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Bulhas Acessórias

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Carolina Mendes – MED102 
 
Bulhas Acessórias - Marlon 
O que a gente não pode esquecer é auscultar sem 
palpar o pulso carotídeo. Mas tomar cuidado para 
não apertar porque se fizer uma pressão ali estará 
massageando o seio carotídeo com isso o risco de 
ter bradicardia é maior. 
As bulhas acessórias estão associadas ao ciclo 
cardíaco. 
Tenho duas fases no ciclo cardíaco que são de 
extrema importância quando eu falo de bulhas 
acessórias, que são as fases do enchimento rápido e 
da contração atrial, isso ocorre na diástole. 
A fase de contração atrial é próxima da primeira 
bulha, enquanto o enchimento rápido é próximo da 
segunda bulha. 
 
Vamos imaginar que eu estou começando a diástole, 
o volume foi para aorta ou artéria pulmonar, estou 
na fase de enchimento, a válvula aórtica ou 
pulmonar tem que estar fechadas e teoricamente na 
hora que eu fecho a válvula aórtica ou pulmonar, 
que corresponde a segunda bulha, tem a diástole. 
Existe um momento inicial da diástole em que tem 
o fechamento da válvula aórtica ou pulmonar, a 
válvula tricúspide e mitral também estão fechadas e 
apesar de tudo o átrio está cheio de volume e ele 
quer jogar esse volume para dentro do ventrículo, 
que acabou de sair da sístole, a pressão nesse 
ventrículo ainda está alta, bem mais alta que a 
pressão do átrio, que está baixa, então o volume não 
consegue abrir a válvula mitral/tricúspide para 
entrar. Exatamente por causa da pressão alta 
dentro do ventrículo. 
Dentro de milissegundos, a pressão do ventrículo 
vai cair, voltando para uma pressão mais baixa, e a 
pressão do átrio se torna mais alta e quando isso 
acontece a válvula mitral e tricúspide se abrem e o 
volume do átrio vai descer. Esse momento da hora 
que a válvula tricúspide e mitral se abrem, é o 
momento em que mais volume do átrio desce, 
vamos dizer que tem 100ml de volume, 70ml desce 
nessa fase, que é a mais volumétrica de enchimento 
do ventrículo, conhecida como a fase de 
enchimento rápido e contribui com 70% do 
enchimento ventricular. 
O que vai acontecer na diástole é que num dado 
momento, o átrio e o ventrículo tem volume. O 
pouco de volume que tem no átrio não consegue 
descer, que agora corresponde a 30% do volume. 
As pressões estão quase iguais, ou muito pequena 
diferença a favor do átrio, ou seja, o átrio está com 
uma pressão um pouco maior, o que vai acontecer é 
que pouca quantidade de volume que vai descer, 
cerca de 1 ou 2ml desce, essa fase é conhecida como 
enchimento lento, 1% do volume. Essa fase não 
tem tanta importância do ponto de vista de bulhas 
acessórias. 
Porém um impasse vai ficar formado, pois o átrio 
tem volume (28%) e precisa descer, o ventrículo 
está com 72% do volume, mais ou menos, o volume 
do átrio não consegue descer porque as pressões 
estão praticamente iguais e o que vai acontecer é 
um estimulo elétrico sobre o átrio que faz com que 
ele se contraia e o restante de volume que tinha vai 
para o ventrículo, ou seja, acaba o enchimento 
ventricular. Essa fase, que é mais ou menos em 
torno de 25 – 30 ml é conhecida como contração 
atrial. 
As fases de enchimento rápido e contração atrial 
são importantes para as bulhas acessórias. A fase 
enchimento rápido é importante quando fala de 
terceira bulha, B3, já a fase de contração atrial é 
importante quando se fala da quarta bulha, B4. 
Se for lembrar da diástole, que acontece após B2, a 
fase inicial da diástole, chamada de relaxamento 
isovolumétrico, a segunda é o enchimento rápido, 
enchimento lento e a fase final que é de contração 
atrial. 
O enchimento rápido tem grande relação intima 
com B2. É a fase que ocorre a B3. 
A contração atrial por sua vez tem relação intima 
com B1 e a contração é a fase onde ocorre B4. 
No momento dois da ausculta, a gente vai fazer a 
busca por bulhas acessórias. 
Carolina Mendes – MED102 
 
Quando eu quero buscar bulhas acessórias, a minha 
concentração no ponto de vista da ausculta vai ser 
no foco tricúspide e no foco mitral. 
As bulhas acessórias, são sons de baixa frequência, 
são bem audíveis com a campânula do estetoscópio. 
Eu vou posicionar a campanula no foco mitral e 
tricúspide, porque o som, teoricamente, da terceira 
e quarta bulha é gerado em sua maior intensidade 
nos ventrículos. O foco mitral tem uma relação 
física direta com o ventrículo esquerdo e o foco 
tricúspide com o ventrículo direito. 
Eu vou parar a campanula do meu estetoscópio 
nessas duas posições e ficar atento ao que eu quero 
procurar, B3 ou B4. 
Contração Atrial 
Vem antes de B1. 
Se estou na contração atrial, o ventrículo está 
praticamente cheio, 70% do volume preenchendo o 
ventrículo, mas de outra maneira tem 30% dentro 
do átrio para entrar no ventrículo. E estou naquele 
impasse em que as pressões estão praticamente 
iguais. 
Como eu vou fazer para isso descer? Gerar uma 
contração atrial vigorosa que vai fazer com que o 
volume desce forçosamente do átrio para o 
ventrículo. Esse momento é o da contração atrial. 
Esses 3oml que entram dentro do ventrículo, eles 
não geram nenhum tipo de som, em condições 
fisiológicas não existe nenhum som desse volume 
entrando no ventrículo nesse momento. Mas se por 
algum motivo acontecer algo do tipo, sobrou 
volume no átrio mais que o normal, por exemplo 
sobrou 50ml dentro do átrio, tem mais volume, tem 
mais Frank-Starling, mais força e o que vai 
acontecer é que a pressão e o volume mais vigorosa 
entrando no ventrículo no momento da contração 
atrial vai gerar uma reverberação (tremor, 
vibração) das estruturas do ventrículo. 
Toda vez que tiver mais volume sobrando dentro 
do átrio, a contração é mais vigorosa, ao entrar esse 
volume em alta pressão e vibração dentro do 
ventrículo ele reverbera (vibra todas estruturas da 
cavidade ventricular) isso gera um som, que até 
então não era audível, a partir do momento que 
esse volume começa aumentar vai gerar esse tipo 
de som patológico que é a quarta bulha. 
Então a quarta bulha depende de dois sons, o som 1 
(S1) que é o som da contração atrial mais vigorosa e 
o som 2 (S2) que é o som da vibração das estruturas 
ventriculares. Não existe B4 se não tiver esses dois 
sons. 
A quarta bulha é um efeito sonoro que acontece no 
final da diástole, grudado na primeira bulha, fruto 
dessa vibração intensa de entrada de volume no 
ventrículo no momento da contração atrial. 
A quarta bulha é um som que desdobra a primeira 
bulha. Se quiser auscultar a quarta bulha, tem que 
marcar muito bem a primeira, porque é um som 
que vem junto. Para isso, eu coloco a campânula do 
estetoscópio no tórax, palpo o pulso carotídeo e na 
minha mente eu fico marcando a primeira bulha o 
tempo inteiro para ver se tem a quarta bulha. 
→ B4 é um evento de baixa frequência melhor 
audível portando com a campânula do estetoscópio 
→ B4 tem foco de base o mitral para o B4 de VE e o 
tricúspide para B4 de VD. 
→ Som que desdobra B1, muito localizado, não se 
ausculta em outro foco 
→ Quando audível é sempre patológico 
→ A quarta bulha não ouve fora do foco mitral e 
tricúspide. Existem sons que se parecem com 
quarta bulha e que as vezes escuta no foco aórtico, 
aórtico acessório e pulmonar, mas não é. Quarta 
bulha é um som de ponta, de foco mitral e 
tricúspide. 
Uma coisa importante, se a gente pudesse falar de 
uma patologia que geram quarta bulha cabe falar: 
quarta bulha, é bulha do coração hipertrofiado. 
A doença que mais gera B4 é hipertensão arterial, 
porque é uma barreira a ejeção. Se tem uma 
dificuldade para ejetar, o musculo cardíaco, ao 
longo do tempo, vai aumentando para ganhar força 
e vencer a resistência da barreira de hipertensão. 
Ao longo dos anos a hipertensão gera a hipertrofia 
ventricular, que é a responsável pela gênese da 
quarta bulha. 
Quando eu falo de hipertensão, a direita é 
hipertensão arterial pulmonar e a esquerda é