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Carolina Mendes – MED102 Bulhas Acessórias - Marlon O que a gente não pode esquecer é auscultar sem palpar o pulso carotídeo. Mas tomar cuidado para não apertar porque se fizer uma pressão ali estará massageando o seio carotídeo com isso o risco de ter bradicardia é maior. As bulhas acessórias estão associadas ao ciclo cardíaco. Tenho duas fases no ciclo cardíaco que são de extrema importância quando eu falo de bulhas acessórias, que são as fases do enchimento rápido e da contração atrial, isso ocorre na diástole. A fase de contração atrial é próxima da primeira bulha, enquanto o enchimento rápido é próximo da segunda bulha. Vamos imaginar que eu estou começando a diástole, o volume foi para aorta ou artéria pulmonar, estou na fase de enchimento, a válvula aórtica ou pulmonar tem que estar fechadas e teoricamente na hora que eu fecho a válvula aórtica ou pulmonar, que corresponde a segunda bulha, tem a diástole. Existe um momento inicial da diástole em que tem o fechamento da válvula aórtica ou pulmonar, a válvula tricúspide e mitral também estão fechadas e apesar de tudo o átrio está cheio de volume e ele quer jogar esse volume para dentro do ventrículo, que acabou de sair da sístole, a pressão nesse ventrículo ainda está alta, bem mais alta que a pressão do átrio, que está baixa, então o volume não consegue abrir a válvula mitral/tricúspide para entrar. Exatamente por causa da pressão alta dentro do ventrículo. Dentro de milissegundos, a pressão do ventrículo vai cair, voltando para uma pressão mais baixa, e a pressão do átrio se torna mais alta e quando isso acontece a válvula mitral e tricúspide se abrem e o volume do átrio vai descer. Esse momento da hora que a válvula tricúspide e mitral se abrem, é o momento em que mais volume do átrio desce, vamos dizer que tem 100ml de volume, 70ml desce nessa fase, que é a mais volumétrica de enchimento do ventrículo, conhecida como a fase de enchimento rápido e contribui com 70% do enchimento ventricular. O que vai acontecer na diástole é que num dado momento, o átrio e o ventrículo tem volume. O pouco de volume que tem no átrio não consegue descer, que agora corresponde a 30% do volume. As pressões estão quase iguais, ou muito pequena diferença a favor do átrio, ou seja, o átrio está com uma pressão um pouco maior, o que vai acontecer é que pouca quantidade de volume que vai descer, cerca de 1 ou 2ml desce, essa fase é conhecida como enchimento lento, 1% do volume. Essa fase não tem tanta importância do ponto de vista de bulhas acessórias. Porém um impasse vai ficar formado, pois o átrio tem volume (28%) e precisa descer, o ventrículo está com 72% do volume, mais ou menos, o volume do átrio não consegue descer porque as pressões estão praticamente iguais e o que vai acontecer é um estimulo elétrico sobre o átrio que faz com que ele se contraia e o restante de volume que tinha vai para o ventrículo, ou seja, acaba o enchimento ventricular. Essa fase, que é mais ou menos em torno de 25 – 30 ml é conhecida como contração atrial. As fases de enchimento rápido e contração atrial são importantes para as bulhas acessórias. A fase enchimento rápido é importante quando fala de terceira bulha, B3, já a fase de contração atrial é importante quando se fala da quarta bulha, B4. Se for lembrar da diástole, que acontece após B2, a fase inicial da diástole, chamada de relaxamento isovolumétrico, a segunda é o enchimento rápido, enchimento lento e a fase final que é de contração atrial. O enchimento rápido tem grande relação intima com B2. É a fase que ocorre a B3. A contração atrial por sua vez tem relação intima com B1 e a contração é a fase onde ocorre B4. No momento dois da ausculta, a gente vai fazer a busca por bulhas acessórias. Carolina Mendes – MED102 Quando eu quero buscar bulhas acessórias, a minha concentração no ponto de vista da ausculta vai ser no foco tricúspide e no foco mitral. As bulhas acessórias, são sons de baixa frequência, são bem audíveis com a campânula do estetoscópio. Eu vou posicionar a campanula no foco mitral e tricúspide, porque o som, teoricamente, da terceira e quarta bulha é gerado em sua maior intensidade nos ventrículos. O foco mitral tem uma relação física direta com o ventrículo esquerdo e o foco tricúspide com o ventrículo direito. Eu vou parar a campanula do meu estetoscópio nessas duas posições e ficar atento ao que eu quero procurar, B3 ou B4. Contração Atrial Vem antes de B1. Se estou na contração atrial, o ventrículo está praticamente cheio, 70% do volume preenchendo o ventrículo, mas de outra maneira tem 30% dentro do átrio para entrar no ventrículo. E estou naquele impasse em que as pressões estão praticamente iguais. Como eu vou fazer para isso descer? Gerar uma contração atrial vigorosa que vai fazer com que o volume desce forçosamente do átrio para o ventrículo. Esse momento é o da contração atrial. Esses 3oml que entram dentro do ventrículo, eles não geram nenhum tipo de som, em condições fisiológicas não existe nenhum som desse volume entrando no ventrículo nesse momento. Mas se por algum motivo acontecer algo do tipo, sobrou volume no átrio mais que o normal, por exemplo sobrou 50ml dentro do átrio, tem mais volume, tem mais Frank-Starling, mais força e o que vai acontecer é que a pressão e o volume mais vigorosa entrando no ventrículo no momento da contração atrial vai gerar uma reverberação (tremor, vibração) das estruturas do ventrículo. Toda vez que tiver mais volume sobrando dentro do átrio, a contração é mais vigorosa, ao entrar esse volume em alta pressão e vibração dentro do ventrículo ele reverbera (vibra todas estruturas da cavidade ventricular) isso gera um som, que até então não era audível, a partir do momento que esse volume começa aumentar vai gerar esse tipo de som patológico que é a quarta bulha. Então a quarta bulha depende de dois sons, o som 1 (S1) que é o som da contração atrial mais vigorosa e o som 2 (S2) que é o som da vibração das estruturas ventriculares. Não existe B4 se não tiver esses dois sons. A quarta bulha é um efeito sonoro que acontece no final da diástole, grudado na primeira bulha, fruto dessa vibração intensa de entrada de volume no ventrículo no momento da contração atrial. A quarta bulha é um som que desdobra a primeira bulha. Se quiser auscultar a quarta bulha, tem que marcar muito bem a primeira, porque é um som que vem junto. Para isso, eu coloco a campânula do estetoscópio no tórax, palpo o pulso carotídeo e na minha mente eu fico marcando a primeira bulha o tempo inteiro para ver se tem a quarta bulha. → B4 é um evento de baixa frequência melhor audível portando com a campânula do estetoscópio → B4 tem foco de base o mitral para o B4 de VE e o tricúspide para B4 de VD. → Som que desdobra B1, muito localizado, não se ausculta em outro foco → Quando audível é sempre patológico → A quarta bulha não ouve fora do foco mitral e tricúspide. Existem sons que se parecem com quarta bulha e que as vezes escuta no foco aórtico, aórtico acessório e pulmonar, mas não é. Quarta bulha é um som de ponta, de foco mitral e tricúspide. Uma coisa importante, se a gente pudesse falar de uma patologia que geram quarta bulha cabe falar: quarta bulha, é bulha do coração hipertrofiado. A doença que mais gera B4 é hipertensão arterial, porque é uma barreira a ejeção. Se tem uma dificuldade para ejetar, o musculo cardíaco, ao longo do tempo, vai aumentando para ganhar força e vencer a resistência da barreira de hipertensão. Ao longo dos anos a hipertensão gera a hipertrofia ventricular, que é a responsável pela gênese da quarta bulha. Quando eu falo de hipertensão, a direita é hipertensão arterial pulmonar e a esquerda éhipertensão arterial, ambas fazem quarta bulha nos seus respectivos lados. Vamos supor que o ventrículo hipertrofiou por conta da hipertensão arterial. Tem várias doenças que fazem isso, como hipertensão arterial, estenose Carolina Mendes – MED102 aórtica, estenose pulmonar, a partir do momento que a musculatura é mais hipertrofiada, o espaço físico do ventrículo é pequeno, o que antes descia 70 ml do átrio para o ventrículo, agora só desce 50ml, isso no enchimento rápido e para a contração atrial sobrou 50ml, se sobrou volume, o mecanismo de Frank-Starling é maior, mais contração, mais força de contração, gera um S1 (som 1 – da contração atrial) mais o volume entrando e vibrando todas as estruturas ventriculares, S2. Existe uma doença de caráter genético, Miocardiopatia Hipertrófica que tem como característica o ventrículo por mudança genética começa a hipertrofiar principalmente a região septal, consequentemente, o espaço ventricular vai estar diminuído por causa dessa hipertrofia. Esse doença é a maior causa de mortalidade em atletas. Se pegar 80% de mortes súbitas em atleta está relacionado com essa doença. Mesmo em fase pequena, não causa repercussão clínica mas causa arritmia e a causa da morte é a arritmia. Como o atleta está sempre exigindo do coração, o tônus adrenérgico aumentado que acaba gerando arritmia. Essa doença predispõe a arritmia e o tônus adrenérgico aumentado pelo esforço de exercícios e treinos exacerba essa possibilidade de arritmia. É uma doença muito visada em atletas. Outras Patologias que geram quarta bulha Até que prove o contrário, a quarta bulha é patológica. Pode ter um indivíduo envelhecido com ventrículo mais duro, que não é muito elástico e põe até gerar quarta bulha, isso pode desde que se descarte todas as possibilidades patológicas. O envelhecimento em si é uma exceção à regra. As doenças mais comuns que geram quarta bulha são hipertensão arterial sistêmica e doença coronariana. As duas doenças são silenciosas. → Doença Coronariana A doença coronariana pode gerar hipertrofia. Mas a principal causa é que quando você tem doença coronariana, a musculo precisa de oxigênio para contrair e para relaxar. Quando o ventrículo contrai, o desacoplamento da actina e miosina faz ele abrir para uma nova diástole. Na sístole ele contrai e na diástole ele abre para encher, ele relaxa e abre. Esse desacoplamento depende de uma enzima que é oxigênio dependente. Vamos dizer que esse paciente tem doença coronariana, a coronária está entupida, pouco oxigênio, inicialmente esse ventrículo contrai bem mas relaxa mal, não consegue abrir a cavidade porque a enzima não está funcionando direito. Quando o ventrículo contrai ele tenta encostar o septo na parede lateral, então diminui a cavidade, no paciente com a doença coronariana, ele contrai mantem o padrão mas na hora de relaxa, ele não relaxa todo e a cavidade fica pequena isso se comporta como se fosse hipertrofia, pois a avaliação inicial é como se a cavidade tivesse diminuído, o enchimento rápido que antes era de 70ml não vai acontecer, vai acontecer aquele desproporção novamente. Desce menos volume, fica mais volume no átrio, a contração atrial é mais vigorosa, vai gerar o S1 e o volume entrando vai vibrar todas as estruturas e vai gerar o S2, vai ter a quarta bulha por conta da soma desse dois sons. Não existe quarta bulha em presença de fibrilação atrial. A fibrilação é uma arritmia em que o átrio perde a força de contração, se ele perde a força de contração e a quarta bulha é dependente da contração atrial, eu perco o S1, e eu não tenho quarta bulha. Se não tiver um dos sons, eu não tenho quarta bulha. Não existe quarta bulha em presença de estenose mitral e tricúspide em função de não existir um grande volume entrando no ventrículo para vibrar as suas estruturas. Para ter quarta bulha, precisa ter uma contração vigorosa e essas duas doenças (estenose mitral e tricúspide) tem uma contração atrial muito intensa, mas o problema é que o S1 foi feito mas as válvulas não abrem, elas são estreitas, então a entrada de sangue dentro do ventrículo funciona como se fosse em conta gotas, então não tem a parte 2 da quarta bulha, S2, então não vai ter a quarta bulha. Mas nesse caso ocorreria o sopro. Enchimento Rápido É aquela fase em que 70% do volume do átrio desce em direção ao ventrículo, ou seja, é a fase mais volumétrica que a gente tem no ponto de vista de enchimento. A fase de enchimento rápido tem ligação muito grande com a segunda bulha (B2), então é nessa fase que a gente tem a terceira bulha (B3). Carolina Mendes – MED102 A fase de enchimento rápido é a que habitualmente 70ml ou 70% de volume entra no ventrículo. Geralmente o que gira no coração é 100ml, se tiver uma necessidade maior em algum momento como no exercício, o sistema venoso vai trazer mais volume e teoricamente via encher mais e vai aumentar o volume ejetado. Dentro desse padrão normal de 100ml, 70ml entra na fase de enchimento rápido, mas não existe nenhum som com o volume entrando no ventrículo. Porem se acontecer alguma coisa nesse processo de enchimento em que a fase de enchimento rápido passou a ser mais volumétrica, mais volume entrando e quanto mais volume na fase de enchimento rápido vai vibrar a parede ventrículo, vibrar os músculos papilares, vai vibrar as cordoalhas tendinosas e as cúspides valvares e vai gerar um som, que é conhecido como B3. A diferença é que na B4, isso ocorre na fase de contração atrial e na B3 ocorre na fase de enchimento rápido, a diferença é a fase do ciclo cardíaco que as coisas se encontram. Definição de Terceira bulha – B3: Som que ocorre na fase de enchimento rápido formado pela vibração das cordoalhas tendinosas, folhetos valvares e parede livre do ventrículo, secundário ao hipervolume que entra no ventrículo ou ao choque do volume que entra com o que se acumulou, parado dentro do ventrículo. A terceira bulha é dependente do volume a mais que entra no ventrículo. Quando eu quero auscultar a terceira bulha, tenho que marcar a segunda bulha, desliga o canal da primeira e presta atenção do da segunda, porque a terceira é uma sombra da segunda. Segunda bulha – é seca – “ta ta ta ta” Segunda bulha com a terceira – “tara tara tara” Como se tivesse duas coisas batendo uma próximo a outra. Ausculta da Terceira Bulha B3 é um evento de baixa frequência melhor audível portanto com a câmpanula do estetoscópio. B3 tem como foco de base o mitral para B3 de VE e o tricúspide para B3 de VD. O som de B3 desdobra B2, muito localizado, não se ausculta em outro foco Quando audível até 30 anos pode ser fisiológico, a história clinica ajudará definir A B3 fisiológica tende a desaparecer ao ficar em pé. O que ajuda a respaldar se a bulha é fisiológica ou não? Sem ser a manobra de ficar em pé Quem vai te dizer se é fisiológico ou não é a história clínica. Se o paciente relatar dispneia, fadiga, edema, queixas de déficit cardíaco, isso é conectado e acaba sendo uma coisa patológica. Se não tem nada é fisiológico. → Qual o mecanismo que leva a terceira bulha em jovens ou crianças? Para ter terceira bulha, precisa de enchimento rápido volumétrico o que justifica a formação da B3. Mas qual a relação desse aumento de volume no jovem? Uma marca da hemodinâmica do jovem é ter mais volume chegando ao coração, trabalha com debito cardíaco maior. Se chega mais volume, vai descer mais volume na fase de enchimento, e vai ter a gênese de formação da terceira bulha pronta. Para fazer a terceira bulha fisiológica desaparecer é só colocar a criança de pé, que o retorno venoso vai diminuir e diminui o fator que o jovem tem a mais que predispõe a formação da terceira bulha que é a chegada demaior volume. Ausculta deitado, tem a terceira bulha, ausculta em pé e a terceira bulha diminui ou desaparece é um fator do exame físico é igual a B3 fisiológica. Mas a história clínica tem que estar por trás disso Existem doenças sistêmicas que não são cardíacas que geram B3 por excesso de volume que chega no coração. Em condições fisiológicas, exercício e gravidez o volume circulante no coração aumenta a gera B3. Carolina Mendes – MED102 Agora doença que não é cardíaca que causa aumento do retorno venoso, que gera terceira bulha. É B3 originada por hipervolemia, por chegada de mais volume. Todos os estados hiperdinâmicos: hipertireoidismo, febre, anemia, ansiedade, quadros infecciosos de uma maneira geral são situação que aumenta a chegada de volume. Uma coisa importante a se dizer é que assim com a B4 é a bulha acessória do coração hipertrofiado, a B3 é a bulha acessória do coração dilatado – Sobrecarga volmétrica. Patologias que geram Terceira Bulha Se você pensar, hipertensão arterial é a doença mais prevalente do ponto de vista cardiovascular. A doença coronariana também, ambas podem dar tanto B3 quanto B4, o mais comum é a quarta bulha. Só que na evolução das doenças, primeiro hipertrofia o coração mas na evolução da doença crônica, mais grave a tendência é desse coração dilatar, então ele vai passar de uma quarta bulha para terceira bulha. Então tem doenças coronariana e hipertensão arterial como causa de B3 porque o coração dilata. → Insuficiência Mitral/Tricúspide Se eu estou na sístole, o que vai acontecer é que a válvula mitral e tricúspide estão fechadas e a válvula aórtica e pulmonar estão abertas, o que vai acontecer é que o volume sai do ventrículo em direção a aorta ou artéria pulmonar. O que acontece na insuficiência mitral e tricúspide é que essa válvula não vai se fechar totalmente, ficando parcialmente aberta, então parte do volume que está dentro do ventrículo que deveria ir para aorta ou para artéria pulmonar, vai subir para o átrio. Vamos dizer que subiu 30ml, 70ml foi para frente. Durante o período está ejetando, eu estou em sístole, o que acontece com o átrio é que ele está recebendo seus 100ml tradicionais, então ele está recebendo 100 e entrou 30 num caminho patológico, ou seja, ele se encheu demais, agora eu tenho um átrio cheio com 130ml, a hora que eu entrar em diástole e que a válvula tricúspide e mitral se abrirem, o que vai acontecer é que o enchimento rápido não vai ser mais 70ml e sim em torno de 85 – 90ml. A insuficiência mitral e tricúspide geram um enchimento rápido hipervolumétrico e consequentemente geram terceira bulha. A insuficiência mitral e tricúspide são as doenças valvares mais comuns de gerarem isso. → Insuficiência Aórtico/Pulmonar Vamos imaginar que eu esteja em sístole, o ventrículo ejetou e o volume está todo na aorta ou na artéria pulmonar. Teoricamente, a hora que eu entro em diástole as válvulas aórtico e pulmonar se fecham. No primeiro momento da diástole, na fase de relaxamento isovolumétrico, a pressão do ventrículo ainda está muito maior que a do átrio, que não permite que o átrio consiga descer volume para o ventrículo. Em alguns instantes, a pressão começa a inverter e a válvula mitral e tricúspide abre e o ventrículo começa a encher. Vamos imaginar que esse paciente agora desenvolveu uma insuficiência valvar aórtica e pulmonar, então durante o momento em que o ventrículo começou o relaxamento isovolumétrico ou seja as válvulas estão fechadas, as válvulas aórtica e pulmonar estão vazando, estão insuficientes então permitem a entrada de volume, essa entrada depende do tanto que a válvula é insuficiente. Mas chegou o volume e preencheu um espaço físico dentro do ventrículo, o mecanismo aqui é um pouco diferente. Estou em diástole e passou aquele momento em que o ventrículo não estava recebendo volume, a válvula mitral e tricúspide se abriram, o átrio estava cheio do seu volume natural e o que vai acontecer é que esse volume vai descer em direção ao ventrículo, e quando desce ele vai em movimento e encontra um fluxo parado, a resposta é o movimento de reverberação, gera uma onda de frenagem do volume em movimento e essa onda vai se propagar por todo ventrículo e vai vibrar musculo papilar, parede ventricular, cordoalha tendinosa e cúspides valvares. Essa frenagem do volume é que gera a vibração toda e isso é um outro mecanismo de terceira bulha. A insuficiência aórtica gera B3 no foco mitral, a esquerda. A insuficiência pulmonar gera B3 no foco tricúspide, a direita. → Miocardiopatias Também geram B3. Carolina Mendes – MED102 Um paciente teve um infarto e perdeu grande parte da sua massa muscular. O que vai acontecer é que a potência de debito, o volume ejetado na raiz da aorta desse paciente que normalmente era 100ml, vai cair. Agora o volume ejetado é de 50ml, se o volume ejetado é de 50ml, essa quantidade fica dentro do ventrículo, isso eu estou na sístole, então eu perdi volume ejetado na sístole, se esse volume ejetado diminuiu, parte do volume ficou no ventrículo, então na próxima diástole o que vai acontecer é que o volume está dentro do átrio vai descer no enchimento rápido e vai encontrar o volume parado, esse encontro do volume em movimento e o volume parado gera a onda de reverberação que vai vibrar toda massa ventricular e vai gerar terceira bulha. As doenças do musculo cardíaco quando ele perde a potência, que são as miocardiopatias, fazem isso. As miocardiopatias mais comuns são: doença de chagas, hipertensão arterial sistêmica (cardiopatia hipertensiva) – começa com hipertrofia e depois dilata porque o músculo fica doente e perdeu potência. Outra causa é a doença coronariana. Outras coisas que podem fazer isso é doença valvar, como insuficiência mitral. Ausculta cardíaca O passo de ausculta que eu estava é a de bulhas normais, que é o primeiro passo. O segundo passo são as bulhas cardíacas, o que tem que fazer é colocar a campânula do estetoscópio no foco mitral e tricúspide: Para procurar B3 e B4 de VE quando estou no foco mitral Para procurar B3 e B4 de VD quando for no foco tricúspide. Quando eu quero avaliar B4, fico de olho em B1. Se quiser avaliar B3, fico de olho em B2. Descrição de uma ausculta com bulha acessória: → Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de B4 em VE ∙ 2T: significa B1 e B2; 3T: presença de três bulhas, com uma bulha acessória. → Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de B3 em VD → Ritmo cardíaco regular em 3T com M1>T1, A2>P2 e presença de galope por conta de B4 de VE. Galope ocorre quando se tem bulha acessória e a FC> ou = 100 bpm. Pode ser de B3 ou B4 [e mais comum de B3. → Ritmo cardíaco regular em 4T com M1>T1, A2>P2 e presença de B3 e B4 de VE.
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