24-Infec+º+Áes bacterianas de INS II

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Davi Cassiano, 119B
Infecções bacterianas de INS II
-Clostridium- 
- Taxonomia: 
. Família Clostridiacea. 
. Gênero com 146 espécies
- Importância cínica: 
. C. perfringens: Mio necrose, toxifecção alimentar, enterite necrosante. 
. C. difficile (Clostridioides difficile é a classificação atual): diarreia associada ao uso de antimicrobianos. 
. C. tetani: tétano. 
. C. botulinum: botulismo. 
-Aspectos morfológicos e fisiológicos- 
- Bacilos Gram positivos, grandes e esporulados. 
- Anaeróbios obrigatórios, sendo algumas espécies aero tolerantes. 
- Móveis.
- Cultivo: 
. Meios ricos. 
. Anaerobiose. 
-Clostridium tetani-
- Agente etiológico do tétano:
. Doença não contagiosa. 
. Caracteriza-se por causar hiper excitabilidade do SNC.
- Classificação: 
. Tétano acidental: infecção a partir de machucados, a bactéria penetra no indivíduo através da lesão da pele. 
. Tétano neonatal, umbilical ou “mal de sete dias”: ocorre em recém nascidos, a bactéria entra no indivíduo por meio do coto umbilical. 
-Epidemiologia- 
- Habitat: a bactéria habita solo e intestino de humanos e animais. 
- Via de infecção: a bactéria entra no organismo através de ferimentos (tétano acidental) ou cordão umbilical (tétano neonatal).
- Fatores de risco: idade, usuário de drogas, piercing. 
- A baixa cobertura vacinal está associada com o aumento da ocorrência. 
. É uma doença imunoprevinível e a vacina está prevista no plano nacional de imunização. 
-Manifestações clínicas- 
- Tétano acidental: 
. Período de incubação: 3 – 21 dias.
. Pode ser dividido em:
. Generalizado:
. Febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia, espasmos paroxísticos espontâneos ou por estímulos, paciente consciente e lúcido. 
. Trismo (riso sardônico, contração do músculo masseter), rigidez de cuca, disfagia, hiperextensão de membros, abdômen em tábua, opistótono, insuficiência respiratória. 
. Localizado: 
. Espasmos musculares adjacente a lesão.
- Tétano neonatal: 
. Período de incubação: 7 dias. 
. Febre baixa ou ausente, choro constante, irritabilidade, trismo levando a dificuldade de mamar e abrir a boca, rigidez de nuca, tronco e abdômen, hipertonia generalizada, hiperextensão de membros, atitude de boxeador, paroxismos de contraturas, opistótono, dificuldade respiratória. 
. Espasmos desencadeados por estímulo ou espontaneamente.
-Fatores de virulência- 
- Tetanospasmina: toxina tetânica.
. Neurotoxina do tipo AB. 
. Composta por cadeia pesada (subunidade B) e cadeia leve (subunidade A, parte tóxica). 
. Fisiologicamente:
. Interneurônios inibitórios do sistema nervoso central controlam a liberação de acetil colina pelos neurônios da placa motora. 
. Porém, no tétano, a toxina tetânica se liga aos neurônios colinérgicos da placa motora, migra através deles retrogradamente até o SNC, encontra os interneurônios inibitórios, suas células alvo. 
. Entram na célula, inibem a liberação de neurotransmissores inibitórios (GABA e glicina). 
. Assim, não há controle da liberação de acetilcolina pelos neurônios da placa motora e a liberação se dá de forma contínua. A liberação continuada leva a paralisia da musculatura que fica contraída de forma irreversível.
. Paralisa: hipertônica, rígida ou espástica, pois o músculo para contraído. 
- Via de ação da toxina tetânica: 
1. A toxina se liga por meio da cadeia pesada aos receptores de neurônios colinérgicos da placa motora e é endocitada. 
2. A cadeia leva (subunidade A) é transcolada para o citoplasma do neurônio e migra para o sistema nervoso central.
3. No SNC, atinge os neurônios inibitórios onde atua por meio da clivagem de proteínas sinaptobrevina das vesículas de neurotransmissores. São elas que permitem a fusão das membranas vesícula/neurônio. 
4. Assim, ocorre o bloqueio da liberação dos neurotransmissores inibitórios GABA e glicina, sendo perdido o controle da liberação da acetilcolina e os músculos se mantêm contraídos continuamente. 
-Patogênese- 
- O microrganismo entra por meio de lesão na pele ou por meio do coto do cordão umbilical não cicatrizado. 
- A bactéria, anaeróbia obrigatória, se encontra no solo na forma de esporos. 
- No organismo, ao atingir locais com baixa concentração de O2, a bactéria germina, se multiplica e produz tetanospasmina. 
- A toxina entra na corrente sanguínea e viaja até as junções neuromusculares e posteriormente o SNC. 
- No SNC, impede a liberação de GABA e glicina e bloqueia os impulsos inibitórios. 
- Ocorre contínua liberação de acetilcolina e paralisia espástica. 
- Tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção causam baixo potencial de oxirredução. Portanto, gera condições favoráveis para a sobrevida do bacilo.
-Diagnóstico- 
- Clínico-epidemiológico: baseado em sintomas e sinais clínicos + anamnese com dados que apontem a possibilidade de infecção + história vacinal. 
-Tratamento- 
- Sedação e bloqueadores musculares. 
- Neutralização da toxina tetânica: 
. Administração de imunoglobulina humana antitetânica ou soro antitetânico.
. Neutraliza a toxina tetânica produzida enquanto o antimicrobiano erradica a bactéria
- Erradicação da bactéria: administração de penicilina G ou metronidazol. 
- Debridamento do foco infeccioso. 
- Suporte. 
- Durante a internação deve haver o mínimo de ruído, luminosidade e que a temperatura seja estável e agradável para minimizar quaisquer estímulos para espasmo. 
-Prevenção e controle- 
- É uma doença imunoprevinível por meio da vacinação: 
. Toxóide da toxina tetânica é utilizado para preparação da vacina (toxina tetânica inativada). 
. A vacina está contemplada pelo plano de imunização nacional e também pode ser encontrada na rede privada. 
. As vacinas são combinadas para a proteção contra outros patógenos.
. A sociedade brasileira de imunização recomenda a vacinação de adolescentes entre 9 e 10 anos e adultos com a dTpa, além de gestantes. A vacina pelo plano nacional de imunização só está disponível para gestantes. 
. As vacinas para a imunização contra coqueluche podem ser acelulares ou feitas com a bactéria inteira morta (indicado pelas letras ‘a’ e ‘w’ respectivamente). São eficazes e seguras porém, as acelulares causam menos efeitos colaterais. 
. Na rede pública, apenas estão disponíveis para imunização de rotina, vacinas feitas com a bactéria morta. Para demais faixas etárias as vacinas são acelulares para coqueluche.
- Tétano acidental: 
. A vacinação, segundo as recomendações de cada faixa etária, é a medida de prevenção pré-exposição. 
. Em caso de acidente, existindo o risco de exposição ao patógeno, é importante a conduta frente aos ferimentos: limpeza, antissepsia e retirada de corpos estranhos dos ferimentos. 
. Também, deve ser administrada vacina antitetânica dependendo da situação vacinal. 
. Imunoglobulina ou soro podem ser administrados a depender também do quadro do paciente: situação vacinal, imunodeprimido ou não, desnutrido ou não, idoso, etc. 
. Cuidados futuros com o ferimento são importantes para evitar infecção subsequente aos primeiros cuidados.
- Ferimentos com mínimo risco: superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. 
. Vacinação deve ser realizada quando: a vacinação prévia é incerta, com menos de 3 doses ou ainda com três doses ou mais sendo a última a mais de dez anos. 
. Limpeza e antissepsia da feriada. 
. Debridamento. 
- Ferimentos com alto risco: sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados, queimaduras, feridas puntiformes ou armas brancas e de fogo, mordeduras politraumatismos e fraturas expostas. 
. Vacinação: exceto com 3 doses ou mais sendo a última com menos de cinco anos. 
. Soro antitetânico/ imunoglobulina antitetânica: administrado em caso de vacinação incerta ou com última dose a mais de 10 anos. 
. Limpeza e antissepsia da ferida. 
. Debridamento. 
- Tétano neonatal: 
. A vacinação é a principal medida pré exposição devendo ser vacinadas mulheres em idades férteis e gestantes, segundo as recomendações(garante transferência de anticorpos ao feto durante a gestação). 
. O parto deve serrealizado em condições higiênicas. 
. Tratamento adequado do coto umbilical com álcool 70%. 
. Capacitação de parteiras, em caso de partos em locais de difícil acesso que impossibilitem a gestante de acessar unidades de saúde. 
-Clostridium botulinum- 
- Causa botulismo: 
. Doença neuro paraplégica grave causada por ação de toxina bacteriana. 
. Não é contagioso. 
- Classificação: 
. Alimentar: intoxicação alimentar. 
. Intestinal: toxinfecção alimentar. 
. De feridas: porta de entrada da bactéria. 
-Epidemiologia- 
- Habitat: solo, ambientes aquáticos e intestino de animais. 
- Esporos são mais resistentes ao calor. 
. Assim, a temperatura que alimentos contaminados devem ser submetidos para a destruição dos esporos é maior do que para bactérias em forma vegetativa. 
- Toxina botulínica: é o principal fator de virulência. 
. Neurotoxina responsável pela sintomatologia. 
. Considerada como uma potencial arma biológica.
. Apresenta aplicação nas áreas cosmética e medica ( Ex.: Botox e blefarospasmo, hiper-hidrose). 
- Botulismo alimentar: intoxicação alimentar. 
. Ingestão da toxina pré formada no alimento- 
. Período de incubação de 2h a 10d (média de 12 a 36hrs). 
. Quanto maior a concentração da toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação. 
. É uma bactéria amplamente distribuída no ambiente: chega nos alimentos devido a falha de boas práticas de preparo.
. A bactéria apenas produz a toxina quando na forma vegetativa: assim pode ocorrer dentro da embalagem do produto durante o armazenamento. 
. Alimentos mais envolvidos: conservas e enlatados pois proporcionam as condições ideais para produção da toxina: 
. Anaerobiose, pH alcalino ou próximo a neutralidade e atividade de água elevada. 
. É raramente presente em enlatados industrializados. 
. O processo de industrialização é mais rigoroso e menos propenso a falhas do que a fabricação caseira de conservas. 
. Embalagens estufadas de industrializados indicam contaminação pois o estufamento se dá pela produção de gases por microrganismos. 
. Porém, as alterações nos alimentos ou embalagens são aparentes. 
- Botulismo intestinal: toxinfecção alimentar. 
. O alimento contaminado é ingerido (esporos bacterianos). 
 . Há, no intestino, a germinação dos esporos e a produção da toxina. 
. Assim, a produção é em vivo, o que torna difícil determinar o período de incubação pela dificuldade de determinação da data da ingestão do alimento contaminado. 
. Crianças com menos de 6 meses são mais vulneráveis: botulismo infantil. 
. Adultos são mais acometidos quando na presença de fatores pré disponentes: cirurgia intestinal, acloridria gástrica, doença de Crohn e uso prolongado de antimicrobianos. 
. Os esporos ingeridos germinam e produzem a toxina botulínica no intestino devido as condições das populações afetadas: o TGI de bebes não está maduro e em adultos suscetíveis as condições que afetam o TGI o tornam suscetível. 
. Mel é o principal alimento relacionado ao botulismo infantil, seu consumo é recomendado apenas após um ano de idade. 
- Botulismo de feridas: forma rara. 
. Acontece por meio da infecção de lesões de pele e mucosa pelos esporos que, no organismo hospedeiro, germinam e produzem a toxina botulínica. 
. A produção da toxina portanto ocorre em vivo nas feridas infectadas. 
.Período de incubação: de 4 a 21 dias (média de 7 dias). 
. Fatores de risco: lesões na pele (ferimentos mal vascularizados e úlceras crônicas por ex.) e uso de drogas injetáveis ou inalatórias. 
- Botulismo acidental: 
. Ocorre raramente graças ao uso da toxina para fins terapêuticos ou estéticos e manipulação em laboratório. 
- Desde 2014 tem ocorridos poucos casos no Brasil e em diferentes regiões. 
. A faixa etária mais afetada é a população adulta. 
. A forma de botulismo mais comum é a forma alimentar. 
-Manifestações clínicas- 
- Botulismo alimentar: 
. Sintomas gastrointestinais. náusea, emese, diarreia, dor abdominal. 
. Sintomas neurológicos: cefaleia, vertigem, paralisia flácida motora descendente simétrica, visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, boca seca, fraqueza muscular, insuficiência respiratória(principal sintoma relacionado ao risco de morte). 
. Paralisa flácida motora descendente simétrica: flácida pois os músculos param relaxados; descendente pois começa nos músculos da face; simétrica pois afeta os músculos bilateralmente. 
- Botulismo infantil: 
. Constipação leve até morte súbita. 
. Constipação, irritabilidade, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes que podem progredir para comprometimento respiratório. 
- Botulismo de feridas: 
. Semelhante ao botulismo alimentar, mas sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados. 
. Febre por infecção secundária do ferimento. 
-Fatores de virulência- 
- Toxina botulínica: é o principal fator de virulência: 
. Dividida em tipos: A, B, C1, C2 D, E, F, G): os tipos sublinhados são os que são produzidos em humanos; os de maior frequência são os tipos A e B. 
. Toxina do tipo AB: apresenta cadeias pesada e leve (parte tóxica). 
. Age de forma semelhante a toxina tetânica afetando um tipo diferente de neurônio. 
. Impede a fusão de vesículas que contenham neurotransmissores (acetilcolina) com a membrana do neurônio alvo (colinérgico da placa motora) por meio da clivagem de proteínas envolvidas no processo. 
. Causa paralisia por relaxamento muscular irreversível. É denominado de paralisia flácida/hipotônica. 
-Patogênese- 
- As formas mais comuns de botulismos são adquiridas por meio da ingestão da neurotoxina botulínica pré formada (botulismo alimentar). 
- Também, pode haver ingestão de esporos da bactéria no alimento (botulismo intestinal). 
- Botulismo alimentar: ocorre a absorção da toxina no intestino delgado. 
. A toxina alcança a corrente sanguínea a partir da absorção. 
- Botulismo intestinal: ocorre a germinação dos esporos no intestino grosso. 
. A toxina é produzida pelas bactérias que germinaram e assim ganha a corrente sanguínea. 
- A partir da corrente sanguínea, em ambos os tipos de botulismo: 
. A toxina alcança os neurônios da placa motora. 
. Ocorre a ligação com os neurônios, entrada nas células. 
. A ação da porção tóxica da toxina impede a liberação de acetilcolina. 
. O resultado é paralisia aguda flácida. 
-Diagnóstico- 
- É clínico e epidemiológico. 
- A partir da suspeita de botulismo alimentar, deve-se verificar os tipos de alimentos ingeridos, se há existência de outros casos e qual é a fonte comum de ingestão. 
. O diagnóstico laboratorial se baseia na análise de amostras clínicas e bromatológicas( análise de alimentos suspeitos). 
. No exame se procura evidenciar a presença da toxina botulínica. 
. O teste de escolha é o bioensaio em camundongos. 
- A partir da suspeita de botulismo intestinal ou de botulismo de feridas: 
. Além do bioensaio é realizada a cultura.
- Amostras: 
. Variam de acordo com a forma suspeita de botulismo e se relaciona com o modo de transmissão. 
. Bioensaio: detecta a toxina botulínica. Pode ser realizado para as três formas da doença. 
+ Botulismo alimentar: soro, fezes, conteúdo intestinal e lavado gástrico. 
+ Botulismo intestinal: soro, fezes e conteúdo intestinal. NÃO detectável em lavado gástrico pois a toxina só é produzida no intestino grosso após a germinação dos esporos. 
+ Botulismo de feridas: soro e exsudato do ferimento. 
.Cultura: isolamento bacteriano. Não sendo realizada para o botulismo alimentar pois somente está presente nessa forma a toxina, trata-se de uma intoxicação.
+ Botulismo intestinal: fezes e conteúdo intestinal. 
+ Botulismo de feridas: exsudato de ferimento. 
+ OBS: como a bactéria não atinge a corrente sanguínea, não é utilizado o soro. É a toxina que atinge a corrente sanguínea.
. Esporos são encontrados em alimentos analisados a partir de suspeita de botulismo alimentar especialmente no mel. Porém, o mel contém alta concentração de açúcar e baixa concentração de água, dessa forma, não ocorre germinação,sem portanto, produção de toxinas. 
- Bioensaio em camundongos: a detecção se dá em 3 etapas: 
1. Presuntiva.
2. Confirmatória.
3. Específica.
- Técnica para amostras de soro: 
1. Etapa presuntiva: 
. Objetivo: confirmar a presença de substância tóxica na amostra.
. Observa-se dois grupos de camundongos: um inoculado com material suspeito e outro grupo controle. 
. Após observação: animais que apresentam pelos eriçados, dispneia, dificuldade de locomoção e morte indicam a presença de substância tóxica no material.
2. Etapa confirmatória: 
. Objetivo: confirmar a presença da toxina botulínica na amostra. Somente se realiza essa etapa em caso de resultado positivo na etapa anterior.
. Observa-se os sinais em grupos de camundongos: um inoculados com material suspeito + anticorpos anti toxina botulínica polivalente; o outro grupo é controle. 
. Na presença de toxina botulínica, ocorrerá a inativação pelos anticorpos e os camundongos não morrem. 
3. Etapa específica:
. Objetivo: identificar o tipo da toxina botulínica. 
. Um grupo é inoculado com material suspeito + anticorpos anti toxina do tipo A e o outro grupo com material suspeito + anticorpos anti toxina do tipo B. Além da presença do grupo controle. 
. Cada anticorpo deverá neutralizar a sua toxina específica quando esta está presente no material. 
. Os camundongos que sobreviverem indicam o tipo de toxina presente na amostra inoculada. 
OBS: O princípio da técnica para os demais materiais segue o mesmo, variando o protocolo de execução.
-Tratamento- 
- O tratamento é de suporte: 
. Assistência ventilatória, traqueostomia, hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, alimentação por sonda, etc. 
. Lavagens gástricas, enemas e uso de laxantes são utilizados em caso de botulismo alimentar.
OBS: O clister, enema ou chuca, é um procedimento que consiste na colocação de um pequeno tubo pelo ânus, no qual é introduzida água ou alguma outra substância com o objetivo de lavar o intestino, sendo normalmente indicado nos casos de prisão de ventre, para aliviar o desconforto e facilitar a saída das fezes.
- Tratamento específico: administração do soro antibotulínico e antimicrobianos. 
. Soro: neutraliza aas toxinas circulantes que não se ligaram ao SN. A administração deve ser a mais precoce possível para garantir eficácia. 
+ Pode ser bi ou trivalente contra tipos AB e ABE. 
+ Não indicado para menores de 1 ano. 
. Antimicrobianos: o objetivo é eliminação bacteriana. 
+ Botulismo de ferida: penicilina ou metronidazol e Debridamento de ferida.
+ Botulismo alimentar: terapia antimicrobiana não estabelecida. 
+ Botulismo intestinal: não indicada para menores de 1 ano pois a lise bacteriana pode piorar o quadro por aumento nos níveis circulante de toxina. Em adultos não se observa esse efeito, porém ele deve ser considerado quando a porta de entrada é o trato digestivo. 
-Prevenção e controle- 
- Doença de notificação compulsória. 
- Orientação da população para preparo, conservação e consumo de alimentos. 
- Em caso de transmissão alimentar deve-se interromper consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos. 
- A indústria de alimentos deve fazer o devido processamento térmico e de irradiação para eliminação de esporos. 
- A vacinação com o Toxóide botulínico polivalente é indicada para pessoas que manipulam laboratorialmente a bactéria. 
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