CLÍNICA MÉDICA 01-03-21 INICIO ECG

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CLÍNICA MÉDICA 01-03-21:
ELETROCARDIOGRAMA:
Registro eletrocardiográfico dos impulsos elétricos que acontecem no coração e que isso representa a contratilidade cardíaca e se caso tenha alguma alteração (como fibrose, ou algo na contratilidade, se tem hipertrofia, bloqueio) ele vai mostrar. 
Nó sinusal fica na transição entre a veia cava superior e o átrio direito, e nele que inicia o estimulo elétrico (através dos feixes intermodais ele vai atravessar todo esse átrio tanto o Direito como o Esquerdo e vai chegar no ventrículo). Para acontecer esse estimulo no Nó sinusal não preciso de nenhum estimulo ou comando externo para funcionar, ele tem um AUTOMATISMO (gera impulsos de forma autônoma – o automatismo médio é de 70-75 bpM mas varia de pessoa para pessoa).
OBS O nó sinusal apesar de não precisar de nada para ter seu automatismo pode ser que o parassimpático e o simpático em algumas situações mudem seu ritmo (simpático: pessoa leva um susto e isso faz com que o coração tenha uma taquicardia; parassimpático: pessoa está relaxada vai levar a uma bradicardia). 
A partir do momento que tenho o estimulo elétrico e a passagem dele pelos átrios vai acontecer a DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL (no eletro ela é representada pela onda P).
ONDA P: onda positiva que precede o QRS. Representa a despolarização do átrio. 
A ONDA P está na fase da diástole ventricular (relaxamento ventricular) e na seta vemos que nessa fase há o enchimento rápido do ventrículo (aumento do volume ventricular) pela contração desse átrio e também na linha acima gera a onda A (no circulo) do pulso venoso com um pouquinho de aumento da pressão no ventrículo por conta da contração atrial.
Nessa fase de diástole ventricular temos a abertura das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) para o sangue passar do átrio para o ventrículo e as semilunares estão fechadas para que não tenha o refluxo pulmonar e aórtico (senão temos uma insuficiência aórtica e uma pulmonar). 
Entre o nó sinusal e o nó atrioventricular (estrutura que interliga os estímulos dos átrios para os ventrículos) temos os feixes intermodais (transmitem um estimulo elétrico do nó sinusal para o nó atrioventricular para que essa transmissão seja mais rápida) e também tem um feixe que sai do nó sinusal e vai para o átrio esquerdo que é chamado de feixe de bachmann (despolariza no átrio esquerdo).
A primeira parte da onda P é representada pela despolarização do átrio direito, já a segunda parte dessa onda é representada pela despolarização do átrio esquerdo. 
 
VCS: veia cava superior. AD: átrio direito. CD: coronária direita. 
Vias internodais: nó sinusal para o nó atrioventricular. Via intra-atrial: é de um átrio para o outro. 
Tempo de duração é o comprimento dela (na horizontal – cada quadradinho na vertical vale 1mm - 0,1mv e na horizontal medimos a voltagem 0,04 s – 40 ms). 
Nesse exemplo então temos 2mm na vertical (altura) e 80ms na horizontal (comprimento).
Primeira parte da onda P é feita pela despolarização do AD como mostra no desenho acima e depois a despolarização do AE.
Temos o nó atrioventricular, feixe de his, ramo direito e ramo esquerdo estruturas que fazem a conexão para despolarizar o ventrículo e origina a sístole ventricular.
QRS: despolarização ventricular (sístole ventricular). Esse complexo não precisa necessariamente ter as três ondas.
Se eu estiver fazendo uma ausculta cardíaca na onda QRS vai representar o TUM (primeiro som cardíaco – inicio da sístole – TUM significa o fechamento das válvulas atrioventriculares). A linha de pressão mostra o aumento da pressão inicial (na fase de contração isovolumétrica – quando a linha está subindo), a fase de ejeção é quando a linha chega lá no topo e depois temos a diminuição de pressão (que ocorre quando a linha desce). Na linha de volume ventricular temos uma curva inversa, pois na fase da contração isovolumétrica o volume permanece estável pois as válvulas ainda estão fechadas contudo a partir do momento que vence a pressão da raiz da aorta o volume é ejetado então o volume começa a cair e ai começa novamente o ciclo cardíaco novamente. 
Válvulas mitrais e tricúspides estarão fechadas e a válvula troncopulmonar e aorta estarão abertas. 
OBS: Sopro sistólico no foco aórtico – é um sopro de estenose ou de insuficiência aórtica? Na sístole temos a válvula aórtica aberta, contudo temos um sopro nela e isso quer dizer que ela não esta abrindo completamente e isso é uma ESTENOSE. TEM MAIS SOBRE ISSO NO FINAL.
As válvulas estão ancoradas no septo fibroso. 
No sistema de condução manda quem tem maior automatismo. 
Propriedade decremental:capacidade de lentificar o impulso elétrico – isso é importante para que eu tenha um intervalo entre a contração do átrio e ventrículo.
 
Desde o inicio da despolarização do átrio até o inicio da despolarização do ventrículo tenho o intervalo P-R, isso é importante, pois tem algumas bradi-arritimias que altera ela. Então esse intervalo é do inicio da onda P até o inicio da onda Q. 
OBS: conforme vou descendo o sistema de condução vai ficando menor o automatismo dessa estrutura. 
Coronária direita através da descendente posterior (DP) como da coronária esquerda através da descendente anterior (DA). EX: quando temos um infarto anterior extenso que obstrui a coronária lá em cima pode ter um bloqueio de ramo esquerdo mostrando uma gravidade muito alta para esse paciente 
 
EX: quando tiver um bloqueio de ramo direito ou esquerdo não vamos conseguir utilizar essas fibras de Purkinje/rede endocárdica, ai a despolarização vai se dar de célula a célula, isso vai ser mais lento então vai alterar o QRS e deixa-lo mais alargado. 
· A na seta: onda Q
· B: onda R 
· C: onda R e onda S
· D: onda Q, onda R e onda S
· E: onda R, onda S e onda R’ 
· F: onda R, S, R’ e S’
· G: onda QS
Na maior parte R’ é patológica, principalmente em bloqueio de ramo. 
 
Diástole ventricular (relaxamento) é representada pela letra T.
A contração é rápida, já o relaxamento é algo mais demorado.
A porção inicial da onda P é ascendente e mais lenta, depois a parte descendente é mais rápida. 
Conseguimos ver o segmento ST que do final do QRS ao inicio da onda T ele é importante nas síndromes isquêmicas como no infarto (com supra desnivelamento do segmento ST; com infra desnivelamento do segmento ST).
Alteração em distúrbios hidroeletrolíticos ou até mesmo em síndromes genéticas que causam a morte súbita (paciente que morre dormindo, que morre com um susto, que morre fazendo uma atividade física) faz aumentar o intervalo QT (QT longo).
O normal é que a onda T seja assimétrica em que a primeira porção seja mais lenta (subida) e depois mais rápida (descida). 
A onda U não é presente em todos os ECG e não é obrigatório e representa a fase final da repolarização ventricular que nem sempre se identifica. 
Estimulo elétrico e seu caminho pela seta até chegar no ápice do coração com isso ele dá o sentido do eixo elétrico (que sai da direita e vai para a esquerda; que sai de cima e vai para baixo; que vem de trás e vem para frente).
Tudo que chega perto da ponta da seta (como um eletrodo) vai ser positivo, já o eixo se afastando da ponta vai ser negativo.
 IRRIGAÇÃO:
 
Segunda imagem: Coronária direita sai lá do seio coronariano que dá volta no coração e emite a descendente posterior e a ventricular posterior.
Na bola temos o tronco da coronária esquerda, na seta a descendente anterior (que tem os ramos diagonais e também as septais que está ali no meio que será aquelas que vão perfurar o septo interventricular e acabam irrigando essa parte) e a outra será a circunflexa (que tem os ramos marginais)
NSA: nó sinoatria. NAV: nós atrioventricular. 
A voltagem é representada pela letra N (ex: fiz um ECG com voltagem bem pequena em que o QRS veio bem suprimido, em que não consigo identificar onda P, então podemos dobrar o ganho desse ECG, então vão falar para dobrar o N que vai ser para dobrar a voltagem)
Não precisamos mexer na velocidade, pois normalmente é um padrão que não se mexe. 
“Juntando 5 quadradinhosforma um quadradão.”
Registro do D2 longo nessa ultima derivação. 
As derivações horizontais são as pré cordiais 
BED: BORDA EXTERNAL DIREITA. BEE: BORDA EXTERNAL ESQUERDA. EIC: ESPAÇO INTERCOSTAL. HCE: LINHA HEMICLAVICULAR. 
 
Padronização de cor.
Podemos ter derivações extras, normalmente em síndromes isquêmicas mudamos isso e até acrescentamos (como V7, V8 e V9 que são feitas na parte posterior do tórax que identifica infarto de parede posterior; ou V3R, V4R e V5R para avaliar infarto de ventrículo direito).
ECG normal. 
V1: QRS é negativo, pois ele está a direita então o eixo está se afastando e ai fica negativo.
V2: também é negativo.
V3 e V4: temos quase que um equilíbrio entre a parte positiva e a parte negativa do QRS. No V4 já está mais isoelétrico. 
V5 e V6: o eixo está chegando na derivação então se torna positiva. 
OBS: Essas derivações também podem ser chamadas de UNIPOLARES pois estão vendo apensa um ponto. 
 
Derivação do plano frontal. Essas derivações foram colocadas nos membros dos pacientes. Elas são BIPOLARES (de um lugar a outro).
MSD: MEMBRO SUPERIOR DIREITO. MSE: MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO. MIE: MEMBRO INFERIOR ESQUERDO.
 ECG completo.
SISTEMATIZAÇÃO DA AUSCULTA (PATE COMPLEMENTO)
· Na sístole, a válvula aórtica deve estar aberta enquanto a válvula mitral deve estar fechada.
· Na diástole a válvula aórtica deve estar fechada, enquanto a válvula mitral deve estar aberta.
· Quando a válvula aórtica está insuficiente (não se fecha adequadamente), na ausculta do foco aórtico escuta-se um sopro na diástole, pois na diástole o fisiológico é que a válvula esteja fechada mas ela está aberta, gerando um sopro pois o sangue que está voltando da aorta encontra o sangue do ventrículo (que vem da mitral), batendo um com o outro.
· Quando coloca-se o esteto no foco mitral, e ausculta-se um sopro diastólico no foco mitral, a válvula mitral está insuficiente e não está totalmente aberta (que é o seu fisiológico), gerando o sopro. 
· Sopro sistólico no foco aórtico = estenose aórtica
· Sopro diastólico no foco aórtico = insuficiência aórtica
· Sopro sistólico no foco mitral = insuficiência mitral
· Sopro diastólico no foco mitral = estenose mitral