasal com deslocamento ínferolateral.
2- Fratura com separação dos ossos nasais na linha mediana e no processo frontal da maxila. O septo nasal se mantém intacto.
3- Fratura em “livro aberto” onde ocorre além da separação dos ossos nasais na linha mediana e no processo frontal da maxila, o septo nasal fratura-se, ocasionando um “espalhamento” dos ossos nasais. Fratura muito comum em crianças.
4- Fratura dos dois ossos nasais, com deslocamento póstero-inferior.
5- Fratura cominutiva dos ossos nasais e das partes anteriores dos processos frontais da maxila e do septo nasal. Na maioria das vezes ocorre deslocamento para baixo e para trás.
6- Fratura do septo nasal com separação dos ossos do processo frontal da maxila e elevação do dorso do nariz. – fratura em “s”
7- Fratura com esmagamento do nariz e comprometimento do espaço infra-orbitário.
Sinais e Sintomas:
· Assimetria nasal
· Edema
· Parestesia
· Epistaxe
· Blefarohematoma
· Secamente do dorso nasal e alargamento da base do nariz
· Obstrução nasal
· Enfisema subcutâneo
· Telecanto traumático
Tratamento:
Redução incruenta com fórceps de Ash
Redução das paredes laterais e septo nasal
Princípios de tratamento das fraturas
Kazanjlan de acordo com a finalidade terapêutica, levou em consideração a presença de dentes.
Classe l - Paciente com fratura apresente dentes em ambos os lados fraturados, ou seja, em ambas as arcadas dentárias, sem outros fatores complicadores. Método de tratamento incruento (redução fechada e odontossíntese).
Classe ll - Paciente com fratura apresenta dentes somente em um dos lados da fratura.
Método de tratamento será cruento. 
Classe lll - Paciente edentado em ambos os lados da fratura. Tratamento cruento com aparalogia que promove fixação rígida dos fragmentos.
Tratamento:
· Incruento: - conservador não precisa de cirurgia. - Bloqueio máximo-mandibular para fratura Le Fort l.
· Cruento: precisa de cirurgia. - Redução e fixação para todos os tipos de fratura.
Acesso:
Le Fort l - Acesso intra-oral
Le Fort ll - Acesso intra-oral, sub-ciliar e coronal
Le Fort lll - Acesso coronal, sub-ciliar e intra-oral
Bandagens estão em desuso. Geralmente a bandagem de Barton se usa para luxação de ATM. Bandagem de Gibson usada para lipo de papada e bichectomia. 
Métodos e técnicas de contenção e imobilização das fraturas faciais
Osteossíntese e fios de aço - Utilizada para fazer a contenção dos fragmentos ósseos durante uma cirurgia (imobilização semi-rígida)
Placa e parafusos - São placas confeccionadas de titânio, anatômicas, biocompatíveis, atóxicas que geralmente não requerem remoção em segundo tempo cirúrgico.
Mini placas absorvíveis (lactosorb) : utilizado em crianças e adolescentes. 
Marcas comerciais de placa:
Nacionais: PRONN, SYNTECH, MTD
Importadas: AO (SYNTHES), TECNICARE (LEIBINGER), W (LORENTZ)
Instrumental: chaves, parafusos, template, guia de broca, profundímetro.
Avaliação radiológica:
Radiografias específicas
Tomografias bidimensionais
Tomografias tridimensionais
PROJEÇÃO PÓSTERO-ANTERIOR DE MANDÍBULA
· Sínfese, corpo e ramo da mandíbula.
· Deslocamento mesial e lateral de segmentos fraturados.
· Assimetria no desenvolvimento da mandíbula.
· Parede lateral dos seios maxilares.
· Fratura com deslocamento do septo nasal.
PROJEÇÃO PÓSTERO-ANTERIOR OBLÍQUA DA FACE (PROJEÇÃO DE WATERS)
· Fratura de maxila, seio maxilar, assoalho da órbita, rebordo infraorbitario, arco zigomático e parede lateral da órbita
HIRTZ PARA ARCO ZIGOMÁTICO (SUBMENTO-VÉRTIX)
· Incidência pouco penetrada.
· Arcos zigomáticos.
· Deslocamento mesial ou lateral dos segmentos fraturados.
PROJEÇÃO LATERAL DOS OSSOS NASAIS 
· Fraturas dos ossos nasais.
· Fratura da espinha nasal anterior.
· Fratura do processo frontal da maxila.
· São visualizados tecidos moles.
Fraturas da Mandíbula
“Você pode fazer com odontossintese dependendo da fratura.”
Linhas de resistência: Áreas onde ocorrem uma condensação do trabeculado ósseo esponjoso, modificando a morfologia dos osteoblastos de acordo com a direção da força. 
Responsáveis por você tomar pancada, o seu corpo vai absorver a pancada e transmitir para a base do crânio fazendo com que você diminua a incidência de fratura. (Receber, absorver e transmitir a força.)
Direção do bisel da fratura: Se o bisel é favorável, os músculos fazem com que os blocos ósseos fraturados vão de encontro um com o outro, então não tem deslocamento do blocoósseo, pode-se fazer somente uma odontossíntese.
Quando o bisel é desfavorável, essa ação muscular promove automaticamente o deslocamento do bloco ósseo, então vai ter que fazer um acesso cirúrgico pra fazer a redução, contenção e imobilização da fratura.
*Geralmente a incidência que mais se usa é a lateral oblíqua de mandíbula* - o lado fraturado é sempre o lado que está 
- as forças musculares são responsáveis pela movimentação do bloco ósseo. 
Classificações:
Típicas: Oriundas do mundo civil (acidente, agressão, queda da própria altura).
Atípicas: Armas de fogo - PAF
Ação do agente etiológico:
Direta: Diretamente no local do trauma (pancada no nariz, fraturou o nariz)
Indireta: Fraturou o queixo e fraturou parassíntese. 
Contragolpe: Pancada na mandíbula do lado direito, fraturou o côndilo do lado esquerdo.
Traço de fratura:
1 traço de fratura: simples
2 traços de fratura: duplas
Vários traços de fratura: cominutivo
Pedaços de ossos ao ar: fratura exposta
Fraturas parciais: Pega só uma porção do osso.
Fraturas completas: Pega toda a extensão do osso.
Fraturas incompletas ou em galho verde: Comum em colo de côndilo, somente em ossos longos. (Pra gente somente em colo de côndilo, dobra uma porção e fratura a outra).
Fraturas de côndilo (Classificadas por região)
1.Fratura de côndilo - grande maioria 
2.Fratura coronoíde
3.Fratura de ramo
4.Fratura de ângulo mandibular 
5.Fratura de corpo
6.Fratura de parassíntese (é a mais lateral)
7.Fratura de processo alveolar
8.Fratura de sínfise (bem no meio) – entre os centrais inferiores. 
 
Tratamentos:
· Redução – realinhar o traço da fratura.
Pode ser em: 
Cruenta: com acesso cirúrgico 
Fechada: sem acesso cirúrgico 
· Contensão (fixação) – meio de manter os traços alinhados. (maxila vai até aqui).
Pode ser em : 
Fio de aço: semi-rígida, requer bloqueio maxilo-mandibular.
Placas e parafusos: interna rígida. – o que é? 
Fixação interna rígida: 
Sistema de 1,5mm: traumatismo de terço médio superior de face.
Sistema de 2,0mm: indicado para grande maioria dos traumas faciais e em cirurgia ortognática.
Sistema de 2,7mm: traumatismos mandibulares complexos e para reconstrução mandibular.
· Imobilização – meio de proporcionar a cicatrização óssea sem movimentos. (como mandíbula é um osso móvel, é preciso imobilizar).
Barra de Erich e Odontossínteses. – O que é?
Barra de Erich: 
Barras de metal maleável, que deve ser presa aos dentes através de fios de aço, muito utilizada para bloqueio intermaxilar pós cirúrgico. 
Odontossínteses: 
Método utilizado para conter fraturas através de amarrias de fios de aço utilizando os dentes. Indicada para tratamentos de fraturas faciais e bloqueio intermaxilar. 
Necessário 2 dentes aproveitáveis de cada lado da arcada utilizadas para ajustes horizontais nos segmentos fraturados. Em escada, anéis de aço e ivej. 
Sinais e sintomas: 
Sinais e sintomas de fraturas condilianas: 
Assimetria facial, desvio da mandíbula para lado fraturado na abertura bucal, limitação dos movimentos mandibulares, dor, trismo, mordida abertura anterior, maloclusão dentária.
Sinais e sintomas de fraturas do ramo:
Mesmas sintomatologias, as vezes se consegue fazer intra oral. Aparece equimose: somente extravasamento de sangue sem edema (não tá inchado), crepitação e parestesia do lábio inferior e mento. 
Sinais e sintomas de fraturas do ângulo: 
Mesmos sintomas com crepitação e limitação de movimentos. 
Sinais e sintomas de fraturas do corpo: 
Mesmos sintomas mais equimose do vestíbulo bucal e assoalho da boca, parestesia do lábio inferior. 
Sinais e sintomas de fraturas do parassinfisária:
Mesmas sintomatologias. Geralmente causa parestesia. (Risco de obstrução das vias aéreas). E Ptose de língua. – existe risco de obstrução das vias aéreas – parassinfisária bilateral. 
Sinais e sintomas de fratura de sínfise mandibular: 
Mesmas sintomatologias mais mobilidade dental, edema e parestesia do lábio inferior. 
Sinais e sintomas de fraturas do processo coronóide:
Desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura, limitação dos movimentos mandibulares, dor, maloclusão e trismo. – muito rara. 
Tratamentos: Na maioria dos casos o tratamento consiste na limitação dos movimentos mandibulares e dieta liquida e pastosa por 7 a 14 dias. 
- quando há trismo, indica-se fixação ou remoção do processo coronóide.
- em ambos os casos a fisioterapia tem que ser instituída para limitar a formação de tecido fibroso cicatricial entre o processo coronóide e o arco zigomático.