CLÍNICA MÉDICA 22-03-21 IC parte 1

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CLÍNICA MÉDICA 22-03-21:
INSUFICIENCIA CARDIACA:
CONCEITO:
· A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. 
· Exemplo: paciente antes conseguia fazer uma caminhada de 40 minutos sem parar, só que com o tempo descobriu hipertensão e não tratou ai passou 10 anos disso e agora a caminhada que ele conseguia fazer não consegue mais, pois só consegue 10 minutos. 
· O coração esse período todo sofreu com a hipertensão e ai não dá conta mais da demanda metabólica durante o esforço físico (que no caso precisamos de uma maior demanda de oxigênio). 
PREVALÊNCIA:
· 23 milhões no Mundo;
· 550 mil casos novos no EUA;
· Risco individual de desenvolver IC no passar dos anos em 20 a 30% (depende muito dos fatores de risco, pois a IC é uma doença secundaria – por exemplo paciente que tem hipertensão e não trata desenvolve IC, assim como paciente que tem chagas e mais para frente desenvolve IC, assim como paciente que teve doença coronária arterial que sofreu um infarto e ai ficou sequela de perda de musculatura como áreas de fibrose ai o paciente desenvolve IC e muito mais).
MORTALIDADE:
· Sobrevida de 50% em 5 anos;
· Sobrevida de 10% em 10 anos;
· Disfunção ventricular é o principal fator para essa mortalidade;
· Avanços na medicação têm melhora da mortalidade. 
HOSPITALIZAÇÃO:
· 1 milhão/ano nos EUA;
· 25% das altas internam novamente em 30 dias.
ETIOLOGIA:
· DAC (doença arterial coronariana) vai de 36 a 68% das causas de IC;
· Paciente com disfunção miocárdica queixa de angina – devemos investigar doença arterial coronariana, pois se conseguimos tratar essa isquemia o paciente retoma essa função ventricular que estava deteriorada e com isso consegue melhorar a capacidade para fazer as atividades que já estava acostumado a fazer. 
· HAS vai de 30% das causas de IC;
· Obesidade e diabetes também contribuem para o desenvolvimento da IC. 
BRASIL:
· MS, 2007 – 40% das internações em pacientes com mais de 70 anos;
· Etiologia – doença de chagas e febre reumática. 
· Importante na anamnese perguntar: onde nasceu? Viveu em casa de alvenaria ou de madeira? Viveu em um sítio? Lembra se teve contato com o bicho barbeiro? Doença de chagas? 
· Febre reumática ela acomete as válvulas no coração e ao longo prazo acaba por formar quadros de estenose e insuficiência. As válvulas mais acometidas, então no caso as mitrais e aórticas. 
· Valvar (febre reumática no Brasil – pacientes jovens - já fora é em pacientes mais velhos que serão causas de degeneração);
· Miocardio NC (não compactadas);
· DAVD: displasia arritmogênica de VD;
· Doenças que infiltram assim como doença de deposito que deixam o coração duro – endomiocardiofibrose:
· Doença acima causa um processo inflamatório e gera enrijecimento dessas estruturas e ai o coração não consegue relaxar que causa aumento da pressão diastólica final e isso reflete no pulmão que vai acabar tendo um aumento da sua pressão, que faz extravasar liquido para os alvéolos e a congestão.
· Cardiotoxicidade – lembrar-se dos pacientes que foram submetidos à quimio ou radioterapia – principalmente a quimio;
· Paciente fez quimioterapia por conta de um tumor na mama e ai depois de um tempo procura o medico com queixa de dispneia aos esforços (intolerância aos esforços físicos), ai no ECO mostra uma disfunção global desse VE – ai a principal causa pode ser uma CARDIOPATIA POR TOXICIDADE DO QUIMIOTERAPICO. 
· O álcool em excesso além das complicações gástricas (cirrose, pancreatite) também tem acometimento cardíaco muito importante. 
· Taquicardiomiopatia acaba desenvolvendo uma IC.
· Miocardite Peri-parto. 
ISQUÊMICA:
· Fatores de risco para DAC (como hipertenso, diabético, dislipidêmico, historia familiar);
· Historia de IAM (infarto prévio) / RM / ATC (já tenha feito uma revasque – cirurgia de revascularização do miocárdio - ou já tenha feito cateterismo com implante de estende);
· Alteração de ECG:
· Onda Q patológica;
· Inversão de onda T;
· Áreas inativas no eletro...
· Alterações de ECOTT (ecocardiograma):
· Alterações segmentares em determinada parede, localidade em que não estarão movimentando adequadamente por conta de uma fibrose causada pelo infarto.
ALCÓOLICA:
· Ingesta de mais de 90 g/dia de álcool;
· Mais de 8 doses diárias por mais de 5 anos;
· Exclusão de outras causas.
CHAGÁSICA:
· Antecedentes epidemiológicos:
· Onde ele nasceu? Quais foram as condições sanitárias? A casa como era? Morou no sitio? Interior? Em minas gerais? 
· Sorologia para chagas;
· Alterações do ECG;
· Alterações do ECOTT.
· ECG de um doente com Chagas;
· DII, DIII e AVF estão negativos bloqueio divisional Antero superior;
· Bloqueio atrioventricular de primeiro grau (DAV de primeiro) é quando o intervalo PR fica prolongado;
· Bloqueio de ramo direito;
· Isso mostra um ECG com BLOQUEIO TRIFASCICULAR (pacientes com doença de chagas).
MIOCARDITE:
· Historia recente de infecção viral;
· Acontece normalmente em pacientes jovens, ai vem com uma queixa de cansaço, ai pedimos um eletro que vem com uma disfunção importante, ai a possível causa pode ser miocardite subaguda (mal estar, febre, dispneia mas que depois passa, só que vai evoluindo de uma forma rápida que caba levando a uma IC por miocardite);
· IC de inicio recente (menor que 2 meses);
· Exclusão de outras causas (HAS, DAC...)
HIPERTENSIVA:
· Historia de HAS (não vai ser aquela que vai ser controlada com medicação);
· Exclusão de outras causas. 
DIAGNÓSTICO:
· Anamnese + EF é o suficiente;
· Historia clínica com: dispneia noturna, edema maleolar, “gripe que não passa”, tem que dormir com vários travesseiros na cabeça.
· Paciente com IC já tem uma pressão diastólica final elevada;
· Paciente que os níveis pressóricos em nível de circulação pulmonar estão aumentados e isso faz extravasamento de sangue.
· No dia ficamos bastante em pé então esse liquido por conta da gravidade fica para baixo e ai quando deita depois de um tempo o liquido sobe e gera a congestão pulmonar que faz com que o paciente tenha que se levantar novamente.
· Paciente está sempre tossindo.
· Ele avalia através da anamnese, exame físico e raio-X de tórax.
· A sensibilidade é de 50% e especificidade de 78%.
· Pacientes taquicardíacos mostram uma descompensação do quadro clínico – tem que manter uma FC mais elevada para manter o DC cardíaco adequado para aquela demanda metabólica.
· Estase jugular em relação à congestão.
· Sensibilidade de 100% e especificidade de 78%.
ECOCARDIOGRAMA:
· Exame de escolha;
· Função ventricular E e D;
· Disfunção diastólica;
· Tamanho de cavidades;
· Função valvar.
· Avalia espessuar da parede, do septo, alteração valvar, tamanho de câmaras cardíacas, peso do coração...
· Problema é examinador dependente ( tem que ver se o ecocardiografista é de confiança);
· BNP;
· Podemos usar ele quando estamos em duvida; 
· Podemos usar para fazer diagnostico inicial do paciente;
· Se ele vem zerado é porque a causa da dispneia não é cardíaca, é mais relacionada a parte pulmonar;
· Se caso ele vem muito alto ai podemos já pensar muito em fator cardíaco;
· Lembrar que conforme envelhecemos, se tem doença renal crônica ou algum grau de anemia o BNP vem aumentado;
· Na obesidade os valores basais da BNP são baixos.
· Eletro e raio x não precisamos para fechar o diagnostico.
· Avaliou a tolerância do paciente ao esforço físico.
· II: cansaço aos moderados esforços – ex: paciente vai andar 2 quadras, mas ai só consegue andar 50 metros e parar;
· III: não consegue tomar banho sozinho que cansa, não consegue fazer uma caminhada adequada, só consegue ficar em repouso deitado e ainda com a cabeceira elevada;
· IV: paciente que já está com dispneia em repouso – tem mortalidade elevadíssima.
CLASSIFICAÇÃO – ESTAGIO DE EVOLUÇÃO – ACC:
· Fase boa para intervenção é no estagio A.
· EX: faz um ECG no paciente do estagio B e já vemos uma hipertrofia só que ele não sente sintomas, então acha queestá tudo bem;
· BB: beta bloqueador.
· Estagio D é estagio final da doença.
· Paciente congesto ou não pela ausculta pulmonar:
· Se ele estiver estertorando está congesto;
· Paciente está com muito edema está congesto.
· Avaliar perfusão apertamos a ponta do dedo e soltamos (enchimento capilar):
· Menor que 3 segundo perfusão boa;
· Maior que 3 segundos perfusão ruim.
· Também avaliar se a mão está gelada;
· Também avaliar se a diurese está diminuindo perfusão ruim. 
· PACIENTE A: seco e bem perfundido – não tem o que fazer com ele;
· PACIENTE B: congesto e bem perfundido – podemos tratar ele no PS e liberar ele – ai melhoramos a diurese com diurético terapia.
· PACIENTE C: má perfusão (frio) e congesto – temos que melhorar a perfusão e sua congestão.
· PACIENTE L: seco e frio – paciente que tem uma cardiopatia e desenvolve uma diarreia e ai desidrata e isso gera uma descompensação. 
· ICFEP: insuficiência cardíaca de extração de ejeção preservada – isso ocorre devido a disfunção diastólica, então o coração não consegue relaxar direito então não consegue encher a quantidade necessária de sangue e consequentemente de forma retrograda vamos aumentando as pressões até chegar no pulmão. 
· ICFER: insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida.
· Clinica qual classe funcional está? 3 ou 4 então é grave;
· Hemodinâmica paciente está conseguindo manter pressão ou sempre é baixa – fator de prognostico ruim;
· Laboratório quanto que é o sódio dele? Tem uma hiponatremia? Será que é relativa pelo aumento de volume desse paciente? Será que esta conseguindo filtrar?
· Ritmo sinusal;
· Em DII e DIII vemos uma inversão simétrica e profunda de onda T e a presença de entalhe em QRS de DII e em aVF e DIII parece que vemos uma onda QS então temos uma AREA INATIVA EM PAREDE INFERIOR – Tem cardiologia por conta de causas isquêmicas. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
RX tórax:
· Índice cardiotorácico (para avaliar congestão, hilo congesto...). 
ECOTT: 
· Método de eleição para documentação da disfunção cardíaca, uma vez que fornece informações anatômicas e funcionais, além de ser de fácil acesso, rápido e seguro. 
ERGOESPIROMETRIA:
· VO2 menor que 10 mL/kg/min – alta mortalidade;
· Pulmão X coração 
BNP e NT-próBNP.